降低跌倒危险因素的风险率(XXXX底)
降低住院患者跌倒发生率神经内科品管圈QCC_2022年学习资料
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-项目目标-2012年10月31日前住院病人跌倒发生率-有 .94%降低至0.47%以下，进步率达-50%,并保持与巩固效果。
2012.4至2012.6跌倒因素汇总-人-机器-方法x-材-料美-境-医生-患者-、护理X病C-心理X心理因素-铁倒史-活动障碍胶体偏瘫-视力障碍-头悬低血压-体能虚弱-服药-生理0年 10岁-C=常量X=可控-N=噪音
针对X1-宜教不到位-措施-~增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片，-对于病人和家属、 护有警示作用，也丰富宣教内-容->让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据-病人跌倒发生的 间分布，重点时间段加强巡视。-特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
针对X1:-宣教不到位-措施->针对每个病人的特性-对于预防跌倒士二知内容有-重点的宣教。新入 患者连续三天进行反复宣教并-做好记录-反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，.身边不-能断人。 选高危人群在在护士站百板上作标识并-进行交接班-智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-品管圈-Quality Control Circle-民 院802病区-爱心护脑-爱脑-晨
爱脑圈主题选定-型-主题评价-上级政-可行性-迫切性-圈能力-总分-顺序-策-降低住院病人误-3-8-吸发生率-提高手卫生的执-5-10-2-行率-降低住院病人跌-18-章-倒发生率-分 -上级政策-没听说过-不可行-半年后再说-需多部门配合-评价说明-偶尔告知-较可行-下次解决一个门配合-常常提醒-尽快解决-自行能解决
资料仅供参考，不当之处，请联系改正。-问题现状-跌倒地点分布-10%-30%-20%-病房-口 边-走廊-厕所-其
降低患者跌倒发生率实施方案
降低患者跌倒发生率实施方案2018年1月至2018年6月，我院跌倒坠床发生率达0.07%，比2017年全年增加0.04%，不仅给患者的身心带来了痛苦，也增加了护理安全隐患。
一、P－计划1.原因分析2.活动计划表3.跌倒原因分析检查表4. 跌倒发生原因分析图012345护士安全意识欠缺患者依从性差环境因素5.患者跌倒坠床发生因素改善前柏拉图6.目标设定至2018年12月将跌倒坠床发生率降低至0.05%以下。
二、执行1.组织人员培训及考核 ⑴全体护士安全责任与意识 ⑵护理人员评估能力 ⑶安全措施应用0%20%40%60%80%100%120%0.0%50.0%100.0%05102.患者从入院到出院，责任护士每班均对患者进行评估，有跌倒风险者，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。
3.责任护士掌握所管患者九知道，有跌倒风险的患者，采取防跌倒措施，督导患者预防措施的落实，并随时签字。
4.责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班备忘录并签名。
5.对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，及时巡回病房，满足患者需求，告知患者尽量不下床活动。
6.如发生跌倒坠床事件，严格执行护理不良事件上报程序。
7.使用易导致嗜睡的药物及有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等的患者应卧床休息，并加强巡视。
8.查看移动床的固定，床档的使用，查看环境安全，保持地面干燥平整，无障碍物，楼道放置防滑警示标识。
9.为患者选择合适的病号服，穿防滑软底鞋。
10.患者发生跌倒/坠床的护理应急预案（1）患者不慎跌倒/坠床，立即奔赴现场同时马上通知医生。
（2）初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。
（3）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。
（4）病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。
（5）遵医嘱开始必要的检查及治疗。
（6）必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。
降低住院患者跌倒发生率ppt课件
原因 时间/事件
护士防范意识不强 警示宣教不到位 护士评估不到位 沟通效果未确认 患者及家属自我认知不足 病情变化未及时发现 地面湿滑 床栏固定不好
04-04 跌倒
1
1
05-26 坠床
1 1 1 0 1 1
07-09 坠床
1 1
1
07-15 跌倒
1 1
1
汇总
4 3 1 0 3 2 0 0
现况把握
2014年1-7月跌倒/坠床发生原因分析
0.289‰
现况把握
入院 评估跌倒危险因素 确定跌倒高危人群
启动预防跌倒应急 发生跌倒事件？
是 启动跌倒、坠床处理流程
否 分析讨论总结，做好记录
1.评估病人跌倒后果，妥善处理 2.通知医生、护士长 3.告知病人家属 4.填写护理不良事件报表，逐级上报
出院
现况把握
2014年1月-2014年7月跌倒/坠床原因查检表
表计划线
表实施线 表示召开同行圈会议
现况把握
数据来源：神经内科2014年1月1日～2014年7月31日跌倒坠床报告表
项目 住院病人跌倒例数 出院合计
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 0 001102 218 157 197 183 184 164 179
总床日数
13886
1～7月平均跌倒发生率
减少了住院 患者意外伤 害，减少因 跌倒导致的 住院时间延 长和费用增 加。
提高护理质 量，减少护 理不良事件 的发生率。
减少护理纠 纷的发生， 提高患者满 意率
活动前圈员能力自评
项目
QCC手法 团队精神 脑力开发 沟通协调 活动信心 责任荣誉
改善前
总分 21 37 27 35 29 36
持续质量改进降低跌倒事件的发生率
持续质量改进降低跌倒不良事件发生率(一)随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求.（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。
造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：一、病人身体因素、二、陪护人员的陪护不到位、三、护士预防措施宣教落实不到位、四、病人对自身能力评估不足（四）、拟定措施并实施（一）病人身体因素1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。
2、加强交接班，排除环境中易至跌倒的危险因素3、有针对性的加强宣教（二）陪护人员的陪护不到位1、陪护人员从思想上不重视，要加强陪护重要性及必要性的宣教，使陪护人员认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
2、没有针对性的陪护方法，老人夜间易思维混乱及夜尿频繁，自行下床，跌倒的危险性大大的增加，陪护人员不能及时发现患者的动静，造成患者跌倒事件容易发生，而适合的防护方法可以避免跌倒发生。
3、中夜班护士要加强巡视，根据患者的具体情况，指导陪护人员选择正确的陪护方法，杜绝跌倒的发生。
4、科室内陪护人员的年龄均偏大，不能起到安全陪护的作用，护士要建议病人及家属尽量让年轻人陪护。
5、陪护人员有变动时，也要做好沟通交接，不要留有真空期。
必要时要与医生护士做好沟通，护士做好新的陪护人员的宣教，使其能正确安全的陪护患者。
（三）护士预防跌倒措施的宣教落实不到位1、科室培训跌倒的相关制度、预防措施，护士加强学习，掌握相关知识。
2、护士要学会正确的使用跌倒评估工具3、护士加强防跌倒措施宣教，特别是陪护的宣教。
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈降低患者跌倒发生率品管圈：让我们一起守护患者的安全大家好，今天我们要聊一聊如何降低患者跌倒发生率的问题。
我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的意外伤害之一，对于患者来说，这可是一个非常严重的问题。
那么，我们应该怎么做呢？下面，我将从以下几个方面来谈谈我的看法。
1.1 提高患者的自我保护意识我们要让患者认识到跌倒的危害性，提高他们的自我保护意识。
我们可以通过举办一些讲座、培训班等形式，向患者普及跌倒的知识，让他们知道跌倒后应该如何处理，以及如何预防再次跌倒。
我们还可以邀请一些专业的医生、护士来给患者讲解，让他们更加信服。
1.2 改善患者的生活环境我们要关注患者的生活环境，尽量减少跌倒的可能性。
比如，我们可以定期检查患者的房间，看看是否有杂物堆积、地毯破损等问题；还可以帮助患者整理床铺，确保床单整洁、床边无障碍物。
我们还可以提醒患者注意地面的湿滑程度，避免在雨天或拖地后立即行走。
1.3 加强患者的体育锻炼我们要加强患者的体育锻炼，提高他们的身体素质。
我们可以组织一些适合老年人的体育活动，如太极拳、八段锦等，让患者在运动中锻炼身体，增强肌肉力量和平衡感。
我们还可以鼓励患者多参加户外活动，呼吸新鲜空气，增加阳光照射，有助于改善血液循环，降低跌倒的风险。
2.1 优化医院的服务流程除了从患者的角度出发，我们还要从医院的角度出发，优化服务流程，降低跌倒的发生率。
比如，我们可以设置专门的陪护区，为需要照顾的患者提供便利；还可以帮助患者解决上下楼梯的问题，如设置扶手、安装电梯等。
我们还可以加强医护人员的培训，提高他们的专业素质和服务水平。
2.2 加强医疗设备的更新和维护另外，我们还要关注医疗设备的更新和维护，确保其正常运行。
比如，我们可以定期检查防滑垫的使用情况，及时更换磨损严重的防滑垫；还要注意检查轮椅、拐杖等辅助设备的安全性，确保患者在使用过程中不会出现意外。
我们还要加强对医疗器械的管理，确保其质量过关。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2017PDCA)
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2017PDCA)采取定期评估、制定个性化护理方案、加强营养和运动等措施，提高身体素质和自我保护能力；二）陪护人员的陪护不到位，加强陪护宣教，明确陪护责任和注意事项，制定陪护计划，提高陪护人员的意识和技能；三）护士预防措施宣教落实不到位，加强护士培训，制定跌倒风险评估表和预防措施方案，定期开展跌倒宣教和演练，提高护士的意识和技能；四）病人对自身能力评估不足，加强患者宣教，明确患者的自我保护意识和能力，制定个性化的康复计划，提高患者的自我保护能力和康复效果。
以上措施已经在实际工作中得到了落实和推广，并取得了良好的效果。
五、C阶段五）、检查效果并总结经过PDCA的循环，本病区跌倒不良事件发生率得到了有效的降低，住院患者跌倒发生率达到了预期目标。
同时，护士的服务理念和服务质量得到了提升，患者的满意度和社会评价也得到了提高。
通过此次持续质量改进项目，我们认识到了自身的不足和努力的方向，也为今后的工作提供了借鉴和参考。
新病人入院时，我们需要对其进行全面的评估，针对身体虚弱、营养不良的病人，制定相关的改善计划并实施，以改善患者的健康状况。
对于头晕、消化道出血、老年人等高风险群体，我们需要指导安全的起床措施，保障周边环境的安全。
为了排除环境中易致跌倒的危险因素，我们需要加强交接班。
同时，有针对性地加强宣教，提高陪护人员的重视程度，让他们认识到安全有效的陪护对病人的安全及疾病恢复的重要性。
我们还需要指导陪护人员选择正确的陪护方法，杜绝跌倒的发生。
如果陪护人员有变动，我们需要做好沟通交接，避免真空期的出现。
作为护士，我们需要加强研究，掌握跌倒的相关知识和预防措施。
我们要学会正确使用跌倒评估工具，并加强防跌倒措施的宣教，特别是陪护的宣教。
针对不同情况，我们要有针对性地宣教，并及时发现安全隐患，给予干预措施。
我们还需要加强跌倒高危时间的管理，特别是晚夜间及高龄陪护人员的管理，落实阿姨陪检制度。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(pdca)
持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA(2017年内一病区护理)一、选题背景：随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2017年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。
为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）检讨改进" / ）全体护士;开始下一循环|$—全体护士三、（一）、现状调查2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加通过对3例跌倒病例的分析：`（不满意项比例饼图）（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：护士宣教不到位患者病人角色缺如P阶段病人因素护士因素护士对患者及环境的评估不足 病人身体虚弱疾病导致意识障碍预防跌倒措施落实不足/设施不符合患者需要陪护的方法不正确陪护对病人跌倒的危险因素认识不足通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。
上图所示,造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为： 一、病人身体因素、\二、陪护人员的陪护不到位、三、护士预防措施宣教落实不到位、 四、病人对自身能力评估不足 四、 （四）、拟定措施并实施D 阶段跌倒病人3例陪护因素 环境因素（一）病人身体因素1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。
降低跌倒危险因素的风险率之QCC活动汇报
降低跌倒危险因素的风险率之QCC活动汇报今天，我很荣幸向大家汇报我们参与的一项降低跌倒危险因素的质量控制圈（QCC）活动。
在我们部门的日常工作中，跌倒事故频发，给患者的康复和治疗带来了很大的困难。
为了提高患者的安全性和避免此类不必要的事故，我们决定开展这个QCC活动。
一、活动背景据统计，跌倒是导致患者受伤的主要原因之一。
我们在调研中发现，有多种原因导致跌倒，包括患者自身身体状况、环境因素、医疗设施等。
为此，我们意识到有必要从各个方面入手，采取措施减少跌倒的发生。
二、活动目标我们的目标是降低跌倒危险因素的发生率，提高患者的安全性，为患者提供更好的医疗护理服务。
三、活动步骤1. 数据收集和分析：我们首先对跌倒事故进行了详细的调查和分析，包括患者的人口统计学特征、跌倒发生的地点、时间、跌倒前的状态等。
2. 原因识别：通过分析，我们识别出了导致跌倒的主要原因，如床边疏忽、设备故障、操作不当等。
3. 制定改进措施：根据识别出的原因，我们制定了一系列改进措施，包括提高员工的意识和培训、加强设备维护、改进工作流程等。
4. 实施改进措施：我们在部门内组织了一次专门的培训，提醒员工注意跌倒的危险因素，并提供了相关的操作指南。
我们还制定了设备维护的周期表，并增加了定期检查的频率。
此外，我们还调整了工作流程，将患者的安全性放在首位。
5. 数据监测和评估：为了评估改进措施的效果，我们建立了一个跌倒事故的追踪系统，并定期收集和分析数据。
我们发现，跌倒事故的发生率有了明显降低。
四、成果展示经过我们团队的共同努力，成功降低了我们部门的跌倒危险因素的发生率。
此外，我们还获得了其他积极的成果：1. 员工意识的提高：通过培训和宣传活动，员工对跌倒危险因素有了更深入的了解，能够及时发现和解决问题。
2. 设备维护的改进：通过增加检查频率和建立维护周期表，设备的故障率大幅下降，减少了设备故障对跌倒的影响。
3. 工作流程的优化：通过调整工作流程，减少了疏忽和操作失误的可能性，提高了工作的效率和患者的安全性。
跌倒危险因素与评估提前识别风险预防跌倒
跌倒危险因素与评估提前识别风险预防跌倒跌倒是一种常见的意外事件，特别对于老年人来说，跌倒意外可能导致严重的身体损伤甚至致命。
为了减少跌倒事故的发生，我们需要对跌倒危险因素进行评估，并提前识别风险，采取相应的预防措施。
本文将介绍一些常见的跌倒危险因素，并探讨评估和提前识别风险的方法。
一、跌倒危险因素1. 走动不稳：弱视、脚步不稳、步态异常等因素，都会增加跌倒的风险。
老年人可能因为站立或行走时的不稳定而摔倒。
2. 存在障碍物：家中或公共场所存在的障碍物，如地面不平整、堆积的物品、电线等，会增加跌倒的可能性。
3. 环境不安全：缺乏适合的扶手、楼梯没有防滑措施、狭窄的走道等，都会给人们带来跌倒的风险。
4. 不良习惯：长期穿着不合适的鞋子、夜间起床没有开灯、没有使用助行器等习惯会增加跌倒的危险。
5. 药物副作用：一些药物会引起头晕、乏力等副作用，使人更容易失去平衡而跌倒。
二、评估跌倒风险评估跌倒风险是非常重要的，它可以帮助医生和护理人员了解个体的跌倒风险程度，并制定相应的预防措施。
以下是常用的一些评估工具。
1. 结构化问卷调查：通过询问患者关于跌倒历史、行走状况、健康状况等方面的问题，来评估其跌倒风险。
2. 活动能力评估：对患者进行步态评估、平衡能力测试等，以评估其身体活动能力和跌倒风险。
3. 家庭环境评估：评估家中是否存在障碍物、是否存在安全隐患等，以评估跌倒的环境风险。
4. 药物评估：如果患者正在使用药物，医生需要评估药物是否会增加跌倒风险，并根据需要进行调整。
三、提前识别风险并预防跌倒1. 环境改善：消除家中或公共场所的障碍物，保持地面的平整、干燥和清洁，安装扶手和防滑措施等，以提供更安全的环境。
2. 身体锻炼：定期进行适当的身体锻炼，包括平衡训练、强化腿部肌肉等，以提高身体的稳定性和灵活性。
3. 使用辅助器具：对于有步态不稳定问题的人群，适当使用助行器、手杖等辅助器具，可以提供额外的支持和稳定。
4. 穿戴合适鞋子：选择合适的鞋子，确保鞋底有防滑设计，以减少因为鞋子问题而跌倒的可能。
医院防跌倒工作计划范文
医院防跌倒工作计划范文
根据医院防跌倒工作计划，我们将采取以下措施来降低跌倒事故的发生率：
1. 患者评估：对每位入院患者进行初步评估，包括年龄、健康状况、用药情况等，以确定高风险患者，并采取相应措施。
2. 环境检查：定期对医院内部各个区域进行环境检查，确保地面平整、干燥，避免杂物和积水，以减少跌倒的可能性。
3. 患者教育：向患者及其家属提供跌倒预防的相关知识，如如何正确使用助行器、保持房间整洁、避免穿着滑溜鞋等。
4. 警示标识：在医院内设置明显的警示标识，提醒患者和工作人员注意防跌倒，避免意外发生。
5. 员工培训：对医院工作人员进行跌倒事故预防的培训，教授正确扶患者行走的技巧，以及在发生跌倒事故时的快速反应和救助措施。
通过以上工作计划，我们将全面提高医院防跌倒的能力，确保患者和工作人员的安全。
减少跌倒坠床发生率
脑血管病、痴呆、骨关节疾病、心律失常、 糖尿病合并严重的周围神经病变等
降压、降糖药、镇静药、抗心律失常药、长期应用利尿药
4、社会心理因素：害怕或高估自己的体能 5地点与体位因素：床旁、厕所，起床、上床或如厠时起身。 6环境因素：占51%，地面不平坦、通道有障碍物、地面湿滑、设施不适合、光线不足 7其他因素：无陪伴、护理人员是否充足、穿着过长过大的衣裤，鞋子过大，鞋跟过高过细，鞋底光滑、巡视不到位、告知不详
1、留意病房的环境，注意避开湿滑及 有碍物的地面行走，穿防滑鞋。 2 、体位改变时，动作要缓慢，应避免 过快地变动体位和长时间站立,起床时 要做到“三个半分钟” 3、睡前少饮水。睡前服过安眠药者， 醒后应短时睁眼静卧，对四周环境 或灯光有一适应过程后，再改变体位。
四、健康及教育
4、对于意识不清或反应 迟钝的老人，要使用床档。 对躁动的老人，必要时应 实施躯体约束，目的在于 保护老人的安全。 5、穿着服饰要适中，勿穿着 过长过大的衣裤，鞋子过大， 鞋跟过高过细，鞋底光滑易 造成跌倒。常用物品固定放置 易于取放，告知特殊用药的注意事项。
跌倒/防坠床处理流程
病人不慎跌倒/坠床 立即测量生命体征， 妥善安置病人 评估损伤程度 通知医生 进行必要的检查（如X线检查等） 按医嘱处理 做好记录（时间、地点、病人情况和处理经过） 向上级部门汇报
一、跌倒的因素
患者防跌倒/防坠床流程 评估病人防跌倒/防坠床危险因子的分值 评分≥4分 告知病人/家属，防跌倒/防坠床目的、相关注意事项 床头悬挂防跌倒/防坠床标识 采取相应的措施 （陪护、床栏使用、潮湿地面有防滑标识） 评估病人、家属对防跌倒/防坠床危险性认识程度 评估防护措施落实是否到位
【医疗管理】：运用PDCA降低住院患者跌倒发生率
基于JCI标准运用PDCA降低住院患者跌倒发生率的效果观察摘要目的：探讨JCI标准下运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率的应用效果。
方法：成立PDCA小组，对住院患者跌倒的发生原因进行分析，确定要因，制定对策并实施，实施前后进行效果评价。
结果：运用PDCA模式降低了住院患者跌倒发生率，由实施前的跌倒发生率0.325‰降至实施后的0.165‰。
结论：根据JCI标准实施PDCA能有效降低住院患者跌倒发生率，保证患者安全，减少意外伤害，提高工作人员安全意识。
关键词 PDCA；住院患者；跌倒；发生率跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上[1]。
PDCA循环也称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结提出，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[2]。
我院从2016年引进JCI标准对医院进行质量管理，并于2017年4月正式通过JCI评审。
依据JCI 评审标准，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险是患者安全目标之一。
我院在患者安全管理过程中，采用PDCA循环进行降低住院患者跌倒发生率的质量改善活动，取得较好的效果。
现将实践过程报告如下。
1 问题分析1.1现状调查2016年3月至7月，我院发生住院患者跌倒例次数分别为1例、2例、3例、5例、3例，共14例，跌倒发生率为0.325‰。
2016年8月，我院成立跌倒专项质量改善小组，由护理部、医务科、后勤保障科、药剂科、营养科、临床住院医师、护士、门诊护士等多学科、多部门组成，明确职责、相互协作。
1.2原因查找PDCA小组成员一起进行“头脑风暴”，并结合临床实际，每人提出2～3条可能导致住院患者发生跌倒的原因，将这些原因围绕4大方面进行分类，寻找每一个潜在原因与结果之间的关系，整理并绘制成鱼骨图。
1.3主因确定设计跌倒/坠床发生原因查检表，由小组成员对住院跌倒事件进行投票，即每人均对各条原因进行评选，运用柏拉图进行数据分析，根据“二八”法则，确定主要原因为以下5项：①无规范化评估制度；②无系统性针对性培训；③健教知识未掌握；④设备设施不安全；⑤无持续性及时性监管系统及组织。
降低病人跌倒灼伤风险的措施
降低病人跌倒灼伤风险的措施一、前言病人跌倒和灼伤是医院常见的意外事件，不仅影响病人的康复，还可能加重病情，甚至危及生命。
为了提高病人生活质量，保障病人安全，本文将详细介绍降低病人跌倒灼伤风险的措施。
二、病人跌倒风险降低措施1.环境因素（1）保持病房整洁，地面干燥，避免滑动。
（2）设置防滑地面，卫生间、浴室等易滑区域应铺设防滑垫。
（3）确保病床、家具等设施稳固，避免移动。
（4）合理布局病房，确保病人行走空间充足。
2.个人因素（1）评估病人身体状况，制定合适的康复计划。
（2）为病人提供合适的辅助工具，如拐杖、轮椅等。
（3）指导病人进行平衡训练，提高病人平衡能力。
（4）关注病人心理状况，减轻病人紧张、焦虑情绪。
3.医疗因素（1）合理使用药物，避免药物导致的头晕、嗜睡等不良反应。
（2）监测病人生命体征，及时发现并处理病情变化。
（3）对病人进行安全教育，提高病人自我保护意识。
三、病人灼伤风险降低措施1.预防热水袋、暖气等热源烫伤（1）使用温度控制器，确保热源温度适宜。
（2）避免将热源直接接触病人皮肤，使用隔热垫。
（3）加强对病人的看护，防止病人自主调节热源温度。
2.预防电器设备烫伤（1）确保电器设备安全使用，避免漏电等事故。
（2）使用防烫罩或隔离板，减少电器设备对病人皮肤的直接接触。
（3）教育病人正确使用电器设备，避免误操作。
3.加强病房管理（1）定期检查病房内的热源设备，确保设备正常运行。
（2）加强对病人的巡视，及时发现并处理热源导致的烫伤事故。
（3）制定应急预案，提高应对烫伤事故的能力。
四、总结降低病人跌倒和灼伤风险，需要从环境、个人和医疗等多方面入手，加强病房管理，提高病人自我保护意识。
通过实施上述措施，有望降低病人跌倒和灼伤事故的发生，提高病人生活质量，保障病人安全。
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存在问题 1、对患者宣教欠缺 2、护士巡视关心不够 3、地面潮湿 4、防护措施欠缺 5、床单位太高 6、其它
扣分次数
16 12 8 6 4 2
累计百分比
33.33 58.33 75.00 87.50 95.83 100
现况把握改善前柏拉图
目标设定
目标设定
设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：75% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
知识缺乏 够
欠 缺
解析－为何会出现护士巡视关心不够
护士主动性
沟通技巧 欠缺
护士安全 意识不够
欠缺
工作责任心 缺乏
为 何
会
无监督措施
出
现
护
士
巡
视
关
人员不足
心
工作繁忙，
不
时间紧
够
解析－为何会出现地面潮湿导致跌倒
着装不妥
护工缺乏安 全意识，拖
患者因素
陪护不到位
把拧得不够干 光线灰暗
为
未正确使用 辅助工具
5.00
4.17
4.50
3.17
16.84
1
5.00
3.50
4.00
3.17
15.67
3
5.00
4.00
4.00
3.17
16.17
2
5.00
2.17
4.00
2.17 13.34
4
上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
可行性 不可行 较可行 可行
迫切性 半年后再解决 下次解决 尽快解决
圈能力 需多部门配合 需一个部门配合 自行解决
拖地后缺乏 醒目标识
何 会 出
现
地
面
潮
湿
走廊（厕所） 无扶手
洗浴后厕所 地面潮湿
导 致 跌
倒
环境因素
淋浴房内无 防滑垫
对策拟定
问 原因 题 分析
对策 方 案
评价
可 经效得 行 济益分 性 性性
提 选定 案
人
实施 时间
负 编号 责 人
为何会出现对患者宣教欠缺
低年 资护 士缺 乏经 验
1.加强低年资护士的培 4.8 4.2 4.5 13.8 训。2.护士长晨会提问
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
主题选定
改善之主题
降低跌倒危险因素 的风险率
定义
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触
及地面。
现况把握----与主题相关流程图
流程
开始
统计跌倒 风险率
整理患者跌倒的原因
判断
以上因素容易引
NO
起跌倒
数据统计
医结技束项目
降低跌倒危险因素的风险率 QCC活动汇报 ——
台一医 康复医学科三十病区
部部门门简简介介
医护人员
• 12 人:主管护师2人，护师4人，主 任医师1人，副主任中医师1人，主 治中医师2人，康复师2人
主要从事 • 老年病人的康复护理
专科特色 • 针灸推拿理疗配合中医疗法应用于 老年病人的康复
QCC活动模式
目标设定
完成期限 ＋ 目标项目 ＋ 目标值
目标值
= 现况值－改善值
= 现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) = 25.5－(25.5x 75%x 65%)
≈13.07
所以：我们的目标是
下降幅度：48.7%
降低跌倒危险因素的风险率
目标设定
降幅
=
（目标值-现况值）/现况值*100% =（13.07-25.5）/25.5*100%
排除以上因素引 起的跌倒
现状调查方法
对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分≧4分的病人进行原因分
析 对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进
行调查 对科室环境进行调查
通过每周不定期抽查，连续3个月做一个汇总表
现况把握
月份
4月 5月 6月
分数
跌倒调查表分值
合计平均分
第一周 第二周 第三周 第四周
QCC---活动 提高 护理 质量
活动步骤
计划 Plan
实施 Do 确认 Check 处置 Action
1. 主题选定 2. 活动计划制定 3. 现状分析 4. 目标设定 5. 解析 6. 对策拟定 7. 对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
有效果
(无效果)
一、圈的介绍
注：①以评价法进行主题评价，共12人参加选题过程；②票选分数：5分最高、3分普 通、1分最低。第一顺位为本次活动主题 。
对患者及 家属而言
保证其切 身的利益及 生命安全降 低不良事件 的发生
选题理由
对护理 人员而言
提升护士 业务能力 ，知晓预 防跌倒坠 床的防范 措施，使 病房规范 化管理
对院方 而言
圈名：乐康圈
成立时间：2016年7月
圈员人数：12人
平均年龄：36岁
第一圈圈长：陈健花
辅导员：许刚
所属单位：台州市第一人民医院康复医学科
圈员：陈超、胡秀丽、张媛媛、苏瑾、张超宇、许如虎、顾 文跃、张建斌、陈挺雪、朱超超
主要工作：负责康复科患者康复锻炼和护理工作,通过改善系 统管理问题，减少护理不安全事件的发生。为病人提供安全 可靠的护理，各种潜在风险得到有效的控制。
74
76
78
74
72
76
70
74
74.5
74
76
74
76
数据收集时间：2016年4月1日~6月30日。
现状调查方法
通过4-6月份的跌倒调查表得到平均分为74.5%，因此， 住院病人的跌倒危险因素为25.5%。调查所得，所扣分 数的相关项目一共有48次。
现况把握
2016年4月至6月住院患者跌倒危险因素所占的风险 率如下
48.7%
目标设定
30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
目标设定
降福 48.7%
现况值
目标值
目标设定
解析－为何会出现对患者宣教欠缺
低年资护士
缺乏经验
跌倒因素评
护士工作繁 忙
估能力差
护士相关培
为
训不够
何
会
出
现
对
患
者
宣
宣教资料太
教
少
患者和家属 安全意识不
院徽—象征我 院饱含力量与 蓬勃的生机
云纹和玉—象 征中医等传统 文化与我们的 治疗相结合
圈活动特点
特点
乐康 圈
活动计划甘特图
主题选定
主题选定
主题评价
降低跌倒危险因素 的风险率
提高留置针的使用 率
提高医护人员手卫 生的依从性
提高住院患者的满 意度
分数
评价
1行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
第一圈活动时间：2016.07.01——2016.12.30
圈名征集及评选
建议圈名
得票
守护圈
3
彩虹圈
2
乐康圈
5
温心圈
2
圈名及其意义
乐
象征护士们积极、团 结、乐观的工作态度， 同时寄语患者在全体 医护人员的精心护理 下快乐康复，满怀信 心，早日回归家庭、
回归社会。
康
圈徽候选
圈徽的征集与设计
圈徽及其意义