创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识讲解学习
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读PPT课件
④凝血功能指标：应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测， 有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。
⑤生化指标：监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指导治疗亦十分重要。
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4.影像学检查
存在血流动力学不稳定（对容量复苏无反应)者，尽量限制实施诊 断性的影像学检查。创伤重点超声评估（FAST）是一种重要的检查 方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。对怀疑存在 出血的患者，如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应，应考虑进 行ＣＴ扫描。
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创伤失血性休克的快速识别
创伤失血性休克的快速识别主要是根据致伤机制、 组织低灌注临床表现以及血乳酸水平等临床指标
1.临床表现 2.量化判断方法
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１.临床表现
代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表现， 包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精 神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或 减少等。此时期血压可能正常甚至偏高。失代偿期表现：组织 缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口 唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩 小，少尿、无尿，皮肤花斑。此时期可以出现脏器功能障碍。
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3.实验室监测
①血常规：动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等， 对判断失血程度、凝血情况非常重要。
②动脉血气分析：动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助 于评价呼吸和循环功能。休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。
③动脉血乳酸：血乳酸是组织低氧的确切指标，在临床上也被作为反映组织灌 注不足的敏感指标。持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及 预后评估有重要意义[19]。每隔２～４ｈ动态监测血乳酸水平不仅可排除一过 性血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。
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04 手术治疗时机选择和术式探讨
手术治适应证和禁忌证分析
适应证
对于创伤失血性休克患者，若经过积极 的液体复苏等初步治疗后，血流动力学 仍不稳定或存在持续性出血等情况，应 考虑手术治疗。此外，对于需要手术修 复的损伤器官或组织，也应尽早进行手 术治疗。
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禁忌证
在患者生命体征极不稳定、存在严重合并 伤或多发伤等情况下，手术治疗可能存在 较高风险，应谨慎评估手术利弊并做出决 策。同时，对于已明确无手术指征或无法 通过手术治疗改善预后的情况，应避免不 必要的手术干预。
。
未来研究方向和趋势预测
开展多中心、大样本的临床研究，验证共识中推荐的治 疗措施的有效性和安全性。
推动智能化、信息化技术在创伤失血性休克救治中的应 用，提高救治效率和准确性。
加强基础研究和转化医学研究，深入探讨创伤失血性休 克的病理生理机制和新型治疗方法的研发。
加强国际交流与合作，借鉴国际先进经验和技术，推动 我国创伤失血性休克救治水平的不断提升。
患者因高处坠落导致骨盆骨折和腹腔内出血，经MDT团队 评估后，决定采用非手术治疗方式进行止血和稳定病情， 待病情稳定后再进行手术治疗，最终患者康复出院。
未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和学科之间的交叉 融合，多学科协作在创伤失血性休克救治中 的应用将更加广泛和深入。同时，随着人工 智能、大数据等技术的应用，多学科协作的 效率和效果也将得到进一步提升。
05
多学科协作在创伤失血性休克 中应用
MDT团队建设和运作模式介绍
MDT团队建设
建立包括急诊医学、外科学、重症医学、输 血科、麻醉科等在内的多学科团队，确保团 队成员具备专业知识和技能，并定期进行培 训和演练。
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并发症预防与处理建议
感染风险防控
严格执行无菌操作
在创伤救治过程中，应严格遵守无菌操作 规范，减少外源性感染的风险。
合理使用抗生素
根据患者病情和病原菌特点，合理选择抗 生素，降低感染发生率。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进 伤口愈合。
器官功能障碍监测和处理
密切监测生命体征
持续监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征， 及时发现并处理异常情况。
尿量减少
肾脏对血流灌注减少敏感，尿量减少可能 是休克早期的表现之一。
实验室检查辅助诊断
血常规检查
血红蛋白、红细胞压积等指标可以反映失血程 度。
凝血功能检查
凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标 可以评估患者的凝血功能状态。
电解质及酸碱平衡检查
血钠、血钾、血氯及血气分析等指标有助于了解患者的内环境稳定情况。
加强医护人员之间的沟通 与协作，提升团队整体救 治能力。
Hale Waihona Puke 完善培训机制和继续教育体系
加强急诊医护人员创伤失血性休克相关知识和技 能的培训，提高救治能力。
定期开展模拟演练和实战演练，提升医护人员应 对突发事件的快速反应能力和救治水平。
鼓励医护人员参加国内外学术交流活动，不断更 新知识和技能，提高专业素养。
解读目标
本次解读旨在深入剖析《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》的核心内容和实践指导意义，帮助急诊医 护人员更好地理解和应用该共识。
期待成果
通过本次解读，期待急诊医护人员能够全面掌握创伤失血性休克规范化救治的流程和标准，提高临床救治能力和 水平，为患者提供更加优质、高效的急诊医疗服务。同时，也期待该共识能够在全国范围内得到广泛推广和应用 ，为提升我国创伤失血性休克整体救治水平做出贡献。
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诊断
根据患者的病史、临床表现和体格检查， 结合必要的实验室检查（如血常规、凝血 功能等）和影像学检查（如超声、CT等 ），可对创伤失血性休克进行诊断。同时 ，需密切关注患者的病情变化，及时调整 治疗方案。
03 中国急诊专家共识解读
共识制定背景和过程
01
创伤失血性休克是急诊科常见危重症
创伤失血性休克是急诊科常见的危重症之一，具有起病急、进展快、病
应重视孕妇的全面评估， 包括胎儿状况、凝血功能 、生命体征等，同时加强 器官功能的监测。
治疗策略
在治疗上应注重母体和胎 儿的安全，合理选择手术 时机和方式，避免使用对 胎儿有影响的药物。
合并其他疾病的人群
疾病影响
治疗策略
合并其他疾病如高血压、糖尿病、冠 心病等会对创伤失血性休克的诊断和 治疗产生影响。
初步评估和急救措施
ABCDE评估法
按照气道（Airway）、呼吸（ Breathing）、循环（Circulation） 、神经功能（Disability）、暴露/环 境（Exposure）的顺序进行快速评估 。
保持呼吸道通活动性出血进行直接加压止血，必 要时使用止血带。
THANKS
损伤控制手术的推荐
针对需要手术治疗的患者，本 次共识推荐了损伤控制手术的 理念和方法，为患者提供更加 及时和有效的手术治疗。
多学科协作的强化
本次共识在多学科协作方面进 行了强化，强调了急诊科、创 伤外科、重症医学科、输血科 等多个学科的紧密合作在创伤 失血性休克救治中的重要性。
04 急诊处理和治疗策略
保共识内容的科学性和实用性。
主要内容和推荐意见
早期诊断和评估
共识强调了对创伤失血性休克的早期诊断和评估 的重要性，包括对患者生命体征、出血量、损伤 部位等方面的全面评估。
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识前言创伤失血性休克是急性且危重的医疗急症，如果不及时和恰当地管理，可导致患者死亡。
鉴于我国急诊医生的数量及临床经验均不尽相同，因此，中国急诊医生联合会特召开了互联网视频会议，就创伤失血性休克的相关诊治进行了深入探讨，出了中国急诊专家的共识，以协助临床医生更好地管理该急症。
本文将对该专家共识进行简要介绍和解读。
诊断标准创伤失血性休克的诊断标准有许多，根据流行病学和临床研究，中国急诊专家提出了如下标准：1.血压下降：收缩压＜90mmHg或平均血压＜70mmHg（成人）；2.心率增快：心率＞100次/分；3.中心静脉压下降：＜8mmHg或无上腔静脉搏动；4.血红蛋白浓度降低＞20％或＞30g/L。
在诊断标准方面，中国急诊专家也强调了针对特殊人群（如儿童、孕妇、老年人等）的诊断标准。
诊断流程创伤失血性休克的诊断流程决定了患者得以早期得到治疗或错失最佳治疗时机的关键。
根据中国急诊专家的共识，创伤失血性休克的诊断流程可概括为七步：1.快速识别并评估；2.同时建立一个大小的股动脉非侵入式血压检测；3.确定触发成人急性生命支持系统（ALSS）；4.确定大量充实的需要，如果有必要，使用血管加压素和呱唑米等；5.根据急诊超声检查的结果，决定是否使用快速血流动力学优化技术（如快速纠正血容量）；6.快速地进行手术或介入治疗；7.在治疗之后，评估处理的有效性。
治疗原则创伤失血性休克的治疗原则是迅速纠正低血容量和缺氧状态，以防止在此期间出现休克的否定反应。
中国急诊专家在治疗方面提出了以下建议：1.无效扩容治疗的应用；2.早期应用血管活性药；3.接受机械通气治疗；4.采用严格可靠的代餐，维持血红蛋白水平；5.利用血糖监测来降低升糖和低血糖发生的风险。
预后评价严格的治疗方案与无障碍的监测和有效反馈机制是休克管理的关键。
中国急诊专家共识还强调了监测与评估方法的重要性，包括：1.评价过程中血红蛋白浓度的测量；2.按照ICE指南，进行胃肠功能保护；3.使用PACE和紫外线数据技术进行睡眠评估。
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血液制品选择
红细胞、血浆、血小板等血液制品 应根据患者具体病情和实验室检查 结果进行选择，以维持患者生命体 征和内环境稳定。
输血反应监测
在输血过程中应密切监测患者生命 体征和输血反应，如发热、过敏反 应等，及时处理并调整输血方案。
手术治疗适应证和时机
适应证
对于需要手术治疗的创伤失血性 休克患者，应根据患者具体伤情 和手术指征进行评估，如内脏破 裂、大血管损伤等需要紧急手术
血管活性药物应用
对于血压明显下降的创伤失血性休克患者，可适当应用血管活性药物 以维持血压稳定，但需注意药物剂量和不良反应的监测。
机械通气辅助呼吸
对于伴有呼吸功能不全的创伤失血性休克患者，应及时给予机械通气 辅助呼吸以维持呼吸功能稳定。
营养支持治疗
创伤失血性休克患者往往存在营养不良风险，应给予适当的营养支持 治疗以促进康复。
介入性诊断技术
在必要时，可采用介入性诊断 技术如动脉造影等，以明确诊
断并制定个体化治疗方案。
07 总结与展望
本次共识亮点总结
强调早期识别和干预
本次共识着重强调了早期识别创伤失血性休克的重要性，以及及时 采取干预措施对改善患者预后的关键作用。
细化治疗流程
共识对创伤失血性休克的治疗流程进行了细化，包括液体复苏、输 血策略、止血措施等方面，为临床医生提供了更具体的指导。
监测血钾、血钠、血氯及酸碱 度等指标，维持内环境稳定。
影像学检查应用价值
超声检查
便捷、无创地评估心脏功能、 血管内径及血流速度等，有助 于诊断休克病因及监测治疗效
果。
X线检查
了解肺部情况，如有无肺水肿 、肺炎等并发症表现。
CT或MRI检查
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利用超声技术评估心脏功能、血管损伤和腹腔 内出血等情况。
X线检查
02
通过胸部X线片了解肺部情况，如有无肺挫伤 或气胸等。
CT扫描
03
对头部、胸部、腹部和盆腔等部位进行CT扫描 ，以明确损伤部位和程度。
MRI检查
04
对于神经系统损伤或脊柱骨折等患者，可进行 MRI检查以进一步评估损伤情况。
预后判断因素
肾功能支持与保护
维持肾脏灌注
通过补充血容量、应用血管活性药物等措施，维持肾脏灌注压，保 护肾功能。
利尿与肾脏替代治疗
对于少尿或无尿患者，可给予利尿剂治疗。对于严重肾功能衰竭患 者，需考虑肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等。
监测肾功能
定期检查患者尿素氮、肌酐等指标，及时评估肾功能状况。同时注意 观察患者尿量、尿色等变化，以便及时发现并处理肾脏问题。
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药物治疗及辅助措施
止血药物应用
01
02
03
早期止血
强调在创伤失血性休克早 期即应用止血药物，以减 少出血量和输血需求。
药物选择
根据创伤类型和出血严重 程度，选择合适的止血药 物，如抗纤维蛋白溶解药 、凝血酶等。
注意事项
在应用止血药物时，需密 切监测凝血功能，防止血 栓形成和器官功能障碍。
血管活性药物应用
因素之一。
THANKS
确保安全
将患者转移到安全环境，避免进一步伤害。
快速评估
评估患者意识、呼吸、循环等生命体征。
止血与包扎
对出血部位进行迅速、有效的止血，并妥善包 扎。
转运途中监护与治疗
持续监护
密切监测患者生命体征，包括呼吸、 心率、血压、体温等指标。
疼痛控制
创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)
• 任何情况下，首次接诊伤者的医生都应遵循CABCDE原
则对患者进行快速的初次评估；在院前救治阶段，急诊 医生应在第一时间发现并有效控制可控制的出血，在确 定性止血措施起效前应采用限制性或延迟性液体复苏策 略。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
小结
• 一旦伤者到达医院，接诊医生应对伤者进行两阶段评估
创伤失血性休克中国急诊 专家共识（2023）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
概述
创伤是青壮年人群的首要死因，约30%～40%因大量 失血导致死亡，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主 要原因。
及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤的 救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤导 致的并发症，还可以大大降低“可预防性死亡”的发生。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
• 推荐意见31：建议强化对TIC的重视，TIC的不同表型（
低凝状态或高凝状态）都可能导致不良预后的发生（1A ）；TIC的预防关键在于创伤早期有效控制出血。
• 推荐意见32：建议动态监测创伤失血性休克患者的血常
规、凝血功能（血浆凝血功能、VHAs），以指导复苏（ 同推荐意见27），同时动态评估TIC的发生及表型变化（ 1C）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
• 推荐意见30：建议在对创伤患者行镇痛治疗前应常规开
展疼痛评估，采用快速简便的疼痛评估方法［如视觉模 拟评分（VAS）法或面部表情法］；建议对创伤患者采 用阶梯化的镇痛策略；镇痛药物应选择对血流动力学与 呼吸兴奋性影响较小的药物，使用后应密切监测血流动 力学与自主呼吸兴奋性，并做好纠正血流动力学不稳定 及人工通气的准备（2C）。
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识引言创伤失血性休克是急诊科常见的危重情况之一，其快速而正确的诊断和及时的治疗对于患者的生命具有至关重要的意义。
为了提高我国急诊科对于创伤失血性休克的诊治水平，中国急诊专家共同制定了该领域的共识，以指导急诊医生的诊疗行为。
本文将对这份共识进行详细介绍。
诊断准则创伤失血性休克的诊断应基于临床表现、体征和辅助检查结果来判断。
根据中国急诊专家共识，诊断创伤失血性休克应满足以下条件：1.血压下降：收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜65mmHg；2.心率增快：＞100 次/分钟；3.皮肤湿冷；4.血红蛋白浓度下降：＜90 g/L。
同时，创伤的发生应能够导致失血性休克的发生，如明显外伤或内脏损伤的存在。
休克治疗对于创伤失血性休克的治疗应以迅速补充有效循环血量和控制持续出血为主要目标。
具体治疗策略如下：1.早期补液：在创伤发生后尽早补充晶体液体，可选择晶体液、血浆或胶体溶液；2.休克早期短期使用小剂量多巴胺或去甲肾上腺素；3.确认不可逆性失血前提下，及时给予输血；4.选择合适的手术时机，控制持续出血的原因，如创伤内出血的结扎止血；5.高危患者可考虑应用血管活性药物，如去甲肾上腺素。
注意事项在创伤失血性休克的诊治过程中，还需要注意以下事项：1.创伤评估：需要对患者进行全面的创伤评估，确定其他伤情和并发症的存在；2.禁忌症：在治疗过程中需要注意与某些药物或治疗方法的禁忌症，如对血管活性药物过敏的患者禁用该类药物；3.个体化治疗：根据患者的具体情况，调整治疗方案，如对于有明显失血的患者，应尽快进行外科手术治疗；4.监测和观察：治疗过程中需要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，并进行定期观察。
结论创伤失血性休克是一种临床常见而危重的疾病，在急诊科中，对其的迅速诊断和及时治疗对于患者的生命具有重要意义。
中国急诊专家共识提供了明确的创伤失血性休克诊治方案，为急诊医生的诊疗行为提供了指导。
急诊科创伤性失血性休克的救治策略与讨论
创伤性失血性休克的手术治疗
紧急手术
针对出血部位进行止血手术，如 血管结扎、脾切除、血管修补等 。手术应在全身情况允许的情况 下尽快进行。
损伤修复
在控制出血后，对其他损伤进行 修复，如骨折复位固定、脏器修 复等。
术后管理
术后要加强监测，保持血压、呼吸、心率、尿量等指标稳定。积极预防感 染和并发症，如肺栓塞、深静脉血栓等。
心电监护
密切监测患者的心律和血压，及 时发现心律失常或血压下降。
创伤性失血性休克的液体复苏策略
目标
恢复血容量，改善组织灌注，维持血压稳定。 避免液体超负荷，防止肺水肿和脑水肿。
原则
• 快速输液，早期大剂量，持续监测。 • 选择合适的液体种类，根据患者情况调整。 • 注意监测血压、心率、尿量和呼吸等指标。
尿量
尿量反映了肾脏的灌注情况， 休克时尿量减少，是肾脏功能 受损的表现。
意识状态
意识状态反映了脑部缺氧的程 度，休克时意识状态会下降， 严重者可出现昏迷。
创伤性失血性休克的初步评估
生命体征监测
1
包括血压、心率、呼吸频率、体温等，评估患者循环状
态及生命体征的变化。
2
伤情评估
快速评估患者受伤部位、出血量、出血速度以及是否有
创伤性失血性休克的预后影响因素
患者的年龄与基础疾病
患者的年龄越大，基础疾病越 严重，预后越差。
创伤的严重程度
创伤的严重程度越高，失血量 越大，预后越差。
救治措施的及时性和有效 性
救治措施越及时有效，预后越 好。
患者的营养状况
患者的营养状况良好，预后越 好。
创伤性失血性休克的救治流程 图
创伤性失血性休克的救治流程图应包括以下关键步骤：初期评估、液体复苏、 止血、输血、并发症预防、手术治疗以及转运原则。流程图的建立有助于医务 人员规范救治流程，提高救治效率，降低病死率。
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识24页PPT
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏和功能障碍。
据WHO 统计，全球约10%的死亡和16% 的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40 岁以下人群的首要死因。
创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。
休克常常合并低血压(定义为收缩压v 90mmHg (ImmHg = 0.133kPa ),脉压差v 20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降》40mmHg )。
30%〜40%的创伤患者死亡是因为失血过多所致，此类患者中，有一部分因为错误的救治方案及不恰当的治疗措施而死亡，据估计约占10% 〜20% 。
急性失血是创伤首要的可预防性死因。
及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征 ( multiple organ dysfunction syndrome ，MODS )的发生，降低病死率。
目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南。
本共识旨在规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。
1 创伤失血性休克的病理生理创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。
1.1 微循环变化创伤失血性休克最根本的病理生理改变是失血所致的微循环功能障碍，尤其是重要脏器微循环改变。
导致微循环功能障碍的主要机制包括：①休克产生损伤相关分子模式（damage associated molecular patterns ，DAMP ），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白1 触发免疫应答及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧；②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧；③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。
1.2 氧代动力学异常及细胞代谢改变创伤失血性休克患者存在氧代谢动力学异常。
氧代谢动力学异常即氧供应（DO 2）与氧消耗（V0 2）的不平衡。
创伤失血性休克患者混合静脉血氧饱和度（SvO 2）的降低反映了反应氧输送与氧消耗的不平衡，而血乳酸升高则间接反映了机体微循环低氧及组织细胞缺氧状态。
在此情况下，细胞能量代谢（如糖、脂、蛋白）亦会出现明显异常。
1.3 创伤性炎症反应与凝血障碍创伤失血性休克早期，在致伤因子的刺激下，机体局部可出现炎症反应。
损害的组织、器官、细胞不同，炎症介质的质和量也有不同，表现为局部血管通透性增加，血浆成分外渗，白细胞及趋化因子聚集于伤处以吞噬和清除致病菌或异物。
适当的炎症反应在一定程度上利于创伤修复，但过度炎症反应会导致炎性介质的大量释放，各种细胞因子与细胞表面信号分子结合后，诱导细胞内发生一系列生物化学变化，引发失控性炎症反应与组织损害，甚至造成凝血功能障碍，见创伤1・ *1 f细胞悯f刑激素释放失血纤藩蛋白激1休克图1 创伤导致凝血功能障碍的发生机制1.4 内脏器官的继发性损害创伤失血性休克常导致全身炎症反应综合征( systemic in flammatory response syndrome ，SIRS)的发生，这是进一步造成MODS的重要病理生理基础。
目前，关于MODS发生机制有以下几种假说：①创伤后失控性炎症反应；②缺血-再灌注损伤。
创伤失血性休克及复苏引起的组织器官微循环缺血和再灌注过程，是MODS发生的基本环节，严重创伤引发休克，导致微循环障碍，如不及时恢复有效血容量，将可能出现MODS或死亡；③胃肠道屏障功能损害及细菌移位。
创伤失血性休克可引起胃肠黏膜缺血，导致肠道黏膜屏障的破坏，继而发生肠道内毒素和细菌移位，引发脓毒症；④基因多态性。
创伤后MODS的易感性与基因表达多态性相关，如与人类白细胞抗原（HLA ）-DR 、白细胞介素（IL）-18、肿瘤坏死因子（TNF）- a、Y干扰素（IFN ）等基因表达相关。
图1。
止血及内皮细胞激活殂织缺氣笈苏丁-JV醜屮理胡体液—红细胞输注~T~杯杆性凝川肾碍2 创伤失血性休克的快速识别创伤失血性休克的快速识别主要是根据致伤机制、组织低灌注临床表现以及血乳酸水平等临床指标。
2.1 临床表现代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表现，包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。
此时期血压可能正常甚至偏高。
失代偿期表现：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。
此时期可以出现脏器功能障碍，特别是ARDS ，甚至MODS 。
2.2 量化判断方法休克指数：休克指数（shock index ，SI ）是脉搏（次／min ）与收缩压（mmHg ）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。
休克指数的正常值为0.5〜0.8，休克指数增大的程度与失血量呈正相关性（表1）。
创伤失血性休克程度进行分级。
3创伤失血性休克的监测与进阶评估3.1 一般监测①生命体征：主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。
失血性休克的发生与否及其程度取决于机体血容量丢失的量和速度。
心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现，但是通过心率评估创伤失血性休克的同时应注意关注其他导致患者心率增快的常见因素如疼痛、发热等。
②尿量：尿量减少，充分补液后尿量仍v 0.5ml /（kg • h）提示肾脏功能受损。
③皮肤：皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等，毛细血管充盈时间〉2s，提示外周组织低灌注。
④神志状态：意识改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，是反映脑低灌注的重要指标3.2血流动力学监测对休克患者应立即进行血流动力学监测(表3 )。
床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标。
脉搏指数连续心排血量监测、肺动脉导管作为有创血流动力学监测方法，可在有条件的重症监护单元应用，或用于复杂、难治性休克或右室功能障碍患者。
表3常用的血流动力学监测方法血流动力学监测播施叮评价指标无创牛命体征监测血压、心率、脉搏、血氧ft!和度心博量(SV).心输出量(€0).心脏心脏超声及其他无创监测指数(口)、左室舒张末期容积(LVEDV ).左室收缩末期容积(LVESV).射血分数(EF)及E/A 比值等微创(1) g心脏前负荷、全心舒张禾期容枳(GEDV).每胪61变异(SW脉搏指数连续心输出量监测(HCCO)心肌收缩力*全心射血分数(GEF)(2)全身血管阻力(S\R) /全身血管阻力抬数(SVRI)(3)容蜀性指标:胸内血容暈(ITBV )和血管外肺水(EVLW)有创肺动脉漂浮导背(PAC)删右房压(RAP)或中心静脉压(CVP), 右室压(RVP).肺动脉收缩压(PASP). 师动脉锲压(PAWT)和(X)等3.3 实验室监测①血常规：动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等, 对判断失血程度、凝血情况非常重要。
②动脉血气分析：动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助于评价呼吸和循环功能。
休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。
创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接敏感指标，治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗。
③动脉血乳酸：血乳酸是组织低氧的确切指标，在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。
血乳酸〉2mmol / L的创伤失血性休克患者病死率显著升高，住院时间明显延长。
血乳酸2〜4mmol /L及〉4mmol /L的患者28d死亡风险分别是v 2mmol / L患者的3.27倍和4.87倍。
持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。
每隔2〜4h 动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。
④凝血功能指标：应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测，有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。
⑤生化指标：监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指导治疗亦十分重要。
⑥炎症因子：炎症反应在创伤病理过程中发挥着重要作用，可能是部分创伤并发症如脓毒症、MODS、高代谢、深静脉血栓形成等的诱因。
TNF- a、IL-1、IL-6、CRP 等均是反映创伤后炎症反应程度的敏感指标，与患者伤情密切相关，有条件时可进行监测。
3.4 影像学检查存在血流动力学不稳定（对容量复苏无反应）者，应尽量限制实施诊断性的影像学检查。
创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma , FAST）是一种重要的检查方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。
对怀疑存在出血的患者，如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应，应考虑进行CT扫描。
对于严重创伤的患者，不能根据FAST 评估结果来决定是否需要进行CT 扫描。
对以下情况应进行全身CT 扫描（部分患者还需要动态复查）：交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。
不建议对儿童创伤患者常规进行全身CT 扫描，应根据临床判断限制CT 扫描区域，确保仅对必要部位进行CT 扫描。
3.5 创伤评分与评估PHI 评分：即“院前指数法”，应用收缩压、脉搏、呼吸和意识4 个生理指标作为评分参数，若有胸或腹部穿透伤，另加4分。
小于3分为轻伤，3〜7分为中伤，大于7 分为重伤。
PHI 评分是目前院前检伤评分体系中最好的一种定量分类法，国际上广泛应用。
GCS评分：GCS评分是根据患者睁眼、言语、运动对刺激的不同反应给予评分，从而对意识状态（中枢神经系统损伤程度）进行判定，总分15 分，最低3 分，8 分以下可判定昏迷，分数越低则昏迷程度越深。
ISS评分：ISS评分为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。
AIS 是对器官、组织损伤进行量化的手段，按照损伤程度、对生命的威胁性大小将每处损伤评为1〜6分。
ISS评分范围为1〜75分，如果单区域评分达6分，总体评分则直接为75分。
通常ISS>16分为严重创伤，此时死亡风险为10%，随着评分升高死亡风险增加。
TRISS评分：TRISS评分是一种以伤后生理参数变化（RTS）、损伤解剖区域（ISS）和年龄（A）3种因素为依据的结局评估方法。
以存活概率（Ps）反映伤员结局，通常认为Ps>0.5的患者可能存活，Ps v 0.5者存活可能性小。