创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
急性失血性休克液体复苏中国专家共识
现场液体复苏的策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min 内）恢复失血性休克患者血液动力学， 提高患者生存率。
复苏液体的选择
胶体溶液
高渗溶液 高渗高胶溶
等渗 晶体溶液
复苏液体的选择
2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确
复苏液体的选择
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007）
复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，但没有证据支持哪一种液体复 苏效果更好。 国内相关指南提出：虽尚无大规模研 究证据支持，但对高张盐液和人工胶 体（羟乙基淀粉）的前景均看好。
2007欧洲指南指出患者的不均一 性，治疗策略。
多样性等原因，很难得出明确结论。 但是指南提出高渗溶液治疗结果 更具有前景。
复苏液体的选择
美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009)
没有足够数据支持哪一种液 体复苏效果更好。
但推荐小容量复苏（250ml） 7.5%高渗盐水
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液
平衡溶液为目前复苏 时最常用的液体
但等渗溶液扩容效能 及持久性不佳
容易增加组织水肿和 肺水肿
现场救治时不具有普 适性
胶体溶液
胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）
• • • •
扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻
中国医师协会急诊医师分会 众多专家联合召开 急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识共24页PPT
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
谢谢！
Hale Waihona Puke 21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
2022版创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
２、创伤失血性休克的快速识别
２、创伤失血性休克的快速识别
创伤失血性休克的快速识别主要是根据致伤机制、组织低灌注临床表现以及血 乳酸水平等临床指标。 2.1 临床表现代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表现， 包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑， 注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。此时期血压可能正常甚 至偏高。失代偿期表现：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝 甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小， 少尿、无尿，皮肤花斑。此时期可以出现脏器功能障碍，特别是ARDS，甚至 MODS。
３、创伤失血性休克的监测与进阶评估
3.4 影像学检查存在血流动力学不稳定（对容量复苏无反应） 者，应尽量限制 实施诊断性的影像学检查。创伤重点超声评估（focused dassessment with sonography for trauma,FAST） 是一种重要的检查方法，但其阴性并不能 完全排除腹腔内和腹膜后出血。对怀疑存在出血的患者，如果血流动力学稳定 或对容量复苏有反应，应考虑进行ＣＴ扫描。对于严重创伤的患者，不能根据 FAST评估结果来决定是否需要进行ＣＴ扫描。对以下情况应进行全身ＣＴ扫 描（部分患者还需要动态复查）：交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、 严重钝性创伤或多发伤的成年患者。不建议对儿童创伤患者常规进行全身ＣＴ 扫描，应根据临床判断限制ＣＴ扫描区域，确保仅对必要部位进行ＣＴ扫描。
３、创伤失血性休克的监测与进阶评估
3.2 血流动力学监测对休克患者应立即进行血流动力学监测（表３）。床旁超声检 查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标。脉搏指数连续心 排血量监测、肺动脉导管作为有创血流动力学监测方法，可在有条件的重症监护
创伤失血性休克指南解读
动态评估
有效的监测可以对创伤失血性休克患者的病情和治 疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导 和调整治疗计划，改善患者预后。创伤失血性休克 患者伤情常具有隐匿性，变化快，进展快，因此在 严密动态观察临床表现的同时，需尤其强调对前述 重要指标进行动态监测和评估。
创伤失血性休克诊治 中国急诊专家共识
创伤和创伤失血性休克
创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完 整性的破坏和功能障碍。据 ＷＨＯ统计,全球约10％ 的死亡和16％ 的致残病例因创伤所致，同时创伤也 是全球40岁以下人群的首要死因。
创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有 效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和 器官功能受损的病理生理过程。 休克常常合并低血 压 （定义为收缩压 ＜ 90 mmHg（１ mmHg ＝ 0.133kpa），脉压差 ＜20 mmHg ，或原有高血压者 收缩压自基线下降≥40 mmHg ）。
创伤失血性休克的病理生理
创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管 容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微 循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍 以及内脏器官的继发性损害。
微循环变化
氧代动力学异常 及细胞代谢改变
创伤性炎症反应 与创凝伤性血炎血障症障碍反碍应与凝
内脏器官的继发 性损害
30％ ～40％ 的创伤患者死亡是因为失血过多所致， 此类患者中，有一部分因为错误的救治方案及不恰 当的治疗措施而死亡，据估计约占 10％ ～ 20％ 。急 性失血是创伤首要的可预防性死因。及时、快速控
制出血，纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重 要，可有效减少多器官功能障碍综合征（MODS） 的 发生，降低病死率。
创伤休克指南解读ppt课件
创伤失血性休克的快速识别
创伤失血性休克的快速识别主要是根据致伤机制、 组织低灌注临床表现以及血乳酸水平等临床指标
1.临床表现 2.量化判断方法
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１.临床表现
代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表现， 包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精 神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或 减少等。此时期血压可能正常甚至偏高。失代偿期表现：组织 缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口 唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩 小，少尿、无尿，皮肤花斑。此时期可以出现脏器功能障碍。
④神志状态：意识改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，是反 映脑低灌注的重要指标。
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2.血流动力学监测
对休克患者应立即进行血流动力学监测。床旁超声检查可动态 评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标。脉搏指 数连续心排血量监测、肺动脉导管作为有创血流动力学监测方 法，可在有条件的重症监护单元应用，或用于复杂、难治性休 克或右室功能障碍患者[14] 。
ＩＳＳ评分：ＩＳＳ评分为身体３个最严重损伤区域的最高ＡＩＳ分值的平方和。 ＡＩＳ是对器官、组织损伤进行量化的手段，按照损伤程度、对生命的威胁性大小 将每处损伤评为１～６分。ＩＳＳ评分范围为１～７５分，如果单区域评分达６分， 总体评分则直接为７５分。通常ＩＳＳ≥１６分为严重创伤，此时死亡风险为１０％， 随着评分升高死亡风险增加。
1.一般监测
①生命体征：主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。失血
性休克的发生与否及其程度取决于机体血容量丢失的量和速度。 心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现。
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识(2022版)考核试题及答案
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共调2023版）一、单选题1 .创伤性休克病人到达急诊室后，首先应（）［单选题］*A、立即行X线检查B、剖腹探查，了解有无腹腔脏器损伤C、及时清创并包扎伤口D、应用血管活性药物E、建立静脉通道，补充足够血容量V2 .休克早期心、脑血流的灌流情况是（）［单选题］*A、明显增加B、明显减少C、无明显变化VD、脑灌流量增加，心灌流量无明显改变E、脑灌流量无明显改变，心灌流量可明显增加3 .休克检测过程中,定期抽查动脉血气的目的是（）［单选题］*A、可了解血液稀释或浓缩的程度B、了解休克时酸碱代谢变化的过程和严重程度√C、判断休克的预后D、有助于判断休克时机体内环境和酸碱平衡是否稳定E、帮助了解是否有发生DIC的倾向4 .补充血容量是抗休克的根本措施，应首先（）［单选题］*A、全血B、血浆C、10%葡萄糖溶液D、右旋糖酊E、等渗盐水或平衡盐溶液V5 .对休克病人的护理中，不正确的是（）［单选题］*A、应进行心理护理B、采取平卧位或休克臣M立C、可用热水袋、电热毯给病人保暖VD、给病人吸氧E、加强基础护理6.男性病人，45岁，十二指肠溃疡。
突发大量呕吐血约700m1,病人烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP104∕90mmHg,P102/分，其表现属于:（）［单选题］*A、休克早期√B、休克期C、休克晚期D、未发生休克E、虚脱7、各类休克的病理生理基础是（）［单选题］*A、血压降低B、脉压减小C、有效循环血容量锐减和组织灌注不足VD、尿量减少E、中心静脉压下降8、休克指数（Shockindex f SI）⅛（）的比值［单选题］*A、脉搏与舒张压B、脉搏与收缩压√C、舒张压与收缩压D、脉压差与收缩压9 .早期纠正创伤后凝血功能障碍,下列处理中最正确的是？（）［单选题］*A、尽早大量输入血小板B、根据凝血功能指标结果选择治疗VC、早期大量输注新鲜冰冻血浆D、应用重组凝血酶原复合物10 .动态评估创伤失血性休克患者的意义是？（）［单选题］*A、加重医务人员工作量B、可更及时判断病情变化C、可指导治疗调整改善预后VD、可减少无效的监测11 .关于创伤失血性休克治疗目标的描述,错误的是？（）［单选题］*A、总体目标是改善微循环及氧利用B、所有阶段的治疗目标应相同VC、不同阶段可适当调整目标D、要针对不同阶段监测相关指标12 .关于氨甲环酸的使用,正确的是？（）［单选题］*A、可预防和治疗创伤后凝血障碍VB、可促进凝血C、对所有创伤患者应预防使用D、不宜在创伤后使用13 .关于血乳酸监测的意义,说法正确的是？（）［单选题］*A、可判断氧合状态B、与组织灌注无关C、可判断治疗效果及组织缺氧改善情况，D、单次检测即可14 .早期纠正创伤后凝血功能障碍,正确的做法是？（）［单选题］*A、尽早大量补充血小板B、早期补充新鲜冰冻血浆VC、应用重组凝血酶原D、根据凝血指标结果治疗15 .关于低体温创伤患者的急救加温,正确的是？（）［单选题］*A、都可在短时间内迅速加温B、保温毯即可解决问题C、可直接进行强制性加温D、ECMO是重要的加温手段√16 .创伤失血性休克最早的临床表现是？（）［单选题］*A、低血压B、心率增快VC发绢D、神志改变17 .使用氨甲环酸预防凝血障碍的原则是？（）［单选题］*A、所有创伤患者入院时预防使用B、存在出血时使用√C、出血停止后使用D、损伤时间越长越适合使用18 .血乳酸水平的持续监测可以判断？（）［单选题］*A、肾功能状态B、氧合情况C、组织灌注是否得到改善VD、电解质水平19 限制性容量复苏的关键措施是？（）［单选题］*A、尽量达到正常血压B、采取可允许性彳氐血压复苏VC、不进行液体治疗D、根据标准方案输液20 .防治创伤失血性休克患者低体温的关键是？（）［单选题］*A、加温毯B、进行强制性加温C、降温治疗D、尽量保温√21 .以下关于休克的急救原则，正确的有（）［多选题］*A、尽快补充血容量VB、如果是失血所致休克，补液的同时立即止血√C、补充血容量同时积极处理原发病VD、对于疼痛病人可应用止痛药物E、先止血，后补液22 .治疗休克时，除尽快恢复有效循环血容量外，还应（）［多选题］*A、积极处理原发病VB、改善心脏功能VC、纠正微循环障碍√D、恢复正常代谢√E、预防并发症V23 .以下哪些表现提示休克病人血容量已补足（）［多选题］*A、神志逐渐转清醒√B、四肢温暖、口唇红润√C、CVP上升至U12CmH20√D、脉压大于3OmmHg√E、外周静脉充盈√24 .关于休克的表现，下列正确的是（）［多选题］*A、四肢湿冷√B、收缩压<90mmHg√C、尿量<3Om1∕h√D、脉压<30mmHg√E、脉搏<90次/分三、判断题1 .休克指数的正常值为O.5~0.8［判断题］*对V错2 .创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。
创伤失血性休克中国急诊专家共识2023解读PPT课件
利用超声技术评估心脏功能、血管损伤和腹腔 内出血等情况。
X线检查
02
通过胸部X线片了解肺部情况，如有无肺挫伤 或气胸等。
CT扫描
03
对头部、胸部、腹部和盆腔等部位进行CT扫描 ，以明确损伤部位和程度。
MRI检查
04
对于神经系统损伤或脊柱骨折等患者，可进行 MRI检查以进一步评估损伤情况。
预后判断因素
肾功能支持与保护
维持肾脏灌注
通过补充血容量、应用血管活性药物等措施，维持肾脏灌注压，保 护肾功能。
利尿与肾脏替代治疗
对于少尿或无尿患者，可给予利尿剂治疗。对于严重肾功能衰竭患 者，需考虑肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等。
监测肾功能
定期检查患者尿素氮、肌酐等指标，及时评估肾功能状况。同时注意 观察患者尿量、尿色等变化，以便及时发现并处理肾脏问题。
05
药物治疗及辅助措施
止血药物应用
01
02
03
早期止血
强调在创伤失血性休克早 期即应用止血药物，以减 少出血量和输血需求。
药物选择
根据创伤类型和出血严重 程度，选择合适的止血药 物，如抗纤维蛋白溶解药 、凝血酶等。
注意事项
在应用止血药物时，需密 切监测凝血功能，防止血 栓形成和器官功能障碍。
血管活性药物应用
因素之一。
THANKS
确保安全
将患者转移到安全环境，避免进一步伤害。
快速评估
评估患者意识、呼吸、循环等生命体征。
止血与包扎
对出血部位进行迅速、有效的止血，并妥善包 扎。
转运途中监护与治疗
持续监护
密切监测患者生命体征，包括呼吸、 心率、血压、体温等指标。
疼痛控制
急性失血性休克液体复苏专家共识PPT课件
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现场液体复苏的策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min内）恢复失 血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。
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复苏液体的选择
等渗 晶体溶液
胶体溶液
背 景（二）
急性失血性休克早期扩容策略观点和意见尚未统一 急性失血性休克早期如何选择不同性质液体扩容观 点和意见尚未统一
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背 景（三）
急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究 临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的 （四）
急诊科面临更多挑战:
急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高 急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测 与支持指南（2006）
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国外相关指南
创伤患者院前液体复苏指南 (2009) 严重创伤出血的处理欧洲指南(2007)
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共识的讨论内容
1 现场评估与急救 2 液体复苏的策略 3 复苏液体的选择 4 监测、复苏终点及预后
活动性出血或渗血处置后给予液体复苏 应用小容量复苏 避免使用固定剂量或持续给液
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J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
现场液体复苏的策略
对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择， 应综合判断。
出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性 复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进 行积极容量复苏
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
中国医师协会急诊医师分会;中国人民解放军急救医学专业委员会;中国人民解放军重症医学专业委员会;中国医师学会急诊医师分会急诊外科专业委员会
【期刊名称】《中国急救医学》
【年(卷),期】2017(037)012
【总页数】8页(P1075-1082)
【作者】中国医师协会急诊医师分会;中国人民解放军急救医学专业委员会;中国人民解放军重症医学专业委员会;中国医师学会急诊医师分会急诊外科专业委员会【作者单位】
【正文语种】中文
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创伤失血性休克中国急诊专家共识完整版
创伤失血性休克中国急诊专家共识完整版1 前言创伤是青壮年人群的首要死因，约30%~40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后"可预防性死亡"的主要原因。
及时、快速控制出血，纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低"可预防性死亡"的发生。
中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于2017年12月在国内首次推出了《创伤失血性休克中国急诊专家共识》，为中国急诊医生对此类患者进行诊疗工作提供了系统、全面的参考依据。
随着时间的推移，在创伤失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。
为此，编写组在第一版《共识》的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。
临床证据的分级标准依据GRADE（grading of recommendations assessment, development and evaluation）评价系统制定。
本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中；对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别；强化了致命性出血控制要点的阐述；细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据；对创伤性凝血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了创伤镇痛的阶梯化方案；力求推荐意见的可操作性与实用性。
本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。
2 创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准2.1 创伤失血性休克的概念创伤失血性休克目前没有一个公认的（统一的）概念，本共识制定组认为创伤失血性休克概念是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。
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创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏和功能障碍。
据WＨO统计,全球约１０％的死亡和16%的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因。
创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。
休克常常合并低血压（定义为收缩压＜９0ｍｍHg(1mmHg=0.１３３ｋPａ），脉压差＜２0mｍＨｇ，或原有高血压者收缩压自基线下降≥4０mmHｇ）。
30%～4０%的创伤患者死亡是因为失血过多所致，此类患者中,有一部分因为错误的救治方案及不恰当的治疗措施而死亡，据估计约占10%~20％。
急性失血是创伤首要的可预防性死因。
及时、快速控制出血,纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征(multｉｐlｅoｒgan dｙsfunction ｓｙnｄrome ，MODＳ）的发生,降低病死率。
目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南。
本共识旨在规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。
1创伤失血性休克的病理生理创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足,从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。
1.1 微循环变化创伤失血性休克最根本的病理生理改变是失血所致的微循环功能障碍，尤其是重要脏器微循环改变。
导致微循环功能障碍的主要机制包括:①休克产生损伤相关分子模式(dａmaｇｅassociated moleｃulaｒpaｔｔerｎs,DAMＰ),如热休克蛋白和高迁移率族蛋白１触发免疫应答及失控性炎症反应,引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少,最终导致组织灌注不足、细胞缺氧;②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍,加重组织缺血缺氧；③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。
1.２氧代动力学异常及细胞代谢改变创伤失血性休克患者存在氧代谢动力学异常。
氧代谢动力学异常即氧供应(DO２）与氧消耗(VＯ２)的不平衡。
创伤失血性休克患者混合静脉血氧饱和度(SvO２)的降低反映了反应氧输送与氧消耗的不平衡,而血乳酸升高则间接反映了机体微循环低氧及组织细胞缺氧状态。
在此情况下，细胞能量代谢（如糖、脂、蛋白)亦会出现明显异常。
１．3 创伤性炎症反应与凝血障碍创伤失血性休克早期，在致伤因子的刺激下，机体局部可出现炎症反应。
损害的组织、器官、细胞不同,炎症介质的质和量也有不同,表现为局部血管通透性增加,血浆成分外渗，白细胞及趋化因子聚集于伤处以吞噬和清除致病菌或异物。
适当的炎症反应在一定程度上利于创伤修复，但过度炎症反应会导致炎性介质的大量释放,各种细胞因子与细胞表面信号分子结合后,诱导细胞内发生一系列生物化学变化，引发失控性炎症反应与组织损害，甚至造成凝血功能障碍,见图１。
图1 创伤导致凝血功能障碍的发生机制1．４内脏器官的继发性损害创伤失血性休克常导致全身炎症反应综合征(sysｔemic infｌammatory resｐｏnsｅsyndrome，SIＲS)的发生,这是进一步造成MODＳ的重要病理生理基础。
目前,关于MＯDS发生机制有以下几种假说:①创伤后失控性炎症反应;②缺血-再灌注损伤。
创伤失血性休克及复苏引起的组织器官微循环缺血和再灌注过程,是ＭOＤS发生的基本环节，严重创伤引发休克,导致微循环障碍,如不及时恢复有效血容量,将可能出现MODS或死亡；③胃肠道屏障功能损害及细菌移位。
创伤失血性休克可引起胃肠黏膜缺血，导致肠道黏膜屏障的破坏，继而发生肠道内毒素和细菌移位，引发脓毒症；④基因多态性。
创伤后MＯＤS的易感性与基因表达多态性相关，如与人类白细胞抗原（HＬA)-DＲ、白细胞介素(ＩＬ）-18、肿瘤坏死因子（ＴNF）-α、γ-干扰素(IFN）等基因表达相关。
2 创伤失血性休克的快速识别创伤失血性休克的快速识别主要是根据致伤机制、组织低灌注临床表现以及血乳酸水平等临床指标。
２．１临床表现代偿期表现:主要以液体丢失,容量血管收缩代偿为主要表现，包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴,心动过速,精神紧张、焦虑,注意力不集中，烦躁,呼吸加快,尿量正常或减少等。
此时期血压可能正常甚至偏高。
失代偿期表现:组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降,脉压明显缩小,少尿、无尿，皮肤花斑。
此时期可以出现脏器功能障碍，特别是ARDS,甚至MODS。
2.2 量化判断方法休克指数：休克指数（ｓhｏcｋindex，SI）是脉搏（次／ｍin)与收缩压（mｍHg）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一,可用于失血量粗略评估及休克程度分级。
休克指数的正常值为0.5～0．8，休克指数增大的程度与失血量呈正相关性(表１）。
综合评估法：综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。
3创伤失血性休克的监测与进阶评估3.１一般监测①生命体征:主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。
失血性休克的发生与否及其程度取决于机体血容量丢失的量和速度。
心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现，但是通过心率评估创伤失血性休克的同时应注意关注其他导致患者心率增快的常见因素如疼痛、发热等。
②尿量：尿量减少，充分补液后尿量仍＜０.5ｍl/(kｇ·h),提示肾脏功能受损。
③皮肤：皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等,毛细血管充盈时间>2s,提示外周组织低灌注。
④神志状态:意识改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等,是反映脑低灌注的重要指标。
３.2 血流动力学监测对休克患者应立即进行血流动力学监测（表3)。
床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标。
脉搏指数连续心排血量监测、肺动脉导管作为有创血流动力学监测方法,可在有条件的重症监护单元应用,或用于复杂、难治性休克或右室功能障碍患者。
３.3 实验室监测①血常规：动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等，对判断失血程度、凝血情况非常重要。
②动脉血气分析:动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态,有助于评价呼吸和循环功能。
休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。
创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接敏感指标,治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗。
③动脉血乳酸：血乳酸是组织低氧的确切指标,在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。
血乳酸>2mｍol/L的创伤失血性休克患者病死率显著升高,住院时间明显延长。
血乳酸2~4mmoｌ/Ｌ及＞４mmｏl/L的患者28d死亡风险分别是＜2mｍol／Ｌ患者的３．27倍和4.87倍。
持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。
每隔2~4h动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高,还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。
④凝血功能指标:应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测,有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。
⑤生化指标:监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指导治疗亦十分重要。
⑥炎症因子：炎症反应在创伤病理过程中发挥着重要作用,可能是部分创伤并发症如脓毒症、ＭODS、高代谢、深静脉血栓形成等的诱因。
ＴNＦ-α、IL-1、ＩL-6、CＲP等均是反映创伤后炎症反应程度的敏感指标，与患者伤情密切相关，有条件时可进行监测。
3．4 影像学检查存在血流动力学不稳定(对容量复苏无反应）者，应尽量限制实施诊断性的影像学检查。
创伤重点超声评估（fｏcｕseｄassｅssｍent wｉｔh sonoｇrapｈｙｆor ｔrauma，FAST)是一种重要的检查方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。
对怀疑存在出血的患者，如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应,应考虑进行CT扫描。
对于严重创伤的患者，不能根据ＦAST评估结果来决定是否需要进行CＴ扫描。
对以下情况应进行全身CT扫描(部分患者还需要动态复查）:交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。
不建议对儿童创伤患者常规进行全身CＴ扫描，应根据临床判断限制CT扫描区域,确保仅对必要部位进行ＣT扫描。
3.5 创伤评分与评估PHI评分:即“院前指数法”，应用收缩压、脉搏、呼吸和意识4个生理指标作为评分参数,若有胸或腹部穿透伤，另加４分。
小于3分为轻伤，3～７分为中伤，大于7分为重伤。
ＰＨＩ评分是目前院前检伤评分体系中最好的一种定量分类法，国际上广泛应用。
GCＳ评分:ＧＣS评分是根据患者睁眼、言语、运动对刺激的不同反应给予评分，从而对意识状态(中枢神经系统损伤程度)进行判定，总分15分，最低3分,８分以下可判定昏迷，分数越低则昏迷程度越深。
ISS评分:ＩSS评分为身体３个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。
AＩS是对器官、组织损伤进行量化的手段,按照损伤程度、对生命的威胁性大小将每处损伤评为1~6分。
IＳＳ评分范围为1~75分，如果单区域评分达6分，总体评分则直接为75分。
通常ISS≥16分为严重创伤，此时死亡风险为１0％，随着评分升高死亡风险增加。
TRＩSＳ评分:TRIＳS评分是一种以伤后生理参数变化(ＲTＳ)、损伤解剖区域(ISS)和年龄（A）3种因素为依据的结局评估方法。
以存活概率(Pｓ）反映伤员结局，通常认为Ps＞0．５的患者可能存活，Ps<0．5者存活可能性小。
APACHEⅡ评分:通过ＡPACHＥⅡ评分对总体病情进行初步评估。
研究显示,APACＨEⅡ评分与患者病死率之间具有相关性。
3.6 动态评估有效的监测可以对创伤失血性休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划,改善患者预后。
创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿性，变化快,进展快,因此，在严密动态观察临床表现的同时，需尤其强调对前述重要指标进行动态监测和评估。
4创伤失血性休克的紧急救治４.1 救治原则与目标救治原则对创伤患者,应优先解除危及生命的情况，使伤情得到初步控制,然后进行后续处理，遵循“抢救生命第一，保护功能第二,先重后轻,先急后缓”的原则。
对于创伤失血性休克患者,基本治疗措施包括控制出血、保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗，同时应重视救治过程中的损伤控制复苏策略,如损伤控制外科、限制性液体复苏可允许性低血压,输血策略，预防创伤凝血病等。
治疗目标创伤失血性休克治疗总目标是积极控制出血，采取个体化措施改善微循环及氧利用障碍,恢复内环境稳定。