妊娠期胎盘的几种病变诊断及鉴别诊断
前置胎盘与胎盘早剥诊断及鉴别诊断
ｌ 前置胎 盘的诊 断 １．１ 胎盘附着于子宫下段 、甚至胎 盘下缘达 到或覆盖官颈内 口处 ，其位置低 于胎儿先 露部 ，称为前置胎 盘。根据胎 盘与官 颈内口的关系分为三种类型 ：（１）完全性前置胎盘 ，胎 盘组织完全覆盖整个 官颈 内口。 （２）部分性前 置胎 盘 ，胎 盘组 织覆 盖 一 部分官颈内 口。（３）边缘性前置胎盘 ，胎盘组织附着于子宫 下段 ，胎 盘边缘不超越子宫颈内 口。另有一种称为胎盘低置 ， 既胎盘的下缘 已达 到子宫下段 ，距宫 颈内 口在 ７ｅｒａ以内。前置胎盘 的类型与诊 断时的孕周及宫 口开大的程度 有关 。胎 盘 边缘与子宫颈内 口的相互关系随着孕周增加子宫下段延长 、子宫颈管 的消失和子宫颈 口的逐渐扩大而改变。 １．２ 前置胎 盘的典型 症状是妊娠晚期或临产时发生无 任何诱 因、无痛 性阴道流血。这一症状 可以反复发 生，临床上约 有 ８０％的病 例均为此症状 ，但在 ２０％ 的病例中阴道流血 合并子宫 收缩。开始 阶段 出血较轻 ，从妊娠 中期到晚期子宫下 段开始 形成 ，随着子宫下段的延长 ，胎盘附着处开始剥离 ，导致母 体暴露 出 的血 管出血 ，出血通 常与此有 关 ，初 次 出血 一般不多。 剥离处血液凝固 ，出血可以暂时停止 。由于子宫下段不断伸展 ，出血可 以反 复发作 ，出血量逐渐增 多。前 置胎盘 出血发 生 的越早且程度 越严重 。完全性前置胎盘初次出血比其 他类型早 ，大约在 ２８周左右 ，出血发作频 繁，量较 多，甚至有 时一 次 大量 出血既可使病人陷入休 克状态 ，症状表现危重 。边缘性前 置胎盘初 次出血较晚 ，约在 ３７周 以后 ，出血量 少 ，症状表 现 较轻 。部分性 前置胎盘初次 出血时间和量介与两者之间，临产后 随子宫收缩 、子宫下段逐渐向上牵引 出血随之增加。若 ３７ 周后超声诊断为中央性 前置胎盘 ，但未发 生阴道流血 ，应考 虑胎盘植入的可能。 １，３ 病人全身情况和出血量 的多少有关 。反复出血 ，呈贫血貌 ；如大量急性 出血 时可有面色苍 白、脉 搏微 弱、加快 、血压 下 降等休克现象 ，１０％ 一２０％ 的病人可能发生休克。腹部 检查子宫大小 与停经月份相 符合 ，子宫 软 ，无 压痛 ，胎 位清楚 ，胎先 露高浮 ，不 能推入盆腔 ，臀位 、斜位和横位 的发生率高。除非母体严重休克 ，一般情况下胎心均正 常。胎 盘附着 与子 宫下段 前壁时 ，与耻骨联合上可闻及与母体 脉搏一致 的胎盘血流音 。临产 后官 缩为 阵发性 ，间歇期子 宫可 以完 全放松 ，无 强直 性 收缩 。 １．４ 随着近年来超声 检查 的普及 ，阴道检查 已很少采用 。目前阴道检查仅 限于无超声设备 、诊 断不明确 、为终 止妊 娠决定 分娩方式时采用。检查必须在作好输血输液及立即手术的条件下进行 。 １．５ 超声检查对前置胎 盘的准确率 可达 ９５％左右。经腹 、经阴道方法 都有 良好 的效果。经腹超声 检查需 使膀胱 中度 充 盈 。超声显示胎盘为一轮廓清晰 的半月形弥漫光点区。先确定 胎盘附着 的准确 位置 ，然 后通过胎盘 与官颈 内 口的关系确 定前 置胎盘 的类型。与妊娠 ２０周左 右，如超声所见胎 盘位置过低 ，无 阴道出血者可能是一 种正常生理变化 ，因为在 妊娠中 期胎 盘占据官腔的一半。产后应检查胎盘和胎膜以核实产 前的诊断 。前置部分 的胎盘有陈 旧性 血块附着呈现紫色。如这
妇产科胎盘早剥患者疾病诊断与护理PPT课件
严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍，主要是于从剥离处的胎盘绒毛
2 和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生
弥散性血管内凝血（DIC）。肺、肾等一些脏器的毛细血管内也可有微血 栓形成，以致造成脏器损害。胎盘早剥持续的时间越长促凝物质陆续不断 地进入母体循环内，DIC也不停地发展，病情随之加重且更加复杂，直接 威胁母婴安全。
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辅助检查
辅助检查
B型超声检查
正常胎盘在 B 超图像中应紧贴子宫体部前壁、后壁或侧壁。胎盘早剥的 B超图像有以下征象： ①最早出现的征象为底蜕膜区回声带消失；②胎盘后血肿；胎盘与宫壁间有边界不清的液性 暗区，并可见到胎盘增厚；③在胎盘与宫壁间暗区内如见到不同程度的光点反射则可能是胎 盘后积血机化；④胎盘后血肿体积较大时在 B超下可见到胎盘绒毛膜板向羊膜腔凸出；⑤如 血液渗入羊水中，则可见到羊水回声增强、增多；⑥必须指出的是，当胎盘边缘已被外流的 血液冲开时可以见不到胎盘后血肿的图像；⑦重症者可见到胎心、胎动消失。剥离部位胎盘 基底部血流信号消失。B超阴性者并不能除外胎盘早剥，但可以除外前置胎盘。
辅助检查
实验室检查
主要了解贫血程度和凝血功能，若并发 DIC时进行筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、 血纤维蛋白原等）与纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试 验）。在检查条件较差的医院可做全血凝块观察及溶解试验对患者的凝血功能进行粗略估计。 抽取 2～5ml静脉血放入一小试管内将试管倾斜。如血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定， 于1小时内又溶解，提示血凝异常。①在6分钟内血液凝固，其纤维蛋白原（Fg）1.5g/L；② 超过6分钟血液凝固，且血凝块不稳定，其Fg为1～1.5g/L；③超过30分钟血液仍不凝固，则 Fg <1g/L。
妇产科常见疾病——妊娠病理
（1）阴道分娩
以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。 注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。 一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。
（2）剖宫产
适应症： Ⅱ度：初产妇、不能在短时间内结束分 娩者。 Ⅰ度：胎儿窘迫者。 Ⅲ度：病情恶化，胎儿已死，不能立即 分娩者。 人工破膜后无进展者 注意：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时 行子宫次全切。
2、围生儿并发症 早产：因胎膜早破、宫内压力过高及严重母儿并 发症 胎儿生长受限：多胎妊娠最常见的并发症 胎位异常 双胎输血综合征：是双羊膜囊单绒毛膜单卵 双胎妊娠的严重并发症。两胎儿体重相 差≥20﹪，血红蛋白相差＞50g/L，提示 双胎输血综合征 脐带脱垂 胎头交锁及胎头碰撞：前者发生于第一胎儿为臀先露，第二胎儿为头先露；后者发生于两个胎儿均为头先露，同时入盆 胎儿畸形
一、病因
1、孕妇血管病变: 如重度子痫前期、慢性高血 压、慢性肾脏疾病或全身血管病变 2、机械性因素：如外伤、脐带过短(＜30cm)或 因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺 3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多 4、子宫静脉压突然升高：仰卧位 低血压 静脉压升高 胎盘后血肿 胎盘早剥 高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、 孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤
产前检查
子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大； 妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例； 在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。
辅助检查
B型超声检查：最早在妊娠6见到两个妊娠囊，孕9周时见两个原始心血管搏动，孕13周后可显示两个胎头光环及各自的脊柱、躯干及四肢，对中晚期双胎诊断准确率达100%； 多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率同的胎心音。
妊娠滋养细胞疾病
部分性葡萄胎
核型多为三倍体 双受精
2019/10/13
葡萄胎发生学说
空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 双精子受精学说：葡萄胎为3倍体
病理
肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮, 内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡 间充满血及血块.
• 完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水
3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能 见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存 的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形 态极似绒癌.
临床表现
1. 原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几 个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.
2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫 时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.
①滋养细胞增生 ②绒毛间质水肿 ③绒毛间质内血管消失
正常绒 毛结构
2019/10/13
完全性葡萄胎
病理生理
滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿.
o 完全性葡萄胎30~50%发生 o 部分性葡萄胎一般不发生
卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿 （theca- lutein cyst）
预防性化疗的方法
一般用5- FU或KSM单药化疗1~2疗程.
随访：葡萄胎随访极为重要.
内容：主要是临床表现.查血或尿的 HCG
头3个月内,1次/周，直到正常 1次/2周3月 1次/1月6个月 1次/6个月1年 共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。 葡萄胎随访期间应避孕.
绒毛膜癌(绒癌)
概念
绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产 （25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高 度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身, 破坏组织或器官.
妇产科教学课件：胎盘早剥
思考题
1、胎盘早剥的发病与哪些因素有关？ 2、胎盘早剥有几种类型？ 3、为何胎盘早剥容易并发凝血功能障？ 4、何为子宫胎盘卒中？应如何处理？ 5、试述重型胎盘早剥的临床表现？它有
哪些并发症？
胎盘早剥
Placental abruption
温州医医科大学第二临床学院妇产科 王玉环
胎盘早剥
目的与要求： 1、掌握胎盘早剥的定义、类型、诊断。 2、熟悉胎盘早剥的鉴别诊断、治疗原则及 并发症。 3、了解胎盘早剥的病理变化、病因、预防 及对母儿的影响 。
定义 Definition
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿 娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘 早剥。
隐性剥离或内出血 (concealed abrupion)
混和型出血 (mixed bleeding)
临床表现(clinical feature)
1、阴道出血 2、持续性腹痛 3、不同程度的贫血貌与出血不成比例4、 血性羊水 5、无原因的胎心改变 6、子宫敏感或高张状态 7、凝血功能障碍或DIC
临床分类(clinical classification)
化验 血红蛋白进行性降低 B超 胎盘位置正常
无特殊变化 无特殊变化
并发症
DIC （常见） 产后出血 失血性休克 急性肾衰 羊水栓塞 胎儿窘迫，胎死宫内 新生儿死亡
治疗
原则：
早识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症
及时终止妊娠
阴道分娩：
Ⅰ度，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩 者。
✓底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥 离。 ✓子宫胎盘卒中(uteoplacetal apoplexy)，
又称库弗莱尔子宫（Couvelaire uterus）
妇产科笔记 总结：产前出血-前置胎盘 胎盘早剥
产前出血早期出血：流产异位妊娠葡萄胎晚期出血：前置胎盘胎盘早剥宫颈病变胎盘边缘血窦破裂前置胎盘一、定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
妊娠28 周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半妊娠28 周后子宫下段逐渐形成，前置状态的胎盘向上迁移成为正常位置的胎盘按胎盘下缘与宫颈内口分类①前置胎盘：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘②低置胎盘：边缘性前置胎盘、低置胎盘凶险性前置胎盘：有剖宫产或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位，发生胎盘植入的危险约为50%二、病因①子宫内膜病变或损伤：底蜕膜血管发育不良，胎盘代偿增大：多次流产，多次分娩②胎盘异常：副胎盘、双胎胎盘③受精卵滋养层发育迟缓④辅助生殖技术：IVF-ET(人工授精-胎盘植入)⑤其他因素：高龄（≥35）、吸烟或吸毒三、临床表现症状①阴道流血：时间、出血量、频率于前置胎盘类型有关原因：妊娠晚期子宫下段逐渐伸展→牵拉宫颈内口，宫颈口扩张→胎盘不能相应伸展→与其附着处分离，血窦放开出血特点：A. 妊娠晚期或临产后发生B. 无诱因C. 无痛性 D. 反复性体征①贫血、休克A. 严重程度与出血量、出血速度成正比B. 显性阴道出血②腹部检查A. 胎先露高浮(一直不入盆)B. 子宫大小与停经月份相符C. 子宫无压痛，宫缩间歇期能放松D. 耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音E. 胎心异常，甚至消失四、诊断①病史：既往多次流产史、宫腔操作史、剖宫产史、产褥感染史等②临床表现：症状；腹部检查③辅助检查：B 超；核磁；自娩后检查胎盘阴道B 超：首选；最有价值；可以显示胎盘下缘与宫颈内口关系MRI：可疑胎盘植入时选择；了解植入子宫肌层深度自娩后检查胎盘胎膜：破口距胎盘边缘小于7cm五、鉴别诊断胎盘早剥、脐带帆状附着血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变五、母体危害母体：产后大出血、植入性胎盘、产褥感染胎儿：早产、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息六、处理（了解）处理方法：期待治疗/终止妊娠7个依据：前置胎盘的类型；阴道流血的多少；有无休克；妊娠周数；胎位、产次；胎儿是否存活；是否临产4个原则①抑制宫缩②纠正贫血③预防感染④适时终止妊娠(处理前置胎盘首选择期剖宫产)期待治疗目的：延长孕周，提高存活率适应症：妊娠小于36周；一般状态良好；胎儿存活；阴道流血不多处理：减少活动；禁止肛查阴道检查；胎心监护；纠正贫血；预防感染终止妊娠1.阴道分娩仅适用于低置胎盘，枕先露，阴道出血少；尽早行人工破膜2.紧急剖腹产孕妇大量出血休克，出现胎儿窘迫3.择期剖腹产——目前处理前置胎盘的首选无症状的前置胎盘合并胎盘植入，妊娠36 周后终止无症状的完全性前置胎盘，妊娠37 周终止边缘性前置胎盘，妊娠38 周终止胎盘早剥定义：妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
胎盘早剥的诊断和处理
胎盘早剥的诊断和处理妊娠周后或分娩期正常恢复位置的胎盘在热情胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥（placental abruption）轻型胎盘早剥主要患者我要症状为阴道流血出血量一般本地较多色暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不化验明显贫血体征不显著监督重型胎盘早剥想买主要幸亏症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈疾病分类显性出血型当出血将胎膜自宫壁剥离且从宫颈口阴道流出大部分胎盘早剥属于这种一堆类型隐性出血型当出血未能自阴道流出而聚积在胎盘与子宫壁之间随着出血增多压力增大出血可渗入羊膜腔混合型隐性出血型时当出血达到一定程度血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流发病原因安排及机制血管病变胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病肾脏疾病尤其已有全身血管病变者居多当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血血液流至底蜕膜层形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离机械性因素外伤（特别个月是腹部大恩直接受撞击或摔倒腹部直接影响触地等）胎位异常行外倒转术矫正胎位脐带过短或脐带绕颈在分娩很多过程中胎先露部下降均可能热情促使胎盘早剥此外双胎妊娠的第一胎儿医德娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快使子宫内压骤然降低子宫突然收缩也可导致胎盘自子宫壁剥离子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后孕产妇长时间不够仰卧位时可发生仰卧位低血压综合征此时救命由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉回心血量减少血压下降而子宫静脉却瘀血静脉压升高导致蜕膜静脉床瘀血或破裂导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离吸烟近年的研究证实了吸烟与胎盘早剥的相关性有报道吸烟使胎盘早剥发生复查危险增加%并随着每天吸烟数量的增加胎盘早剥发生的危险可以性也增加吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性并尼古丁对血管收缩的临床影响以及血清中一氧化碳结合点评蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血从而诱发胎盘早剥胎膜早破国内外很多容易研究报道了胎膜早破与胎盘早剥的相关性胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的专家危险性较无胎膜早破者增加倍其发生的机制不月经明确明年可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关滥用可卡因有报道指出在妊娠期间滥用可卡因例孕妇其中例死胎是由于求医胎盘早剥引起的另有报道例孕妇在孕期滥用可卡因傲慢结果发生胎盘早剥者占%孕妇年龄及产次孕妇年龄与胎盘早剥发生有关但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早剥有关随着产次的增加发生胎盘早剥的危险人品性呈几何级数增加[]病理生理底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥离若剥离面小血液很快凝固临床大把多无对待症状；若剥离面大我要继续出血形成胎盘后血肿使胎盘的剥离部分不断扩大出血逐渐增多当血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出即为显性剥离（revealed abruption）或外出血若胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头已固定于骨盆入口均能使胎盘后血液如些不能外流而积聚于胎盘与子宫壁之间即为隐性剥离（concealed abruption）或内出血复杂由于血液不能一点外流胎盘后积血越积越多宫底随之升高当内出血过多时血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜经宫颈管外流形成混合性出血（mixed hemorrhage）偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中使羊水成为血性羊水胎盘早剥发生内出血时血液积聚于胎盘与子宫壁之间儿子由于局部压力逐渐增大使血液侵入子宫肌层引起肌纤维分离甚至断裂变性当血液浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑尤其在胎盘附着处更上次明显称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）此时宝宝由于肌纤维受血液浸渍收缩力减弱常出现宫缩乏力性产后出血有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜甚至考虑可能经输卵管流入以后腹腔严重你们的胎盘早剥反面可能发生凝血功能障碍热情主要是由于权威从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放投诉大量的组织凝血活酶（凝血Ⅲ因子）进入母体循环内激活凝血系统导致弥漫性血管内凝血（DIC）肺肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成造成脏器的损害胎盘早剥持续时间最后越久促凝物质不断进入母体循环内DIC继续胃癌发展激活纤维蛋白溶解系统产生厉害大量的纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation productFDP）大量难忘FDP具有复杂蛮好的抗凝作用权威干扰凝血酶/纤维蛋白原反应纤维蛋白多聚作用早点及抑制血小板功能的作用医者看了由于发生胎盘早剥使凝血因子大恩大量消耗（包括纤维蛋白原血小板及ⅤⅧ因子等）及产生高浓度的FDP最终导致凝血功能障碍遇到临床表现轻型胎盘早剥以外出血为主胎盘剥离面通常不超过胎盘的/多见于分娩期信心主要症状遇见为阴道流血出血量一般北京较多色暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不明显不给贫血体征不素质显著若发生于分娩期则产程进展较快腹部别人检查：子宫软宫缩有间歇子宫大小与妊娠周数相符胎位谩骂清楚胎心率多别人正常若出血量多则胎心率可有改变压痛不明显儿子或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛产后检查症状胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹有时来的症状与体征均不明显有病只在产后这种检查胎盘时胎盘母体面有凝血块及压迹才发现胎盘早剥重型胎盘早剥以内出血为主胎盘剥离面超过胎盘的/同时有较大的胎盘后血肿多见于重度妊高征医托主要症状所谓为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈很高严重时可出现恶心呕吐以至面色苍白出汗脉弱及血压下降等休克征象可无阴道流血或仅有少量阴道流血贫血程度与外出血量不相符腹部建议检查：触诊子宫硬如板状有压痛尤以胎盘附着处最现象明显若胎盘附着于子宫后壁则子宫压痛多不事情明显子宫比妊娠周数大且随胎盘后血肿的不断增大宫底随之升高压痛也更明显太多偶见宫缩子宫处于高张状态间歇期不能不好时候很好放松因此胎位触不清反而楚若胎盘剥离面超过胎盘的/或以上一下胎儿多因严重代表缺氧而死亡故重型患者喜欢的胎心多已消失[]诊断理想及鉴别诊断一样诊断细致好运诊断你们主要根据病史临床周四再世症状及本征轻型胎盘早剥由于重新症状与体征不够典型诊断往往有一定困难应仔细观察与分析并借B型超声检查来确定重型胎盘早剥的症状与体征比较典型诊断多无困难确诊重型胎盘早剥的同时尚应判断其严重程度必要时进行上述的实验室检查确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症以便制定合理的处理方案辅助检查B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小若有胎盘后血肿超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区界限不太清楚对可疑及轻型有较大帮助重型患者的B超声像图则更加明显除胎盘与宫壁间的液性暗区外还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）实验室检查：主要了解患者贫血程度及凝血功能血常规检查了解患者贫血程度；尿常规了解肾功能情况及尿蛋白情况重型胎盘早剥可能并发DIC应进行有关实验室检查包括DIC的筛选试验（如血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原测定和P试验）以及纤溶确诊试验（如Fi试验即FDP免疫试验凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等）鉴别诊断前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血体征不明显行B型超声检查确定胎盘下缘即可确诊子宫后壁的胎盘早剥腹部体征不明显不易与前置胎盘区别B超检查亦可鉴别重型胎盘早剥的临床表现极典型不难与前置胎盘相鉴别先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中出现强烈宫缩下腹疼痛拒按烦躁不安少量阴道流血有胎儿窘迫征象等以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别但先兆子宫破裂多有头盆不称分娩梗阻或剖宫产史检查可发现子宫病理缩复环导尿有肉眼血尿等而胎盘早剥常是重度妊高征患者检查子宫呈板样硬[]疾病治疗纠正休克患者入院时情况危重处于休克状态者应积极补充血容量纠正休克尽快改善患者状况输血必须及时尽量输新鲜血既能补充血容量又可补充凝血因子及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿的生命安全母儿的预后与处理是否及时有密切关系胎儿未娩出前胎盘可能继续剥离难以控制出血持续时间越长病情越严重并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大因此一旦确诊必须及时终止妊娠终止妊娠的方法根据胎次早剥的严重程度胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定（）经阴道分娩：经产妇一般情况较好出血以显性为主宫口已开大估计短时间内能迅速分娩者可经阴道分娩先行破膜使羊水缓慢流出缩减子宫容积必要时配合静脉滴注催产素缩短产程分娩过程中密切观察患者的血压脉搏宫底高度宫缩情况及胎心等的变化（）剖宫产：重型胎盘早剥特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救胎儿者；重型胎盘早剥胎儿已死产妇病情严重凝血功能障碍多脏器功能不全术中取出胎儿胎盘后应及时行宫体肌注宫缩剂按摩子宫一般均可使子宫收缩良好控制出血若发现为子宫胎盘卒中同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后宫缩多可好转出血亦可得到控制若子宫仍不收缩出血多且血液不凝出血不能控制时则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术防止产后出血胎盘早剥患者容易发生产后出血故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素麦角新碱等并按摩子宫若经各种措施仍不能控制出血子宫收缩不佳时须及时作子宫切除术若大量出血且无凝血块应考虑为凝血功能障碍并按凝血功能障碍处理凝血功能障碍的处理（）输新鲜血：及时足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施库存血若超过小时血小板功能即受破坏效果差（）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低同时伴有活动出血且血不凝经输入新鲜血等效果不佳时可输纤维蛋白原g将纤维蛋白原溶于注射用水ml中静脉滴注通常给予～g纤维蛋白原即可收到较好效果每g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原g/L（）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血尽管缺少红细胞但含有凝血因子一般L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原g且可将ⅤⅧ因子提高到最低有效水平（）肝素：适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内对于处于凝血障碍的活动性出血阶段应用肝素可加重出血故一般不主张应用肝素治疗（）抗纤溶剂：-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动若仍有进行性血管内凝血时用此类药物可加重血管内凝血故不宜使用若病因已去除DIC处于纤溶亢进阶段出血不止时则可应用如-氨基已酸～g止血环酸～g或对羧基苄胺～g溶于%葡萄糖液ml内静脉滴注预防肾功能衰竭在处理过程中应随时注意尿量若每小时尿量少于ml应及时补充血容量；少于ml或无尿时应考虑有肾功能衰竭的可能可用%甘露醇ml快速静脉滴注或速尿mg静脉推注必要时可重复使用一般多能于～日内恢复经处理尿量在短期内不见增加血尿素氮肌酐血钾等明显增高CO结合力下降提示肾功能衰竭情况严重出现尿毒症此时应进行透析疗法以抢救产妇生命疾病预后胎盘早剥的预后与胎盘早剥的类型是否有妊娠期高血压疾病有关引产早期发现正确处理与预后有关疾病预防妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症孕妇一旦出现高血压水肿和蛋白尿症状应积极去医院及早治疗孕期行走要小心特别是上下阶梯时不要去拥挤场合避免坐公交车也不要开车以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压产前检查可及早发现异常处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔内压骤然降低如果出现胎盘早剥通过超声波检查可早期发现尽快采取相应对策在妊娠过程中特别是妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；出现突发性腹痛和阴道流血应马上就诊一旦确定胎盘早剥应迅速终止妊娠争取在胎盘早剥小时内结束分娩疾病护理维持正常的血容量严密观察血压脉搏面色阴道出血腹痛的情况注意有无失血性休克建立静脉通路确保液体输入慎作阴道检查以防再次的大出血缓解缺氧观察宫缩和胎儿防止胎儿缺氧绝对卧床休息取左侧卧位给予间断或连续性吸氧从而改善胎盘血液供应情况增加胎儿供氧减少出血机会定时的测量宫底高度和腹围的大小宫体压痛的范围和程度密切观察胎心胎动若发现子宫板状并有压痛胎心音胎位不清提示病情严重应立即处理治疗配合护理协助终止妊娠预防产后出血：()经阴道分娩者应先行人工破膜缓慢流出羊水缩减子宫的容积也能促进子宫收缩加速产程产程中继续监测血压脉搏宫底的高度压痛阴道出血和胎心音()估计在短时间内不能结束分娩者或产程无进展胎儿有宫内窘迫者宜迅速行剖宫产并及时抢救()分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生尤其注意全身出血倾向阴道出血及血液不凝的现象并配合做好血常规出凝血时间凝血酶原时间纤维蛋白原等测定()子宫—胎盘卒中者经治疗无效者应做好子宫全切除手术准备工作其他预防感染心理护理。
前置胎盘的诊断及鉴别诊断
1.诊断（1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。
完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
（2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。
除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。
当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
（3）阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。
需在有输液、输血及手术条件下进行。
（4）B 型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。
（5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。
胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。
2.鉴别诊断妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。
根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
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胎盘
•• 副胎盘位于下段易为前置胎盘
副胎盘
副胎盘
前置胎盘
•前置胎盘(placenta previa)是最常见的产前出血疾病。胎盘在正常情况下附着 于子宫体部的后壁，前壁或侧壁。前置胎盘即胎盘种植于子宫下段或覆盖于子宫 颈内口上，位于胎先露之前。前置胎盘的表现是在妊娠中期至妊娠晚期可以出现 轻微直至严重的阴道出血；是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命安 全。所以，它是引起孕产妇死亡和围生儿死亡的重要原因之一。
在胎儿部分衰减，其声影往往使后壁胎盘无法显影，此时，可上推胎头再扫查。其次可
测定胎头与骶岬间的距离，如＞1.6cm应高度怀疑；③宫颈内口积血，内口积血之液性
暗区有时被误认为羊水液性暗区，仔细观察可发现暗区上方为胎盘回声而不是胎先露便 可鉴别。此外，内口积血时，常伴有活动性阴道出血，也有助于诊断。
前置胎盘分类
，卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。
轮状胎盘分型
•轮状胎盘可分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）与部分型（形成不完整 的胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎 盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿病死率增高有关，但 完全型轮状胎盘少见。 •轮状胎盘的特征性声像改变为胎盘边缘呈环带状或片状突向羊膜腔，内部
球拍状胎盘
•脐带附着于胎盘边缘，如球拍状 • 易发 生
•• 胎儿窘迫、死亡 •（如脐带附着处的胎盘位于宫颈内口-----压迫脐血管）
• 脐带附着部位距胎盘边缘 ≤1cm-----不正常
•注意：帆状胎盘主要是与球拍状胎盘鉴别，两者脐带根部位于胎盘 边缘，前者在胎盘外，后者在胎盘内
三、胎盘形态异常
前置胎盘病理病因
•2.胎盘面积过大和胎盘异常 胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时，胎
胎盘疾病及异常的超声诊断
胎盘疾病及异常的超声诊断发表时间：2013-01-23T16:30:43.623Z 来源：《中外健康文摘》2012年第43期供稿作者：张振丽[导读] 正常妊娠，胎盘多附着于子宫上截前壁或后壁。
如胎盘分布于子宫下截扩张段、接近于子宫内口或覆盖内口，就称为前置胎盘。
张振丽（塔河县医院彩超室 165200）【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0021-02 【摘要】目的讨论胎盘疾病及异常的超声诊断。
方法根据患者超声检查的图像表现进行诊断。
结论采用超声检查前置胎盘是一种高效的手段，其准确率很高，目前几乎代替了阴道检查和x线检查。
在应用超声检查前，要求孕妇适当的充盈膀胱，目的是观察胎盘下缘与子宫内口之间的关系。
探头采用纵、横、斜切联合使用，其中正中纵切很重要。
【关键字】胎盘疾病异常超声诊断一前置胎盘正常妊娠，胎盘多附着于子宫上截前壁或后壁。
如胎盘分布于子宫下截扩张段、接近于子宫内口或覆盖内口，就称为前置胎盘。
前置胎盘的发病率为0.83～1.8％，为常见的晚期妊娠阴道出血疾病之一。
据统计经产妇和年龄较大妇女比初产妇和年龄较小的妇女病发率高。
1．病因可能与以下原因有关： (1)子宫内膜不健全如子宫内膜炎、宫腔内手术或子宫肌瘤，内膜受损或被伸展变薄，孕卵延迟植入而抵下段；或因植入处蜕膜血液供给不足，胎盘向宽广发展伸至子宫下截而形成前置胎盘。
(2)受精卵发育迟缓受精卵发育迟缓，势必继续下降至下段方能植入。
(3)包蜕膜性前置胎盘包蜕膜在妊娠3个月后仍继续维持其血液供给，滑泽绒毛膜不退化而象膜状胎盘，伸展至下截并覆盖内口。
2．前置胎盘的分类按胎盘分布于子宫下截的程度和覆盖内口的程度，分类如下：(1)低置胎盘胎盘部分分布于子宫下截，但尚未到达宫颈内口。
(2)边缘性前置胎盘胎盘下缘抵子宫内口边缘，但并未覆盖子宫内口。
(3)部分性前置胎盘胎盘下缘覆盖部分子宫内口。
胎盘植入磁共振成像的诊断分型及鉴别
Ｔ Ｒ ／ Ｔ Ｅ＝ （ ３ ２ ０ ０— ３ ５ ０ ０ ） ／ （ ２ ０ — ２ ５ ） ｍ ｓ ， Ｔ 。 值 １ ６ ０ ｍｓ ， 反 转 角 Ｆ Ａ１ ５ ０ ， 增 强 扫 描 经 静 脉 高 压 注 射 对 比 剂 钆 喷 酸 葡 胺 （ Ｇ ｄ — Ｄ Ｔ Ｐ Ａ） ０ ． １ ｍ ｍｏ ｌ ／ ｋ ｇ体质量 ， 流率 ２ ｍ Ｌ ／ ｓ 。
表 １ 胎 盘植入 ＭＲ １ 分型诊 断
１ ． １ 临床资料 ：收集我 院 ２ ０ １ ２年 ３月至 ２ ０ １ ３ 年 ５月期间 ，
经手 术病 理证 实 的 １ １ 例 胎盘 植入 患者 的 ＭＲ Ｉ 资料 ，年龄
２ ７ ３ ５岁 ， 平 均（ ３ ０ ￣ ３ ） 岁。 主要症状均为停 经后 或流产后或流 产过程 中阴道 出血 ，患者均有 １ ～ ３ 次剖 宫产或人工流 产 、 药
蜕膜发育不全处深 入子宫肌层 ， 甚至达浆膜层 【 １ ｌ 。可造成产前
或产 后大 出血 、 子 宫穿 孔 、 继 发感 染 ， 危及 孕妇 及胎 儿 的生 命， 自然分 娩时胎盘 植入患者 可能会 出现 大出血 ， 平 均 出血 量可达 ３ ～ ５ Ｌ ， 并 有可能出现弥漫性血管 内凝血 、 成人呼吸窘 迫综合征 、 肾功能衰竭等严重并发症 ， 甚至死亡 。胎盘植入是 产科严 重并发症 ， 因此 ， 正确及 时的诊 断对手术 的规划 有较 大益处 ， 是改善预后 的关键。本研究通过对 １ １ 例经过病理证 实 的胎盘 植入的磁共 振成像 （ ＭＲ Ｉ ） 表 现进行 回顾 性分析 ， 旨 在提高 ＭＲ Ｉ 诊断胎盘植入诊断水平 。
冠 状位 Ｔ 。 一 Ｔ ｉ ｒ ｍ 加权成 像 。层厚／ 间距 ＝ ５ ／ ６ ． ５ ｍ ｍ， Ｆ Ｏ Ｖ ２ ０ ０ ～ ３ ８ ０ ｍｍ。 扫描参数 ： Ｔ ＷＩ ／ Ｓ Ｅ 。 Ｔ Ｒ ｆ ｒ Ｅ ＝ （ ６ ０ ０ — ６ ２ ０ ） ／ （ １ ０ — １ ２ ） ｍ ｓ ，
胎盘异常的超声检查
的底蜕膜共同形成
的，与孕8-9周开始
可以辨认，孕12周
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基本形成。
胎盘示意图
胎盘的胎儿面光滑，表面覆有羊膜；胎盘的母体面为剥离后的底蜕
膜。
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➢胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的 圆盘状结构。绒毛膜有滋养层和胚外中胚层组成。
➢随着滋养层细胞形成绒毛，绒毛侵蚀蜕膜化的子宫内膜， 母体与胚胎间的循环得以发展。此过程使得血管绒毛间 隙充分发育，从而可从子宫螺旋动脉中接受足够的母血。 绒毛间隙壁上衬有合体细胞滋养层的细胞，故母血并不 与蜕膜组织相接处，也不与胎儿血液相通。
➢ 对胎盘边缘做360度扫查，有利于评估轮状胎盘的程度。
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轮状胎盘
22周胎儿轮状胎盘，胎盘呈片状突向羊膜腔
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轮状胎盘
32周胎儿轮状胎盘，胎盘边缘为卷起增厚的绒毛膜羊膜反折部分， 呈环带状突向羊膜腔精品课件
PART
03-3
胎盘位置异常
前置胎盘、血管前置
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前置胎盘
➢ 前置胎盘：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘 达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露的情况。
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➢胎盘隔：相邻绒毛间隙之间残留下的楔形的底蜕膜形成。 胎盘隔把胎盘的胎儿部分分隔成15-30个不规则形状的 胎盘小叶。
➢正常情况下，绒毛只深入到子宫内膜功能层深部，若底 蜕膜发育不良时，滋养层细胞可能植入过深甚至进入子 宫肌层，造成植入性胎盘。
➢在胎盘出血时，血在绒毛膜与蜕膜组织间积存，导致绒 毛膜下血肿。
血管前置鉴别诊断
脐带先露、脐带脱垂、边缘性胎盘血管跨越宫颈内口、子宫下段及宫颈血管 扩张等几种情况均易导致血管前置假阳性诊断。
(3)胎盘基本病理类型
胎儿血栓性血管病
其它并存的胎盘病变，包括感染、慢性绒
毛炎、母血循环中的栓子或梗死，使产前 损伤的风险变得更复杂。
有些生来就有相对较小的CNS病变又有胎盘
FTV的婴儿，虽然出生时有症状，但最终成 长正常，因为不成熟脑组织的修复和愈合 能力强。
胎儿血栓性血管病
临床上的脐带缠绕与病理学上的脐带异
粘连性胎盘
其实，大多数胎盘粘连的病例显示平滑肌
靠近固定绒毛（通常缺乏胎儿毛细血管）， 两者间仅有纤维蛋白或中间型滋养细胞， 而无蜕膜组织。 这种诊断特征，在常规取材（即3块胎盘 全层厚度的切片，其中至少1张取自破损 母面附近）通常可看到，而正常胎盘是看 不到此特征的。
粘连性胎盘
产后刮宫标本中识别胎盘粘连对产后出
胎儿血栓性血管病
胎儿血栓性血管病
预后：有FTV的婴儿的命运取决于FTV的程
度范围和体循环中是否还有血栓。如有， 血栓位于何器官。有些有胎盘FTV的婴儿生 来就有CNS的损伤，广泛的FTV由于胎盘功 能衰竭，导致死产；在死产和新生儿死亡， 尸检也许可证实胎儿的体循环中有生前就 有的血栓以及在某些病例有脑梗死。
有缘胎盘
膜状胎盘（弥漫性胎盘）
胎盘为膜样结构，膜的外表面完全或大部分被覆 绒毛，系妊娠早期应当萎缩的平滑绒毛膜绒毛未 萎缩所致，即保留胎盘发育早期的形态。猪、驴、 象的胎盘就是这种膜状胎盘，而在人类属罕见。 膜状胎盘总是同时为前置胎盘，每例均有反复产 前出血，还可伴发流产、早产、胎儿体重过低、 产后出血、胎盘粘连以致临床需徒手剥离胎盘或 切除子宫。
胎儿血栓性血管病
临床特征：大体上广泛的病变，或占40-60%胎盘 体积的病变，通常引起突然的宫内死亡或产时死 亡，小灶性的病变，出生时可无症状，胎盘小于 正常，或新生儿体循环中也出现血栓，后者可为 产前脑梗死，肾血管血栓形成，可发生胎儿生长 受限，也可与母亲糖尿病有关。
妊娠滋养细胞疾病的分类检查诊断与治疗
妊娠滋养细胞疾病的分类及规范化诊治1.概述妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组原发于子宫胎盘组织的良恶性肿瘤。
GTD具有独特的发病机制，即由具有局部侵袭性或转移潜能的妊娠组织发展而来的母体肿瘤。
世界各地区的GTD发病率不同，与欧洲和北美相比，亚洲人群的发病率更高,我国以浙江省报道的最高，每1000次妊娠中约有1.39次，日本每500次妊娠一次，韩国和印度尼西亚约400次妊娠一次。
造成各地发病率不同的原因主要是诊断标准、实践报道、流行病学数据的质量、饮食及营养等因素方面的差异。
美国报道的GTD发病率为每1000次妊娠中约有1次。
GTN是可治愈性疾病，治愈率近100%，且治疗通常可以保留生育功能。
2.妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎是最常见的GTD类型，也称为葡萄胎妊娠，被认为是一种良性的癌前病变。
妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasm，GTN）是GTD的恶性类型的统称，包括侵蚀性葡萄胎（ivasive hydatidiform mole）、绒毛膜癌(choriocarcinoma,CC)、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastic tumor，ETT）。
葡萄胎约占所有GTD的80%，侵蚀性葡萄胎占15%，绒毛膜癌及其他罕见的类型占5%。
3.葡萄胎3.1葡萄胎发病机制葡萄胎是因异常受精而形成的，根据不同的形态、核型及恶性潜能可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）。
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，约80%完全性葡萄胎是由于缺乏核DNA的卵子异常受精而形成的，具有来自单个精子的单倍体基因组复制而成的两条相同的父系染色体，其余20%完全性葡萄胎是由两个精子受精而成的。
胎盘早剥的诊断和处理策略ppt课件
回声；
有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，
呈不均质增强回声；
有时凝血块突入羊膜腔，形成羊膜腔内肿块，为
较危重胎盘早剥的声像。
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胎盘辅早助检剥查 的诊断
多普勒超声检查表现
剥离后期：出血不多且自行停止后，胎盘后血肿
数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁 界限分明；
17
胎盘早剥的诊断
• 胎盘早剥为显性剥离时，主要表现为阴道流血，
阴道流血多为陈旧性不凝血，少数为新鲜出血；
• 根据剥离面积不同出血量也不尽相同，出血量
多与临床表现成正比，伴或不伴有子宫强直性 收缩，子宫压痛不明显。
18
胎盘早剥的诊断
• 隐性剥离者，常有突发的持续性腹痛、腰酸或
腰背痛，无阴道流血或仅有极少量流血，如内 出血急剧增多，血肿压力增加并血液侵入肌层 及浆膜层，则使子宫表面呈现紫蓝色淤斑即子 宫胎盘卒中，宫底增高。
4
目录
胎盘早剥的定义和临床分级 胎盘早剥的诊断 胎盘早剥的鉴别诊断 胎盘早剥的治疗 并发症的处理
5
胎盘早剥的定义和临床分级
• 胎盘早剥是指在妊娠 20 周后或分娩期，正
常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从 子宫壁剥离。
• 主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使
胎盘从附着处分离，内出血急剧增多，可发 生子宫胎盘卒中，严重者还可发生弥散性血 管内凝血（DIC）等一系列病理改变，危及母 儿生命。
染、高龄、多产、孕妇有血栓形成倾向、低或高体 重指数（BMI）值、辅助生殖技术、吸烟、滥用毒 品（可卡因和安非他命）、某些代谢性疾病（如亚 临床甲状腺功能减退）等。
需要我们警惕的是，还有少量病例无明显高危因素
胎盘病理学(医学课件)
胎儿的生长发育。
血管病变
02
妊娠期高血压疾病时，胎盘血管会出现痉挛、硬化、管腔狭窄
等病变，影响胎儿的供血供氧。
胎盘早剥
03
妊娠期高血压疾病可能导致胎盘早剥，从而引起胎儿死胎盘肥大
妊娠期糖尿病时，胎盘体积增大，重量增加，表面光滑，绒毛增 生。
血管病变
妊娠期糖尿病时，胎盘血管内皮细胞增生，管壁增厚，管腔狭窄， 导致胎儿供血供氧不足。
免疫保护
胎盘具有一定的免疫保护作用，能够 防止母体内的免疫物质进入胎儿体内 ，从而保护胎儿免受母体免疫系统的 攻击。
胎盘的发育与成熟
胎盘发育
胎盘在妊娠早期开始发育，随着 孕周的增加，胎盘逐渐增大并成
熟。
胎盘成熟度
胎盘成熟度分为四级，即0级、1 级、2级和3级。随着孕周的增加 ，胎盘逐渐从0级变为3级，成熟
病理学鉴别
通过组织形态学、免疫组化等病理学检查方法，对胎盘病变进行深入 分析，结合临床表现和实验室检查结果，做出准确的鉴别诊断。
胎盘病理学诊断与鉴别诊断注意事项
规范标本采集和处理
确保胎盘标本的完整性和新鲜度，为后续 的显微镜观察和诊断提供可靠的依据。
A 重视临床病史采集
详细了解孕妇的妊娠史、分娩史、 家族史等信息，为胎盘病理学诊断
胎盘的组成
胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底部的 结缔组织构成。
胎盘的分区
胎盘分为胎儿面和母体面，胎儿面 朝向胎儿，母体面朝向子宫壁。
胎盘的生理功能
物质交换
激素分泌
胎盘能够进行气体交换，将氧气和营 养物质从母体传输给胎儿，同时将胎 儿的代谢产物排出体外。
胎盘能够分泌多种激素，如绒毛膜促 性腺激素、雌激素和孕激素等，对胎 儿的生长发育具有重要影响。
胎盘早剥的临床诊断与处理规范
文献报道B超的诊断符合率为46.7%-95%， 准确率在25%左右，特异性为96%，阴性预 测值53%。妊娠20周左右胎盘厚度2-2.5cm，
。 妊娠晚期可为3-4cm，一般不超过5cm
整理课件
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辅助检查
超声检查
超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，可 采用每隔一20分钟动态观察，若发现：胎盘厚 度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的 低回声或强回声区扩大；羊水内出现强回声光 点或低回声团块；胎心减慢等有助于诊断。超 声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治 疗的病情监测。
II级 可能有阴道出血；产妇无休克；有胎 儿窘迫的表现
III级 可能有外出血；子宫强制性收缩明 显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生 失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血
功能指标异常
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三、诊断
1．高危因素：
1-1孕妇血管病变：孕妇有妊娠期高血压， 尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性 肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由 于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远 端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液 在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿， 致使胎盘与子宫剥离。
整理课件
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4．保守治疗
对于孕32～34周0～I级胎盘早剥者，可予 以保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类 固醇激素促胎肺成熟。
孕28～32周，以及＜28孕周的极早产产妇， 如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎 儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑 保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的 风险后再决定。
整理课件
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3、终止妊娠
②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已 开大，经产妇一般情况较好，估计短时间 内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分 娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫 底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎 心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足 血制品。
妊娠期胎盘植入MRI的诊断评价及植入范围分级的临床意义
妊娠期胎盘植入MRI的诊断评价及植入范围分级的临床意义曾斯慧;刘鸿圣;秦焕娣;陈希文;陈元凯;缪定强;丁晓飞【摘要】目的:分析与妊娠期胎盘植入相关的磁共振特征,探讨植入范围MR分级对临床治疗的指导意义.方法:回顾性分析2009年12月-2014年5月期间在本院超声产检发现前置胎盘、怀疑胎盘植入并进一步行MRI检查的资料,以手术和病理结果为标准,对胎盘植入的MRI征象,包括子宫肌层变薄、胎盘-肌层交界面消失、胎盘内部带状T2WI低信号影、子宫轮廓外突以及最终诊断的灵敏度、特异度、阳性预测率以及阴性预测率.根据MRI横断图上最大植入面的范围,对确诊病例进行MR 分级,植入面≤50％的为A级,植入面＞50％的为B级,出现浆膜外侵犯的为C级,通过x2检验比较不同分级之间保守治疗成功率的差异.结果:69例怀疑胎盘植入的病例中有46例被最后确诊,其中43例被MRI正确诊断(灵敏度93.48％),21例被正确排除(特异度91.30％).MRI征象中以胎盘-肌层交界面消失的灵敏度及阴性预测率最高(95.56％,90.0％),子宫肌层变薄次之.T2WI胎盘内低信号带的阳性预测率较高(90.01％),子宫轮廓外突的特异度及阳性预测率最高(100％).植入范围MR分级保守治疗的成功率分别为100％(A级)、23.08％(B级)和12.5％(C级),统计学分析有明显差异(P＜0.05).结论:MRI在胎盘植入的诊断方面有较大优势,以胎盘-肌层交界面消失为最佳诊断依据.根据植入范围的MR分级方法对治疗手段的选择有一定的指导意义.【期刊名称】《中国临床医学影像杂志》【年(卷),期】2015(026)005【总页数】4页(P341-344)【关键词】胎盘,侵入性;磁共振成像【作者】曾斯慧;刘鸿圣;秦焕娣;陈希文;陈元凯;缪定强;丁晓飞【作者单位】广州市妇女儿童医疗中心,广东广州510000;广州市妇女儿童医疗中心,广东广州510000;广州市妇女儿童医疗中心,广东广州510000;广州市妇女儿童医疗中心,广东广州510000;广州市妇女儿童医疗中心,广东广州510000;广州市妇女儿童医疗中心,广东广州510000;广州市妇女儿童医疗中心,广东广州510000【正文语种】中文【中图分类】R714.462;R445.2胎盘植入是产后出血最常见的原因之一。
p57、CD34和Ki-67在胎盘绒毛水肿性病变中的表达及意义
p57、CD34和Ki-67在胎盘绒毛水肿性病变中的表达及意义李富亮;刘春英;王云;王健;庄振娟【摘要】目的观察p57、CD34、Ki-67在完全性葡萄胎(CHM)、部分性葡萄胎(PHM)和水肿性流产胎(HA)组织中的表达,探讨其在胎盘绒毛病变诊断及鉴别诊断中的作用.方法收集2003年1月至2013年12月安丘市人民医院保存的CHM组织45例、PHM组织40例、HA组织28例及正常妊娠胎盘组织22例,采用免疫组织化学法检测胎盘绒毛组织中p57、CD34、Ki-67的表达.结果 CHM、PHM、HA及正常妊娠组织中p57阳性表达率分别为2.22％ (3/45)、85.00％ (34/40)、89.29％(25/28)、95.45％(21/22),CHM组织中p57阳性表达率显著低于PHM、HA及正常妊娠组织(x2=59.908、57.055、58.238,P＜0.01),PHM、HA及正常妊娠组织中p57阳性表达率比较差异均无统计学意义(x2=0.022、0.681、0.074,P＞0.05).CD34在CHM、PHM、HA及正常妊娠组织中的表达分别为10.27±3.00、11.13 ±2.58、35.57±2.36、35.55±2.22,CHM、PHM组织中CD34表达显著低于HA及正常妊娠组织(t=37.89、37.86、39.79、37.40,P＜0.01),HA与正常妊娠组织中CD34表达比较差异无统计学意义(t=1.485,P＞0.05),CHM与PHM组织中CD34表达比较差异无统计学意义(t=1.404,P＞0.05).Ki-67在CHM、PHM、HA及正常妊娠组织中的阳性表达率分别为64.44％ (29/45)、55.00％(22/40)、14.29％ (4/28)、9.09％(2/22),CHM、PHM组织中Ki-67阳性表达率显著高于HA及正常妊娠组织(x2=18.21、12.61、17.53、11.56,P＜0.01),HA与正常妊娠组织中Ki-67阳性表达率比较差异无统计学意义(x2=0.015,P＞0.05),CHM与PHM组织中Ki-67阳性表达率比较差异无统计学意义(x2=0.787,P ＞0.05).结论 p57有助于鉴别CHM与其他胎盘绒毛水肿性病变,CD34和Ki-67有助于鉴别葡萄胎和HA;p57、CD34和Ki-67联合检测有助于CHM、PHM及HA 的鉴别诊断.%Objective To observe the expression of p57,CD34 and Ki-67 in complete hydatidiform mole (CHM),partial hydatidiform mole (PHM) and hydropic abortus (HA),so as to investigate the role of the expression in the diagnosis and differential diagnosis of edematous lesions of placental villi.Methods A total of 45 cases of CHM tissue,40 cases of PHM tissue,28 cases of HA tissue and 22 cases of normal pregnancy tissue were collected from January 2003 to December 2013 in Anqiu People's Hospital.The expression of p57,CD34 and Ki-67 in placental villi were detected by immunohistochemistry.Results The positive expression rate of p57 in CHM,PHM,HA and normal pregnancy tissues was 2.22％ (3/45),85.00％(34/40),89.29％ (25/28) and 95.45 ％ (21/22),respectively;the positive expression rate of p57 in CHM tissues was significantly lower than that in PHM,HA and normal pregnancy tissues (x2 =59.908,57.055,58.238;P ＜0.01);there was no significant difference in the positive expression rate of p57 in PHM,HA and normal pregnancy tissues (x2 =0.022,0.681,0.074;P ＞0.05).The expression of CD34 in CHM,PHM,HA and normal pregnancy tissues was 10.27 ± 3.00,11.13 ±2.58,35.57 ± 2.36 and 35.55 ± 2.22 respectively;the expression of CD34 in CHM and PHM tissues was significantly lower than that in HA and normal pregnancy tissues (t=37.89,37.86,39.79,37.40;P ＜ 0.01).There was no significant difference in the expression of CD34 between HA and normal pregnancy tissues (t=1.485,P ＞ 0.05),and there was no significant difference in the expression of CD34 between CHM and PHM tissues (t =1.404,P ＞ 0.05).The positiveexpression rate of Ki-67 in CHM,PHM,HA and normal pregnancy tissues was 64.44％ (29/45),55.00％ (22/40),14.29％ (4/28) and 9.09％ (2/22) respectively;the positive expression rate of Ki-67 in CHM and PHM tissues was significantly higher than that in HA and normal pregnancy tissues (x2 =18.21,12.61,17.53,11.56;P ＜ 0.01);there was no significant difference in the positive expression rate of Ki-67 between HA and normal pregnant tissues (x2 =0.015,P ＞ 0.05),and there was no significant difference in the positive expression rate of Ki-67 between CHM and PHM tissues (x2=0.787,P ＞ 0.05).Conclusion p57 helps to identify CHM and other edematous lesions of placental villi,CD34 and Ki-67 help to identify hydatidiform mole and bined detection of p57,CD34 and Ki-67 is helpful for differential diagnosis of CHM,PHM and HA.【期刊名称】《新乡医学院学报》【年(卷),期】2018(035)001【总页数】4页(P35-38)【关键词】p57;CD34;Ki-67;完全性葡萄胎;部分性葡萄胎;水肿性流产胎【作者】李富亮;刘春英;王云;王健;庄振娟【作者单位】安丘市人民医院病理科,山东安丘262100;安丘市人民医院病理科,山东安丘262100;安丘市人民医院病理科,山东安丘262100;安丘市人民医院病理科,山东安丘262100;安丘市人民医院病理科,山东安丘262100【正文语种】中文【中图分类】R714.24完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole，CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole，PHM)的遗传起源、疾病进展和预后均有很大不同，CHM发生恶变的概率为15%～20%，而PHM恶变的概率仅为4%～6%[1]。
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绒毛膜板下
边界清晰的类圆形均质低回声或蜂窝状回声结节凸向羊膜腔，内可见中度丰富血流信号可与血肿相鉴别。
轮状胎盘
形状异常
以周边增厚卷曲的绒毛膜羊膜为特点（胎盘边缘卷曲），这一特点可区别于宫腔粘连带和羊膜带。
前置胎盘
（孕28周前不下诊断，可提示胎盘前置状态）
中央性前置胎盘
胎盘实质部分完全覆盖宫颈内口
羊膜下血肿
胎盘表面血肿与绒毛膜下血栓不易鉴别。
绒毛膜下血栓
大的栓子讲绒毛膜板与绒毛组织分隔开来，表面局部隆起，凸向羊膜腔的低回声团。
绒毛间血栓
胎盘实质内无回声病灶，周边伴强回声环（为挤压的绒毛）。
胎盘血池（血窦）
胎盘实质内
不规则云雾状回声呈翻滚的“沸水征”。
胎盘静脉窦
基底膜（蜕膜）与胎盘实质之间。
胎盘后方厚度均匀的管状暗区，可见缓慢流动的红细胞，PW能测期静脉频谱。
“高压性”出血—隐形剥离；胎盘下螺旋动脉破裂；胎盘局部隆起，增厚＞5cm，胎盘后方不均质低回声团，CDFI：其内未见血流信号。鉴别诊断肌壁收缩与子宫肌瘤。
胎盘后方低回区（由蜕膜，子宫血管，子宫肌层组成）＞2cm，考虑 胎盘后血肿，局部肌层收缩，子宫肌瘤。
胎盘边缘血肿/绒毛膜下血肿（最常见）
“低压性”出血—显性剥离；边缘血窦破裂；局部隆起变顿，胎膜下见不均质低回声团凸向羊膜腔，CDFI：其内未见血流信号。
纤维蛋白沉积
胎盘边缘部
无回声病灶呈三角形，三角形底边与绒毛膜板平行，边缘锐利，无隆起。
绒毛膜板下Leabharlann 基底膜下胎盘梗死胎盘实质内
母体血供中断至局灶性绒毛缺血坏死，胎盘异常增厚回声不均匀，CDFI：血流信号减少。
胎盘囊肿
绒毛膜板下
囊性无回声，壁薄，凸向羊膜腔。
胎盘不同部位的潜在出血和剥离
（胎盘早剥）
胎盘后血肿
产后表现
残留胎盘与肌层分界不清。
中央型
胎盘中心部分覆盖宫颈内口
前壁型
胎盘大部分位于那一壁就属那一型。
后壁型
左侧壁型
右侧壁型
边缘性前置胎盘
胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口
低置胎盘
胎盘下缘距宫颈内口＜2cm
凶险性前置胎盘
疤痕子宫和前置胎盘“两个要素”，发生胎盘植入高风险。
胎盘植入
绒毛侵蚀植入到子宫肌层
产前表现
1，胎盘增厚，胎盘内多发大小不等形态不规则低回声-无回声区域呈虫噬样（胎盘腔隙），并可见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”；2，胎盘后方低回区＜1cm或消失以及胎盘与子宫肌层之间的正常蜕膜界面消失；3，子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富。