2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度报告1

2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度报告1 2012年妇产科护理不良事件案例成因分析
年度总结
一、2012年护理不良事件汇总,
事件类型例数比率医嘱漏执行 9 39.2% 医嘱录机错误 5 21.7% 漏费或多收费 4 17.5% 给药错误 1 4.3% 皮试未填结果 0 0 器械打包错误 0 0 医嘱漏签名 2 8.7% 患者投诉 0 0 违纪处罚 1 4.3% 病历书写错误 1 4.3% 器械未消毒，影响治疗 0 0 检查单发错 0 0 跌倒/坠床 0 0 药物外渗 0 0 标本漏采集 0 0
合计 23例 100%
二、事件类型图表分析,
医嘱漏执行
医嘱录机错误
漏费或多收费
给药错误
皮试未填结果
器械打包错误
医嘱漏签名
患者投诉
违纪处罚
病历书写错误
检查单发错
跌倒/坠床
2012年妇产科共上报护理不良事件23例,发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误,其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。

三、发生护理不良事件主要原因,
造成临床护理不良事件的主要原因是由于工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、护士对护士工作站系统操作不熟练,不了解收费标准,医嘱录入后未核对,造成少收费或多收费
2、查对制度落实不到位,具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”,只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱,盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药。

4、由于低年资、低职称护士较多,工作经验不足,责任心不强,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,安全意识缺乏,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生,表现出思想
不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

6、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如,高危患者是否采取有效防范措施,护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等,非抢救病人时护士
不能执行口头医嘱,我们的护理人员虽然都知道,但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。

四、护理不良事件整改方案,
1、加强对新上岗人员、低职称人员的培训,科室重点加强对科室疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握。

组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程,使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识,培养良好的慎独精神。

自觉履行岗位职责,护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。

2、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。

发放口服药要让家属签字,执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。

组织全科护士学习细化查对制度执行流程。

3、对制定的护理制度进行培训,核心制度做到人人掌握,严格落实查对制度和患者身份识别制度。

进行治疗前让清醒的患者自述姓名信息,昏迷患者由近亲属述患者信息,小儿由家长述信
息,护士进行治疗卡、床头卡查对。

4、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。

妇产科
2013年1月20日。