消化酶相关性消化不良与治疗

胃大部切除患者与消化不良
胃大部切除术后 胃大部分腺体被 切除 胃肠道转运加快，排空加速， 胃泌素减少
原发和继发胰腺外 分泌不足
胃蛋白酶减少
消化不良、吸收不良、体重减轻等
胃大部切除患者与消化不良
60
12
胰蛋白酶x1000U
淀粉酶x1000U
50 40 30 20 10 0
基础量
糜蛋白酶x1000U
--- ? ---
? 更特异的检查
部分 全部
30 40 50 60 70 80 90 100
酒精对胰腺功能的影响
AP 发 作
胰腺损伤
影象学 改变 B超、CT 直接试验 异常 钙化 BT-PABA 异常 糖尿病
脂肪泻
血胰 蛋白酶
饮酒史
0
5年
10年
15年
20年
临床特点
• • • • • • 消化不良症状 早饱、腹胀、肠鸣、排气等 进食稍多、高蛋白、高脂食物后症状明星 消化不良吸收不良同时存在 脂肪泻－恶臭，油滴 消瘦
餐后饱胀 早饱 厌食 反胃 呕吐 腹部胀气 恶心 胸骨后痛 嗳气 烧心
过去：太注重胃肠动力！而忽视消化酶的作用！
西方消化不良的流调资料
消化不良影响约1/4人口
每年新发病例约10%,约15%症状 严重就医 7%患者因消化不良就医
严重影响生活质量规陋习
A 2002 Sleisenger,etal
消化酶相关性消化不良 与治疗
食物的消化与吸收
机械性消化
食 物 的 消 化
初步 彻底
口腔咀嚼/消化管平滑肌运动
化学性消化
主要与各种消化酶参与
机械性消化+化学性消化=全面的消化
消 化 方 式
化学性消化 机械性消化
食物 食团 食糜 小分子
吸收
解决消化不良仅改善胃肠动力是不够的!
何谓消化不良？
持续性或反复性上腹部不适：
肠粘膜的炎症导致肠促胰液素和胆囊收缩素分泌的
减少，胰腺缺乏应有的刺激而分泌不足
克隆病导致胰实质的病理改变 胰腺自身抗体侵犯胰腺外分泌组织 营养不良
肝、胆疾病
* 慢性肝病（尤其是慢性淤胆型肝病） * 胆石症 * 肝脏肿瘤 * 壶腹及胆道肿瘤
糖尿病
18%
正常 严重不足
23%
59%
不足
对1020例糖尿病患者的调查显示，40%以上患者存在外分泌
功能不足，且I型糖尿病患者比II型更严重。
Hardt PD, Pancreatology. 2003;3(5):395-402. Epub 2003 Sep 24.
老年人群与消化不良
基础唾液分泌量减少 胃蛋白酶、胰酶分泌减少、 活性下降 胆汁分泌减少 胃肠血循环量下降
消化机 能退化
消化不良
（食欲不振、腹胀、 解便困难等）
• 狭义：胰腺疾病导致胰腺外分泌功能不足，出 现腹痛、腹胀、餐后饱胀、嗳气、早饱、恶心、 呕吐、食欲不振、脂肪泻等消化与吸收不良的 症状 • 广义：各种原因所致胰腺外分泌功能不足，出 现消化不良的症状
病 因
• 传统认为：(胰腺疾病)--慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性 纤维化、胰腺切除术后引起胰腺外分泌功能不足。 • 现代认为：除胰腺疾病外,胃肠病及肝胆等疾病亦可 导致胰腺外分泌功能不足，如消化性溃疡、乳糜泻、 IBD、慢性淤胆性疾病、胃切除术后，一般为轻或中 度，少数为重度损害；常伴有胰腺本身损害（尚有 争论）。
600 500 400 300 200 100 0
基础量 促胰液素激发后
健康人 慢性胰腺炎 胰腺癌
麦芽糖单位
十二指肠引流液的酶活性研究
实用诊断酶学2000版—138
非胰源性消化不良
* * * * 胃肠道内的pH（胃酸的分泌过高） 胆源性因素（胆盐分泌、排泄不足） 胃肠动力（胃排空、小肠内通过时间） 手术后消化道的改建
胰腺疾病
• • • • • 慢性胰腺炎 纤维化 胰腺癌 胰腺切除术后 急性胰腺炎
胰腺疾病发病趋势
AP CP PC 发病率逐年上升
慢性胰腺炎、胰腺癌患者 胰脂肪酶活性下降
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
基础量 促胰液素激发后
单位：U/ml
健康人 慢性胰腺炎 胰腺癌
• 1、得美通、慷彼申只含有胰酶制剂，并且胰 酶含量偏高，较适用于胰腺外分泌功能严重受 损患者，用于胰酶替代疗法。 • 2、达吉和泌特胰酶含量不如前两个酶制剂， 但有促进胆汁分泌作用，适用于普通消化不良 患者。 • 3、泌特和达吉相比，增加了二甲硅油，消除 腹胀效果更好，缓解消化不良症状更迅速。
谢谢！
胆 汁 分泌不足
脂肪 消化障碍
厌油，恶心、脂肪泻
治疗化学性消化不良的关键
补充胰酶
促胆汁分泌
目前常用酶制剂存在的问题
分类 名称 问题 1、工艺落后，酶的活性低,易被 破坏 2、无促胆汁分泌作用 第二代 复方消化酶 2、不能全面解决化学性消化问题 复方胰酶 1、无促胆汁分泌作用
第一代 多酶片
优质的消化酶制剂应该是
常用进口消化酶制剂的比较
脂肪酶 淀粉酶
得美通
10000
蛋白酶
600
其它成分
8000
达
吉
421
4050
1093+2550+1250
UDCA：25mg 纤维素酶：15mg
泌特
3320
5850
185
阿嗪米特:75mg 二甲硅油:50mg
康彼身
7400
7170
430
纤维素酶70单位
常用进口胰酶制剂的特点
非胰腺疾病与胰腺外分泌功能不足
病毒性肝硬化 酒精性肝硬化 乳糜病 炎症性肠病 慢性肾衰 艾滋病 0 10 20 30
无反应/部分反应者中约50% 尸检 ？腹泻，体重减轻 --?-40 50 60 70 80 90 100
非胰腺疾病与胰腺外分泌功能不足
代谢综合征 2型糖尿病 1型糖尿病 胃切除 0 10 20
*治疗目的：消除症状,改善消化吸收功能
胰酶和胆汁是化学性消化的核心
唾液淀粉酶
胆汁
1、激活胰脂酶 2、乳化脂肪
胆汁缺乏，将有40％脂 肪不能被消化，引起脂 肪泻。
胃蛋白酶
胰脂肪酶、胰蛋白酶 胰淀粉酶 食物的消化95％以上靠 胰酶来完成的
----胰酶和胆汁分泌不足 导致消化不良
胰酶分 泌不足
食物不能 充分消化 食欲不振、早饱、腹胀、 嗳气、腹泻、上腹胀痛、 解便困难
我国消化不良流调资料
广东地区城镇居民(N=3234)
天津部分人群(N=3348)
普内门诊 消化专科门诊 11% 53%
陈旻湖 2003
18.9%
23.3%
消化不良的分类
• 器质性
消化系统 非消化系统疾病 代谢性疾病 药物、酒精等
• 功能性（FD）
消化不良分类
（根据与胰腺关系） • 胰源性消化不良
症状重叠
CC
DYSPEPSIA
IBS GERD
何谓消化酶相关性消化不良？
胆汁缺乏或消化酶分泌不足(包括活性下降)：
餐后饱胀 早饱 厌食 反胃 呕吐 腹部胀气 恶心 嗳气 腹泻 脂肪泻
过去：太注重胃肠动力！而忽视消化酶的作用！
何谓胰源性消化不良？
(Panreatogenetic Dyspepsia)
可以全面有效补充胰酶 可以快速缓解消化不良症状 制剂工艺好，使酶在体内不被破坏
常用国产消化酶制剂的不足
商品名
多酶片
胰 酶
成
分
说
明
胃蛋白酶、胰蛋白酶、 胰淀粉酶、胰脂肪酶 胰蛋白酶、胰淀粉酶、 胰脂肪酶
胃蛋白酶
胃蛋白酶
1、工艺较落后， 酶种活性不高。 2、酶种单一，不 全面。 3、无保肝利胆功 能。
胰腺外分泌功能不足性 胰腺外分泌功能不足相关性 – 非胰源性消化不良 器质性 功能性
•实际上发病率不低 •且越来越高 •对身体影响更大 •认识不够 •疗效欠佳
消化不良的病因
胃酸不足/过高
消化酶不足
胃动力降低 感觉敏感
消化不良症状谱
胃消化不良
肠消化不良
重叠 生活质量
术前 术后
10 8 6 4 2 0
基础量
术前 术后
60 50 40 30 20 10 0
胰泌素 胰泌素+蛙皮素
基础量 胰泌素 胰泌素+蛙皮素
术前 术后
胰泌素
胰泌素+蛙皮素
P <0.05
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胃大部切除术后需要补充胰酶
H.Friess J.Bohm M.Büchler
炎症性肠病
• 20-30％IBD患者有胰腺外分泌功能减少，损伤的可 能机制
十二指肠引流液的酶活性研究
实用诊断酶学2000版—138
慢性胰腺炎、胰腺癌患者 胰蛋白酶活性下降
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
基础量 促胰液素激发后
健康人 慢性胰腺炎 胰腺癌
酪氨酸单位
十二指肠引流液的酶活性研究
实用诊断酶学2000版—138
慢性胰腺炎、胰腺癌患者 胰淀粉酶活性下降
以上因素除对胰酶活性、功能发挥有影 响外，可能也直接影响胰腺外分泌功能及 临床表现
胃肠疾病
* * * * * * 胃切除术后（食物通过快，对胰腺刺激少,分泌少） 小肠切除术后（secretin、CCK分泌） 乳糜泻（引起胰腺纤维化） 消化性溃疡（胃酸致胰酶失活） 胃泌素瘤 炎症性肠病（直接累及胰腺）
《临床胃肠内营养》主编：张思源 陈亭苑
北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1995年12月第一版 P191
<老年人消化道生理和营养状况的相关改变> 聂勇战 国外医学 老年医学分册 1998年9月 第19卷 第5期 《世界医药报》2001－2－21
其 它
* * * * 骨髓移植（与排异及营养不良有关） 自身免疫性疾病 结缔组织疾病 特发性：原因不明
由于胰腺储备功能特大，仅３０％的患者会出现症状
消化酶相关性消化不良的诊断
有否消化吸收不良？ 大便脂肪测定
（镜检、粪脂定量、脂肪吸收试验）
是消化不良或吸收不良？
测定吸收功能：
131I甘油三酯131I油酸对比吸收试验
D-木糖吸收试验、Schilling 试验
病因是什么？ 肝胆、胰腺、胃肠疾病？
消化酶治疗