急性缺血性脑血管病溶栓记录表
急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血并发症分析
㊃论著㊃通信作者:郭振元,E m a i l :g z y710710@126.c o m 急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血并发症分析郭振元,杨雪华(济宁市兖州区人民医院神经内科,山东济宁272100) 摘 要:目的 分析阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死24小时内出血并发症和相关风险因素㊂方法 收集我科在时间窗内的阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死200例患者资料,包括年龄㊁性别㊁既往病史㊁不良嗜好㊁血压㊁血糖㊁血脂㊁肝肾功能㊁血小板计数㊁凝血功能等,分析溶栓后出血并发症情况和相关影响因素㊂结果 200例溶栓患者中发生系统和颅内出血41例,出血率为20.5%(41/200),脑内出血转换率仅为1.5%(3/200)㊂包括牙龈出血21例㊁舌部出血9例㊁舌部+牙龈出血2例㊁皮下出血1例㊁消化道出血3例㊁泌尿道出血1例㊁梗死灶内出血2例㊁舌部+梗死灶内出血1例㊁脑室内出血1例;所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂回归分析结果显示,心房颤动是患者溶栓后发生出血的独立危险因素(P <0.05)㊂结论 阿替普酶静脉溶栓出血转换率非常低,心房颤动是患者溶栓后发生出血的独立危险因素㊂阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死是有效㊁安全的,但治疗要个体化㊂关键词:卒中;阿替普酶静脉溶栓;出血中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)02-0144-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.02.009R e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f h e m o r r h a g e c o m pl i c a t i o n sw i t h i n24h o u r s a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s o f a t r o pa s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e G u oZ h e n y u a n ,Y a n g Xu e h u a D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,Y a n z h o uP e o p l e 'sH o s p i t a l ,J i n i n g 272100,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G u oZ h e n y u a n ,E m a i l :g z y710710@126.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o r e t r o s p e c t i v e l y i n v e s t i g a t et h e h e m o r r h a g ec o m p l i c a t i o n s w i t h i n 24h o u r s af t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s o f a t r o pa s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e (A I S ).M e t h o d s T h ed a t ao f 200A I S p a t i e n t s t r e a t e db y i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i so f a t r o p a s ew e r ec o l l e c t ed ,i n c l u d i n g a ge ,s e x ,p a s tm e d i c a lh i s t o r y ,b a dh o b b y ,b l o o d s u g a r ,b l o o d p r e s s u r e ,b l o o df a t ,l i v e ra n dk i d n e y f u n c t i o n ,p l a t e l e t c o u n t ,c o ag u l a t i o nf u n c t i o n a n ds oo n .B l e e d i n gc o m p l i c a t i o n sa n dr e l a t e dr i s kf a c t o r sw e r ea n a l y z e da f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y t i c t h e r a p y .R e s u l t s S ys t e m a t i ca n d i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e o c c u r r e d i n41o f 200p a t i e n t sw i t h t h r o m b o l y s i s ,w i t h a b l e e d i n g r a t e o f 20.5%(41/200)a n d a c e r e b r a l h e m o r r h a g ec o n v e r s i o nr a t eo fo n l y 1.5%(3/200),T h e r ew e r e21c a s e so f g i n g i v a lb l e e d i n g ,9c a s e so f t o n g u eb l e e d i n g ,2c a s e s o f t o n g u e a n d g i n g i v a l b l e e d i n g ,1c a s eo f s u b c u t a n e o u sb l e e d i n g ,3c a s e so f g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g ,1c a s e o f u r i n a r y t r a c t b l e e d i n g ,2c a s e s o f i n t r a i n f a r c t i o n f o c u s b l e e d i n g ,1c a s e o f t o n gu e a n d i n t r a i n f a r c t i o n f o c u sb l e e d i n g ,a n d1c a s eo f i n t r a v e n t r i c u l a rh e m o r r h a g e .A n dn os e v e r e l y d i s a b l e do r f a t a l c a s ec a u s e db y b l e e d i n g w a s f o u n d .M u l t i v a r i a t e r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e dt h a t a t r i a l f i b r i l l a t i o nw a sa n i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r f o rb l e e d i n g a f t e r t h r o m b o l y s i s (P <0.05).C o n c l u s i o n T h eb l e e d i n g c o n v e r s i o nr a t eo f i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i so f a t r o p a s e i s v e r y l o w ,a n da t r i a l f i b r i l l a t i o n i s a n i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r f o r b l e e d i n g a f t e r t h r o m b o l y s i s .I n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s o f a t r o pa s e i s e f f e c t i v e a n d s a f e f o r a c u t e c e r eb r a l i n f a rc t i o n ,b u t t h e t r e a t m e n t s h o u l db e i nd i v i d u a l i ze d .K E Y W O R D S :s t r o k e ;a l t e p l a s e i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s ;b l e e d i n g脑卒中是神经内科常见疾病之一,其中急性缺血性脑卒中(A I S )是最常见的脑卒中类型,约占全部急性脑卒中的70%~80%㊂目前,重组组织型纤溶酶原激活物(r t -P A )是国内外指南推荐治疗急性缺血性卒中最有效的治疗药物㊂但目前我国A I S 患者静脉溶栓治疗率仍非常低,仅有2.4%,其中使用r t -P A 溶栓治疗仅1.6%[1],阿替普酶致出血风险是影响医师及患者是否选择静脉溶栓的首要原因㊂因此,研究r t -P A 的出血风险对指导临床治疗具有重要意义㊂本文对采用阿替普酶静脉溶栓治疗的200例急性脑梗死患者的临床资料进行分析,回顾r t -P A 用药后24小时内致出血情况和相关影响因素,现报道如下㊂㊃441㊃‘临床荟萃“ 2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2020,V o l 35,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1资料与方法1.1病例选择2016年1月至2019年3月收住本院神经内科发病在时间窗(<3h)内的A I S给予静脉溶栓治疗的患者200例㊂其中男147例,女53例,年龄(61.66ʃ10.03)岁㊂200例溶栓患者中发生出血并发症者41例,其中男29例,女12例,年龄(63.83ʃ9.51)岁;159例未发生出血并发症,其中男118例,女41例,年龄(61.09ʃ10.11)岁㊂患者溶栓后出血率为20.5%(41/200)㊂包括牙龈出血21例㊁舌部出血9例㊁舌部+牙龈出血2例㊁皮下出血1例㊁消化道出血3例㊁泌尿道出血1例㊁梗死灶内出血2例㊁舌部+梗死灶内出血1例㊁脑室内出血1例;1例脑室内出血患者行颅脑C T A检查提示合并颅内动脉瘤,经治疗脑室内出血完全吸收;所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂入选标准[2-3]:①有突发持续的缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;②发病时间<3小时;③患者发病时年龄ȡ18岁;④患者或代理人签署溶栓治疗知情同意书;⑤无指南规定的溶栓禁忌证㊂1.2治疗方法所有患者均在发病后进行静脉溶栓治疗,选用的静脉溶栓的药物为注射用阿替普酶(国药准字:S2*******㊁S2*******;生产厂家:德国勃林格膜格翰药业有限公司)㊂静脉溶栓的药物的剂量为0.9m g/k g,其中首次剂量为总剂量的10%,在1m i n内静脉推注,其余90%的剂量需要在1小时内使用微量注射泵持续静脉泵入㊂溶栓前行血细胞分析㊁电解质㊁心肌酶谱㊁凝血四项(包括凝血酶原时间㊁国际标准比值㊁纤维蛋白原㊁凝血酶时间)㊁血糖㊁尿素㊁肌酐㊁心电图㊁颅脑C T或磁共振检查等,溶栓后24小时内复查血常规分析㊁电解质㊁心肌酶谱㊁凝血四项㊁血糖㊁颅脑磁共振检查,并完善肝㊁肾功能㊁总胆固醇㊁三酰甘油㊁低密度脂蛋白胆固醇㊁糖化血红蛋白㊁同型半胱氨酸等检查㊂1.3研究方法统计静脉溶栓患者用药24小时内出血情况,分析患者的临床资料,包括性别㊁年龄㊁血压(收缩压㊁舒张压)㊁血糖㊁凝血四项㊁血脂(三酰甘油㊁总胆固醇㊁低密度脂蛋白胆固醇)㊁血小板计数㊁同型半胱氨酸㊁合并症(高血压㊁糖尿病㊁冠心病㊁心房颤动等)㊁抗血小板和(或)抗凝药物服药史㊁既往饮酒吸烟史等㊂分析阿替普酶静脉溶栓后出血的危险因素㊂1.4统计学方法应用S P S S22统计学软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料以均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,两样本间比较采用t检验㊂计数资料以率表示,采用χ2检验进行比较㊂采用L o g i s t i c 回归分析出血的危险因素㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组临床特征比较两组饮酒史㊁血小板计数和心房颤动比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1㊂表1两组临床特征比较项目出血组(n=41)非出血组(n=159)t(t')或χ2值P值女性[例(%)]12(29.27)41(25.79)0.2030.652吸烟[例(%)]11(26.8)62(38.99)2.0810.149饮酒[例(%)]7(17.07)54(33.96)4.3860.036高血压[例(%)]29(70.73)87(54.72)3.4320.064糖尿病[例(%)]8(19.51)14(8.81)3.8170.051心房颤动[例(%)]9(21.95)7(4.40)13.638<0.001抗凝和(或)抗血小板药物服用史[例(%)]12(29.27)36(22.64)0.7850.376年龄(岁)43.8ʃ9.541.0ʃ10.1-1.5620.120溶栓前血小板计数(ˑ109/L)204.0ʃ52.1230.1ʃ67.12.2570.025凝血酶原时间(s)12.3ʃ1.212.0ʃ1.10-1.1420.255活化部分凝血酶原时间(s)26.3ʃ2.826.8ʃ3.30.6490.517溶栓前血糖(mm o l/L)7.6ʃ2.87.4ʃ2.7-0.5650.573溶栓前收缩压(mmH g)155.6ʃ23.6156.9ʃ23.90.3000.764溶栓前舒张压(mmH g)87.8ʃ22.287.4ʃ14.8-0.1400.889总胆固醇(mm o l/L)4.4ʃ1.04.6ʃ1.50.6310.529三酰甘油(mm o l/L)1.5ʃ0.91.5ʃ1.10.4810.631低密度脂蛋白胆固醇(mm o l/L)2.8ʃ0.92.9ʃ0.81.1910.235同型半胱氨酸(μm o l/L)15.2ʃ10.414.6ʃ8.2-0.3440.732㊃541㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2 L o g i s t i c回归分析以溶栓后是否发生出血为应变量,以性别㊁年龄㊁血压㊁血糖㊁凝血四项㊁血脂㊁血小板计数㊁同型半胱氨酸㊁合并症(高血压㊁糖尿病㊁冠心病㊁心房颤动等)㊁抗血小板和(或)抗凝药物服药史㊁既往饮酒吸烟史为自变量,进行多因素l o g i s t i c 回归分析,结果发现饮酒㊁心房颤动㊁血小板计数是阿替普酶静脉溶栓致出血的独立危险因素,见表2㊂表2阿替普酶静脉溶栓致出血危险因素分析变量回归系数标准误χ2值P值O R值95%C I下限上限饮酒1.0140.5233.7530.0532.7570.9887.690心房颤动-1.3900.5636.0990.0140.2490.0830.751血小板计数-0.0060.0033.3350.0680.9940.9871.0003讨论本研究回顾分析了阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血情况,200例溶栓患者中发生出血并发症者41例,出血率为20.5%,与国内文献报道的10.0%~ 29.3%相近[4]㊂梗死灶内出血转换率为1.5%,低于国内其他研究中心数据1.7%~8.8%[5-6],也显著低于国外20%左右的水平[7]㊂系统性出血多为牙龈和舌部出血㊁皮下出血㊁泌尿道出血㊁消化道出血,症状轻微,颅内出血经治疗吸收较完全,所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂这也提示了阿替普酶治疗A I S具有较高的安全性㊂长期大量饮酒是脑血管病重要的危险因素之一,但是长期饮酒是不是静脉溶栓后早期出血和梗死后出血转化的因素还不确切㊂研究表明,阿替普酶溶栓后出血的发生由于阿替普酶相关的凝血功能障碍㊁再灌注损伤和血-脑屏障破坏等相互作用[8]㊂基质金属蛋白酶(MM P s)是脑梗死后出血转化的重要预测因子,并且已在动物模型中证实[9]㊂缺血级联反应的早期,MM P s即被激活,其中MM P-2和MM P-9研究最为广泛㊂阿替普酶能促进纤溶酶原的激活,并通过自由基的形成直接或间接地促进MM P s的释放,最终导致基底层降解[10]㊁血-脑屏障破坏[11]和神经血管单元损伤[12]㊂目前已证实,长期大量饮酒可导致MM P-9水平升高,进而通过多种机制导致血管功能异常㊁破坏异常血脑屏障,导致脑卒中的发生㊁促进卒中后神经功能恶化[13-15]㊂本研究显示,长期饮酒是阿替普酶静脉溶栓致出血的独立危险因素,已有研究提示饮酒与脑卒中的发生可能存在量效关系[16-17],但有待更多临床资料证实㊂既往研究将血小板计数<100000/mm3作为溶栓禁忌证㊂有资料显示,静脉溶栓后出血患者溶栓前后血液指标包括血小板计数㊁平均血小板体积㊁血小板体积分布宽度㊁红细胞体积分布宽度等都发生了显著变化,存在正相关[18]㊂2017年‘中国卒中杂志“发表的‘急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明“[1]上指出:大型荟萃登记研究报道A I S患者发现血小板计数减少比例很低,发生症状性颅内出血(s I C H)比例也极低㊂除非病史中有所提示,一般不需要在溶栓治疗前特别关注此检查结果,急诊静脉r t-P A治疗不必等待凝血检验结果㊂但是目前尚不推荐血小板<100000/mm3,国际标准化比值> 1.7,活化部分凝血酶原时间>40s或凝血酶原时间>15s的患者使用静脉r t-P A㊂本研究显示出血组血小板计数低于非出血组㊂提示临床工作中要谨慎分析,对于溶栓过程中发现血小板计数异常的患者要严密观察病情变化,必要时及时停止静脉溶栓㊂如发生严重出血,应立即给予相应抢救措施㊂在‘急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓后出血转化的治疗和结局:美国心脏协会/美国卒中协会科学声明“[8]中指出:对所有s I C H患者输注血小板存在争议㊂但在某些情况如血小板减少症(血小板计数<100000/μl),应考虑输注血小板治疗㊂心房颤动是缺血性卒中的一个重要危险因素,多项研究已证实既往心房颤动病史是阿替普酶静脉溶栓后发生出血性转化的独立影响因素[19-21],心房颤动患者多服用抗凝药物,目前没有指南明确指出伴有心房颤动是脑梗死溶栓的绝对禁忌证,‘急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明“[1]上指出:按现有指南及药物适应证,发病3小时内国际标准化比值>1.7或凝血酶原时间>15s是静脉r t-P A 禁忌证;发病3~4.5小时,不论国际标准化比值多少,只要正在服用口服抗凝药都是禁忌证㊂目前,静脉溶栓是急性缺血性卒中超早期治疗进行血管再通的最快方法,是急性缺血性卒中的关键性治疗,但是静脉溶栓后有出血风险,包括梗死灶内出血转换㊁系统性出血,给临床治疗增加了难度㊂在临床静脉溶栓之前,应严格掌握静脉溶栓的㊃641㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.适应证和禁忌证;查找急性脑梗死静脉溶栓后出血的相关因素,能更好地筛选更多的适合静脉溶栓的患者,对静脉溶栓后出血的可能性提前做出判断和预防㊂在溶栓过程中,要严密观察患者的生命体征,仔细观察患者的症状变化,早发现㊁早处理,减少患者并发症,改善患者的预后㊂参考文献:[1]中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J].中国卒中杂志,2017,12(3):267-284.[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.[3] D e m a e r s c h a l k B M,K l e i n d o r f e r D O,A d e o y e OM,e t a l.S c i e n t i f i c r a t i o n a l ef o rt h e i n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i af o ri n t r a v e n o u s a l t e p l a s e i n a c u t e i s c h e m i c s t r o k e:AS t a t e m e n t f o rH e a l t h c a r e P r o f e s s i o n a l s F r o m t h e A m e r i c a n H e a r tA s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k e A s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2016,47(2):581-641.[4]常红,许亚红,陈琳.缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓出血并发症的研究进展[J].中华护理杂志,2015,50(4):459-462.[5]石宝洋,靳航.急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓相关并发症的临床研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2018,35(3): 275-278.[6] X u X,W a n g D,W a n g F,e ta l.T h er i s k o fh e m o r r h a g i ct r a n s f o r m a t i o na f t e r t h r o m b o l y s i s f o r a c u t e i s c h e m i cs t r o k e i nC h i n e s ev e r s u sn o r t h A m e r i c a n s:ac o m p a r a t i v es t u d y[J].JS t r o k eC e r e b r o v a s cD i s,2018,27(9):2381-2387. [7]S e n e r sP,T u r cG,O p p e n h e i m C,e t a l.I n c i d e n c e,c a u s e s a n dp r e d i c t o r so fn e u r o l o g i c a ld e t e r i o r a t i o n o c c u r r i n g w i t h i n24hf o l l o w i ng a c u t ei s ch a e mi cs t r o k e:as y s t e m a t i cr e v i e w w i t hp a t h o p h y s i o l o g i c a l i m p l i c a t i o n s[J].J N e u r o l N e u r o s u r gP s y c h i a t r y,2015,86(1):87-94.[8] Y a g h iS,W i l l e y J Z,C u c c h i a r a B,e t a l.T r e a t m e n t a n do u t c o m e o f h e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n a f t e r i n t r a v e n o u sa l t e p l a s ei na c u t ei s c h e m i cs t r o k e:as c i e n t i f i cs t a t e m e n tf o rh e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s f r o mt h eA m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2017,48(12):e343-e361.[9] L i nY,X u M,W a nJ,e t a l.D o c o s a h e x a e n o i ca c i da t t e n u a t e sh y p e r g l y c e m i a-e n h a n c e d h e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n a f t e rt r a n s i e n tf o c a lc e r e b r a li s c h e m i ai nr a t s[J].N e u r o s c i e n c e, 2015,301(1):471-479.[10] Y a g h i S,E i s e n b e r g e rA,W i l l e y J Z.S y m p t o m a t i c i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e i na c u t e i s c h e m i cs t r o k ea f t e rt h r o m b o l y s i s w i t hi n t r a v e n o u s r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r:a r e v i e wo f n a t u r a l h i s t o r y a n d t r e a t m e n t[J].J AMA N e u r o l,2014,71(9):1181-1185.[11] L iY,Z h o n g W,J i a n g Z.N e w p r o g r e s s i nt h ea p p r o a c h e s f o rb l o o d-b r a i nb a r r i e r p r o t ec t i o ni n a c u t ei s c h e m i cs t r o k e[J].B r a i n r e s e a r c hb u l l e t i n,2019,144(1):46-57.[12] B a i J,L y d e nP D.R e v i s i t i n g c e r e b r a l p o s t i s c h e m i cr e p e r f u s i o ni n j u r y:n e w i n s i g h t s i n u n d e r s t a n d i n g r e p e r f u s i o n f a i l u r e,h e m o r r h a g e,a n de d e m a[J].I n t JS t r o k e,2015,10(2):143-152.[13] Z h o n g C,Y a n g J,X u T,e t a l.S e r u m m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e-9l e v e l s a n d p r o g n o s i s o f a c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].N e u r o l o g y,2017,89(8):805-812.[14] B a b uA N,C h e n g T P,Z h a n g A,e t a l.L o wc o n c e n t r a t i o n so fe t h a n o l d e p l e t e t y p e-2a s t r o c y t e s of i n t r a c e l l u l a r f r e em a g n e s i u m[J].B r a i nR e sB u l l,1999,50(1):59-62.[15] H a o r a h J,H e i l m a n D,K n i p e B,e t a l.E t h a n o l-i n d u c e da c t i v a t i o no fm y o s i n l i g h t c h a i nk i n a s e l e a d s t od y s f u n c t i o no ft i g h t j u n c t i o n s a n db l o o d-b r a i nb a r r i e r c o m p r o m i s e[J].A l c o h o lC l i nE x p R e s,2005,29(6):999-1009.[16] X uG,L i C,P a r s i o l aA L,e t a l.D o s e-d e p e n d e n t I n f l u e n c e so fe t h a n o l o n i s c h e m i c s t r o k e:r o l e of i n f l a mm a t i o n[J].F r o n t C e l lN e u r o s c i,2019,13(6):1-14.[17] M c C a r t e rK D,L i C,J i a n g Z,e t a l.E f f e c t o f l o w-d o s e a l c o h o lc o n s u m p t i o no n i n f l a mm a t i o n f o l l o w i n g t r a n s i e n t f o c a l c e r e b r a li s c h e m i a i n r a t s[J].S c i R e p,2017,7(1):12547.[18]孟佳雪,贺帅,谢惠芳,等.阿替普酶治疗急性脑梗死患者的出血不良反应影响因素分析[J].中国临床药理学杂志,2018, 34(14):1595-1597.[19] L i nX,C a oY,Y a n J,e t a l.R i s k f a c t o r s f o r e a r l y i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i sw i t h a l t e p l a s e[J].JA t h e r o s c l e rT h r o m b,2020F e b28.[E p u ba h e a do f p r i n t].[20] M e h r p o u r M,A f r a k h t e M,S h o j a e i S F,e t a l.F a c t o r sp r e d i c t i n g t h eo u t c o m eo f i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s i ns t r o k e p a t i e n t s b e f o r e r t-P Aa d m i n i s t r a t i o n[J].C a s p i a n J I n t e r nM e d, 2019,10(4):424-430.[21]李华坚.缺血性脑卒中合并心房颤动患者行静脉溶栓治疗后出血转化的危险因素分析[J].血栓与止血学,2018,24(1):13-16.收稿日期:2019-11-20编辑:王秋红㊃741㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. 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中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影 响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓 是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐[1-2]，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比 例仍然很低[3]。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到 达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了 溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% [4]。开展急性缺 血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有 及时送达医院或各种原因的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒 中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进 行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络， 组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中 中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道 卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的 医院，并获得规范性溶栓治疗。为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防 委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其 中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准[1]。
表1 美国指南急诊室处理时间目标
行动
时间
到院至急诊医师接诊
≤10 min
到院至卒中团队接诊
≤15 min
到院至初始CT检查
≤25 min
到院至CT判读
≤45 min
到院至应用静脉溶栓药物
≤60 min
到院至入住卒中单元
≤3 h
急性缺血性脑卒中绿色通道与溶栓2020年7月卒中MDT
CASE1
• 患者陶** • 男性，68岁 • 突发言语不清伴右侧肢体无力1小时 • NIHSS评分8分 • 既往高血压病史，吸烟史
胸部CT 14:46
右上肺磨玻璃结节，建议随访；两肺 坠积性改变，少许感染待排；主动脉 及冠脉粥样硬化。
头颅CT 14:46
双侧基底节区、左侧放射冠多发腔梗 灶，脑萎缩。
头颅MR 16:30
双侧丘脑及脑干急性脑梗死，颅内散 在缺血灶、腔灶，脑萎缩；脑动脉 硬化。
检查结果
头颅MR
检查结果
头颅MRA
不可控制的
• 年龄 • 性别 • 种族 • 有卒中和TIA史或家族史
可以控制的
• 高血压 • 吸烟 • 糖尿病 • 心脏病 • 高胆固醇水平 • 过量饮酒 • 肥胖（BMI≥26kg/m2） • 不良生活习惯 • 颈动脉狭窄
急诊识别
神经体征 突发起病
迅速达峰 高危人群
前循环脑卒中
眩晕 复视 意识障碍 共济失调
急性缺血性脑卒中静脉溶栓与 绿色通道
南京同仁医院神经内科 魏宏世
2020年8月1日
目录
1
脑卒中概况
2
脑卒中的静脉溶栓治疗
3
卒中中心绿色通道建设
4
病例分享及流程改进
流行病学
80%为缺血性卒中
脑血管疾病具有多种危险因素
肥胖 高血压
高血脂
缺乏运动 冠心病家族史
动脉粥样硬化
吸烟
高龄
糖尿病
房颤
急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。
做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
脑梗死静脉溶栓流程
X X X人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。
（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照Kg计算。
（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
2023 中国脑血管病临床管理指南：静脉溶栓治疗更新要点!
13）阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持 ＜ 180/105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。
14）对于发病 ＜ 4.5 h 且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的 阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（I 类推荐，A 级证据，新增）。
24）AIS 合并既往消化道或泌尿系统出血，阿替普酶静脉溶栓 治疗可能获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
25）手术后 14 d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗，但需要谨慎考 虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb 类推荐，C 级证 据）。
26）AIS 近期重大外伤史（14 d 内），而未影响头部，应谨慎 考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒 中的严重程度及致残程度（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
18）对于轻型致残性 AIS 患者，如在发病 4.5 h 内，推荐进行阿替 普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。
19）对于轻型非致残性（NIHSS 评分 0～5 分）的 AIS 患者，如在 发病 4.5 h 内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新 增）。
20）阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于 24 h 内曾使用过低分子肝素 的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（Ⅲ 类推荐，B 级证据）。
30）以惊厥发病的 AIS 患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫 发作后麻痹，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
31）AIS 患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间 ＜ 4.5 h，可谨慎 选择阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 急性缺血性脑卒中概述 • 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗 • 急性缺血性脑卒中护理 • 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理配合
目录
• 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的护理研究进展
01
急性缺血性脑卒中概述
定义与分类
定义
并发症处理
一旦出现并发症，如出血、感染等，应立即报告医生并采取相应的处理措施，确保患者的安全。
康复护理与心理支持
康复护理
根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练、认知康 复等，促进患者康复。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必要的心理疏导和支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗 和康复。
利进行。
溶栓后的护理评估与记录
评估治疗效果
根据医生要求，评估溶栓治疗 效果，记录相关指标。
观察并发症
密切观察患者是否出现出血、 过敏等并发症，及时处理并报 告医生。
健康教育
向患者及家属介绍溶栓后的注 意事项，指导患者保持良好的 生活习惯和饮食结构。
定期随访
定期对患者进行随访，了解患 者的恢复情况，提供必要的护
。
溶栓过程中的护理要点
01
02
03
04
监测生命体征
在溶栓过程中，密切监测患者 的生命体征，包括心率、呼吸
、血压等。
观察病情变化
注意观察患者意识状态、言语 表达及肢体活动情况，及时发
现并处理异常情况。
记录护理记录
详细记录溶栓过程中的护理情 况，包括患者的反应、用药情
况等。
配合医生操作
在溶栓过程中，配合医生进行 必要的操作，确保溶栓治疗顺
静脉溶栓流程
缺血性卒中静脉溶栓流程图濉溪县中医医院脑病科姓名性别年龄床号_________住院号联系电话静脉溶栓治疗适应证确定时间（24小时制）发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？）来院时间：年月日时分来诊时发病在 4.5小时之内（rtPA）是□否□来诊时发病在 6.0小时之内（尿激酶）是□否□如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。
如“否”，本流程终止。
开溶栓检查套餐1.快速血糖、血常规、血生化、凝血五项（包括D二聚体）、心肌酶谱（督促血标本送检及化验!）2.头CT或CTA筛查静脉溶栓标准（尿激酶）【适应证】是否1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状□□2.症状﹤6h □□3.年龄18～80岁□□4.意识清醒或嗜睡（NIHSS 5-25分）□□5.脑CT无早期脑梗死低密度改变□□6.患者或家属签署知情同意书□□以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓【禁忌证】1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）2.既往有颅内出血史3.近3个月内有严重的头颅外伤或卒中史4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术6.近2周内有大型外科手术7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血8.活动性内脏出血9.主动脉弓夹层10.近1周内有在不易压迫止血的部位的动脉穿刺11.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况13.24h内接受过低分子肝素治疗14.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15S15.48h内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Ⅹa因子活性测定等）16.血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L17.头CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗案例分析DNT延误的影响因素
·45·由于我国人口老龄化社会的逐步形成，脑卒中在我国发生率极高；急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型[1]。
缺血性脑卒中是由各种原因导致的局部脑组织缺血引起的神经功能障碍，起病急，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点；其中70%-80%脑卒中患者因为残疾不能生活自理，给患者家庭和社会带来沉重负担。
针对急性缺血性脑卒中的治疗，主要包括溶解血栓、改善血液流变学、开启侧支循环三条途径。
有研究发现阿替普酶用于发病在3小时内治疗缺血性脑卒中具有较高的安全性及有效性[2]；2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，对于符合静脉溶栓适应证的患者应遵循静脉阿替普酶溶栓优先的原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法[1]。
由于溶栓治疗时间窗窄，美国卒中学会建议急性缺血性脑卒中从急诊就诊到开始溶栓应争取在60min内完成，应尽量缩短进院至溶栓治疗开始时间（Door-to-needle…time,DNT），若DNT>60min 被认为是院内延迟[3]。
本研究从静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中案例分析DNT延误的影响因素，总结减少DNT延误的方法。
1研究对象和方法1.1…研究对象广州医科大学附属第五医院神经内科自2019年10月-2020年10月采用阿替普酶进行静脉溶栓治疗的18例急性缺血性脑卒中患者。
纳入标准为符合溶栓适应证：有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状，症状出现<4.5小时，年龄>18岁，患者或家属签署静脉溶栓治疗知情同意书。
排除标准：有溶栓禁忌证[1]或签署不同意静脉溶栓治疗知情告知书。
1.2…方法1.2.1…数据收集收集符合所有研究对象的年龄、性别、是否为我院首诊、DNT 情况、开展溶栓谈话时间、溶栓地点、治疗前后NIHSS评分、溶栓治疗效果、溶栓治疗后并发症等资料进行回顾性分析。
1.2.2…溶栓治疗方案符合静脉溶栓治疗适应证并签字同意静脉溶栓治疗的18例患者，按指南推荐根据患者体重给予0.9mg/kg的阿替普酶进行溶栓治疗，最大剂量不超过90mg；首先静脉推注用药总剂量的10%，剩余的90%药物在60min内均匀静脉滴入。
溶栓指南
溶栓禁忌症
6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下 腔出血）。近 3 个月头颅外伤史；近 3 周有胃肠或泌尿系统 出血；近 2 周内进行大的外科手术；近 1 周有在不易压迫止 血部位的动脉穿刺。 7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。 8. 血小板＜1000,000/mm3，血糖＜2.7mmol/l；
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不 恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。 1、动静脉溶栓病人一律收住NICU。 2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次 /15 min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60 min，直至24h。 3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应 立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查，如发现出血按 照症状性脑出血的处理流程处理（见后）
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5 min，2小时内1次 /10min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至 24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应 多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压>230mmHg或舒张 压>140mmHg，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理 方案） 5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度>95%。
急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）
急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）
急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要 求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当， 直接影响预后。工作路径如下：
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS
评分9分。
入 院 后 24h 查体
神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左 侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力III-级，左下肢肌力III+，右侧肢体肌
力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。
3
4.5－9H多模式CT指导下的
扩大时间窗溶栓
入 选 标 准
（1）发病时间窗在4.5-9小时内 （2）符合时间窗内静脉溶栓治疗的适应症， 无禁忌症 （3）累及半球的CTP或PWI异常灌注区域最大 直径>2cm. （4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配区域 >=20%
排 除 标 准
(1) CTA－SI >1/3供血区；
入 院 时脑CT
诊断
1. 心源性脑栓塞（右侧大脑半球） 2. 先天性心脏病 房间隔缺损 重度肺动脉高压
治疗
经评估起病在3h左右，有静脉溶栓适应症， 无禁忌症。
予rt-PA 0.9mg/Kg 静脉溶栓治疗。
入 院 后 2h 查体
神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左 侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力I级，左下肢肌力III-，右侧肢体肌力
体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员） （6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、
心电图
2、患者在CT检查过程中处治要点
（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察； （2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查 同时补交费，作好其他等待检查病人的工作，做多模式 CT可提前或协助CT室建立肘静脉或股静脉通路。 （3）进一步与家属沟通，了解有无溶栓禁忌症及患者经济状
急性缺血性脑卒中应该知道的溶栓时间窗及恢复期注意事项
急性缺血性脑卒中应该知道的溶栓时间窗及恢复期注意事项发布时间：2023-02-23T03:27:51.527Z 来源：《中国医学人文》2022年32期作者：张燕[导读] 急性缺血性脑卒中（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）是由于脑部血管突然破裂或因血管堵塞导致血流不能进入大脑而引起脑组织损伤的一种疾病，张燕凉山州第一人民医院四川省凉山州西昌市 615000急性缺血性脑卒中（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）是由于脑部血管突然破裂或因血管堵塞导致血流不能进入大脑而引起脑组织损伤的一种疾病，该病的发生往往会导致神经元、星形胶质细胞以及少突胶质细胞的损伤。
该病也是临床上致死率和致残率双高的中枢神经系统血管疾病。
临床上针对急性缺血性脑卒中的治疗主要通过药物干预，对患者实施溶栓治疗来实现的。
尽管系统性的溶栓治疗在临床上取得了显著的治疗效果，但受到急性缺血性脑卒中溶栓时间窗的限制，只有少数患者在时间窗内得到了及时的治疗干预。
因此了解该疾病的溶栓时间窗，有助于提高溶栓效果保障患者的生命安全。
因此本文就急性缺血性脑卒中的溶栓时间窗以及恢复期注意事项进行分析讲解。
一、急性缺血性脑卒中溶栓时间窗急性缺血性脑卒中是由脑动脉突然闭塞导致了的脑组织细胞因缺血缺氧坏死而导致的疾病，溶栓治疗能够使闭塞的动脉畅通，恢复脑组织的供血和供氧，在该疾病的治疗中具有举足轻重的作用。
但该病的溶栓治疗效果受到急性脑卒中溶栓时间窗的影响，因此掌握溶栓时间窗具有十分必要的意义。
患者发病早期，溶栓的最佳时间窗在发病后六个小时内。
这与患者的血栓形成时间密切相关，血栓是导致患者脑组织缺血缺氧的最主要的原因，而在血栓形成六个小时之内进行溶栓操作，能够提高溶栓效果的同时，安全性也有一定保证，溶栓的效果以及成功率会更高，风险也比较低。
需要注意的是在进行溶栓治疗前需要评估患者的身体状况，判定患者的梗塞部位、症状、体征进行溶栓治疗干预。
急性缺血性脑血管病溶栓记录表
住院号：ID 号：急性缺血性脑血管病溶栓治疗记录表姓名：性别：男女年龄：岁时间窗：病因分型：溶栓日期：江苏大学附属武进人民医院神经内科急性缺血性卒中接诊表脑血管病接诊流程可疑卒中一般状况评估（到院10min 内完成）生命体征 吸氧开放静脉通道血标本（血常规、生化、凝血功能） 心电图一般神经功能评估专科评估（到院45min 内完成） 回顾病史确定发病时间 大体检查确定卒中类型、严重程度 急诊CT 及结果判读取得血液化验及心电图结果卒中小组到达CT 是否显示脑内出血或SAH可能的缺血性卒中重读CT ：是否有病灶及早期征象 重复神经系统检查，是否症状易变或迅速缓解复习溶栓预案，有无适应症及禁忌症 复习病人资料：确定缺血发作时间外科干预是否符合溶栓预案高度怀疑SAH ，CT 阴性，行腰穿告知家属复习及获益，如果接受即刻开始溶栓治疗（到院90min 内完成） 进入NICU神经系统监测：病情变化（NIHSS 增加3分以上），随时复查CT 监测血压24小时内不抗凝/抗血小板 详见《缺血性卒中治疗策略》 急诊留观/住院 是否抗凝其他需要处理的情况（血压、血糖等） 其他诊断和处理是是 否否（-） 血性急性缺血性卒中溶栓工具急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径患者姓名性别年龄岁联系电话：宅电手机1．病历记录患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：年月日时分（24 小时制）卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写）年月日时分（24 小时制）接诊时间：年月日时分（24 小时制）主诉：现病史：既往史：高血压：无/有：年，血压最高/ mmHg，服药：糖尿病：无/有：年，服药：心脏病：无/有房颤：年，服药：吸烟史：无/有：年支；饮酒史：无/有：年，平均每日ml其他病史：查体：血压/ mmHg，脉搏次/分，体重Kg，身高cmNIHSS评分（2min内完成）：时分2.检查结果获得首次头颅影像结果时间：年月日时分（24 小时制）头颅影像学：心电图：3.实验室检查结果血常规：WBC N L RBC Hb PLT凝血功能：INR PT APTT FIB D-二聚体血生化：K+ Na+ Cl- BUN Cr 血糖尿酸4.考虑诊断及病因、发病机制分型（在相应项目内打"√"）：5．评估是否符合溶栓治疗初筛标准（在相应项目内打"√"）：6.如符合初筛标准，确认完成下列各项措施（在相应项目内打"√"）神经内科急诊一线医生签名：以下由神内二线医生填写神内急诊二线医生到达时间年月日时分（24 小时制）头颅影像检查后NIHSS评分（2min内完成）：时分7.卒中小组进一步评估患者是否符合溶栓入选/排除标准神经内科急诊二线医生签名：8.如已获得知情同意，准备溶栓治疗，完成以下溶栓记录⏹尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护•患者体重kg，身高cm，溶栓治疗前NIHSS评分血压mmHg；•溶栓药物名称，总剂量为mg，使用方法；•溶栓治疗开始（给药）时间：年月日时分（24 小时制）；•时间窗：小时分；溶栓治疗结束时间：年月日时分；•神经功能评估：输溶栓药期间，q30 min×1h，随后q60min×23h，24h后qd；•测血压：q15min×2h，随后q30min×6h；此后q60min×16h；如收缩压≥180 mmhg 或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测频率，并给予降压药物控制不超过此水平。
2023急性缺血性卒中静脉溶栓治疗进展
2023急性缺血性卒中静脉溶栓治疗进展急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带。
1995年的NINDS研究奠定了重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗AIS的基石。
大量临床实践与实验研究证实了静脉溶栓能够挽救缺血半暗带,减轻AIS患者神经功能缺损，改善预后。
随着国际和国内AIS再灌注治疗相关临床研究不断深入陆续增添了新的循证医学证据。
超时间窗静脉溶栓静脉溶栓应用时限导致受众有限，但超时间窗血管开通获益可能性下降，且出血风险增加。
经过不断的探索，发现通过严格的影像学筛选，超时间窗患者也可从静脉溶栓或血管内治疗中获益。
2018年《新英格兰医学杂志游艮道对于颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞6~24h的患者，根据DAWN研究和DEFUSE3研究的入选标准可以进行介入治疗。
侧支循环是到院缺血核心体积和到院24h内缺血核心增长速率的独立影响因素。
不同侧支循环模式导致缺血核心增长速率的差异，即使在超过48h后依然在持续。
且再灌注后不良预后独立预测因子中，高美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、低A1berta 卒中项目早期CT评分（ASPECTS\症状性颅内出血、无错配均与侧支循环状态密切相关。
缺血半暗带在良好侧支循环支持下,多达50%的大血管闭塞患者的梗死核心缓慢增大。
因此，EXTEND研究人员假设，用药物进行血运重建与机械血运重建在再灌注和功能结果上可能具有一致性。
选择梗死灶较小、半暗带较大的患者,药物溶栓可以像机械溶栓一样在晚时间窗进行。
2019年EXTEND研究证实:经多模影像筛选发病4.5~9h的患者可从静脉溶栓中获益。
WAKE-UP研究证实：满足DWI-F1AI R不匹配的醒后卒中患者可从溶栓中获益。
由于WAKE-UP临床研究结果的发表，EXTEND研究被提前终止。
但WAKE-UP不同于EXTEND研究,针对的是那些可能有机会在标准时间窗内溶栓的患者和没有使用半暗带影像指导的患者。
急性缺血性脑梗死 4.5 小时内静脉溶栓治疗临床路径与表单(2020年版)
急性缺血性脑梗死4.5小时内静脉溶栓治疗临床路径（2020年版）一、适用对象第一诊断为急性缺血性脑梗死（ICD-10：I63）。
4.5小时内采取静脉溶栓治疗（ICD-9-CM-3：99.10）二、诊断依据根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 头部CT/MRI排除脑出血。
三、治疗方案选择《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）四、标准住院天数≤7天五、进入路径标准1. 第一诊断必须符合急性缺血性脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、住院检查项目（一）必需检查的项目：1.三大常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）2.12导联心电图；3.头部CT。
（二）根据患者情况可选择检查项目：1. 胸部X线平片、头颅磁共振血管造影（MRA）、头颈CT 血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、数字减影血管造影（DSA）；2. 经颅多普勒超声（TCD）及发泡试验、颈部动脉血管超声、心脏彩超、超声心动图、动态心电监测、腹部B超；3.自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等；4.红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。
七、选择用药根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，结合患者具体情况选择治疗药物。
202X年缺血性脑血管病溶栓规范
溶栓适应 证 (shìyìng)
1、年龄18～80岁。
2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS 4～
22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期(zǎoqī)大面积脑梗死影像学改
变。
5、患者或家属签署知情同意书。
影响(yǐngxiǎng):
ECASS 3 结果很快得到肯定 被誉为自1995年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步 强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗
机会
随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.5小时
3-4.5小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于80岁；正在口 服抗凝药；基线NIHSS评分大于25分；先前有脑卒中和糖尿病史。
第十三页，共七十三页。
其他须说明 的情况 (shuōmíng)
1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。
2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高， 须评估出血风险与预后。
3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血 刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失(quē shī)，因出血 少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失(quē shī)持续时间、有无头 痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。
提高了1.5小时。
溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关
溶栓文献前所未有。
第四页，共七十三页。
Байду номын сангаас
ECASS 3：Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour
after Acute Ischemic Stroke
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住院号：ID 号：急性缺血性脑血管病溶栓治疗记录表姓名：性别：男女年龄：岁时间窗：病因分型：溶栓日期：江苏大学附属武进人民医院神经内科急性缺血性卒中接诊表脑血管病接诊流程可疑卒中一般状况评估（到院10min 内完成）生命体征 吸氧开放静脉通道血标本（血常规、生化、凝血功能） 心电图一般神经功能评估专科评估（到院45min 内完成） 回顾病史确定发病时间 大体检查确定卒中类型、严重程度 急诊CT 及结果判读取得血液化验及心电图结果卒中小组到达CT 是否显示脑内出血或SAH可能的缺血性卒中重读CT ：是否有病灶及早期征象 重复神经系统检查，是否症状易变或迅速缓解复习溶栓预案，有无适应症及禁忌症 复习病人资料：确定缺血发作时间外科干预是否符合溶栓预案高度怀疑SAH ，CT 阴性，行腰穿告知家属复习及获益，如果接受即刻开始溶栓治疗（到院90min 内完成） 进入NICU神经系统监测：病情变化（NIHSS 增加3分以上），随时复查CT 监测血压24小时内不抗凝/抗血小板 详见《缺血性卒中治疗策略》 急诊留观/住院 是否抗凝其他需要处理的情况（血压、血糖等） 其他诊断和处理是是 否否（-） 血性急性缺血性卒中溶栓工具急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径患者姓名性别年龄岁联系电话：宅电手机1．病历记录患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：年月日时分（24 小时制）卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写）年月日时分（24 小时制）接诊时间：年月日时分（24 小时制）主诉：现病史：既往史：高血压：无/有：年，血压最高/ mmHg，服药：糖尿病：无/有：年，服药：心脏病：无/有房颤：年，服药：吸烟史：无/有：年支；饮酒史：无/有：年，平均每日ml其他病史：查体：血压/ mmHg，脉搏次/分，体重Kg，身高cmNIHSS评分（2min内完成）：时分2.检查结果获得首次头颅影像结果时间：年月日时分（24 小时制）头颅影像学：心电图：3.实验室检查结果血常规：WBC N L RBC Hb PLT凝血功能：INR PT APTT FIB D-二聚体血生化：K+ Na+ Cl- BUN Cr 血糖尿酸4.考虑诊断及病因、发病机制分型（在相应项目内打"√"）：5．评估是否符合溶栓治疗初筛标准（在相应项目内打"√"）：6.如符合初筛标准，确认完成下列各项措施（在相应项目内打"√"）神经内科急诊一线医生签名：以下由神内二线医生填写神内急诊二线医生到达时间年月日时分（24 小时制）头颅影像检查后NIHSS评分（2min内完成）：时分7.卒中小组进一步评估患者是否符合溶栓入选/排除标准神经内科急诊二线医生签名：8.如已获得知情同意，准备溶栓治疗，完成以下溶栓记录⏹尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护•患者体重kg，身高cm，溶栓治疗前NIHSS评分血压mmHg；•溶栓药物名称，总剂量为mg，使用方法；•溶栓治疗开始（给药）时间：年月日时分（24 小时制）；•时间窗：小时分；溶栓治疗结束时间：年月日时分；•神经功能评估：输溶栓药期间，q30 min×1h，随后q60min×23h，24h后qd；•测血压：q15min×2h，随后q30min×6h；此后q60min×16h；如收缩压≥180 mmhg 或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测频率，并给予降压药物控制不超过此水平。
•溶栓结束后复查头颅CT结果：•24h内病情变化及处理：•24h后复查头颅影像结果：后续治疗措施（指溶栓24h后）：神经内科急诊二线医生签名：急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名________________）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。
患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。
您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15%获得良好预后的机会。
虽然rt-PA是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。
但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
rt-PA 还有可能引起过敏反应。
我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性卒中的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题。
我同意接受rt-PA静脉溶栓治疗。
患者签字签名日期年月日时分亲属/法定代表（如果需要）：我同意上述患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。
亲属/法定代表姓名签字亲属/法定代表与患者关系________________签名日期年月日时分我已经对上述姓名的患者解释了rt-PA治疗急性卒中的风险和益处。
医生签字签名日期年月日时分急性缺血性卒中静脉溶栓治疗操作规程一、静脉溶栓治疗程序1．溶栓药物使用方法：①rt-PA 使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内静注。
将剩余的90％混匀后静点（或者泵入），持续滴注1h。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管；②尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30min，均记录输注开始及结束时间。
2．用药期间及用药24h内严密监护患者监测生命体征、神经功能变化。
•测血压q15min×2h，随后q30min×6h，此后q60min×16h•测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h•神经功能评分q30 min×1h，随后q60min×23h•24h 后每天神经系统检查•维持血压低于185/110mmHg。
•如果发现2 次或持续性收缩压>185mmHg 或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10 分钟），则给予拉贝洛尔10mg 静注，持续1－2 分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50 次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15 分钟重复给药（同样剂或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg 缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为 5 分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml 注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
•如果初始血压>230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140mmHg，则：以0.5µg/kg/min 开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/min，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测•任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低。
3．溶栓药输注结束后严格卧床24h。
4．溶栓药输注结束及24h后重复CT/MR检查。
复查影像参考患者溶栓前影像，如患者溶栓前为CT，则复查为多模式CT（NECT/CTP/CTA），如患者溶栓前为MR，则复查为多模式MR （NEMR/DWI/PWI/MRA），备注绿色通道溶栓患者复查。
5．用药后45min时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
6．用药后如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、牙龈及皮粘膜出血，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
二、不可合并的药物溶栓治疗的24h 内不能使用静脉肝素抗凝或抗血小板药物，24h后重复CT/MR检查没有发现出血可给予抗血小板或抗凝治疗。
禁用普通肝素、蛇毒制剂及降纤或溶栓药。
三、并发症处理1．治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止溶栓药物输注，•复查头部CT。
•复查血常规、PT、PTT 及纤维蛋白原。
•可输4 单位的袋装红细胞；4 单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1 单位的血小板，请神经外科（或其他外科）会诊。
2．溶栓后血管再闭塞或症状持续加重的处理：在头颅CT 排除脑出血的情况下，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10 天。
如血小板记数<80000/mm3，则停用。
禁用普通肝素。
3．其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。
病因学检查一、脑病变：1.脑CT平扫/多模式CT(CTP)：2.标准MRI/多模式MRI(DWI/PWI)：二、颅内、外血管病变：1.颈动脉双功超声：2.经颅多普勒（TCD）：3.磁共振血管成像（MRA）：4.CT 血管成像（CTA）：5.数字减影血管造影（DSA）：三、血液学异常：1.血常规：2.血脂：3.血糖：4.凝血功能：5.同型半胱氨酸：6.尿酸：7.自身免疫抗体：8.心肌缺血标志物：四、心脏病变1．心电图：2．心脏超声：五、其他异常情况每日住院记录出院小结（黏贴）随访记录1：随访记录2：随访记录3：随访记录4：随访医生签名：急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓箱清单急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓治疗目标时间卒中常用评价量表意识水平量表Glasgow 昏迷评分（GCS）姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID:__________评分人：检查日期：神经功能缺损评分美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID: __________评分人：检查日期：临床神经功能缺损评分标准姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID:__________评分人：检查日期：改良Rankin量表(mRS)姓名__________性别____年龄____病区_______床号_______ID:__________评分人：检查日期：mRS评分说明：改良Rankin 量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。