急性缺血性脑血管病溶栓记录表

住院号：

ID 号：

急性缺血性脑血管病

溶栓治疗记录表

姓名：

性别：男女

年龄：岁

时间窗：

病因分型：

溶栓日期：

江苏大学附属武进人民医院神经内科

急性缺血性卒中接诊表

脑血管病接诊流程

可疑卒中

一般状况评估（到院10min 内完成）

生命体征 吸氧

开放静脉通道

血标本（血常规、生化、凝血功能） 心电图

一般神经功能评估

专科评估（到院45min 内完成） 回顾病史

确定发病时间 大体检查

确定卒中类型、严重程度 急诊CT 及结果判读

取得血液化验及心电图结果

卒中小组到达

CT 是否显示脑内出血或SAH

可能的缺血性卒中

重读CT ：是否有病灶及早期征象 重复神经系统检查，是否症状易变或迅速缓解

复习溶栓预案，有无适应症及禁忌症 复习病人资料：确定缺血发作时间

外科干预

是否符合溶栓预案

高度怀疑SAH ，CT 阴性，行腰穿

告知家属复习及获益，如果接受即刻开始溶栓治疗（到院90min 内完成） 进入NICU

神经系统监测：病情变化（NIHSS 增加3分以上），随时复查CT 监测血压

24小时内不抗凝/抗血小板 详见《缺血性卒中治疗策略》 急诊留观/住院 是否抗凝

其他需要处理的情况（血压、血糖等） 其他诊断和处理

是

是 否

否

（-） 血

性

急性缺血性卒中溶栓工具

急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径

患者姓名性别年龄岁联系电话：宅电手机1．病历记录

患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：

年月日时分（24 小时制）

卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写）

年月日时分（24 小时制）

接诊时间：年月日时分（24 小时制）

主诉：

现病史：

既往史：高血压：无/有：年，血压最高/ mmHg，服药：糖尿病：无/有：年，服药：

心脏病：无/有房颤：年，服药：

吸烟史：无/有：年支；饮酒史：无/有：年，平均每日ml

其他病史：

查体：血压/ mmHg，脉搏次/分，体重Kg，身高cm

NIHSS评分（2min内完成）：时分

2.检查结果

获得首次头颅影像结果时间：年月日时分（24 小时制）头颅影像学：

心电图：

3.实验室检查结果

血常规：WBC N L RBC Hb PLT

凝血功能：INR PT APTT FIB D-二聚体

血生化：K+ Na+ Cl- BUN Cr 血糖尿酸

4.考虑诊断及病因、发病机制分型（在相应项目内打"√"）：

5．评估是否符合溶栓治疗初筛标准（在相应项目内打"√"）：

6.如符合初筛标准，确认完成下列各项措施（在相应项目内打"√"）

神经内科急诊一线医生签名：

以下由神内二线医生填写

神内急诊二线医生到达时间年月日时分（24 小时制）头颅影像检查后NIHSS评分（2min内完成）：时分

7.卒中小组进一步评估患者是否符合溶栓入选/排除标准

神经内科急诊二线医生签名：

8.如已获得知情同意，准备溶栓治疗，完成以下溶栓记录

⏹尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护

•患者体重kg，身高cm，溶栓治疗前NIHSS评分血压mmHg；•溶栓药物名称，总剂量为mg，使用方法；•溶栓治疗开始（给药）时间：年月日时分（24 小时制）；•时间窗：小时分；溶栓治疗结束时间：年月日时分；

•神经功能评估：输溶栓药期间，q30 min×1h，随后q60min×23h，24h后qd；

•测血压：q15min×2h，随后q30min×6h；此后q60min×16h；如收缩压≥180 mmhg 或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测频率，并给予降压药物控制不超过此水平。

•溶栓结束后复查头颅CT结果：

•24h内病情变化及处理：

•24h后复查头颅影像结果：

后续治疗措施（指溶栓24h后）：

神经内科急诊二线医生签名：

急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名________________）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。

rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。您若使用这种血栓溶解剂将会增加约15%获得良好预后的机会。虽然rt-PA是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。rt-PA 还有可能引起过敏反应。

我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗

后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。

医生已经向我解释了rt-PA治疗急性卒中的风险和益处，并且回答了我提出

的所有问题。我同意接受rt-PA静脉溶栓治疗。

患者签字签名日期年月日时分

亲属/法定代表（如果需要）：我同意上述患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。

亲属/法定代表姓名签字亲属/法定代表与患者关系________________

签名日期年月日时分

我已经对上述姓名的患者解释了rt-PA治疗急性卒中的风险和益处。

医生签字签名日期年月日时分