_急性缺血性脑血管病中西医诊疗指南_解读_陈怀珍

无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性 SAH 死 亡率高，约 12% 的患者到达医院前死亡，20% 死于入院 后，存活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。 未经外科治疗者约 20% 死于再出血，死亡多在出血后最 初数日。颅内 AVM 破裂的患者预后较好，90% 的可以 恢复，再出血风险较小。
2 饶明俐． 中国脑血管病防治指南． 北京： 人民卫生出版社，2007． 42 ～ 46
3 廖晓凌，许杰，边立衡，等． 2012 年国际卒中大会研究进展． 中国卒 中杂志，பைடு நூலகம்012（ 04） ： 249 ～ 259
4 鲍远程． 现代中医神经病学． 北京： 人民卫生出版社． 2003． 439 ～ 449
的关系与机理； 一些影像学、脑血流检测等功能评价指 标对 SAH 的预后可能有重要的提示意义。
参考文献
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7 周建莉． 重镇凉血祛瘀法治疗蛛网膜下腔出血 20 例． 福建中医 药，2004，35（ 2） ： 32 收稿日期： 2013 － 10 － 12 责任编校： 汪瀚
中医药临床杂志 2013 年第 25 卷第 11 期
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《急性缺血性脑血管病中西医诊疗指南》解读
陈怀珍 安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 安徽合肥 230031
关键词 缺血性脑卒中 临床实践指南 中医指南 西医指
南 概述
流行病学研究表明，中国每年有 150 万 ～ 200 万新 发脑卒中的病例，目前我国现存脑血管病患者 700 余万 人。急性脑血 管 病 在 我 国 具 有 高 发 病 率、高 病 死 率、高 致残率和高 复 发 率 的 特 点，是 神 经 内 科 最 常 见 的 疾 病， 其中 80% 为急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（ Transient ischemic attack TIA） 。近年来随着脑血管病诊疗技 术的不断提高，循 证 医 学 证 据 的 日 益 丰 富，临 床 指 南 的 不断发表和更新，有力地推动和促进了脑血管病的研究 与发展。缺血性脑血管病指南涉及到缺血性卒中急性 期的诊疗，一 级 预 防、二 级 预 防 及 康 复 等 各 个 方 面。 如 2008 年中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指 南》中脑梗死、中风病防治指南［1 ～2〗； 2010 年中华医学会 神经病学 分 会 脑 血 管 病 学 组 中 国 急 性 脑 卒 中 诊 疗 指 南［3］； 中国急性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防 指 南［4］； 2011 年 美 国 心 脏 协 会 （ AHA ） / 美 国 卒 中 协 会 （ ASA） 缺血性卒中及短暂性脑缺血发作的预防指南［5］； 2013 年 AHA / ASA 急性缺血性卒中早期管理指南［6］。
明确静脉溶栓时间窗为 3 ～ 4． 5h，对于有溶栓治疗 指征者，入院至给药时间应在到达医院 60min 内完成（ I 类推荐、A 级证据） 。符合静脉 rt-PA 治疗条件者，应接 受静脉 rt-PA 治疗，即使正在考虑动脉内治疗； 在有静脉 纤溶治疗禁忌证的患者，动脉内纤溶治疗或机械取栓是 合理的； 在大动脉闭塞、已行静脉纤溶治疗无效的患者， 采取动脉内纤溶或机械取栓，作为急救治疗方法实现血 管再通，可能是合理的； 需要另外再进行随机试验。 1． 3 2011 年 AHA / ASA 缺血性卒中及短暂性脑缺血发 作患者卒中预防指南 本指南提供有关预防缺血性卒 中全面和 及 时 的 循 证 医 学 建 议，包 括 对 危 险 因 素 的 控 制，对动脉粥 样 硬 化 疾 病 的 干 预、对 心 源 性 栓 塞 的 抗 血 栓治疗，对一 些 特 殊 情 况 预 防 卒 中 复 发 的 建 议，包 括 动 脉夹层、卵圆 孔 未 闭、高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症、高 凝 状 态、 镰状细胞病、脑静脉血栓形成、女性卒中、脑出血后抗凝 的应用等。 1． 3． 1 控制危险因素是缺血性卒中或 TIA 二级预防的 关键 ①高血压是缺血性卒中或 TIA 最主要的危险因 素。降压药物选择应个体化，根据药物特性、作用机制、 合并疾病（ 如颅内外血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏 病、糖尿病） 等进行药物选择。该指南并没有提出具体 降血压目 标 值，仅 间 接 指 出 收 缩 压 和 舒 张 压 平 均 下 降 10 /5mmHg 可 以 获 益，正 常 血 压 值 不 应 超 过 120 /
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CJTCM Nov． 2013 Vol． 25 No． 11
某一特定环节进行的干预。主要有改善脑血循环的多 种措施（ 溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容） 及神经保护 的多种药物。
溶栓是目前最重要的恢复血流措施。溶栓推荐意 见： ①对缺血性脑卒中发病 3h 内（ I 级推荐，A 级证据） 和 3 ～ 4． 5h（ I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适应证 严格筛选，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。②发病 6h 内 的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA 可考虑静脉给 予尿激酶。③发病 6h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓。④发病 24h 内由后循环动 脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经 过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。
SAH 的预防有一定的意义。①控制危险因素，包括 高血压、吸烟、酗酒、吸毒等； ②筛查和处理尚未破裂的 动脉瘤的高危人群，破裂动脉瘤患者经治疗后每年新发 动脉瘤的概率为 1% ～ 2% ，对此类患者远期的影像学随 访有一定的意义。在动脉瘤破裂前对其进行干预，有可 能避免 SAH 带来的巨大危害。但预防性处理未破裂动 脉瘤目前有很大争议，需充分权衡其获益和风险。各国 的研究者都致力于探索影响 SAH 预后的因素，试图通过 发现并干预这些因素来改善临床结局，美国新泽西的一 项研究还发现，使用可卡因的患者动脉瘤的平均体积要 小于未使用者，但需进一步探讨可卡因使用与 SAH 发生
我国中医、中西医结合治疗缺血性脑血管病积累了 丰富经验，具 有 多 种 优 势，但 至 今 未 见 中 西 医 结 合 缺 血 性卒中诊疗指南发表，本文仅结合上述西医、中医指南， 对中西医结合诊治缺血性卒中，进行解读与探讨。
指南核心内容解读 1 西医指南 1． 1 中国急性缺血性脑卒中诊治 2010 指南 由中华医 学会神经病学分会脑血管学组对中国脑血管病防治指 南第 1 版（ 2007 年） 进行修订，其内容包括了急性缺血性 脑卒中发病后 院 前 处 理、急 诊 室 诊 断 及 处 理、急 性 期 诊 断与治疗全部诊治过程。指南特别强调了卒中发病后 的前几个小时是影响患者预后的关键时间段。重视卒 中单元、诊断流程、一般处理、特异性治疗等。 1． 1． 1 建立卒中单元 卒中单元是组织化管理住院脑 卒中患者的医疗模式，明显降低脑卒中患者的病死率和 残疾率。推荐收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒 中单元，所有 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 应 尽 早、尽 可 能 收 入卒中单元或神经内科病房接受治疗。 1． 1． 2 急性缺血性脑卒中诊断流程 应包括如下 5 个 步骤： ①是否为脑卒中？ 排除非血管性疾病。②是否为 缺血性脑卒中？ 进行脑 CT 或 MＲI 检查排除出血性脑卒 中。③脑卒中严重程度？ 根据神经功能缺损量表评估。 ④能否进行溶栓治疗？ 核对适应证和禁忌证。⑤病因 分型？ 参考 TOAST 标准，结合病史、实验室、脑病变和血 管病变等检查资料确定病因。 1． 1． 3 一般处理 包括吸氧与呼吸支持、心脏监测与心 脏病变处 理、体 温 控 制、血 压 控 制、血 糖 控 制 和 营 养 支 持。 1． 1． 4 特异性治疗 指针对缺血损伤病理生理机制中
对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒 中患 者，应 在 发 病 后 尽 早 给 予 口 服 阿 司 匹 林 150 ～ 300mg / d，急性期后可改为预防剂量。 1． 2 AHA / ASA2013 年急性缺血性卒中早期管理指南
指南与 2007 年比较虽没有革命性变化，但强调了卒中 保健体系的重 要 性，强 调 紧 急 评 估 与 诊 断，重 视 血 管 内 治疗。卒中保健体系的第一关是根据目前对卒中诊疗 的能力，确定医院的级别，包括综合性卒中中心、初级卒 中中心、急性卒中 － 准备医院和社区医院。按照级别不 同，在保健体系中行使相应的功能。建议使用远程放射 学系统和 远 程 医 疗，诊 断、指 导、决 定 是 否 使 用 纤 溶 药 物。
80mmHg。建议缺血性卒中或 TIA 患者，为预防复发性 卒中和预防其他危险因素，推荐在发病 24h 后方可降压 （ I 类建议，A 级证据） 。②糖尿病是首次缺血性卒中的 明确危险因素，但能支持糖尿病作为复发性卒中明确危 险因素的证据非常少，故建议伴有糖尿病的卒中或 TIA 患者，推荐用现有指南进行血糖控制和血压控制（ I 类建 议，A 级证据） 。不推荐千篇一律地强化降糖，糖化血红 蛋白的目标值应≥6． 5% 。③对于无冠心病史的缺血性 卒中 或 TIA 患 者，如 有 动 脉 粥 样 硬 化 证 据，LDL ≥ 2． 6mmol / L，推荐用他汀类降脂，减少卒中风险（ I 类建议 B 级证据） 。④此外需患者戒烟、避免环境性吸烟，控制酒 精摄入量； 能参加体力活动者，每周至少 1 ～ 3 次，每次 30min 中等强度的体育活动（ 如快走、蹬健身脚踏车） ，以 减少卒中复发危险因素和共存病。 1． 3． 2 动脉粥样硬化患者的介入治疗 ①症状性颈动 脉颅外段疾病，对于近期发生 TIA 或 6 个月内发生缺血 性卒中合并同侧严重（ 70% ～ 99% ） 颈动脉狭窄患者，如 果预计围手术期患病率和病死率风险﹤ 6% ，推荐进行 CEA（ 颈动脉内膜剥脱术） 。②颅外椎基底动脉病变推 荐最佳药物治疗（ 抗栓药、他汀类药物） 和相关危险因素 控制，出现症状时可考虑血管内和手术治疗。③颅内动 脉粥样硬化，狭窄 50% ～ 99% 缺血性卒中或 TIA 患者， 推荐使用阿司匹林而非华法林（ I 类建议 B 级证据） ，长 期维持血压﹤ 140 /90mmHg 和总胆固醇水平﹤ 200mg / dl（ 5． 2mmol / L） ，可能是合理的（ Ⅱb 建议 B 级证据） 。 1． 3． 3 脑栓塞的预防 缺血性卒中约 20% 由心源性栓 塞引起，其中约半数为非瓣膜性 AF，1 /4 为瓣膜性心脏 病，左心室附壁血栓约占 1 /3。持续性和阵发性 AF 都是 首次或复 发 性 卒 中 强 有 力 的 预 测 因 素，推 荐 抗 凝 治 疗 （ VitK 拮抗剂，INＲ 目标值 2． 0 ～ 3． 0） （ I 类建议 A 级证 据） 。缺血性卒中或 TIA 患者，出现急性心肌梗死并存 在左室栓子形成时，应当进行口服抗凝治疗（ INＲ 目标 值 2． 0 ～ 3． 0） ，至少 3 个月。非心源性栓塞所致卒中或 TIA 患者推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药物来降 低卒中复发及其他心血管事件的风险（ I 类建议 A 级证 据） ，单用阿司匹林（ 50 ～ 325mg / d） ，阿司匹林 25mg / 缓 释双嘧达莫 200mg，每日 2 次，和单用氯吡格雷 75mg，均 可作为基本治疗方案。 1． 4 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防 2010 指南 缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险 因素，是复发性脑卒中的高危个体。该指南同样强调控 制危险因素，但控制的目标值与国外指南不同。对于缺 血性脑卒中和 TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒 中和其他血管事件复发的风险； 降压目标一般应该达到 ≤140 /90mmHg，理想应达到≤130 /80mmHg。糖尿病血 糖控制的靶目标为 HbAC ＜ 6． 5% ，但对于高危 2 型糖尿 病患者血糖过低可能带来危害。糖尿病合并高血压患 者应严格控制血压在 130 /80mmHg 以下，联合他汀类药