妇科宫腔镜诊治规范医学PPT

全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。
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五、术前预处理（视手术需要酌情选择）
1. 子宫内膜预处理： （1）药物预处理：
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 使用2~3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜； （2）机械性预处理： 术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者 慎用）。
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4. 子宫肌瘤切除术： 实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评估肌瘤类型，
按照不同类型肌瘤实施手术。 （1）0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌 瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹 持取出；对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌 瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧 转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道 的肌瘤，在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。
深度并记录，以 宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10~12号。
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3. 膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力 设置为80~100mmHg（1mm Hg=0.133kPa） 或≤患者 平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气；术中 记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。
根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选 用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液；宫 腔镜双极电系统多选用生理盐水。
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（3）突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔 镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参 照Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议术中使用B超 监护，以提高手术安全性。
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5. 子宫纵隔切除术：
子宫不全纵隔切除或分离时，应自纵隔组织的尖端开始， 左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿 中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织；当切割或分 离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界， 在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织， 以免出血或穿孔发生。
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3. 子宫内膜切除或去除术： 以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫
底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫 前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及 其下方2~3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫内 口上方0.5~1.0cm（部分切除）或下方0.5~1.0cm(全切 除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深 度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜 残留。
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三、术前评估 （一）宫腔镜检查 1. 排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手
术禁忌证。 2. 血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗
体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物 常规。 3. 心电图。 4. 根据病情酌情增加相关辅助检查。
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（二）宫腔镜手术 1. 完成上述宫腔镜检查项目。 2. 辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、
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（2）Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌 瘤
最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，
然后切除之，术中可通过使用缩宫素、水分离等 方
法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动；对于不能突向宫 腔
的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与 周
围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情 进
行二次手术。
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宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术 方式，具有创伤小、恢复快、住院时间 短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、 腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基 本技能。
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一、宫腔镜检查术适应证 及禁忌证
（一）适应证
可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适证。
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1. 异常子宫出血。 2. 宫腔内占位性病变。 3. 宫内节育器异常及宫内异物。 4. 不孕、不育。 5. 宫腔粘连。 6. 子宫畸形。 7. 宫腔影像学检查异常。 8. 宫腔镜术后相关评估。 9. 子宫内膜癌镜下取活检。
肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五 项等。 3. 胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学 检查等。
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四、麻醉
宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内 病变活检等小型宫腔镜手术。
静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。
硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术， 特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈， 如直径＞4cm的黏膜下肌瘤等。
进行手术。
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七、术前准备 病情告知与知情同意。 宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈
或给予米索前列醇400ug阴道后穹窿放置，以软 化宫颈，便于术中宫颈扩张。 术前禁食6h以上。
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八、宫腔镜手术基本要求
1. 体位：非头低位的膀胱截石位。 2. 测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔
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2. 子宫肌瘤预处理：
对于肌瘤直径≥4cm的黏膜下肌瘤及肌壁间内 突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用 GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小， 纠正贫血。
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六、手术时机选择 手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，
视野相对开阔，便于手术操作。 术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可
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（二）禁忌证
1. 绝对禁忌：无。 2. 相对禁忌： （1）体温＞37.5℃； （2）子宫活跃性大量出血、重度贫血； （3）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症； （4）近期发生子宫穿孔； （5）宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张； （6）侵润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗； （7）严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。
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九、宫腔镜临床应用
1. 子宫内膜活检术： 在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫腔和（或）宫颈管 病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的 大小。
2. 子宫内膜息肉切除术： 根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法对于 有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注 意保护病变周围正常内膜。
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二、宫腔镜手术的适应症
1. 久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而 有保 留子宫的愿望。
2. 子宫内膜息肉。 3. 影响宫腔形态的子宫肌瘤。 4. 宫腔粘连。
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5. 子宫畸形。 6. 宫腔内异物。 7. 与妊娠相关的宫腔病变。 8. 子宫内膜异常增生。
（二）禁忌证
与宫腔镜检查术相同。