2012+妇科宫腔镜诊治规范

．临床指南．妇科宫腔镜诊治规范

中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组

宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。

一、官腔镜检查术的适应证及禁忌证

（一）适应证

可疑官腔内的病变，均为官腔镜检查的适应证。

1．异常子宫出血。

2．宫腔内占位性病变。

3．宫内节育器异常及宫内异物。

4．不孕、不育。

5．官腔粘连。

6．子宫畸形。

7．官腔影像学检查异常。

8．官腔镜术后相关评估。

9．阴道排液和（或）幼女阴道异物。

10．子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。

（二）禁忌证

1．绝对禁忌：无。

2．相对禁忌：(1)体温>37.5℃；(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；(4) 近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。

二、官腔镜手术的适应证及禁忌证

（一）适应证

1．久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。

2．子宫内膜息肉。

3．影响官腔形态的子宫肌瘤。

4．官腔粘连。

5．子宫畸形。

6．官腔内异物。

7．与妊娠相关的官腔病变。

8．子宫内膜异常增生。

9．幼女阴道异物。

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DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0529-567x. 2012. 07. 023

通信作者：段华，100006首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

Email:duanhua888@ 163. com

（二）禁忌证

与宫腔镜检查术相同。

三、术前评估

（一）宫腔镜检查

1．排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。 2．血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。

3．心电图。

4．根据病情酌情增加相关辅助检查。

（二）宫腔镜手术

1．完成上述宫腔镜检查项目。

2．辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。

3．胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。

四、麻醉

1．宫颈管黏膜表面麻醉：适用于官腔镜检查或官腔内病变活检等小型宫腔镜手术。

2．静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。

3．硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子官腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径> 4 cm的I型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4．全身麻醉：主要适用于官腔镜联合腹腔镜手术。

五、术前预处理（视手术需要酌情选择）

1．子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2~3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；(2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及官腔粘连者慎用）。

2．子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4cm的I型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁问内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。

六、手术时机选择

1．手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。

2．术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。

七、术前准备

1．病情告知与知情同意。

2．宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400μg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。

3．术前禁食6h以上。

八、官腔镜手术基本要求

1．体位：非头低位的膀胱截石位。

2．测官腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10~12号。

3．膨官与灌流：使用官腔镜膨宫与灌流系统，官腔内压力设置为80~100 mmHg(lmmHg =0.133kPa)或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气；术中记录灌流液出入量计算灌流液吸收量。

根据能源系统选择灌流液种类。官腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液；宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。

九、官腔镜手术基本操作

1．机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。

2．电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用丁官腔内占位病变切除或粘连分离，需要注意切割速度和深度。

3．电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。

4．输卵管插管与通液：将输卵管导管经官腔镜操作作道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。

十、常见手术技能与技巧

1．子宫内膜活检术：在官腔镜直视下评估官腔形态及宫腔和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。

2．子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法；对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。

3．子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝同子宫内膜。一般白宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后白上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3 mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于官颈内口上方0.5 ~1.O cm（部分切除）或下方0.5~1.0 cm（完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽最减少内膜残留。

4．子宫肌瘤切除术：实施官腔镜子宫肌瘤切除术前应评估肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术。(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出；对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱人阴道的肌瘤，在官腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。(2)I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之，术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向官腔内移动；对于不能突向官腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。(3)突向官腔的肌壁间肌瘤：对于可实施官腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。

5．子宫中隔切除术：子宫不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织；当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。

完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。

中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。

6．官腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离；肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。官腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

7．宫腔异物取出或切除术：(l)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在官腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出；对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护；处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。

8．官腔镜输卵管间质部插管术：在官腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。

9．宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。

十一、术中监测

1．生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。

2．灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量），如该差值≥1000 ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生；当灌流液人量和出量差值达到2000ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。

3．血清电解质：灌流液出入量差值≥1000ml时，酌情