宫腔镜诊治规范样本

【临床指南】妇科宫腔镜诊治规范宫腔镜手术作为一种经自然腔道手术方式，具备创伤小、恢复快、住院时间短等长处，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术四大基本技能。

一、宫腔镜检查术适应证及禁忌证

(一)适应证

可疑宫腔内病变，均为宫腔镜检查适应证。

1、异常子宫出血

2、宫腔内占位性病变

3、宫内节育器异常及宫内异物

4、不孕、不育

5、宫腔粘连

6、子宫畸形

7、宫腔影像学检查异常

8、宫腔镜术后有关评估

9、阴道排液和（或）幼女阴道异物

10、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范畴观测及镜下取活检

（二）禁忌证

1、绝对禁忌：无

2、相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重内、外科合并症不能耐受手术操作。

二、宮腔镜手术适应证及禁忌证

（一)适应证

1、久治无效异常子宫出血，患者无生育规定而有保存子宫愿望

2、子宫内膜息肉

3、影响宫腔形态子宫肌瘤

4、宫腔粘连

5、子宫畸形

6、宫腔内异物

7、与妊娠有关宫腔病变

8、子宫内膜异常增生

9、幼女阴道异物。

（二）禁忌证

与宫腔镜检查术相似。

三、术前评估

(一)宫腔镜检查

1、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。

2、血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。

3、心电图

4、依照病情酌情增长有关辅助检查

(.二）宫腔镜手术

1、完毕上述宫腔镜检查项目。

2、辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五项等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。

四、麻醉

1、宫颈管黏膜表面麻醉：合用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。

2、静脉麻醉：合用于比较简朴宫腔镜手术。

3、硬膜外或区域阻滞麻醉：合用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>4cm 1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：重要合用于宫腔镜联合腹腔镜手术。

五、术前预解决（视手术需要酌情选取）

1、子宫内膜预解决：(1)药物预解决：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预解决：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。

2、子宫肌瘤预解决：对于肌瘤直径≥4crn1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。

六、手术时机选取

1、手术应选取在早卵泡期实行，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。

2、术前已进行药物预解决者，完毕预解决后即可进行手术。

七、术前准备

1、病情告知与知情批准。

2、宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或予以米索前列醇400pg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。

3、术前禁食6h以上。

八、宮腔镜手术基本规定

1、体位：非头低位膀胱截石位。

2、测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。

3、膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设立为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸取量。

依照能源系统选取灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。

九、宫腔镜手术基本操作

1、机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。

2、电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。

3、电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实行上述操作，重要用于子宫内膜去除或凝固、止血。

4、输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管畅通状况。

十、常用手术技能与技巧

1、子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织大小。

2、子宫内膜息肉切除术：依照息肉形态、大小及根蒂部位，选取切除办法：对于有生育规定患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周边正常内膜。

3、子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。普通自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应涉及子宫内膜全层及其下方2～3mm肌肉组织，切除或凝固范畴终结于宫颈内口上方0.5-1.0cm(某些切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。

4、子宫肌瘤切除术：实行宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实行手术(1)0型黏膜下肌瘤：预计可经宫颈完整取出肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌