11-内经-中编-咳论

【原文分析】 一、痹的概念
痹,闭也，阻塞不通。 《内经》中‚痹‛的含义：
1、风寒湿等所引起的痛风历节等痹证 2、代表顽麻不仁的症状（《素问· 五脏生成》“血凝于肤曰痹‛） 3、专指闭塞不通的病机（《素问· 至真要大论》“食痹则呕‛ ） 4、病在阴分的总称
风 湿 性 关 节 炎
类 风 湿 性 关 节 炎
②寒客冲脉腹支
腹痛——寒客冲脉，经脉不通 喘动应手——经气鼓动，欲使之通
【原文分析】 二、寒痛的病证病机 5、寒客太阳
背痛——寒凝脉涩，气血不周，经脉失养
心背引痛——寒客太阳，循俞入心
按之痛止——按之气血通，寒散而痛止
【原文分析】 二、寒痛的病证病机 6、寒客厥阴 ①寒客胁肋与少腹 胁肋与少腹相引而痛——寒凝血滞，筋脉拘急
2、定虚实
如： ①一般而言：按之痛止，喜按——属虚
按之痛甚，拒按——属实
②特殊情况：病位浅表，血瘀按之可散，虽喜按属实 病位较深，按之无益，无关虚实
【原文分析】
四、望切二诊的运用举例
五脏六腑 黄赤为热——火热炎上 白为寒——阴盛阳衰 视之可见
固尽有部
青黑为痛——血凝气滞 邪盛——脉坚
扪之可得 血虚——脉陷
黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。 帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。 其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺 咳。五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故五脏各以治时， 感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄、为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之， 乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。 帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状， 咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不 可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动， 动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。 帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳 不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆 咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已， 则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱 咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此 皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。 帝曰：治之奈何？岐伯曰：治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经。 帝曰：善。
【原文分析】
二、寒痛的病证病机
9、寒客肠胃 腹痛——寒客肠胃，气机阻滞
呕吐——寒气上行，胃气不降
10、寒客小肠 腹痛——寒客肠胃，气机阻滞 后泄——受盛失司，水谷下流
寒痛的病机总结
1、寒邪凝敛，气血瘀滞致痛 2、寒邪伤阳，气血虚少，经脉失养致痛 3、寒性收引，经脉拘急致痛
【原文分析】
三、热痛的病证病机 肠中痛，大便不通，坚干不得出
形体疾病，又有脏腑功能障碍等全身多系统、多 种类的疾病，不能单纯地认为是风湿性关节炎。
五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹。
四、传变规律
1、五脏皆有合；2、各以其时重感于风寒湿
由轻到重 由外到内 由浅入深
季节 外邪 五体痹 复感外邪 五脏痹 冬(肾,骨） 骨痹 (不已)冬复感邪 肾痹 春(肝,筋) 筋痹 (不已)春复感邪 肝痹 风 夏(心,脉) 脉痹 (不已)夏复感邪 心痹 寒 至阴(脾,肌) 肌痹 (不已)长夏复感邪 脾痹 湿 秋(肺,皮) 皮痹 (不已)秋复感邪 肺痹
【原文诵读】
黄帝问曰：余闻善言天者，必有验于人；善言古者， 必有合于今；善言人者，必有厌于己。……岐伯再拜稽首对 曰：何道之问也？帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐 伯对曰：经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而 不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。 帝曰：其病或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不 可按者，或按之而痛止者，或按之无益者，或喘动应手者， 或心与背相引而痛者，或胁肋与少腹相引而痛者，或腹痛引 阴股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛死不知人有少间复生 者，或痛而呕者，或腹痛而后泄者，或痛而闭不通者，凡此 诸痛，各不同形，别之奈何？…… 岐伯曰：寒气客于脉外则岐伯曰：视其主病之脉。坚而 血及陷下者，皆可扪而得也。帝曰：善。
第四节 素问·举痛论
【题解】
“痛名不同，故帝问其目，而伯举以相对。‛ ——清· 姚止庵《素问经节注解 》
“举者，辨议之言。此篇辨议诸痛，故以‘举痛’为名。‛ ——清· 孙诒让《素问王冰注校》
“按本篇乃黄帝问五脏卒痛之疾，疑‘举’乃‘卒’字之误也。 ——宋· 林亿《新校正》 “卒痛者，卒然而痛也。旧作‘举’，误之矣。‛ ——宋· 林亿《新校正》
——热客小肠，肠道失濡，腑气不通 焦渴——热邪内盛，伤津耗液 《金匮要略》“痛而闭者，厚朴三物汤主之‛
疼痛的辩证
定位
1、根据脏腑所在及经脉所过定位
如：胁肋与少腹相引而痛——肝脉 2、根据兼证所属脏腑定位： 如：痛而呕——胃 腹痛而后泄——小肠
疼痛的辩证
定性
1、定寒热
得炅痛止，按之热气至而痛止——属寒 反之属热
【原文分析】 一、因寒而卒痛的机理 客脉外
寒邪伤气
→经脉失养 血少（血少气虚）
寒
客脉中
凝滞气血
卒 痛
气滞（气滞血瘀） →经脉不通
【原文分析】 二、寒痛的病证病机 1、寒客脉外
卒然而痛——寒客脉外，脉络拘急
遇寒痛久——寒以助寒，寒甚痛甚
得热痛止——热以散寒，寒散痛解
【原文分析】 二、寒痛的病证病机 2、寒客脉中
【原文分析】 三、五脏六腑咳的病机 脏腑 受邪 秋季：外邪袭肺→五脏六腑 春夏冬季：脏腑受邪→肺 脏气失调
肺气上逆
五脏六腑咳
有关‚五脏六腑皆令人咳‛
1、《内经》的本义：‚五脏各以其时受病，非其 时，各传以与之。‛
外邪→脏腑功能失调→肺宣 肃失司→咳嗽
2、后世引申义：五脏有病
肺
【原文分析】 四、五脏六腑咳的证侯表现
【原文分析】 一、咳嗽的病位
咳不离乎肺，然不止于肺
——五脏六腑皆令人咳，非独肺也
《素问· 宣明五气》: “肺为咳‛ 《素问· 阴阳应象大论》：肺‚在变动为咳‛ 《素问· 脏气法时论篇》：‚肺病者，喘咳‛ 《景岳全书· 卷十九》：‚咳证虽多，无非肺病‛
【原文分析】 二、咳的病因 内 外 合 邪 形寒—寒邪从皮毛入→邪从其合 寒饮—寒饮食入胃→从肺脉上至肺
脉满——寒热相抟，血气壅滞
（脉实有力）（素有内热，或寒郁化热）
痛甚不可按——邪滞血脉，不任压迫
【原文分析】 二、寒痛的病证病机 3、寒客肠胃膜原 腹痛——寒凝血脉，小络急引 按之痛止——按则血散，血散痛止
【原文分析】
二、寒痛的病证病机
4、寒客冲脉 ①寒客冲脉背支
背痛——寒客冲脉，经脉拘急
按之无益——病位较深，按之不及
（肺脉起于中焦，环循胃口）
肺 失 宣 降
咳
“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相盛，中外皆伤。‛ ——《灵枢· 邪气脏腑病形》 “形寒饮冷则伤肺‛ ——《难经· 四十九难》
林佩琴《类证治裁》论咳 “以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼 降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季 咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、 知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜 清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷 膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏 叶、川芎、桂枝、麻黄之属。‛
②寒客少腹与阴股
腹痛引阴股——同上
【原文分析】 二、寒痛的病证病机 7、寒客小肠膜原
腹痛——寒凝血脉，血涩不行
宿昔而成积——寒凝血瘀，经久不散
【原文分析】 二、寒痛的病证病机 8、寒客五脏
卒然痛——寒客五脏，气机阻滞
死不知人——阴寒内阻，阳气不入，阴阳相离
气复返则生——阴Leabharlann Baidu得散，阳气得入，阴阳复合
行痹 风气胜 痛痹 寒气胜 著痹 湿气胜
疼 痛
疼痛呈游走性 疼痛剧烈，病位固定 痛处重滞固定，顽麻不仁
学术意义： A 概括了痹证的基本病因病机 B 后世辨证论治的基本纲领
病案
1.李某，男，25岁，1977年诊。患者下肢沉重，举步艰 难，兼有双膝微酸痛，病已半年，询其所因，谓地震 后睡卧湿地两月，即现上症，化验血沉及抗O均无阳性 发现，查其下肢无浮肿，舌边尖深红，苔薄白，脉象 濡缓。 辨证： 有明显感受外湿之环境条件，感邪以湿为主，兼夹 热邪。其病症状表现在下肢，也符合《素问· 太阴阳明 论》之‚伤于湿者下先受之‛的理论。此属着痹之证， 治以清热祛湿。
方：苍 术 10克 黄 柏 10克 川牛膝12克 萆 薢 10克 滑 石 12克 生苡仁15克 木 通 6克 独 活 6克 车前子10克 赤小豆12克 络石藤12克 五剂，水煎温服，每日一剂。 再诊：下肢沉重减轻，膝痛未作。上方再进五剂。 病愈。
摘自--《黄帝医术临证切要》
2、脏腑组织分证： 五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹。
【原文分析】
五、五脏六腑咳的针刺治疗原则 治脏者治其俞——调理脏气 治腑者治其合——通利腑气 浮肿者（久咳）治其经——调理肺胃
（三）小
结
一、本篇是系统论述咳嗽的病因、病机、症状、治则的专篇。 二、本篇认为咳嗽虽主于肺，但与五脏六腑亦皆有关，其中尤 以肺与胃的关系最为密切。 三、对于咳嗽的病因，本篇从外感和内伤两方面进行认识。并 且提出‚外内合邪‛这一重要的发病学概念。 四、从对五脏咳和六腑咳的描述中，可以了解到咳嗽的大致病 程转归。同时体现了脏腑辨证的特色，为后世脏腑辨证的发展 和完善提供了依据。 五、在治疗上提出了具有分经论治思想的针刺治咳原则，这不 但对后世治疗咳嗽有所启发，而且对于中医辨证论治体系的建 立也有重大指导意义。
视其主病 之脉
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第五章 病证
第六节 素问· 痹论
【题解】
本篇较为系统地对痹的病 因，病机，分类、治疗、预 后等进行了讨论，故名篇。
第一段 痹证的概念、病因 和病机
【原文诵读】
黄帝问曰：痹之安生?岐伯对曰：风寒湿三气杂 至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛 痹，湿气胜者为著痹也。帝曰：其有五者何也 ?岐 伯曰：以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以 夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此 者为皮痹。帝曰：内舍五脏六腑，何气使然?岐伯 曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍其合也。故 骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感 于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心 ；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复 感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风 寒湿之气也。
痛风
鹤 膝 风
本篇所述痹的含义：
是指风寒湿邪气侵犯人体，导致脏 腑经络气血痹阻不通，引起以肢体关节 疼痛痠楚，麻木不仁，沉重以及脏腑功 能障碍，气机升降出入阻滞不畅为特点 的一类病证。
二、病因病机
“风寒湿三气杂至合而为痹也 ‛ 气血运行受阻 风寒湿侵袭
营卫凝涩
壅闭经络
痹证
气血不行
三、分证
1、病因分证：
[复习思考题]
1.“五藏六府皆令人咳‛的含义是什么?有什么指导价值? 2.引起咳嗽的病因是什么?它在发病上有何特点? 3.五藏咳和六府咳的临床表现有哪些?它们的传变规律如何？ 4.“聚于胃，关于肺‛说明什么问题?对临床有何指导意义? 5.解释:(1)五脏各以其时受病;(2)聚于胃,关于肺。
6.背诵：‚五脏六腑皆令人咳……甚则为泄痛。‛
其一，胃(脾)为五脏六腑之海—正气 其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉‚起于中焦， 下络大肠，还循胃口‛—经络
其三，脾为生痰之源—痰
意义
肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽。 对于各种咳嗽的治疗，除了注意治肺外，还应 注重治胃(脾)。 在防治上 理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺
健脾强胃来增强-后天之本，五脏六腑濡养
内经讲义
21世纪课程教材 王洪图主编 人民卫生出版社
湖北中医学院中基内经教研室
第五章
病证
第三节 素问·咳论
【题解】
本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、 临床表现及治疗原则，故名篇。 1、咳的病因：内外合邪
2、咳的病位：不止于肺，不离于肺
3、咳的辨证：脏腑分证
4、咳的治疗：辨证取穴
【原文诵读】
1、五脏咳的主症：咳+本脏、本经失调之症
2、腑咳的形成：
五脏咳
不已
六腑咳
久不已
三焦咳
规律：表里相传 实质：病邪扩散，病势发展（由轻转重，由单纯变复杂）
（1）与外感由脏出腑为由阴转阳、由虚转实为顺不同 （2）三焦，当指部位三焦而言，概指五脏六腑在内
“此皆聚于胃，关于肺‛ 聚于胃——内伤由胃传 关于肺——外感由皮毛入 肺 胃 气 逆 肺逆—咳喘、多涕 胃逆—多唾、面浮