内科学溶血性贫血重点
溶血性贫血(第5~6节)-第九版内科学血液系统
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内科学（第9版）
四、实验室检查
（四）诊断性实验 针对PNH红细胞的补体敏感性及血细胞膜上GPI锚链膜蛋白缺乏的相关检查。 1.流式细胞术检测CD59、CD55：表达下降 2.流式细胞术检测嗜水气单胞菌溶素变异体 ①嗜水气单胞菌产生的气单胞菌溶素前体可以特异性的结合GPI锚链蛋白； ②通过流式细胞术检测外周血粒细胞和单核细胞经荧光标记的变异体（fluorescent aerolysin， FLAER），可以区分GPI蛋白阳性和阴性细胞； ③目前FLAER一般用于有核细胞的检测，不能评价红细胞PNH克隆； ④是PNH检测的新方法，更敏感、更特异，特别是对检测微小PNH克隆敏感性较高，且不受输血 和溶血的影响。
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内科学（第9版）
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血
（四）实验室检查 2.抗人球蛋白试验（Coombs试验）
①用于确定病人是否存在红细胞自身抗体及抗体亚型，是AIHA的确诊试验；
②分为直接抗人球蛋白试验（DAT）和间接抗人球蛋白试验（IAT）；
③DAT用于检测吸附于红细胞膜表面的不完全抗体／补体；IAT用于检测血清中游离温抗体；
病人红细胞
Anti-IgG 或
Anti-C3
病人血清
RBC
直接抗人球蛋白试验
间接抗人球蛋白试验
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内科学（第9版）
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血
（五）诊断 1.诊断 （1）有溶血性贫血的临床表现和实验室证据； （2）直接抗人球蛋白试验阳性； （3）冷凝集素效价在正常范围； （4）近4个月内无输血及特殊用药史。 2.鉴别诊断 Coombs试验阴性需与其它溶血性贫血相鉴别——遗产性球形红细胞增多症。
其吸附于红细胞上并固定补体，当复温至37℃时补体被迅速激活导致血管内溶血。 临床表现为遇冷后出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心、呕吐等；发作多呈自限性，仅持
临床执业医师血液系统精讲复习：溶血性贫血
临床执业医师血液系统精讲复习：溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血是指多种原因导致红细胞寿命缩短，红细胞破坏程度大于骨髓代偿能力而出现的一组贫血。
一、病因和发病机制(一)红细胞内在缺陷1.红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症(HS)。
2.红细胞酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症，G-6-PD缺乏症(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症)。
3.血红蛋白异常：异常血红蛋白病，海洋性贫血。
(二)红细胞外部因素异常1.免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，血型不合输血，新生儿溶血病。
2.非免疫因素①物理和创伤性因素：行军性血红蛋白尿，DIC，血栓性血小板减少性紫癜。
②生物因素：多种感染。
③化学因素：某些化学物质(包括药物)或毒物。
④其他：阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。
二、分类1.按病因和发病机制2.按起病特征①急性溶血：起病急骤，可有寒战、高热、腹痛、严重腰背痛等症状，严重时可有呼吸急促，心率加快，明显衰竭、休克。
多为血管内溶血。
②慢性溶血：起病缓慢，病程较长，表现为贫血，轻-中度黄疸，血管外溶血常有脾大，血管内溶血脾大少见。
3.按溶血发生部位①血管外溶血：红细胞主要在脾破坏。
②血管内溶血：红细胞在循环血流中被破坏。
血管内、外溶血的鉴别血管内溶血血管外溶血起病多急多缓慢获得性多见遗传性多见血红蛋白血症＋_血红蛋白尿＋_高铁血红素白蛋白血症＋_Rous试验＋_脾大多无多有切脾效果多有效常见疾病PNH，血型不合输血HS，温抗体型AIHA三、实验室检查溶血性贫血实验室检查反映红细胞破坏过多的检查反映红细胞寿命缩短的检查反映骨髓代偿增生的检查高胆红素血症红细胞寿命测定缩短网织红细胞计数↑粪胆原排出量↑外周血涂片（破碎和畸形红细胞增多）骨髓增生活跃至明显活跃尿胆原排出量↑红细胞渗透脆性增加粒红比例倒置游离血红蛋白水平↑海因小体形成外周血可见有核红细胞血清结合珠蛋白↓血红素结合蛋白↓高铁血红素白蛋白↑血红蛋白尿，含铁血黄素尿某些实验有助于判断溶血的类型1.红细胞形态：大量球形、椭圆形、口形、靶形红细胞提示为遗传性溶血性疾病。
内科学课件：溶血性贫血
四、诊断及鉴别诊断 (Diagnosis and differential
diagnosis)
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溶血性贫血的诊断
1
RBC寿命缩短 RBC破坏的表现 RBC代偿性增生
2
血管内溶血 血管外溶血
3
血片 特殊实验室检查
溶血证据
溶血部位
溶血病因
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Clinical and Laboratory manifestations
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临床表现-急性溶血
以血管内溶血多见 起病急，病情重 全身症状明显：头痛、呕吐、寒战、随
后高热、严重的腰背及四肢酸痛
游离血红蛋白大量释放引起全身症状
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临床表现-急性溶血
排酱油样尿、黄疸 进行性贫血 严重者出现周围循环衰竭和急性肾功能衰
通过糖化肌醇磷脂（GPI）连接蛋白锚链在细胞膜上 CD55 CD59
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临床表现
• 发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一 • 发病高峰年龄在20～40岁，男性多于女性 • 慢性血管内溶血 • 血红蛋白尿 • 含铁血黄素尿
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阵发性睡眠性血红蛋白尿症的检验
• 酸化血清溶血试验 • 蔗糖溶血试验 • 蛇毒因子溶血试验 • 血细胞表型CD55/CD59流式细胞术分析
竭（溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔 阻塞，导致急性肾功能衰竭）
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临床表现-慢性溶血
慢性溶血：血管外溶血多见 起病缓慢 贫血 黄疸 肝、脾肿大 长期高胆红素血症并发胆结石。
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溶血类型 起病 全身症状
内科学(溶血性贫血)
溶血性贫血（一）临床分类1．红细胞内部异常所致的溶血性贫血2．红细胞外部因素所致的溶血性贫血（二）发病机制1．红细胞易于破坏，寿命缩短（1）红细胞膜的异常RBC膜由脂质双分子层和蛋白质大分子组成，膜的完整性和RBC酶和能量代谢关系密切。
①红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。
此类异形红细胞易在血管内单核—吞噬细胞系统内遭到破坏。
②红细胞膜对阳离子的通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内K+漏出和Na+增加等，从而使红细胞的稳定性发生破坏。
③红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细胞易在血管内溶血，单核—吞噬细胞系统破坏，后者如自身免疫性溶血性贫血等。
④红细胞膜化学成分的改变，如无β脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆碱含量较低，从而使红细胞呈棘状。
（2）血红蛋白的异常血红蛋白分子结构的异常，如不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破坏血红蛋白Hb1，导致海因小球形成，使红细胞极易被脾索阻滞而清除。
（3）机械性因素如病理瓣膜如钙化性主动脉瓣狭窄、人工机械瓣膜、DIC，均造成红细胞的机械性损伤。
2．异常红细胞破坏的场所（1）血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
起病比较急，常有全身症状，如腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。
（2）血管外溶血由单核—吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血贫血等。
血管外溶血一般较轻，起病比较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。
在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，称为原位溶血，或称为无效性红细胞生成，是一种血管外溶血。
(什么是原位溶血)。
3．异常红细胞的清除血管内溶血时血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿，血管外溶血时，血红蛋白裂解产物，以粪胆原、尿胆原形式排出。
临床医师《内科学》溶血性贫血
临床医师《内科学》溶血性贫血慢性肾衰竭（chronicrenalfailureCRF）是一个临床综合征。
它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
（一）病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰，最常见的考试大网站收集病因依顺序是：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
（二）发病机制1.慢性肾衰竭进行性恶化的机制（1）健存肾单位学说和矫枉失衡学说（2）肾小球高滤过学说（3）肾小管高代谢学说（4）其他①在肾小球内"三高"情况下，肾组织内血管紧张素Ⅱ水平增高，转化生长因子p等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化；②过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；③脂质代谢紊乱。
2.尿毒症各种症状的发生机制尿毒症毒素是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内起毒性作用，引起某些尿毒症症状。
3.分为三阶段：①肾功不全代偿期GFR＞50mL／min，血肌酐＜178μmol／L，血尿素氮＜9mmol／L②肾功不全失代偿期：GFR＞25mL／min，血肌酐＞178μmol／L，血尿素氮＞9mmol／L③肾功衰竭期：GFR＜25mL／min，血肌酐＞445μmol／L，血尿素氮＞20mmol／L（三）临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调（1）钠、水平衡失调常有钠、水潴留，而发生水肿、高血压和心力衰竭。
（2）钾的平衡失调大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症时才会发生高钾血症。
（3）酸中毒慢肾衰时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌氢离子的功能缺陷和小管制造NH3的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，而血HCO3-浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。
临床助理医师《内科学-血液系统》溶血性贫血
临床助理医师《内科学-血液系统》溶血性贫血
2016临床助理医师《内科学-血液系统》溶血性贫血
溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加(寿命缩短)，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。
骨髓有6～8倍的红系造血代偿潜力。
如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血性疾患。
正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至15～20天时才会发生贫血。
一、发病机制：
1.红细胞易于破坏寿命缩短
(1)红细胞膜的.异常
(2)血红蛋白的异常
(3)机械性因素
2.异常红细胞破坏的场所：
(1)血管内：血型不合、PNH。
(2)血管外：遗传性球形细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血。
二、临床表现：
短期大量血管内溶血：严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战、高热、面色苍白、血红蛋白尿、黄疸，严重者周围循环衰竭和急性肾衰，慢性溶血：以血管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。
三、实验室：
1.提示红细胞破坏：
(1)血管外溶血：
a.高胆红素血症
b.粪胆原排出增多
c.尿胆原排出增多
(2)血管内溶血：
a. 游离血红蛋白血增高
b. 血清结合珠蛋白降低
c. 血红蛋白尿
d. 含铁血黄素尿
2.提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查：
a. 网织红细胞增多
b. 周围血液中出现幼稚血细胞
c.骨髓幼红细胞增生
3.提示红细胞寿命缩短的实验室检查：
a. 红细胞形态改变
b 吞噬红细胞现象及自身凝集反应
c. 海因小体
d. 红细胞渗透性脆性增加。
溶血性贫血(第5~6节)-第九版内科学血液系统
本章小结
1.AIHA是由于机体产生了抗自身红细胞的抗体和（或）补体所致。 2.WAIHA临床表现主要为慢性血管外溶血，常见临床表现贫血、黄疸和脾大。 3.Coombs试验阳性是WAIHA最具有诊断意义的实验室检查。 4.WAIHA一线治疗为肾上腺糖皮质激素，二线治疗包括脾切除，抗CD20单克 隆抗体及其他免疫抑制剂。
2.鉴别诊断
Coombs试验阴性需与其它溶血性贫血相鉴别——遗产性球形红细胞增多症。
内科学（第9版）
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血
（六）治疗 1.病因治疗 2.控制溶血发作 （1）糖皮质激素：首选治疗，有效率80%以上； （2）脾切除：二线治疗，有效率60%。指征：①糖皮质激素无效；②泼尼松维持量＞ 10mg/d； ③有激素应用禁忌证或不能耐受；
（二）控制溶血发作
1.糖皮质激素； 2.碳酸氢钠；
3.抗氧化药物；
4.抗补体单克隆抗体 Eculizumab。
内科学（第9版）
六、治疗
（三）血栓形成的防治 对于发生血栓者应给予抗凝治疗。 （四）异基因造血干细胞移植 目前唯一可能治愈本病的方法，权衡利弊，慎重选择。
内科学（第9版）
七、预后
中位生存期10～15年，部分病人出现不同程度的自发缓解。
临床表现符合，实验室检查具备（1）项或（2）项者皆可诊断，（1）、（2）两项可以相互佐证
内科学（第9版）
五、诊断和鉴别诊断
诊断 PNH分类（国际PNH工作组） 1.经典型PNH：该类病人有典型的溶血和血栓形成。 2.合并其他骨髓衰竭性疾病：如AA或MDS。 3.亚临床型PNH：病人有微量PNH克隆，但没有溶血和血栓的实验室和临床证据。
【内科学】溶血性贫血考点总结
【内科学】溶血性贫血考点总结●概述●定义●溶血（ hemolysis）是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血；当溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血状态●HA的临床分类●红细胞自身异常所致的HA★★★★★●红细胞外部异常●按溶血部位分●发病机制●红细胞破坏增加●血管内溶血●红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症，大量血红蛋白超过了结合珠蛋白的处理能力，游离血红蛋白可从肾小球滤过，若血红蛋白量超过近曲小管重吸收能力，则出现血红蛋白尿，说明有快速血管内溶血●被肾近曲小管上皮细胞重吸收的血红蛋白分解为卟啉、珠蛋白及铁，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在肾小管上皮细胞中，随上皮细胞脱落由尿液排出，形成含铁血黄素尿，是慢性血管内溶血的特征●血管外溶血●红细胞被脾等单核－巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素，后者被进一步分解为胆红素●红系代偿性增生●此时外周血网织红细胞比例增加，可达 0. 05 ～ 0.20●临床表现●急性 HA 多为血管内溶血，起病急骤，临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸●最常见的并发症是急性肾衰●慢性 HA 多为血管外溶血，临床表现有贫血、黄疸、脾大●实验室检查●红细胞破坏增加的检查●红系代偿性增生的检查●外周血网织红细胞绝对值及其百分率均能反映骨髓幼红细胞的增生，但其绝对值更准确可靠●针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查●诊断与鉴别诊断●诊断●鉴别诊断●治疗●病因治疗●药物诱发的溶血性贫血，应立即停药并避免再次用药；自身免疫性溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术治疗●对症治疗●遗传性球形红细胞增多症●病因和发病机制●约 75%为常染色体显性遗传，15% 为常染色体隐性遗传●临床表现●任何年龄均可发病。
反复发生的溶血性贫血，间歇性黄疸和不同程度的脾大为常见临床表现●常见的并发症有胆囊结石（50% ），少见的并发症有下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎、痛风、髓外造血性肿块●诊断●有 HS 的临床表现和血管外溶血为主的实验室依据，外周血小球形红细胞增多( >10% ），红细胞渗透脆性增加，结合阳性家族史，本病诊断成立。
内科血液系统溶血性贫血
心理支持
关注患者的心理状态，给予必 要的心理疏导和支持。
病情监测
定期监测血常规指标，观察病 情变化。
症状处理
如出现头晕、乏力等症状，及 时处理。
患者教育
疾病知识
向患者介绍溶血性贫血的病因 、治疗和预防方法。
自我管理
指导患者如何进行自我管理和 监测病情。
注意事项
告知患者在日常生活中应注意 的事项，如避免接触诱发溶血 的因素等。
生物因素
生物因素如疟疾、支原体 感染等也会导致红细胞破 坏。
溶血性贫血的病理生理过程
红细胞破坏后，血红 蛋白释放入血浆中， 导致高胆红素血症和 黄疸。
红细胞破坏还会导致 骨髓造血代偿性增强 ，出现脾肿大等症状 。
红细胞破坏过多会导 致贫血，患者出现头 晕、乏力等症状。
03
Hale Waihona Puke CATALOGUE溶血性贫血的治疗
塞肾小管。
利尿
对于伴有水肿的患者，使用利尿 剂减轻水肿。
病因治疗
针对病因的治疗
根据溶血性贫血的病因，采取相应的治疗措施， 如免疫抑制治疗、手术治疗等。
去除诱因
避免诱发或加重溶血的因素，如某些药物、感染 等。
特殊治疗
针对不同类型的溶血性贫血，采取特殊的治疗方 法，如脾切除、干细胞移植等。
04
CATALOGUE
分类
根据病因，溶血性贫血可分为遗 传性和获得性两大类。
病因与发病机制
遗传性溶血性贫血
由于红细胞本身的缺陷，如红细胞膜 、红细胞酶或血红蛋白异常等引起。
获得性溶血性贫血
发病机制
溶血性贫血的主要机制是红细胞破坏 加速，骨髓造血无法代偿，导致贫血 。
由其他疾病或因素导致红细胞破坏加 速，如免疫性溶血、感染、药物等。
内科学_各论_症状：溶血性贫血_课件模板
后天性动静脉瘘 血管内皮瘤 肺动静脉瘤 老年人溶血性贫血 血管肉瘤 变应性血管炎 小儿溶血性贫血 先天性动静脉瘘 四肢血管损伤。
谢谢！
内科学症状部分：溶血性贫血>>>
诊断：
检测可加以区别。 (3)急性失血：主要是大量内出血时
需要鉴别。常见于胃肠道、宫外孕出血。 患者红细胞数及血红蛋白下降明显，而黄 疸比较轻，也无血红蛋白尿，血容量减少 及内出血的局部症状明显。
2.慢性溶血的鉴别诊断 (1)先天性胆红素代谢缺陷疾病：此 类疾病无贫血、无红细胞破
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诊断：
坏增加和代偿增生的表现。如DubinJohnson综合征和Gilhert综合征。
(2)缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血 治疗有效的初期，网织红细胞可增高，病 史及疗效可分析。
3.容易与溶血病相混的情况有 (1)缺铁性贫血等营养性贫血有效治 疗的初期：要随诊观察，加以鉴别。
内科学症状部分：溶血性贫血>>>
病因：
坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成， 这也是一种血管外溶血，见于巨幼细胞性 贫血、
病因 遗传性球形细胞增多症骨髓增 生异常综合征等。
3、红细胞破坏的机理红细胞寿命缩 短，易于破坏，主要通过以下三方面的机 理。
(1)红细胞膜的异常红细胞膜异常引 起溶血性贫血有以下四种方式：
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简介： 和蚕豆等红细胞外因素，更重要的是红细 胞内葡萄糖6-磷酸脱氢酶的缺陷等。
内科学症状部分：溶血性贫血>>>
病因：
1、正常红细胞的破坏衰老的红细胞 主要被单核-巨噬细胞系统所吞噬裂解， 释出血红蛋白，分解为铁、珠蛋白和卟啉。 卟啉为体内未结合胆红素的主要来源。未 结合胆红素在肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转 移酶作用下与葡萄糖醛酸基相结合成为结 合胆红素。胆汁中结合胆红素，经肠道细 菌作用，被还原为粪胆原，大
溶血性贫血 学习笔记
溶⾎性贫⾎概述定义溶⾎（ hemolysis）是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程，当溶⾎超过⻣髓的代偿能⼒，引起的贫⾎即为溶⾎性贫⾎；当溶⾎发⽣⽽⻣髓能够代偿时，可⽆贫⾎，称为溶⾎状态HA的临床分类红细胞⾃身异常所致的HA★★★★★红细胞外部异常按溶⾎部位分发病机制红细胞破坏增加⾎管内溶⾎红细胞在⾎液循环中被破坏，释放游离⾎红蛋⽩形成⾎红蛋⽩⾎症，⼤量⾎红蛋⽩超过了结合珠蛋⽩的处理能⼒，游离⾎红蛋⽩可从肾⼩球滤过，若⾎红蛋⽩量超过近曲⼩管重吸收能⼒，则出现⾎红蛋⽩尿，说明有快速⾎管内溶⾎被肾近曲⼩管上⽪细胞重吸收的⾎红蛋⽩分解为卟啉、珠蛋⽩及铁，铁以铁蛋⽩或含铁⾎⻩素的形式沉积在肾⼩管上⽪细胞中，随上⽪细胞脱落由尿液排出，形成含铁⾎⻩素尿，是慢性⾎管内溶⾎的特征⾎管外溶⾎红细胞被脾等单核－巨噬细胞系统吞噬消化，释出的⾎红蛋⽩分解为珠蛋⽩和⾎红素，后者被进⼀步分解为胆红素红系代偿性增⽣此时外周⾎⽹织红细胞⽐例增加，可达 0. 05 ～ 0.20临床表现急性 HA 多为⾎管内溶⾎，起病急骤，临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现⾼热、⾯⾊苍⽩和⾎红蛋⽩尿、⻩疸最常⻅的并发症是急性肾衰慢性 HA 多为⾎管外溶⾎，临床表现有贫⾎、⻩疸、脾⼤实验室检查红细胞破坏增加的检查红系代偿性增⽣的检查外周⾎⽹织红细胞绝对值及其百分率均能反映⻣髓幼红细胞的增⽣，但其绝对值更准确可靠针对红细胞⾃身缺陷和外部异常的检查诊断与鉴别诊断诊断鉴别诊断治疗病因治疗药物诱发的溶⾎性贫⾎，应⽴即停药并避免再次⽤药；⾃身免疫性溶⾎性贫⾎采⽤糖⽪质激素或脾切除术治疗对症治疗遗传性球形红细胞增多症病因和发病机制约 75%为常染⾊体显性遗传，15% 为常染⾊体隐性遗传临床表现任何年龄均可发病。
反复发⽣的溶⾎性贫⾎，间歇性⻩疸和不同程度的脾⼤为常⻅临床表现常⻅的并发症有胆囊结⽯（50% ），少⻅的并发症有下肢复发性溃疡、慢性红斑性⽪炎、痛⻛、髓外造⾎性肿块诊断有 HS 的临床表现和⾎管外溶⾎为主的实验室依据，外周⾎⼩球形红细胞增多 ( >10% ），红细胞渗透脆性增加，结合阳性家族史，本病诊断成⽴。
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（2）血清结合珠蛋白血管内溶血时低于0.5g/L。溶血停止约3～4天后，结合珠蛋白才恢复原来水平。
（3）血红蛋白尿尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。
（4）含铁血黄素尿（Rous试验）：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。
2．有急性或慢性HA的临床表现，实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿性增生和红细胞缺陷寿命缩短三方面实验室检查的依据并有贫血，此时即可诊断HA。
3．溶血主要发生在血管内，提示异型输血，PNH，阵发性冷性血红蛋白尿等HA的可能较大；溶血主要发生在血管外，提示自身免疫性HA，红细胞膜，酶，血红蛋白异常所致的HA机会较多。
4．血红素异常
（1）先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉病，根据生成的卟啉种类，又分为原卟啉型、尿卟啉型和粪卟啉型。
（2）铅中毒影响血红素合成可发生HA。
（二）红细胞外部异常所致的HA
1．免疫性HA
（1）自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗体型）；原发性或继发性（如SLE、病毒或药物等）。
2．血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原。
2．遗传性红细胞酶缺乏
（1）戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症等。
（2）无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。
此外，核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致HA。
3．遗传性珠蛋白生成障碍
（1）珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。
（2）珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。
直接法抗人球蛋白试验（Coombs试验）是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法，是诊断AIHA的重要依据。在生理盐水内，吸附不完全抗体或补体的致敏红细胞并无凝集，因为不完全抗体是单价的。加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与不完全抗体Fc段相结合，起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集，即直接Coombs试验阳性。根据加入的抗人球蛋白不同，可鉴别使红细胞致敏的是IgG抗体还是C3。间接抗人球蛋白试验则可测定血清中游离的IgG或C3。
如有溶血性贫血，Coombs试验阳性，近4个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素效价正常，可以考虑温抗体型AIHA的诊断。Coombs试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其他HA（特别是遗传性球形细胞增多症），可诊断为Coombs试验阴性的AIHA。排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA。继发性AIHA必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。
（2）尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。
（3）24小时粪胆原和尿胆原：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，前者每日排出量大于40～280mg，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。后者每日排出量大于4mg，但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原时才会增加。
（二）脾切除
脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。温抗体型AIHA切脾后，虽然红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小了，术后有效率为60％。间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者，切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗，仍可有效。
（三）免疫抑制剂
指征：①糖皮质激素和脾切除都不缓解者；②脾切除有禁忌者；③泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者。常用达那唑，霉酚酸酯（MMF，骁悉），抗CD20的单抗（rituximab，美罗华），硫唑嘌呤，环磷酰胺等，可与激素同用。总疗程约需半年左右。任何一种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳，应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应。
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（一）红细胞自身异常所致的HA
1．红细胞膜异常
（1）遗传性红细胞膜缺陷，如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症等。
（2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
4．抗人球蛋白试验（Coombs试验） 阳性者考虑温抗体型自身免疫性HA，并进一步确定原因。阴性者考虑①Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性HA；②非自身免疫性的其他溶血性贫血。
（二）鉴别诊断
以下几类临床表现易与HA混淆：①贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期；②非胆红素尿性黄疸：如家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征等）；③幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等。以上情况虽类似HA，但本质不是溶血，缺乏实验室诊断溶血的三方面的证据，故容易鉴别。无效性红细胞生成时兼有贫血及非胆红素尿性黄疸，是一种特殊的血管外溶血，应予注意。
原因不明的原发性AIHA占45％。继发性的病因有：①感染，特别是病毒感染；②结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达拉宾等。
【临床表现和诊断】
急性型多发生于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人。起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐。严重时，有休克、昏迷。多数温抗体型AIHA起病缓慢，成人多见，无性别差异。表现为虚弱及头昏。体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸；轻中度脾大（50％），质较硬，无压痛；中度肝大（30％），肝质地硬但无压痛。贫血程度不一，系正常细胞贫血，外周血片可见球形细胞。1/3的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞增高，个别可高达0.50。急性溶血阶段白细胞增多。约10％～20％的患者合并免疫性血小板减少，称为Evans综合征；骨髓有核细胞增生，以幼红细胞增生为主。
第六章 溶血性贫血
第一节 概 述
【定义】
溶血（hemolysis）是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）。骨髓具有正常造血6～8倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。
2．阵发性冷性血红蛋白尿 患者另有一特殊冷抗体，称为D-L抗体（IgG），多继发于病毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热，腹痛，腰背痛，恶心，呕吐等，反复发作者可有脾大，黄疸，含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验（D-L试验）阳性，即20℃以下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达37℃时即发生溶血。
第五节 自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种HA。根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，AIHA分为温抗体型和冷抗体型两种。
一、温抗体型AIHA
抗体为IgG或C3，少数为IgM。37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞的表面。致敏红细胞易被巨噬细胞所破坏，部分膜被破坏可形成球形红细胞。IgG和C3抗体同时存在可引起比较严重的溶血。
巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成（ineffective erythropoiesis）或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。
血管外溶血的实验室检查如下：
（1）血清胆红素：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15％。黄疸的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能力有关，因此HA不一定都有黄疸。慢性HA由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合并肝细胞性黄疸。
（二）红系代偿性增生
循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加，可达0.05～0.20。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。
（四）贫血较重者应输洗涤红细胞。
（五）继发性AIHA积极寻找病因，治疗原发病。
二、冷抗体型AIHA
冷抗体主要是IgM，是完全抗体，20℃时最活跃。
1．冷凝集索综合征 常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。临床表现为耳、鼻尖、足趾、手指等部位发绀，受暖后消失。伴贫血、血红蛋白尿等。血清中可测到高滴度的冷凝集素。
【HA发病机制与实验室检查】
（一）红细胞破坏、血红蛋白降解
1．血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起。肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。血管内溶血过程的实验室检查如下：
（三）红细胞具有缺陷或寿命缩短