原发性肝癌诊疗规范2018年
li-rads v2018标准
li-rads v2018标准
LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）是美国放射学会制定的用于评估肝脏疾病的标准。
LI-RADS v2018是该标准的2018年版本，主要用于评估肝脏病变的恶性程度和潜在风险。
LI-RADS v2018标准主要包括以下内容：
1. 诊断类别，LI-RADS v2018将肝脏病变分为5个诊断类别，分别是LR-1至LR-5，用于描述病变的恶性程度和潜在风险。
LR-1表示完全良性，LR-2表示良性特征，LR-3表示不确定性，LR-4表示中度恶性潜在性，LR-5表示高度恶性潜在性。
2. 影像学特征，LI-RADS v2018标准详细描述了各种肝脏病变的影像学特征，包括CT、MRI和超声等影像学表现，以帮助医生准确评估病变的性质。
3. 诊断算法，LI-RADS v2018还提供了一套诊断算法，帮助医生根据病变的影像学特征和临床资料进行综合评估，从而确定最终的诊断类别。
4. 临床应用，LI-RADS v2018标准的临床应用包括对肝细胞癌
和其他肝脏病变的评估和管理，有助于医生制定更精确的治疗方案和预后评估。
总的来说，LI-RADS v2018标准是一套系统化的肝脏影像学评估标准，旨在帮助医生准确评估肝脏病变的性质和潜在风险，从而指导临床治疗和管理决策。
它对于肝脏肿瘤的早期诊断和治疗具有重要的临床意义。
卫生部原发性肝癌诊疗规范总论含病理导读详解演示文稿
第十五页，共74页。
原发性肝癌诊疗规范项目组
由卫生部、31位国内肝癌领域专家组成原发性肝癌诊疗规范项目组
吴孟超、汤钊猷、孙燕、郑树森四位院士任顾问 31位国内肝癌领域专家参与讨论制订 2010年6月2日进行了项目启动的签字仪式 分别于2010年9月12日、2011年1月23日…经过多次专家
癌家族史
AFP持续升高是发生HCC的危险因素 有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究
学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标 我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同。
结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛 查指标中继续保留AFP
断所有的肝癌，需要定期检测和动态观察，并要借助影像学检查或 B超导引下的穿刺活检等明确诊断
其他HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括r-谷氨酰转肽酶 （GGT）及其同工酶、α-L-岩藻苷酶(AFU)、异常凝血酶原（ DCP）等。部分HCC患者，可有CEA和CA19-9等异常增高
第三十四页，共74页。
第三十五页，共74页。
辅助检查——影像学检查 • 实时US造影（超声造影CEUS）可动态观察病灶的血流动力学
情况，有助于提高定性诊断，但对于ICC患者可呈假阳性 • 术中US直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减和腹
壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶
第三十六页，共74页。
第二十一页，共74页。
原发性肝癌诊疗规范之总论
概述
诊断技术和应用 肝癌的分类和分期
第二十二页，共74页。
诊断技术和应用
高危人群的监测筛查
临床表现
肝癌单病种诊疗规范
肝癌单病种诊疗规范一、概述肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人民健康。
为了提高肝癌的诊疗水平，规范临床实践，依据我国相关法律法规和指南，制定本规范。
本规范适用于肝癌的诊断、治疗及康复等全过程。
二、诊断1. 临床表现肝癌患者常见临床症状包括：腹痛、腹胀、乏力、体重减轻、食欲不振等。
部分患者可出现黄疸、腹水、肝大等。
2. 辅助检查（1）实验室检查：包括血常规、肝功能、肿瘤标志物（如AFP）等。
（2）影像学检查：B超、CT、MRI等，用于评估肝脏状况、肿瘤位置、大小等。
（3）病理学检查：组织病理学检查确认肝癌诊断。
3. 诊断标准依据我国《原发性肝癌诊断与治疗指南》，肝癌的诊断标准如下：（1）具有肝癌的临床表现。
（2）影像学检查发现肝脏占位性病变，符合肝癌的特征。
（3）实验室检查肿瘤标志物AFP升高（>400ng/ml），或持续升高不降。
（4）病理学检查证实为肝癌。
三、治疗1. 治疗原则（1）根据患者病情、肿瘤分期、治疗方法等综合考虑，制定个性化治疗方案。
（2）以手术治疗为主，结合放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多学科综合治疗。
（3）注重患者生活质量，综合考虑治疗效果和并发症风险。
2. 治疗方法（1）手术治疗：包括根治性切除术、姑息性切除术等。
（2）非手术治疗：包括局部消融治疗、介入治疗、放疗、化疗等。
（3）靶向治疗：如索拉非尼、瑞戈非尼等。
（4）免疫治疗：如免疫检查点抑制剂、CAR-T细胞治疗等。
（5）综合治疗：结合不同治疗方法，提高治疗效果。
3. 治疗策略（1）早期肝癌：以手术治疗为主，可辅以放疗、化疗等。
（2）中期肝癌：根据患者情况，选择手术、局部消融、介入等治疗。
（3）晚期肝癌：采用靶向治疗、免疫治疗等姑息性治疗，注重患者生活质量。
四、康复与随访1. 康复治疗（1）肝功能支持治疗：保肝药物、营养支持等。
（2）疼痛管理：合理使用止痛药物，关注患者疼痛程度。
（3）心理支持：针对患者心理状态，提供心理疏导和关爱。
癌症疼痛诊疗规范(2018年版)
癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
中国原发性肺癌诊疗规范2018年版
中国原发性肺癌诊疗规范
（2018年版）
2019-04-12
目录
CONTENTS
一.概述 二.早期筛查 三.诊断与分期 四.手术治疗 五.放射治疗
六.化疗与靶向治疗 七.肺癌的分期治疗模式 八.诊疗流程与随访 .
Motic
概述
? 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤 之一
? 全国肿瘤登记中心 2016年发布数据显示， 2015年我国新 发肺癌病例 73.33万（男性50.93万，女性22.40万），居 恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2位），占恶性肿瘤新 发病例的17.09% （男性20.27%，女性12.59%）。
Motic
胸部CT检查
? 是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重 要和最常用的影像手段。
? 肺癌初诊患者胸部 CT扫描范围应包括双侧肾上腺。 ? 对于难以定性诊断的胸部病变，可采用 CT引导下经皮肺
2018年原发性肝癌诊疗规范方案
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
癌痛诊疗规范(2018版)
癌症痛苦诊断规范（2018 年版）一、概括痛苦是人类的第五大生命体征，控制痛苦是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
痛苦是癌症患者最常有和难以忍耐的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的痛苦发生率约为 25%,而后期癌症患者的痛苦发生率可达 60％ -80 ％，此中 1/3 的患者为重度痛苦。
假如癌症痛苦（以下简称癌痛）不可以获取实时、有效的控制，患者常常感觉极度不适，可能会惹起或加重其忧虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，明显影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
所以, 在癌症治疗过程中，镇痛拥有重要作用。
对于癌痛患者应当进行惯例筛查、规范评估和有效地控制痛苦，重申全方向和全程管理，还应当成好患者及其家眷的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完美重要疾病规范化诊断系统，提升医疗机构癌痛诊断水平，踊跃改良癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特拟订本规范。
二、癌痛病因、体制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原由复杂多样，大概可分为以下三类：1.肿瘤有关性痛苦：因为肿瘤直接入侵、压迫局部组织，或许肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗有关性痛苦：常有于手术、创伤性操作、放射治疗、其余物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因生性痛苦：因为患者的其余归并症、并发症以及社会意理要素等非肿瘤要素所致的痛苦。
（二）癌痛体制与分类。
1.痛苦按病理生理学体制，主要能够分为两种种类：损害感觉性痛苦和精神病理性痛苦。
（1）损害感觉性痛苦：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该构造受损而致使的痛苦。
损害感觉性痛苦与实质发生的组织损害或潜伏的损害有关，是机体对损害所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
损害感觉性痛苦包含躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或许压迫性痛苦，定位正确；而内脏痛常表现为洋溢性痛苦和绞痛，定位不够正确。
原发性肝癌诊疗指南解读
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）
Ⅲa期 ：肿瘤情况不论，有肝血管侵犯，无肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅲb 期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯，有肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
脉高压表现（脾大，腹水）等
浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血
行转移，淋巴转移，种植转移）
郑州大学第二附属医院
18
鉴别诊断
AFP阳性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或
胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝样腺癌）
AFP阴性：继发性肝癌，肝内胆管细胞
癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿， 肝包虫
郑州大学第二附属医院
郑州大学第二附属医院
编辑ppt
2
主要病理分型
肝细胞癌（HCC 占85%-90%） 肝内胆管细胞癌（ICC） 肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICC）
编辑ppt
3
原发性肝癌的组织学分级
Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小， 排列成细梁状。 Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深， 有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样 结构。 Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大， 细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。 Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不 规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。
2
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 3
病重卧床不起
4
死亡
5
癌症疼痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
晚期疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2018.12.13•【文号】国卫办医函〔2018〕1125号•【施行日期】2018.12.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】诊断标准正文关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知国卫办医函〔2018〕1125号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委）：为进一步提高相关肿瘤诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全，我们组织对原发性肺癌等18个肿瘤病种诊疗规范进行了制修订，形成了相关肿瘤诊疗规范（2018年版）。
现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），请遵照执行。
附件：1：原发性肺癌诊疗规范（2018年版）2：甲状腺癌诊疗规范（2018年版）3：食管癌诊疗规范（2018年版）4：胃癌诊疗规范（2018年版）5：胰腺癌诊疗规范（2018年版）6：乳腺癌诊疗规范（2018年版）7：宫颈癌诊疗规范（2018年版）8：子宫内膜癌诊治规范（2018年版）9：卵巢癌诊疗规范（2018年版）10：肾癌诊疗规范（2018年版）11：前列腺癌诊疗规范（2018年版）12：膀胱癌诊疗规范（2018年版）13：淋巴瘤诊疗规范（2018年版）14：黑色素瘤诊疗规范（2018年版）15：成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）16：成人急性髓系白血病诊疗规范（2018年版）17：成人慢性粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）18：脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）国家卫生健康委办公厅2018年12月13日。
胃癌诊疗规范(2018版)
胃癌诊疗规范（2018年版）一、概述胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg 瘤的可能。
癌症疼痛诊疗规范(2018年版)
癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
2018年原发性肝癌诊疗指南解读2017版_文档资料全
行转移，淋巴转移，种植转移）
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、生殖腺
或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝 样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝内胆管细
胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤， 肝脓肿，肝包虫
辅助检查
• 血生化检查 • 肿瘤标志物检查
AFP（400U/M，200U/2M）,AFU,GP73等 • 影像学检查
手术治疗
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术 和肝移植术。
（一）肝切除术：
1.肝切除术的基本原则:
（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤； （2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后 肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。
肝癌的诊断标准
• 金标准：病理学诊断标准 • 临床诊断标准： 慢性肝病背景
（国内外认可） 影像学检查结果 血清AFP水平
肝癌诊断路线图
临床表现
症状：肝区疼痛，食欲减退，消瘦，发热，
转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合 征（自发性低血糖）等
体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门
脉高压表现（脾大，腹水）等
US(CEUS), CT, MRI, DSA, PET-CT • 肝穿刺活检
FNA
常见并发症
• 上消化道出血 • 肝病性肾病和肝性脑病 • 肝癌结节破裂出血 • 继发感染
肝癌的治疗
概述：
肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而以 治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间 存在一定的矛盾。因此肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的 模式，从而避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医 疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上 的治疗原则和指南。合理治疗方法的选择需要有高级别循 证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。
原发性肝癌诊疗规范方案2018年
原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
癌症疼痛诊疗规范(2018年版)
癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
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原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
余略。
2 诊断2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现：①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；②肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌。
2.2 乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。
2.3 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。
→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。
3 分期3.1 performance status，PS分级体力状况0 1 2 3 4 5 正常活动；症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%；肿瘤症状严重，白天卧床＞50%，可起床站立，部分生活自理；病重，卧床不起；死亡。
3.2 Child-Pugh status临床项目1分2分3分肝性脑病腹水总胆红素白蛋白凝血酶原时间延长无无＜3435＜41-2轻度34-5128-354-63-4中重度＞51＜28＞6 A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分4 Therapy4.1 手术外科手术是肝癌的首选治疗方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，确诊时多已达中晚期，获得手术机会的仅20-30%。
4.1.1 术前肝功能储备之评估基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。
一般认为：①Child-Pugh A级、ICG15＜20-30%是实施手术的必要条件；②余肝体积占标准肝体积的40%（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。
4.1.2 肝癌切除的适应症①肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。
直径≤3cm肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好。
②部分IIb期、IIIa期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。
肿瘤数目≤3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。
③对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目＞3枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。
4.1.3 根治性切除标准①术中：略；②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。
）4.1.4 术前辅助手段切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。
方法：①术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除；②经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。
因其需要4-6周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合；③联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年来发展的新技术，适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30-40%的患者。
经过I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上，FLR 占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的II期切除。
余介绍略。
禁忌症：存在不可切除的肝外转移灶；（何谓不可切除？）严重的门脉高压证；全身麻醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者；I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。
此术高并发症、高死亡率。
4.1.5 术前治疗对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善患者生存。
4.1.6 术后治疗（转移复发的防治）肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70%，与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。
故需密切随访。
①高危复发者，TACE可能有一定疗效；②伴有门静脉癌栓的患者，术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，可延长患者生存；③干扰素α减少复发延长生存仍存在巨大争议，仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。
4.2 肝移植（略）4.3 局部消融治疗包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）、无水乙醇注射治疗（PEI）等，常用超声引导。
路径：经皮、腹腔镜或开腹。
肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
4.3.1 适应症：①单个肿瘤直径≤5cm；②肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。
⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
4.3.2 要求：①肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离至少为5mm；②不推荐对＞5cm 的病灶单纯施行消融治疗。
③多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采取前TACE+消融联合治疗为宜。
④消融范围力求包括5mm的癌旁组织，以获得安全边缘。
复杂情况下建议适当扩大消融范围。
4.3.3 直径≤5cm的肝癌：首选手术切除。
对于2-3个癌灶位于不同区域，或位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获得微创下根治性消融。
4.3.4 消融术后评估＆随访局部疗效评估之规范：术后1个月复查肝脏动态增强CT或MRI，或超声造影。
消融效果分为：①完全消融：动态增强CT或MRI扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉期未见强化。
→每隔2-3月复查肿瘤标志物、彩超MRI或CT。
②不完全消融：肿瘤病灶内局部动脉期强化；可再次消融治疗；2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融，改用其他方法。
4.4 TACE肝癌非手术治疗的最常用方法之一。
经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。
4.4.1 适应症①IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B级，ECOG（ZPS 评分，约同PS）评分0-2；②可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能/不愿接受手术治疗的Ib、IIa期病人；③多发结节型肝癌；④门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；⑤肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；⑥控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘；⑦肝癌切除术后，DSA造影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗。
4.4.2 禁忌症①肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉主干被癌栓完全栓塞，侧支血管形成少；④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤远处广泛转移，估计生存时间＜3mon；⑥恶液质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；⑧外周血白细胞/PLT显著减少，WBC ＜3.0*109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50*109/L；⑨肾功能障碍，肌酐清除率＜30ml/min或肌酐＞2mg/dl。
4.4.3 操作分类①肝动脉灌注化疗；②肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉；③肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合，经肿瘤的供血动脉支注入。
TACE治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球。
操作时，先灌注一部分化疗药物（关注时间应＞20min），后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞（碘油用量5-20ml，不超过30ml）。