原发性肝癌诊疗规范2020
原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌是一种恶性肿瘤，它可以从肝脏自发发生，当发病早期，病人的治疗率比较高，而晚期治疗效果却比较差，因此，对于原发性肝癌患者的早期诊断和科学的治疗是极为重要的。
为此，我们提出了“原发性肝癌诊疗规范”，旨在介绍原发性肝癌的发病原因、早期症状、诊断方法、治疗方案等，以便更好地把握原发性肝癌的诊断和治疗，并及早期干预。
一、原发性肝癌发病原因原发性肝癌多发于成人男性，原因尚不确定，但可能与肝炎、细菌性肝炎、肝硬化等有关。
其中肝炎是一种重要危险因素，尤其是乙型肝炎慢性感染。
乙型肝炎病毒与肝癌的发生有关，肝炎慢性患者比正常人易患原发性肝癌，而重度肝硬化患者和肝脏移植患者也有较高的发病风险。
另外，一些食用令人不安的食物也可能成为原发性肝癌的危险因素，包括受烹饪污染的食物、烟熏食物、高热量食物等。
同时，一些环境毒物也可能成为原发性肝癌的病因，如亚硝酸盐、镉、二恶英等。
二、原发性肝癌的早期症状原发性肝癌早期发病可能不会有太明显的症状，常见症状有右上腹部不适、腹胀、乏力、体重下降等，还可能出现咳嗽、肝脏肿大，少数患者会出现肝性腹水等症状。
因此，原发性肝癌有可能在早期发病时无任何症状，因此临床医生应重视潜在的风险因素，如有乙型肝炎史、肝硬化史、高危性因素接触史等，应及时进行肝癌筛查。
三、原发性肝癌的诊断原发性肝癌诊断会包括血液检查、影像学检查以及肝癌标志物检测。
（1）血液检查血液检查可以诊断出肝癌，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）、血清免疫球蛋白（IgA）、凝血四项等的检测。
（2）影像学检查包括超声检查、CT检查、核磁共振检查等，可诊断出肝癌的大小、形态、位置、转移情况等。
（3）肝癌标志物检测可以检测CA19-9、CEA等肝细胞癌和肝癌标志物，以诊断肝癌，并用来监测疗效。
四、原发性肝癌的治疗方案原发性肝癌根据肿瘤大小、淋巴结转移情况、肝功能及患者自身情况等可以采取手术治疗、放疗治疗、化疗治疗或免疫治疗等方法。
原发性肝癌诊疗规范【32页】
HCC诊断中注意事项和说明
对于血清AFP≥400μg/L，B超未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、 生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够 排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。
如果AFP升高，但未达到诊断水平，排除上述可能引起AFP增高的情 况外，需追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月。 CT 和/或MRI DSA检查 肝穿刺活检。
术后仅用葡萄糖提供热能合理吗？
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手术后仅以葡萄糖提供热能的缺点：1.肝糖原积 累；2.肝脂肪侵润，肝功能受损；3.增加二氧化 碳的产生，对原有呼吸功能障碍患者可致呼吸衰 竭；4.可能引起脱水和非酮性高渗性昏迷。
因此在营养液中，适量使用葡萄糖，增加脂肪乳 及氨基酸（多用支链氨基酸，少用芳香族氨基 酸），可减少单纯用葡萄糖的不良反应。
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（四）诊断标准
病理学诊断标准：金标准。 临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用
临床诊断标准，国内、外都认可。主要取决于三大因素， 即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。
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我国HCC诊断标准专家共识，要求在同时满足以下条件中 的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时， 可以确立HCC的临床诊断：
2. 肝功能检查及评估； 3. 乙型肝炎标志物检查，DNA定量阳性，口服拉米夫定； 4. 除上述检查外还需结合病情进行有关检查，肝硬化患者应注意有无
食管、胃底静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进，详细检查凝血功能及 血小板计数．肝内占位性病变应作定性和定位检查，如甲胎蛋白、 癌胚抗原、B超、MR、CT等，了解病变大小、数目、位置，尤应注 意其与肝内血管的关系，有无门静脉癌栓等现象。
2020版《原发性肝癌诊疗指南》血清学标志物应用解读
2020版《原发性肝癌诊疗指南》血清学标志物应用解读全球范围内，肝癌的新发病例在所有癌症中居于第6位，死亡病例位居第4位，已成为全球重大公共卫生问题。
据2015年中国肿瘤年报数据统计，中国每年有约37万例新发肝癌患者，32.6万例患者因此失去生命，肝癌的防治刻不容缓。
为了进一步提高肝癌规范化诊疗水平，改善中国肝癌患者的生存质量，2020年《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》(以下简称《指南》)正式发布。
这是继2018年发布上版指南后，CSCO发布的最新版指南。
在新版《指南》中，早期肝细胞肝癌的筛查，晚期肝细胞肝癌的一线治疗格局发生较大改变，靶向疗法、免疫疗法以及联合疗法成为主旋律。
早期诊疗是公认的肝癌救命“良方”。
关于肝癌血清标志物，大家最先想到的便是甲胎蛋白（AFP），随着筛查检测技术的发展，甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）和异常凝血酶原（DCP/PIVKA-II）等指标出现，在肝癌筛查中也发挥着重要作用。
本文将针对2020版《指南》中血清学标志物AFP、AFP-L3%、DCP或PIVKA-II 在肝癌筛查、诊断及治疗中的作用进行解读。
肝癌的筛查在我国，肝细胞肝癌的高危人群主要有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精性脂肪性肝炎、食用黄曲霉毒素污染的食物、血吸虫病等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。
同时，年龄40岁以上的男性风险较大。
近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是肝细胞肝癌的危险因素，值得关注。
因此，对于男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查。
应用最为广泛的实验室指标便是血清AFP。
AFP阳性是指AFP≥400ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌。
对于AFP水平低度升高者，也应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析。
卫生部原发性肝癌诊疗规范之消融治疗参考课件
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常见消融手段——射频消融
射频消融（Radiofrequency ablation,RFA)
是目前肝癌微创治疗的代表性治疗手段 操作方便，疗效确切，应用最广泛 花费相对较低，住院时间短 使小肝癌治疗效果取得突破性进展
2020射频消融
RFA治疗精髓： 对肿瘤整体进行精准灭活，尽量减少正常肝组织损伤
分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最 大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力
局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一
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良好的超声操作经验为消融治疗奠定基础
我国从20世纪 80 年代初 即开展超声引导肝肿瘤 活检及无水乙醇注射（PEI ） 经验积累为经皮消融治疗打下了坚实的基础
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消融治疗的禁忌证-1
肿瘤巨大或者弥漫型肝癌 合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯
或远处转移 位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤 Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者 治疗前１个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血
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消融治疗的禁忌证-2
不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出 血倾向者
陈敏华，Goldberg SN，主编. 肝癌射频消融-基础与临床. 2009. 175-176.
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消融治疗相对适应证
不能手术切除的直径＞５cm的单发肿瘤 肿瘤外周安全范围不足者 最大直径＞３cm的多发肿瘤（小于等于3个），局部消
融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法
2020/3/28
2020/3/28
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第一部分
背景
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。
（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。
（3）HBsAg 多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。
（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康和生命。
为了提高原发性肝癌的诊疗水平，规范诊疗行为，保障患者的治疗效果和生活质量，特制定本诊疗规范。
一、诊断（一）临床表现原发性肝癌的症状通常不明显，早期可能没有任何症状。
随着病情的进展，可能会出现肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦、食欲不振、黄疸等症状。
部分患者还可能出现发热、腹泻、上消化道出血等症状。
（二）影像学检查1、超声检查超声检查是肝癌筛查的常用方法，可发现肝脏内的占位性病变，并初步判断其性质。
对于直径小于 1 厘米的病灶，超声检查的准确性可能有限。
2、 CT 检查CT 检查可以更清晰地显示肝脏的形态、结构和病灶的位置、大小、形态等，对于肝癌的诊断具有重要价值。
增强 CT 检查有助于鉴别肝癌与其他肝脏疾病。
3、 MRI 检查MRI 检查对肝癌的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其对于小肝癌的诊断具有优势。
4、血管造影血管造影可以明确肝脏肿瘤的血供情况，对于手术治疗的评估有一定帮助，但属于有创检查，一般不作为常规检查方法。
（三）实验室检查1、肝功能检查了解肝脏的功能状态，包括胆红素、白蛋白、转氨酶等指标。
2、肿瘤标志物检查甲胎蛋白（AFP）是肝癌常用的肿瘤标志物，但其敏感性和特异性并非 100%。
部分肝癌患者 AFP 可能正常，而其他一些良性肝病患者AFP 也可能升高。
此外，异常凝血酶原（PIVKAII）等指标也有助于肝癌的诊断。
（四）病理诊断病理诊断是肝癌诊断的“金标准”。
通过肝穿刺活检或手术切除标本的病理检查，可以明确肿瘤的组织学类型、分化程度等。
二、分期原发性肝癌的分期对于治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。
常用的分期系统包括巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）、TNM 分期等。
BCLC 分期主要根据肿瘤的大小、数目、有无血管侵犯、肝功能状态以及患者的身体状况等因素进行分期，分为 0 期、A 期、B 期、C 期和 D 期。
TNM 分期则根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）进行分期。
原发性肝癌临床诊疗规范样本
原发性肝癌临床诊疗规范样本【病史采集】1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2．乙型肝炎病毒感染病史。
3．有无肺、胃、脑转移症状。
【体格检查】1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。
3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4．有无其他脏器转移的体征。
【辅助检查】1．实验室检查：（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3）血清AFP > 400ng/ml；或> 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2．影像学定位检查：（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm 病变。
（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
（4）选择性肝动脉造影，对< 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。
（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。
【诊断】1．病理诊断：（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断：临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法> 400ng/ml者，或>200ng/ml 持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。
【鉴别诊断】1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。
【治疗原则】1．非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。
对符合下列条件之一者可行此疗法。
1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。
原发性肝癌诊疗规范
全世界有55%的肝癌患者在中国，但我国长期以来都缺乏一种适用于所有肝癌患者的规范化诊治方案，随着医学上在肝癌治疗方面不断取得新的进展，在中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组的共同努力下，制定出了我国第一部有着坚实循证医学基础的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》（以下简称《共识》），这将使得肝癌在中国的治疗更加“有章可循”。
原发性肝癌规范化诊治的专家共识（一）一、前言原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。
PLC在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。
因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。
为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高PLC多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的PLC临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制定了本“原发性肝癌规范化诊治专家共识”。
2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。
会议由叶胜龙和秦叔逵教授共同主持，吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会议。
在会上，系统地复习了当前PLC 的国际指南与共识，讨论了PLC的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。
各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊断治疗理念接轨，特别是针对我国PLC诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。
肝细胞肝癌规范化诊治指南(2020版)
肝细胞肝癌规范化诊治指南1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。
2020CSCO原发性肝癌诊疗指南
例 - 对照研究
2B
稍低
一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 基本一致共识，但争议小
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见 60%~80%）
例 - 对照研究
3
低
非对照的单臂临床研究、病例报告、专 无共识，且争议大
家观点
（支持意见 <60%）
2020/11/7
推荐等级 Ⅰ级推荐
Ⅱ级推荐
Ⅲ级推荐 不推荐 /反对
2 B 类证据和 3 类证据 对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有 一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医疗人员参考
对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗 技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可 以是任何类别等级的证据
Hale Waihona Puke 2020/11/7C S C O 原发性肝癌诊疗指南（2020） 更新要点 1 H C C 的筛查和诊断
1 . H C C 的筛查 注释 a：更新原发性肝癌流行病学资料 2 H C C 的分期 前言：“6大因素”替换为“6 个因素” 注释：删除“影响肝癌患者预后的因素较多，包括肿瘤因素、患者一般情况及肝功能情况等。 据此，国内、外有多种分期方案，包括巴塞罗那分期（BCLC）、TNM 分期、日本肝病学会（JSH） 分期以及亚太肝脏研究协会（APASL）分期等。本指南依据我国…”，更改为“国外有多种分期方案， 包括巴塞罗那分期（BCLC）、TNM 分期、日本肝病学会（JSH）分期及亚太肝脏研究协会（APASL） 分期等。本指南主要根据患者的肿瘤因素、肝功能情况及体力状况，结合中国…” 3 H C C 的 M D T 模式 MDT 学科构成：Ⅱ级专家推荐增加“中医科”和“中西医结合科” MDT 讨论内容：Ⅰ级专家推荐增加“早期肝癌或小肝癌（≤ 5cm）不宜手术切除或 RFA 者”和“拟 行肝移植的 HCC”。Ⅱ级专家推荐增加“HCC 免疫治疗后出现严重免疫相关不良反应的处理”，删 除“直径≤ 5cm 拟行局部治疗”。
2020年CSCO肝癌诊疗指南首次更新要点
2020年CSCO肝癌诊疗指南首次更新要点2018年CSCO原发性肝癌诊疗指南首次发布，在这两年多时间里，肝癌（HCC）领域增加了更多的循证医学证据，今年CSCO原发性肝癌诊疗指南进行了首次更新。
详情如下：指南主要内容包括HCC的筛查和诊断、分期、MDT模式、局部治疗、全身治疗、随访和预后、附录七个部分，其中，最重要的更新体现在全身治疗部分。
筛查主要在注释部分更新了肝癌的流行病学，2018年全球癌症统计数据显示，我国肝癌的发病率和死亡率仍占全球的50%。
分期临床分期主要基于2019年国家卫健委颁布的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》，更新了I级专家推荐，而将国外重要临床分期作为重要参考列为II/III级专家推荐。
MDT模式MDT学科构成的II级专家推荐新增了中西医结合科和中医科，MDT 讨论内容的I级专家推荐新增了早期肝癌或小肝癌（≤5cm）不宜手术切除或RFA者、拟行肝移植的HCC；II级专家推荐删除“直径≤5cm 拟行局部治疗”，新增HCC免疫治疗后出现严重免疫相关不良反应的处理。
局部治疗局部治疗——肝切除术对于III期患者，II级专家推荐“某些情况下，也可考虑手术切除（2A 类证据）”替换“部分情况也可考虑手术切除”；III级专家推荐新增：某些情况下，可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导或转化治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术（3类证据）。
局部治疗——辅助治疗策略在免疫治疗部分，胸腺肽α1由II专家推荐改为III级专家推荐（3类证据），II级专家推荐新增CIK细胞治疗（2A类证据）；在化疗和靶向治疗部分，III级推荐索拉非尼由3类证据上升为2B类证据。
相关研究进展2019年，《Immunotherapy》杂志上发表了一项荟萃分析，结果显示，CIK细胞辅助治疗可降低1年和3年的复发率，并改善1年-5年的生存率。
多项研究显示，对于高危患者，尤其是合并微血管侵犯或其他患者，术后使用索拉非尼辅助治疗可降低复发转移风险。
原发性肝癌诊疗规范2020
原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
原发性肝癌诊疗规范(完整版)
原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。
（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。
一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。
（2）食欲减退。
（3）消瘦，乏力。
（4）发热。
（5）肝外转移灶症状。
（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。
（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。
2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。
中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。
如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。
3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。
原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌是一种危及人类健康的常见肿瘤，目前已成为世界上致死率最高、负担最重的恶性肿瘤之一。
综合分析表明，缺乏系统的诊疗规范和临床规范化诊疗策略，是原发性肝癌防治效果与后果不良之间的重要原因。
因此，我们将结合原发性肝癌的特点，提出有效的诊疗规范及其实施策略，以改善原发性肝癌的诊治效果，提高患者的生活质量和存活率，挽救患者的生命。
二、诊断1. 临床表现：原发性肝癌的患者往往会出现右上腹部胀痛、腹痛、恶心、排出血、发热、乏力等症状，故应进行检查以确诊并排除其他疾病。
2. 体检：原发性肝癌患者首先应进行检查，其中肝脏按压检查能发现肿块，针对病灶进行B超可以确定其肿瘤性质，CT可以定位肿瘤位置，血常规检查可以检查肿瘤标志物以便把握肿瘤发展情况。
3.理检查：如果有足够的实质，可以进行病理检查，以配合其他检查精准诊断原发性肝癌。
三、治疗1.手术治疗：行手术治疗是原发性肝癌治疗的最佳方法，经过肝癌切除术可以完全去除癌细胞而不损伤肝脏，从而使患者得到根治。
2. 介入治疗：介入治疗也是原发性肝癌治疗的主要方法，根据患者肝癌的规模大小及定位可以进行化疗、放疗、消融介入治疗，以减少肝癌的转移。
3.物治疗：药物治疗也是一种常见的原发性肝癌治疗方法，可以使血清肿瘤标记物降低，延缓肝癌的进展。
四、预防1.免吸烟和饮酒：吸烟和饮酒是原发性肝癌发生的原因之一，因此应该尽量避免，以降低发病风险。
2.种疫苗：乙肝病毒（HBV）是原发性肝癌发病的一个重要诱因，因此，应主动接种疫苗来预防乙肝病毒的感染。
3.意饮食健康：正常的饮食习惯和健康的饮食结构可以提高免疫力，从而抵抗原发性肝癌。
4.期体检：定期接受体检可以及早发现肝癌并进行治疗，从而提高治疗的效果。
五、总结原发性肝癌是一种危及人类生命健康的常见肿瘤，其病情严重，诊治复杂，缺乏系统的诊疗规范及其实施策略阻碍了原发性肝癌防治效果有效提高，本文对原发性肝癌的诊断、治疗和预防进行了简单介绍，力争通过提出有效的诊疗规范及其实施策略，改善原发性肝癌的诊治效果，提高患者的生活质量和存活率，从而挽救患者的生命。
《原发性肝癌诊疗规范》介入治疗
短期效果
肿瘤缩小
介入治疗通过栓塞肿瘤血 管、注入化疗药物等方法 ，使肿瘤体积在短期内明 显缩小，改善患者症状。
疼痛缓解
对于有疼痛症状的患者， 介入治疗后短期内疼痛可 以得到明显缓解，提高患 者生活质量。
肝功能改善
介入治疗可以降低肿瘤负 荷，减轻肝脏负担，使肝 功能得到一定程度的改善 。
பைடு நூலகம்
栓塞后综合征
总结词
栓塞后综合征是指肝癌介入治疗后，由于栓塞剂引起的组织缺血坏死所导致的发热、疼 痛等症状。
详细描述
患者可能出现发热、右上腹疼痛、恶心等症状。治疗上，可给予抗炎、止痛等对症治疗 ，同时密切监测生命体征，及时处理并发症。
肿瘤破裂出血
总结词
肿瘤破裂出血是原发性肝癌介入 治疗中较为严重的并发症，可能 导致失血性休克甚至死亡。
微波消融（MWA）
总结词
微波消融是一种利用微波能量破坏肝癌组织的治疗方法，通过微波辐射在肝癌组织内部产生热量，使肝癌细胞坏 死，达到治疗目的。
详细描述
MWA通常在CT或超声引导下进行，通过细针穿刺至肝癌组织，插入微波辐射器。MWA具有消融范围广、热效 率高、对周围正常组织损伤小的优点，适用于较大的肝癌或多个病灶的患者。
冷冻消融（Cryoablation）
总结词
冷冻消融是一种利用低温冷冻破坏肝 癌组织的治疗方法，通过插入冷冻探 头至肝癌组织，利用低温冷冻使肝癌 细胞坏死。
详细描述
Cryoablation通常在超声引导下进行 ，通过细针穿刺至肝癌组织，插入冷 冻探头。Cryoablation具有微创、安 全、恢复快的优点，适用于较小的肝 癌或不能手术切除的患者。
禁忌症
2020年原发性肝癌诊疗指南解读版(最新课件)
肝癌的诊断标准
• 金标准：病理学诊断标准 • 临床诊断标准： 慢性肝病背景
（国内外认可） 影像学检查结果 血清AFP水平
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肝癌诊断路线图
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临床表现
症状：肝区疼痛，食欲减退，消瘦，发热，转移灶（胸水，骨痛），黄疸， 伴癌综合征（自发性低血糖）等
的转移；②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解 剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；③疗效评价，
对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；④指导放疗生 物靶区的勾画、穿刺活检部位⑤评价肿瘤的恶性程度和预后。
5.发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）
其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
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高危人群的监测筛查
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高 肝癌疗效的关键。
筛查项目：
1.肝脏超声检查US
2.甲胎蛋白AFP
高危人群：
1.具有 HBV 和/或 HCV 感染；
2.非酒精性脂肪肝炎；
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主要病理分型
• 肝细胞癌（HCC 占85%-90%） • 肝内胆管细胞癌（ICC） • 肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICC）
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原发性肝癌的组织学分级
Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。 Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆 呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。 Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染 色深，核分裂多见。 Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列 松散，无梁状结构。
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原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
余略。
2 诊断2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现：①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；②肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌。
2.2 乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。
2.3 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。
→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。
3 分期3.1 performance status，PS分级体力状况0 1 2 3 4 5 正常活动；症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%；肿瘤症状严重，白天卧床＞50%，可起床站立，部分生活自理；病重，卧床不起；死亡。
3.2 Child-Pugh status临床项目1分2分3分肝性脑病腹水总胆红素白蛋白凝血酶原时间延长无无＜3435＜41-2轻度34-5128-354-63-4中重度＞51＜28＞6 A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。
一般认为：①Child-Pugh A级、ICG15＜20-30%是实施手术的必要条件；②余肝体积占标准肝体积的40%（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。
4.1.2 肝癌切除的适应症①肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。
直径≤3cm 肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好。
②部分IIb期、IIIa期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。
肿瘤数目≤3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。
③对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目＞3枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。
4.1.3 根治性切除标准①术中：略；②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。
）4.1.4 术前辅助手段切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。
方法：①术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除；②经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。
因其需要4-6周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合；③联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年来发展的新技术，适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30-40%的患者。
经过I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上，FLR占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的II期切除。
余介绍略。
禁忌症：存在不可切除的肝外转移灶；（何谓不可切除？）严重的门脉高压证；全身麻醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者；I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。
此术高并发症、高死亡率。
4.1.5 术前治疗对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善患者生存。
4.1.6 术后治疗（转移复发的防治）肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70%，与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。
故需密切随访。
①高危复发者，TACE可能有一定疗效；②伴有门静脉癌栓的患者，术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，可延长患者生存；③干扰素α减少复发延长生存仍存在巨大争议，仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。
4.2 肝移植（略）4.3 局部消融治疗包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）、无水乙醇注射治疗（PEI）等，常用超声引导。
路径：经皮、腹腔镜或开腹。
肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
4.3.1 适应症：①单个肿瘤直径≤5cm；②肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。
⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
4.3.2 要求：①肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离至少为5mm；②不推荐对＞5cm 的病灶单纯施行消融治疗。
③多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采取前TACE+消融联合治疗为宜。
④消融范围力求包括5mm的癌旁组织，以获得安全边缘。
复杂情况下建议适当扩大消融范围。
4.3.3 直径≤5cm的肝癌：首选手术切除。
对于2-3个癌灶位于不同区域，或位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获得微创下根治性消融。
4.3.4 消融术后评估＆随访局部疗效评估之规范：术后1个月复查肝脏动态增强CT或MRI，或超声造影。
消融效果分为：①完全消融：动态增强CT或MRI扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉期未见强化。
→每隔2-3月复查肿瘤标志物、彩超MRI或CT。
②不完全消融：肿瘤病灶内局部动脉期强化；可再次消融治疗；2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融，改用其他方法。
4.4 TACE肝癌非手术治疗的最常用方法之一。
经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。
4.4.1 适应症①IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B级，ECOG（ZPS 评分，约同PS）评分0-2；②可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能/不愿接受手术治疗的Ib、IIa期病人；③多发结节型肝癌；④门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；⑤肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；⑥控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘；⑦肝癌切除术后，DSA造影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗。
4.4.2 禁忌症①肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉主干被癌栓完全栓塞，侧支血管形成少；④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤远处广泛转移，估计生存时间＜3mon；⑥恶液质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；⑧外周血白细胞/PLT显著减少，WBC＜3.0*109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50*109/L；⑨肾功能障碍，肌酐清除率＜30ml/min或肌酐＞2mg/dl。
4.4.3 操作分类①肝动脉灌注化疗；②肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉；③肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合，经肿瘤的供血动脉支注入。
TACE治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球。
操作时，先灌注一部分化疗药物（关注时间应＞20min），后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞（碘油用量5-20ml，不超过30ml）。
透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否出现门静脉小分支为界限。