肾脏病理检查概述

各种基底膜：肾小球基底膜、 强阳性：黑色
包曼囊壁和肾小管基底膜
系膜基质
强阳性：黑色
免疫复合物
不嗜银
淀粉样物质
不嗜银
肾脏病理光镜常规染色
光镜
• 特殊染色方法
– 刚果红
Байду номын сангаас
----诊断淀粉样变
– 氧化刚果红 ----诊断淀粉样变
– 油红O
----诊断脂蛋白肾病等脂代谢疾病
– 免疫组化
CD3、CD4d、CD20、CD68、IgG、IgA、IgG4等
新月体以上皮细胞和白 细胞浸润为主的新月体称为 细胞性新月体；细胞性新月 体中出现胶原纤维，称为细 胞纤维性新月体；以胶原纤 维为主的新月体称为纤维性 新月体。
肾小球的基本病变
(3)环状体和盘状体
新月体包绕毛细血管袢 称为环状体；仅显示新月体 无毛细血管袢称为盘状体。
肾小球的基本病变
5、足细胞足突融合
肾脏病理光镜特殊染色
光镜
一个完整的肾组织光镜检查病理报告， 必须综合HE、PAS、PASM、Masson染色 所见，全面描述肾小球、肾小管和肾间质 、小动脉的病变情况
免疫荧光
• 荧光显微镜检查
• 间接免疫荧光
IgA，IgM，IgG，C1q，C3，FRA --常规免疫学检查
，
--有助于诊断副蛋白肾病
狼疮性肾炎病理分型的转变
I II
V
III
III+V
IV
IV+V
VI
肾脏病理检查概述 肾活检病理检查的意义 肾活检病理检查的流程和项目 正常肾脏组织学 肾组织病理检查的常见病变
发展历史
1923年 1934年 1944年
1951年 1957年
1961年
首例开放肾活检 首例经皮肾活检 首例在X线造影
– 特殊要求者用相应的固定液
如何分标本
取材判断
• 判断已取组织：肾组织，肌肉、脂肪、结缔组织等 • 用解剖显微镜判断肾组织部位（皮质和髓质，有无肾
小球），及时与术者联系 • 肾皮质色淡，见分布不规则，朦胧的红色小点（肾小
球）。随经验积累，可肉眼判定 • 立即置肾组织于蜡板上，迅速测量其长度（cm），记
肤切口及皮肤缝合） • 穿刺针不得复用
操作步骤
• 体位
– 受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位 置）垫以5~10 cm棉枕减少肾脏移动。双上肢 置于两侧，头向一侧偏斜。平静呼吸
• 皮肤消毒
– 1%碘伏消毒液（>2遍），消毒范围上至肩胛 下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线
• 铺巾
操作步骤
• 穿刺点定位
病理术语
弥漫性：
50%以上的肾小球有病变/切片；
局灶性：
不足50%的肾小球有病变/切片；
球性：
一个肾小球的病变部位超过50%；
节段性：
一个肾小球的病变部位不足50%；
病理术语
增生：
肾小球固有细胞增多；
内皮细胞增生：
一个断面毛细血管腔内有2个及以上的 内皮细胞
系膜细胞增生：
一个断面系膜区内有4个及以上的系 膜细胞
再以急性肾功能衰竭为例：
肾小球疾病：新月体性肾小球肾炎 弥漫性毛细血管内增生性肾炎
肾小管疾病：急性肾小管坏死等 肾间质疾病：急性过敏性间质性肾炎等 肾血管疾病：ANCA相关性多血管炎等
急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾衰 慢性肾衰
毛细血管内增生性GN 新月体性GN 系膜增生性GN(轻中重) 膜增生性GN 肾小球微小病变 膜性GN 硬化性GN 急性肾小管坏死 间质性肾炎（急性、慢性） 肾脏血管炎
发展历史
国内从1958年开始开展经皮肾活检。 目前国内肾活检例数最多的医院是南京军
区总医院，总数达25000余例。
方法简介
开放肾活检(open renal biopsy) 经皮肾活检(percutaneous kidney biopsy) 经静脉肾活检(transvenous renal biopsy) 腹腔镜下肾活检(laparoscopic renal biopsy)
免疫荧光
电镜
• 常规电镜和免疫电镜 • 放大1000~40000倍进行观察
主要观察肾脏的超微结构
电镜检查在肾脏疾病病理诊断中的作用
• 决定性或修正诊断的作用： 单纯依靠LM和IF无法确诊，必须依赖或结合电镜 才能明确诊断
• 参考性或辅助诊断作用： 肾小球疾病某些病理类型的分型及分期；伴随病 变的诊断；原发性与继发性疾病的鉴别；病因的 提示等
肝素液封管 10、出血风险较大者，术前须复查血常规及
凝血功能
肾穿刺活检的意义和注意事项
操作步骤
• 选择B超探头及穿刺针固定器
– 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能 将进针途径调整至合适的角度）
– 术前消毒探头及固定器（因B超定位及深度测定准确，现无 需探测针预定位 ）
• 皮肤消毒液： 1%普鲁卡因或2%利多卡因局麻 • 高温高压消毒铺巾及敷料、一次性注射器（无需皮
肾正小常球肾结脏构组织模学式图
正常肾脏组织学
正常肾组织结构（光镜）
正常肾组织结构（光镜）
正常肾小球（电镜）
正常肾小球滤过屏障（电镜）
正常肾小管（电镜）
正常肾小管（电镜）
肾脏病理检查概述 肾活检病理检查的意义 肾活检病理检查的流程和项目 正常肾脏组织学 肾组织病理检查的常见病变
• 与LM、IF起互补诊断作用，验证初步诊断
透射电镜
免疫电镜在病理诊断中的价值
• 免疫电镜是免疫组织化学与透射电镜相结合的 方法。运用抗原与抗体特异结合的原理，在超 微结构的水平进行特定抗原的定位检测。
• 显示物：胶体金（10nm-15nm）。胶体金标记 的II抗，与I抗特异结合。
• 能够将标记物直接定位到相应的免疫复合物 (D)或特定的结构上，对某些疾病的早期诊断 具有重要价值。如早期Amyloid，LCDD等
录 、分割，迅速固定 • 取标本部位、量重要。如无肾小球或皮质<1 cm，考虑
再次穿刺
病理诊断基本要求
• 肾脏活检标本根据病理检查的要求，需要分为三 个部分
1. 光镜 (最大的部分，至少需要10个小球，最好20个小球以 上)
2. 免疫荧光 (至少3个小球) 3. 电镜 (至少1个小球)
• 肾组织标本分割原则
皮质
电镜 荧光
光镜
髓质
电镜
光镜
• 常规染色方法
– HE – PAS – PASM – Masson
光镜
HE染色是观察组织病变与否的最基本染色
PAS染色可清楚显示肾小球基底膜、肾小管基底膜 以及系膜基质
Masson三色染色将细胞核染成黑色，胞浆及胶原纤 维染成蓝绿色，蛋白、免疫复合物染成桔红色
肾穿刺活检
【术前准备】
1、了解患者出凝血功能，抗凝剂服用史 2、B超检查 3、缓解患者紧张情绪，提高配合度 4、如有血小板减少，须输血纠正后方行穿刺 5、术前7天停用抗血小板药物（阿司匹林等）
术前至少3天停用抗凝药（肝素类） 6、女性患者避免经期行肾活检
肾穿刺活检
7、术前三天的血液透析均须无肝素抗凝 8、建议肾穿刺前24小时停止血液透析 9、如使用深静脉置管透析者可用1:3稀释
– 通常1~2次取到足够肾组织 – 合格组织应包括皮质和髓质 – 取组织不够或空穿时可重复穿刺
肾活检标本的处理
• 送检
– 按要求分割肾组织及处理，即刻送检 – 标本固定、处理，行光镜、免疫病理和电镜检查 – 光镜
• 10％的中性福尔马林溶液
– 电镜
• 3.75%的冷戊二醛
– 免疫荧光
• 低温生理盐水纱布
肾小囊是肾小球和肾间 质之间的屏障，肾小囊基底 膜断裂导致新月体形成和间 质细胞浸润增生，常见于新 月体肾炎、有新月体形成的 各种肾炎。
肾小球的基本病变
2、球囊粘连
肾小球毛细血管袢部分 与肾小囊基底膜融合。常见 于各种肾小球肾炎。
肾小球的基本病变
3、肾小球周围纤维化
肾小囊基底膜周围出现 胶原纤维增生包绕，常见于 慢性间质性肾炎和其他原因 导致的间质纤维化。
PASM染色可清楚显示肾小球基底膜、肾小管基底 膜以及系膜基质，比PAS染色更清晰和分明
PAS反应阳性物质
物质种类 多糖 糖蛋白
基底膜
淀粉样物质 各种色素 软骨 霉菌
举例物质 糖原
染色结果 强阳性
胶 原 纤 维 、 网 状 纤 维 、强阳性 血清白蛋白、球蛋白
肾小球基底膜、肾小 中等强度 管基底膜、包曼囊壁
淀粉样物质 脂褐素 软骨 曲菌
弱阳性 中等强度 强阳性 强阳性
Masson三色染色反应阳性物质
物质种类
染色结果
各种基底膜：肾小球基底 强阳性：蓝绿色 膜、包曼囊壁和肾小管基 底膜
系膜基质
强阳性：蓝绿色
免疫复合物
红色
淀粉样物质
淡染的蓝绿色
胶原及纤维组织
蓝绿色
PASM染色反应阳性物质
物质种类
染色结果
肾脏病理检查概述
肾脏病理检查概述 肾活检病理检查的意义 肾活检病理检查的流程和项目 正常肾脏组织学 肾组织病理检查的常见病变
肾脏病理检查概述 肾活检病理检查的意义 肾活检病理检查的流程和项目 正常肾脏组织学 肾组织病理检查的常见病变
肾活检病理检查的意义
明确肾脏疾病的病理变化和病理类型 根据病理变化、病理类型和严重程度制定治疗 方案根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后 通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案 丰富临床病理资料，发现新的肾疾病
以肾炎综合征为例，根据临床表现可分为隐匿性 肾炎、肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾 炎、肾功能衰竭等。
同一种临床综合征，有不同的病理类型，其治疗 方法和预后有很大差别，从而显示了肾活检病理的重 要性。
如肾病综合征可由微小病变性肾病、局灶节段性 肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎乃至糖 尿病肾病、淀粉样变肾病等多种病理改变引起
– 定位技术
• 体表标记经验定位 • 静脉肾盂造影X线定位 • 早期B超术前定位 • 实时B超定位与引导 • CT定位
操作步骤
• 局麻
– 皮内及沿进针途径皮下局麻
• 将注射器造成负压的同时先进针，如无 出血边退出注射针，边注射局麻药
操作步骤
• 穿刺方法
– 装上穿刺针，上枪，打开保险开关 – 穿刺针固定器的针槽及在实时B超引导下刺至肾包
肾小球的基本病变
4、新月体形成
肾小囊腔内出现细胞或 其他有形成分并挤压血管袢 称为新月体，常见于新月体 性肾炎和其他有新月体形成 的肾小球肾炎。
肾小球的基本病变
(1)大新月体和小新月体
新月体体积占肾小囊50% 以上称为大新月体，新月体体 积占肾小囊50%以下称为小新 月体。
肾小球的基本病变
(2)细胞新月体、纤维新月 体和细胞纤维新月体
定位下肾活检 经皮肾活检的大宗病例 首例结合负压吸引针的
开放肾活检 超声引导下肾穿刺活检
发展历史
1968年 1973年 1984年
1990年 1990年 1991年 1991年
手动式Tru-cut槽形针 开放条件下活检钳技术的应用 超声定位并监控全过程的肾活 检技术，并得到推广 新型自动穿刺枪 50例经静脉肾活检的成功经验 CT引导下肾活检 腹腔镜下肾活检术的应用
膜表面 – 最佳穿刺（肾下极），嘱患者屏气，触发穿刺枪 – 拔出穿刺针，在盐水纱布上推出肾组织
肾穿刺活检
操作步骤
• 伤口处理
– 肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布 固定，可按压止血15- 30分钟
操作步骤
• 标本长度
– 肾组织长1.0~1.5cm（标本过短肾小球 数少，过长则易穿通肾脏，致包膜下血 肿和/或肉眼血尿）
病理术语
硬化：
系膜基质高度结节状增生，毛细血管 襻塌陷，GBM增厚、皱缩；
纤维化：
间质中成纤维细胞增生，分泌胶原I、 胶原III；
玻璃样变：
主要为血浆成分，HE染色均匀粉染， 无细胞成分，MASSON染色呈红色；
肾脏病理的基本病变
• 肾小球 • 肾小管 • 肾间质 • 肾血管
肾小球的基本病变
1、肾小囊基底膜断裂
• 对IF失效病例的确诊具有应用价值。
免疫电镜
肾活检病理诊断的特殊性
在方法上 需要光镜、免疫病理和电镜三者结合，
缺一 不可； 在技术上
要求标本的处理不同于其它病理大标本 ，切片要薄，特殊染色技术要过硬； 在诊断上
与临床结合紧密，需要病理医师和临床 医师密切沟通和配合。
肾脏病理检查概述 肾活检病理检查的意义 肾活检病理检查的流程和项目 正常肾脏组织学 肾组织病理检查的常见病变
HBsAg，HBcAg
--有助于诊断乙肝病毒相关性肾炎
HCV-Ag
--有助于诊断丙肝病毒相关性肾炎
anti-PLA2R
--有助于鉴别特发性或继发性MGN
AA(淀粉样蛋白A)
--有助于诊断AA型淀粉样变
APO-B APO-E
--有助于诊断脂蛋白肾病
IV型胶原 α3 α5 C4d
--有助于诊断Alport综合征 --有助于诊断移植肾排斥反应