封存扣押物品清单
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共页第页甘肃省定西市质量技术监督局
登记保存(封存)（扣押）物品清单
(定)质技监封字[ ]第号
被登记（封存）（扣押）物品持有人：（签名）
执法人员：（签名）执法证号
执法证号
物品保管人：（签名）证人：（签名）
年月日
正本（副本）
本文书一式叁份。正本送达当事人，副本行政部门存档。