老年人的精神科急症

老年人的精神科急症

張景瑞國泰綜合醫院精神科

老年人求診於急診的問題中，約有5%為各類精神及行為問題(1)，有些如焦躁不安、激動（agitation）、遊走或走失、自我忽視（self-neglect）等，不至於立即危及生命。本文將集中討論可能危及生命的三大急症：譫妄（delirium），與藥物有關的急症，自殺。

一、譫妄

譫妄症是造成老年人急性混亂狀態（acute confusional state）最主要的原因，其發生率極高，因此甚至被稱為”Everyman’s psychosis”，估計70歲以上老人有三分之一至一半在住院過程中會出現時間不等之譫妄表現(2)。老年人，有酒精、藥物濫用者或有腦傷、腦疾病（如痴呆《失智》症）者更易發生(2)。最常誘發譫妄症發生者為藥物（尤其是抗膽鹼藥物）、感染（特別是泌尿道與肺部感染）及內科疾病（尤其是造成心肺功能不全或衰竭的各種疾病），其他原因可見表一(1)。作者經驗中，藥物（將於下段敘述）及泌尿道感染是最容易被一般醫護人員忽略的兩大原因，因此若遍查各項檢查結果都正常時，回頭檢視病人原先用藥加作尿液檢查，常有意外發現。

依據DSM-IV之診斷準則(3)，譫妄症是在短時間內（數小時至數天內）出現的意識障礙、注意力問題，且意識狀態在一天之內可能時好時壞（fluctuating course），若出現認知功能退化（如記憶、定向感、語言障礙）或有幻覺（尤其是視幻覺），且無法以痴呆（失智）症之病程解釋（通常為較長期緩慢退化），則更可支持此診斷，因此診斷並不困難。比較需要鑑別診斷的是痴呆與精神病，通常詢問照顧者，由以往病史即可判斷，即使無法明顯區分，因譫妄症為可逆病程，且若未正確找出病因，致死率高，仍應列為首要得排除之診斷。

譫妄症之治療，最優先應確定致病因，如前述藥物與泌尿道感染只要停用致病藥物或對症下藥，經常不須任何精神科藥物即可控制病情。若病人混亂、症狀干擾或失眠，可使用抗精神病藥物，以往最常使用haloperidol 0.5mg~1mg/天（滴

劑約10-20滴），太亂無法口服亦可使用肌肉注射haloperidol 2mg~5mg/每小時，直到病人穩定(2)。因haloperidol在老年人常引起厲害的副作用（如錐體外症候群、跌倒、吸入性肺炎），最近越來越多精神科醫師選用新一代抗精神病藥物，如risperidone 0.75mg~1.75mg/天（口服錠劑或滴劑）(4)，或quetiapine 12.5mg~100mg/天（作者個人經驗），副作用少得多，遺憾的是此二藥均無短效針劑可使用。要注意的是傳統鎮定劑（Benzodiazepine）如lorazepam（Ativan）、estazolam（Eurodin）等會使譫妄症惡化，應避免使用。

早期文獻中，80%譫妄症病人在一個月內恢復正常，但其死亡率也高達

20~35%(1)，現代醫療更了解其危險因子及照料方法，早期發現，早期治療，已大幅改善其預後並縮短病程(5)。

二、與藥物相關的精神科急症

有某些治療身體疾病的藥物會引起精神症狀（所謂的器質性精神病症狀），也有某些精神科藥物會引起內科或神經科疾病，老年人對藥物副作用更敏感，且常服用多種藥物，彼此之交互作用，使藥物引起副作用之機會更大(6)。針對幾個最可能造成生命危險（life threatening）的藥物副作用症候群(1,7)略述如下：（一）譫妄症與抗膽鹼症候群（anticholinergic syndrome）：

抗巴金森病藥物、三環類抗鬱劑（如imipramine（Tofranil））、腸胃用藥H2 blocker（如cimetidine（Tagamet）、ranitidine（Zantac））及

泌尿科用藥（如 oxybutynin（Ditropan））是大家較熟知會引起譫妄症

及抗膽鹼症候群的藥物，但如表二所列之其他內科用藥，如

prednisolone、theophylline、digoxin、dipyridamole（Persantin），甚至

captopril也有類atropine 活性，而可能使病人意識惡化或出現精神病症

狀，恐怕是許多人會疏忽的(8)。所謂抗膽鹼症候群，可能有口乾、皮

膚及眼睛乾、心悸、幻覺、躁動不安等症狀，尤其是長期服用精神科

藥物或抗組織胺(如感冒糖漿)引起之慢性抗膽鹼藥中毒者(9)，常因症狀

不明顯而誤診，更應注意。

除上述藥物外，因carbamazepine（Tegretol）（治療三叉神經痛及躁鬱症）與選擇性血清回收抑制劑（SSRI），如fluoxetine（Prozac）、

sertraline（Zoloft）引起之抗利尿激素不當分泌症候群（SIADH）及併發之低血鈉症(10)也不罕見。老年人急診發現譫妄症的原因為低血鈉

時，務必注意是否為SSRI引起，並應及早停用。

（二）惡性抗精神病藥物症候群（Neuroleptic Malignant Syndrome，簡稱NMS）：

此症候群為不常見但致死率高達15~30%的抗精神病藥物引起之併發症，最常見於傳統高效價之藥物，如haloperidol、fluphenazine，

新一代抗精神病藥物如risperidone、olanzapine等也都有報告。典型症

狀為高燒（通常＞39℃）及厲害的全身肌肉僵硬（rigidity），常見但不一定出現者為意識混亂及自主神經不穩定（如大量流汗、血壓不穩定

等），實驗室檢查通常有CPK大量提高，直接造成致命者通常為橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis）及急性腎衰竭。若急診發現前述症狀，且病人最近有使用抗精神病藥物史（即使haloperidol 低到0.5~1mg 或使用止吐藥metoclopramine（Primperam））均應優先考慮本診斷。治療上通常須住入ICU，馬上停掉致病藥物，並給予Dopamine刺激藥物(1,7)（如bromocriptine）或肌肉鬆弛劑（如dantrolene）。

（三）血清素過度刺激症候群（Serotonin Syndrome）：

通常為倂用二種以上血清素刺激性藥物（如SSRI加MAOI）造成，主要症狀如全身抖動、坐立不安、大量流汗、腹瀉、意識混亂，有時

與NMS不易鑑別(11)。因台灣從未使用過 MAOI，此症候群較少見，但目前的新減肥藥sibutramine（Reductil，諾美婷）為作用於腦部的選擇性血清素-腎上腺素回收抑制劑（SNRI），應避免與抗鬱劑SSRI

（fluoxetine、sertraline）等併用，以避免此危險症候群之發生。作者

經驗中，國內仍有不少人如此併用，急診工作人員不得不注意。

Serotonin Syndrome通常只要停用致病藥物及支持性療法即可。