老年人的精神科急症

老年人的精神科急症

張景瑞國泰綜合醫院精神科

老年人求診於急診的問題中，約有5%為各類精神及行為問題(1)，有些如焦躁不安、激動（agitation）、遊走或走失、自我忽視（self-neglect）等，不至於立即危及生命。本文將集中討論可能危及生命的三大急症：譫妄（delirium），與藥物有關的急症，自殺。

一、譫妄

譫妄症是造成老年人急性混亂狀態（acute confusional state）最主要的原因，其發生率極高，因此甚至被稱為”Everyman’s psychosis”，估計70歲以上老人有三分之一至一半在住院過程中會出現時間不等之譫妄表現(2)。老年人，有酒精、藥物濫用者或有腦傷、腦疾病（如痴呆《失智》症）者更易發生(2)。最常誘發譫妄症發生者為藥物（尤其是抗膽鹼藥物）、感染（特別是泌尿道與肺部感染）及內科疾病（尤其是造成心肺功能不全或衰竭的各種疾病），其他原因可見表一(1)。作者經驗中，藥物（將於下段敘述）及泌尿道感染是最容易被一般醫護人員忽略的兩大原因，因此若遍查各項檢查結果都正常時，回頭檢視病人原先用藥加作尿液檢查，常有意外發現。

依據DSM-IV之診斷準則(3)，譫妄症是在短時間內（數小時至數天內）出現的意識障礙、注意力問題，且意識狀態在一天之內可能時好時壞（fluctuating course），若出現認知功能退化（如記憶、定向感、語言障礙）或有幻覺（尤其是視幻覺），且無法以痴呆（失智）症之病程解釋（通常為較長期緩慢退化），則更可支持此診斷，因此診斷並不困難。比較需要鑑別診斷的是痴呆與精神病，通常詢問照顧者，由以往病史即可判斷，即使無法明顯區分，因譫妄症為可逆病程，且若未正確找出病因，致死率高，仍應列為首要得排除之診斷。

譫妄症之治療，最優先應確定致病因，如前述藥物與泌尿道感染只要停用致病藥物或對症下藥，經常不須任何精神科藥物即可控制病情。若病人混亂、症狀干擾或失眠，可使用抗精神病藥物，以往最常使用haloperidol 0.5mg~1mg/天（滴

劑約10-20滴），太亂無法口服亦可使用肌肉注射haloperidol 2mg~5mg/每小時，直到病人穩定(2)。因haloperidol在老年人常引起厲害的副作用（如錐體外症候群、跌倒、吸入性肺炎），最近越來越多精神科醫師選用新一代抗精神病藥物，如risperidone 0.75mg~1.75mg/天（口服錠劑或滴劑）(4)，或quetiapine 12.5mg~100mg/天（作者個人經驗），副作用少得多，遺憾的是此二藥均無短效針劑可使用。要注意的是傳統鎮定劑（Benzodiazepine）如lorazepam（Ativan）、estazolam（Eurodin）等會使譫妄症惡化，應避免使用。

早期文獻中，80%譫妄症病人在一個月內恢復正常，但其死亡率也高達

20~35%(1)，現代醫療更了解其危險因子及照料方法，早期發現，早期治療，已大幅改善其預後並縮短病程(5)。

二、與藥物相關的精神科急症

有某些治療身體疾病的藥物會引起精神症狀（所謂的器質性精神病症狀），也有某些精神科藥物會引起內科或神經科疾病，老年人對藥物副作用更敏感，且常服用多種藥物，彼此之交互作用，使藥物引起副作用之機會更大(6)。針對幾個最可能造成生命危險（life threatening）的藥物副作用症候群(1,7)略述如下：（一）譫妄症與抗膽鹼症候群（anticholinergic syndrome）：

抗巴金森病藥物、三環類抗鬱劑（如imipramine（Tofranil））、腸胃用藥H2 blocker（如cimetidine（Tagamet）、ranitidine（Zantac））及

泌尿科用藥（如 oxybutynin（Ditropan））是大家較熟知會引起譫妄症

及抗膽鹼症候群的藥物，但如表二所列之其他內科用藥，如

prednisolone、theophylline、digoxin、dipyridamole（Persantin），甚至

captopril也有類atropine 活性，而可能使病人意識惡化或出現精神病症

狀，恐怕是許多人會疏忽的(8)。所謂抗膽鹼症候群，可能有口乾、皮

膚及眼睛乾、心悸、幻覺、躁動不安等症狀，尤其是長期服用精神科

藥物或抗組織胺(如感冒糖漿)引起之慢性抗膽鹼藥中毒者(9)，常因症狀

不明顯而誤診，更應注意。

除上述藥物外，因carbamazepine（Tegretol）（治療三叉神經痛及躁鬱症）與選擇性血清回收抑制劑（SSRI），如fluoxetine（Prozac）、

sertraline（Zoloft）引起之抗利尿激素不當分泌症候群（SIADH）及併發之低血鈉症(10)也不罕見。老年人急診發現譫妄症的原因為低血鈉

時，務必注意是否為SSRI引起，並應及早停用。

（二）惡性抗精神病藥物症候群（Neuroleptic Malignant Syndrome，簡稱NMS）：

此症候群為不常見但致死率高達15~30%的抗精神病藥物引起之併發症，最常見於傳統高效價之藥物，如haloperidol、fluphenazine，

新一代抗精神病藥物如risperidone、olanzapine等也都有報告。典型症

狀為高燒（通常＞39℃）及厲害的全身肌肉僵硬（rigidity），常見但不一定出現者為意識混亂及自主神經不穩定（如大量流汗、血壓不穩定

等），實驗室檢查通常有CPK大量提高，直接造成致命者通常為橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis）及急性腎衰竭。若急診發現前述症狀，且病人最近有使用抗精神病藥物史（即使haloperidol 低到0.5~1mg 或使用止吐藥metoclopramine（Primperam））均應優先考慮本診斷。治療上通常須住入ICU，馬上停掉致病藥物，並給予Dopamine刺激藥物(1,7)（如bromocriptine）或肌肉鬆弛劑（如dantrolene）。

（三）血清素過度刺激症候群（Serotonin Syndrome）：

通常為倂用二種以上血清素刺激性藥物（如SSRI加MAOI）造成，主要症狀如全身抖動、坐立不安、大量流汗、腹瀉、意識混亂，有時

與NMS不易鑑別(11)。因台灣從未使用過 MAOI，此症候群較少見，但目前的新減肥藥sibutramine（Reductil，諾美婷）為作用於腦部的選擇性血清素-腎上腺素回收抑制劑（SNRI），應避免與抗鬱劑SSRI

（fluoxetine、sertraline）等併用，以避免此危險症候群之發生。作者

經驗中，國內仍有不少人如此併用，急診工作人員不得不注意。

Serotonin Syndrome通常只要停用致病藥物及支持性療法即可。

（四）鋰鹽中毒：

鋰鹽為治療躁鬱症的標準用藥，雖然目前已有替代藥物，使用量逐漸減少，但在急診處仍偶而會見到自殺或身體疾病（發燒、嘔吐）

或併用NSAID脫水造成鋰鹽中毒個案。輕度中毒時有輕微手抖、焦躁

不安、腹瀉、口齒不清等症狀，較嚴重時則有ataxia，譫妄甚至昏迷等

症狀。一般在血清鋰鹽濃度＞4mEq/L以上才會有生命危險，但老年人

有時在＜1.0mEq/L就會出現上述嚴重症狀，特別是老人常因酸痛合併

使用NSAID時更應注意(7)。一般情形下只要停藥，給予充分的水份補

充即可恢復，嚴重個案則須立即血液透析。

（五）新一代抗精神病藥物引起的糖尿病及酮酸中毒(12)：

新一代抗精神病藥物（如clozapine、risperidone、olanzapine、quetiapine等）雖然有較少的錐體外副作用（EPS），但造成糖尿病及

酮酸中毒（DKA）之機會比傳統藥物更高，尤其是clozapine及

olanzapine二藥，此二藥也容易造成三酸甘油脂增加。在急診處若發現

服用這些藥物而血糖偏高且以前沒有糖尿病病史，或原來血糖控制良

好者突然惡化，均應想到此可能。治療上最特別的是因這群病人突然

停藥可能造成精神病惡化，尤其是 clozapine停藥引起之膽鹼反彈精神

病（Cholinergic rebound psychosis）更難處理，因此一般不建議停用抗

精神病藥物，而應先治療其DKA，再逐步減少其抗精神病藥物用量。

三、老年人的自殺

2002年65歲以上人口約佔台灣全國人口9%，但老年自殺個案佔全部自殺個案22%，當年自殺身亡者有3053人（13.6/10萬人），其中老年男性412人（39.8/10萬人），老年女性266人（27.5/10萬人），顯示老年人的自殺為一般人口之2~3倍(13)，老年男性特別高，此趨勢與國外相近。美國一項研究顯示：所有老年人自殺身亡個案中有80%罹患情感性精神病（特別是憂鬱症），物質濫用者60%，精神分裂症10%(14)，顯示治療精神疾病是預防老年人自殺的最有效方

法。老年人的自殺比年輕人更難預防的原因之一是老年人較少有自殺做態（gesture）或提出警告訊號，經常直接用猛烈、直接致死的方法（如上吊、跳水、喝農藥）尋死，因此不易挽回(15)。急診工作人員應有的認識則是若在急診遇到老年人自殺企圖獲救者，其一個月內再自殺率極高，通常會自殺成功，因此在基本內外科處理後，應照會精神科，必要時安排精神科住院。

除精神疾病外，單身男性、健康不佳、孤獨且經濟能力不好者，也是自殺的高危險群，若這群病人在病史詢問中表達對現實生活不滿意、覺得生活空虛、或憂心忡忡、好像有不幸之事要臨頭或大部分時間覺得悶悶不樂，有以上四項之一時，均為自殺之高危險群，應特別關注(16)。其他如45歲以後首次發生之焦慮症、慮病症；超過一年以上之哀傷反應（grief reaction）；有明顯無助、無用、無望感；中風或某些癌症（如胰臟癌）等均為老年憂鬱症可能之高危險群(17)。

結語：

老年人因精神、行為症狀而出現於急診室時，檢傷分類時應優先考慮是否為身體疾病或藥物引起，因為精神症狀常隱藏了內科疾病的表現，也有許多嚴重身體疾病或藥物的第一個表徵為精神症狀，這些疾病有很多是嚴重、但可以挽回者。急診室的工作人員應熟悉譫妄的意識狀態判斷，認知功能的初步篩檢與自殺的危險因子及篩檢問題等技能，以充分處理可能面對的危急生命的老年精神科急症(18)。

References:

1. Tueth MJ, Zuberi P. Life-threatening psychiatric emergencies in the elderly: overview. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999;12:60-6.

2. 張景瑞、林信男: 譫妄症。醫學繼續教育1992;2:691-699.

3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the fourth edition. Washington DC, American Psychiatric Association, 199

4.

4. Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP ed. The Expert Consensus Guideline Series: Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004;65 (suppl 2): 22.

5.Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM Jr. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340: 669-7

6.

6. Zubenko GS, Sunderland T. Geriatric psychopharmacology: why does age matter? Harv Rev Psychiatry. 2000;7:311-33.

7. Kennedy GJ, Onuogu E, Lowinger R. Psychiatric emergencies: rapid response and life-saving therapies. Geriatrics. 1999;54:38-42, 45-6.

8. Mintzer J, Burns A. Anticholinergic side-effects of drugs in elderly people. J Roy Soc Med. 2000;93:457-62.

9.Vangala VR, Tueth MJ. Chronic anticholinergic toxicity. Identification and management in older patients. Geriatrics. 2003;58:36-7.

10.Bouman WP, Pinner G, Johnson H. Incidence of selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) induced hyponatraemia due to the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) secretion in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13:12-5.

11. Sternbach H. The serotonin syndrome.Am J Psychiatry. 1991;148:705-13.

12.American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes.J Clin Psychiatry. 2004;65:267-72.

13. https://www.360docs.net/doc/1115953329.html,.tw/statistics/

14.Conwell Y. Management of suicidal behavior in the elderly. Psychiatr Clin North Am. 1997;20:667-83.

15.Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors.Am J Psychiatry. 2003;160(11 Suppl):1-60.

16. Levestone S, Howard R. Depression in elderly people. London. Martin

Dunitz,1997. P.32.

17. 張景瑞: 老年精神醫學. 李明濱主編:實用精神醫學, 第二版. 台北: 台大醫學院出版, 2000. p.362-364.

18. Minden SL. Elderly psychiatric emergency patients. In Bassuk EL and Birk AW eds. Emergency Psychiatry: concepts, methods and practices. New York. Plenum Press,1984, 354.

Table 1. Common Causes of Delirium in the Elderly

1. Medications: anticholinergic drugs, digitalis, steroids and

cimetidine

2.Metabolic conditions: hypoxia, acid-base imbalance,

electrolyte imbalance and dehydration

3.Medical illness: congestive heart failure, myocardial

infarction, pulmonary insufficiency, thyroid diseases

4.alcohol and drug withdrawal state

5.Infection: esp. central nervous system infection, urinary

tract infection and pneumonia

6.Neurological disorders: such as subdural hematoma,

stroke

Adapted from reference 1.

Table 2. In vitro anticholinergic activity ( at 10 nmol/L)

of the most commonly prescribed medications to the elderly Atropine-like activity

(ranked from high to low)

Cimetidine

Prednisolone

Theophylline

Digoxin

Nifedipine

Furosemide

Ranitidine

Isosorbide

Warfarin

Dipyridamole

Codeine

Captopril

Adapted from reference 8.