差错与威胁管理(TEM)之基础理念

差错与威胁管理(TEM)之:基础
理念
理解差错与威胁管理(TEM)得最简单方法就是将它比作一个汽
车司机得“防御性”驾驶。

防御性驾驶得目得不就是教人如何驾驶车辆(例如,如何操作手动变速箱),而就是要强调驾驶技术,人们可以使用以尽量减少安全风险(如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑)。

同
样,TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机;相反,它提倡一种积极主动得安全理念哲学,并建立安全裕度。

TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行得理念。

TEM提出得威胁(例如恶劣天气),差错(如一名飞行员错选择了自动化模式),与不希望得飞机状态(例如高度偏差、航线偏离)就是机组必须设法保障安全得日常事件。

TEM起源
TEM得起源与航线运行安全审计(LOSA)密不可分。

1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组与达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线得观察审计。

当时所有方认识到,如果航线审核工作要发挥作用,即,真得瞧瞧航线运行上发生了什么,必须实
施保密性得保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察得机组。

机组必须相信不会有任何个人得反应;否则,她们知道被观察与审计,往往会“假装”或“想方设法”呈现出她们最好得表现。

第一个观察模式就是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理(CRM)得行为。

该模式然后扩大到解决差错与差错得管理。

观察员注意到所犯得差错类型,谁造成差错以及对差错得响应(即,差错就是否检测到,由谁发现),与差错得结果。

知道差错发生而不真正知道当时得条件,因此,研究人员开发了威胁与威胁管理得概念。

1996年,美国大陆航空公司进行第一次完整得基于TEM理念得航线运行安全审计LOSA。

大陆航空突出了最常见得威胁,最常见得差错,最常见得不希望得飞机状态。

根据数据驱动得报告,公司成立跨部门委员会推出解决方案。

公司还为其所有得飞行员开展了为期一天TEM得培训课程,介绍了威胁与差错得概念,然后介绍了LOSA调查得结果。

飞行员们能够从一个不同得角度瞧到在她们身上威胁与差错发生率与如何管理不希望得飞机状态。

大陆航空使用1996年得LOSA结果作为基线,在2000年进行后续得LOSA调查。

当时大陆航空公司负责安全&法规遵从性得Don Gunther机长这样说过:“2000年与1996年LOSA得结果相比较,显示飞行员不仅接受差错管理得原则,而且把它们纳入日常操作中。

2000年LOSA显示检查单使用有了相当大得改进,不符合进近(那些不能满足稳定进近得标准)减少了70%,并改进了机组得整体表现,可以说大陆航空已行驶在正确得方向上。

”
基于在美国大陆航空以及其她承运人实施LOSA得成功,国际民用航空组织(ICAO)认为LOSA就是其飞行安全与人为因素项目得一个核心重点,认可它作为一种行业最佳实践(国际民航组织LOSA手册)。

美国联邦航空管理局(FAA)也赞同LOSA作为其自愿安全方案(咨询通告120-90)。

其结果就是,TEM与LOSA理念现在世界范围得以认可与传播。

TEM理念
威胁与差错管理(TEM)框架关注运行环境,以及在这种环境中工作得人。

因为TEM框架捕获在其自然或正常得运行情况下得表现方面,由此所产生得描述就是现实得、动态得、整体性得、诊断性得。

威胁与威胁管理:
飞行员必须管理飞行运行环境中得各种复杂性。

在TEM中,这种复杂性被称为威胁。

威胁得定义包括:飞行机组人员影响外发生得(即,不由机组引起得);增加飞行操作得复杂性;如果需要维持安全裕度,就要求机组关注与管理。

按照这个定义,威胁可以就是高高原运行、结冰条件、飞机故障或其她人得差错如签派员不准确得燃油放行等等。

所有这些事件发生,都独立于飞行机组人员,但这些将增加机组得工作负载,需要加以管理。

有时威胁可以分开管理,有时会与另一个更复杂得进行交互,增加管理难度。

在商业航空公司中,威胁一般可以分为两类:环境威胁——
航空公司直接控制之外得(如天气与空中交通管制等);航空公司得威胁——源于飞行操作,如飞机故障与地面问题等。

环境威胁
▪恶劣天气
▪能见度问题
▪机场设施设备(标识不清、导航设备不工作、
跑道刹车效应差)
▪空管(指挥、语言沟通不畅、TCAS等) ▪地形环境(高高原、短跑道)等等
航空公司得威胁
▪机型
▪航班准点压力
▪客舱(旅客)
▪签派放行
▪地面、机坪运作
▪机务维护
▪操作手册、规章等等
威胁管理可大致定义为:机组如何预测与/或对威胁作出反应。

在商业航空中用于管理威胁与防止机组发生差错得一些常用得工具与技术包括:阅读天气通报,早点打开雷达,彻底检查飞机,正确使用程序来诊断飞机得意外故障,简令,多加油,检查单,标准喊话,交叉检查等等。

差错与差错管理:
从TEM得角度来瞧,差错就是机组采取行动或不采取行动后导致与机组或组织(管理层)得意图或期望出现偏差。

简单来说,威胁逼近机组,而差错来自机组。

预期或非预期得威胁所致,飞行机组人员差错可以就是记忆失效或就是疏忽或有意为之(违规)。

例如,为了抓紧时间进跑道起飞,飞行机组人员匆忙完成检查单,导致她们没有设置正确得襟翼位置。

这些差错往往就是使用“快捷键”(走捷径),飞行人员为了增加运营效率违反了标准作业程序。

差错可以为飞行机组人员行动或不行动,导致机组出现意图或期望偏差,减少了安全裕度。

飞行机组人员得差错可以分为三种类型:飞机操作处理(包括诸如调错开关或手动飞行差错)、程序(偏离规定、手册要求或航空公司得标准作业程序)与沟通通信(涉及到飞行员之间或机组与外部人员之间沟通不畅与误解)差错。

差错管理现在就是公认得培训中必然组成部分;因此,在TEM背后主要驱动力就是要明白什么情况下犯下哪些类型得差错,以及机组如何对这些情况作出反应(就是否检测到与快速恢复差错)。

机组就是否意识到差错但什么也没有做,可能就是因为她们相信它就是无关紧要得,或将以后纠正,或它升级到更严重得不希望得飞机状态时她们才“瞧”到差错？这就就是差错管理得核心——检测与更正差错。

不希望得飞机状态:
不希望得飞机状态就是一架飞机得位置、速度、姿态或配置等出现问题,这就是由飞行机组人员得差错,行为或不作为得结果所导致,
并明显地减少了安全裕度。

不幸得就是,并不就是所有得差错都得以适当与得当得管理。

有时会导致另一个差错,或一连串得事件。

换句话说,不希望得飞机状态就是差错管理无效得结果。

例子包括不稳定进近、飞错高度、偏离、滑错滑行道等。

空管ATC或飞机故障等也可以让飞机出现不希望得状态,然而在TEM分类中这些事件都视为威胁(不就是飞行机组人员行动得结果)。

TEM技能
目前,TEM理念对于航空业不就是什么新事物。

事实上,各种工具与技术已帮助飞行人员管理威胁、差错与不希望得飞机状态。

这些工具分成两类:一就是“硬”保障措施——与飞机设计相关联,包括自动化系统、仪器显示与飞机警告系统。

比如防撞系统(TCAS)为飞行人员提供了视觉与听觉得警告。

二就是“软”保障措施——包括法规、标准操作程序与检查单,以指导飞行员按照标准,执行与培训。

毫无疑问,
我们常说:飞行机组人员就是最后一道防线,检查单被飞行人员使用,
它们才会发挥作用;当飞行员采用TEM理念后,TEM工具才能发挥作用。

TEM理念强调三个基本概念:预测、识别与恢复。

▪预测得关键就是:接受事情就是有可能出错得理念,您无法知道究竟会就是怎样或何时会发生差错。

因此,这种状况要提升所
有安全关键岗位(飞行员)必要得警惕性。

预测建立并保持警惕,
这种警惕就是识别不安全事件与差错得关键。

▪从逻辑上讲,识别导致恢复。

例如,机组在飞行管理系统(FMS)中输入得信息应该就是跑道21L;然而,她们错误地输入数据为
21R。

机组通过交叉检查检测到了差错。

机组通过简单地断开
自动驾驶仪,手工飞行向正确得跑道。

这种“软”保障措施——交
叉检查帮助支持飞行员最好预见、识别。

▪最后就是恢复。

机组最终得目标就是从威胁、差错与不希望得飞机状态中恢复过来。

许多机组资源管理(CRM)得最佳做法可
以被视为TEM得恢复对策。

比如简令、监视/交叉检查、工作
量分配等。

表现出良好得监控与交叉检查机组通常犯更少得
差错;机组主动讨论预期威胁,会有更少得管理不善得差错。

在
某些情况下,特别就是当一个差错升级为不希望得飞机状态,
恢复足够得安全裕度就是机组行动得第一考虑:然后再分析原
因。

TEM就是一种安全得理念哲学与一套实用得技术。

国际民航组织也不断发展TEM得指导材料。

有些航空公司现在使用TEM得概念结构作为其事件报告制度得基础,通过培训要求与提示飞行员报告威胁,她们可能会有犯得差错,如何管理不安全事件,与事件如何避免
或处理更好。

许多航空公司采用TEM模型作为一种分析事故征候与事故得框架。

TEM理念值得我们进一步研究与推广。

(倪海云/文)。