威胁与差错
基于HFACS模型的机场威胁与差错因素研究
机基于HFACS 模型的机场 威胁与差错因素研究R e s e a r c h o f c ivil a vi a ti o n a ir po rt thr e a t a n d e rr o r f a c t o rs ba s ed o n HFA C S mode l文 / 罗晓利 曾先林 赵珊 ( 中国民航飞行学院 )机场威胁与差错是影响机场安全的主要因素,对其进行有效识别和分析是机场安全管理的重要目的之一。
本文运用 FA A 提出的人的因素分析分类系统(H F AC S )模型对机场威胁与差错因素进行了系统分析,识别并建构了机场威胁与差错 因素集,针对存在的问题提出了相应的解决措施。
场威胁与差错是指诱发机场工作人员 出错的各类因素和背离意图或预期的 不确定行为。
机场运行因素是构成航空运输 事故链中的重要环节,而人是机场运行环境中最灵活、最具有价值,同时也是最不稳定 的因素,其中包含大量显性或隐性的不确定 性影响因子。
不良的人造环境与其他威胁 与差错因素通过相互“耦合”、“发酵”,可 能会导致严重的航空灾难。
研究表明,如 果做好机场相应的安全保障、应急援救工 作,很多事故是可以避免的。
国内外民航组织对此已提出了要求,I CAO (Intern ational 量呈逐年上升趋势。
据 F A A 统计,2007 年 全美共发生 370 起跑道侵入事件,其中 24 起险些导致航空器相撞,跑道侵入发生概 率达到 6.1 架次 / 百万架次。
我国民航近 50年共发生 134 起二等和重大以上飞行事故, 其中有 65 起在机场区域内,45 起在临时机 场区域内。
现代机场具有占地面积大、设施多、作 业量大、人员多、运行环境复杂等特点,是 一个复杂巨型人造系统,其中存在着诸多威 胁与差错管理的薄弱环节,是风险和事故滋表1 机场威胁与差错管理存在的问题 生的源头。
机场威胁与差错具有客观性、不 确定性、动态性、累积性以及可逆性等特征。
威胁差错管理
威胁差错管理嘿,朋友们!咱今儿来聊聊威胁差错管理。
你想想看啊,生活不就像一场大冒险嘛!随时随地都可能蹦出些让人措手不及的状况,这就好比走在路上突然窜出一只小狗,吓你一跳!这其实就是一种威胁。
那差错呢,就像是你本想走直线,结果不小心崴了脚,跑偏了!而威胁差错管理呢,就是教你怎么应对这些个“小狗”和“崴脚”事件。
咱就说,工作中是不是经常会遇到各种意外?本来计划好好的,突然机器出故障了,这就是个威胁呀!或者自己一不小心犯了个小错,文件弄错啦,数据填错啦,这就是差错呀!那这时候咋办呢?咱就得赶紧想办法解决呀!就像家里突然漏水了,你不得赶紧找东西堵漏嘛!威胁差错管理就像是给你配备了一套超级工具包。
当遇到威胁时,你能迅速地拿出合适的工具来应对,而不是在那干瞪眼着急。
比如说,遇到紧急情况,你能不慌不忙,冷静思考,找出最佳解决方案,而不是像只无头苍蝇一样乱撞。
再打个比方,你要去一个陌生的地方,路上可能会遇到各种状况吧,迷路啦,天气突然变化啦。
那如果你提前做好了准备,知道怎么应对这些情况,是不是就会安心很多?这就是威胁差错管理的重要性呀!它能让你在面对问题时更加从容不迫,就像个经验丰富的老船长,不管海上风浪多大,都能稳稳地掌着舵。
而且呀,这可不仅仅是在工作中有用,生活里也一样呀!你和朋友约好了出去玩,结果路上堵车了,这时候你要是懂得威胁差错管理,就能迅速调整计划,换个玩法,而不是在那干生气。
你说,要是没有这个管理,那咱遇到点事不就傻眼了嘛!那生活还不得乱套啦!所以呀,咱可得好好重视这个威胁差错管理,把它当成咱生活和工作的好帮手。
别等到出了问题才后悔莫及,那可就晚啦!就像下雨了才想起来没带伞,那不就淋成落汤鸡啦!总之呢,威胁差错管理就像是一把保护伞,为咱遮风挡雨,让咱能在生活和工作的道路上走得更稳、更安心。
咱可得好好利用它,让自己变得更强大,更有应对困难的能力呀!难道不是吗?。
差错与威胁管理(TEM)之基础理念
差错与威胁管理(TEM)之:基础理念理解差错与威胁管理(TEM)得最简单方法就是将它比作一个汽车司机得“防御性”驾驶。
防御性驾驶得目得不就是教人如何驾驶车辆(例如,如何操作手动变速箱),而就是要强调驾驶技术,人们可以使用以尽量减少安全风险(如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑)。
同样,TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机;相反,它提倡一种积极主动得安全理念哲学,并建立安全裕度。
TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行得理念。
TEM提出得威胁(例如恶劣天气),差错(如一名飞行员错选择了自动化模式),与不希望得飞机状态(例如高度偏差、航线偏离)就是机组必须设法保障安全得日常事件。
TEM起源TEM得起源与航线运行安全审计(LOSA)密不可分。
1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组与达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线得观察审计。
当时所有方认识到,如果航线审核工作要发挥作用,即,真得瞧瞧航线运行上发生了什么,必须实施保密性得保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察得机组。
机组必须相信不会有任何个人得反应;否则,她们知道被观察与审计,往往会“假装”或“想方设法”呈现出她们最好得表现。
第一个观察模式就是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理(CRM)得行为。
该模式然后扩大到解决差错与差错得管理。
观察员注意到所犯得差错类型,谁造成差错以及对差错得响应(即,差错就是否检测到,由谁发现),与差错得结果。
知道差错发生而不真正知道当时得条件,因此,研究人员开发了威胁与威胁管理得概念。
1996年,美国大陆航空公司进行第一次完整得基于TEM理念得航线运行安全审计LOSA。
大陆航空突出了最常见得威胁,最常见得差错,最常见得不希望得飞机状态。
根据数据驱动得报告,公司成立跨部门委员会推出解决方案。
公司还为其所有得飞行员开展了为期一天TEM得培训课程,介绍了威胁与差错得概念,然后介绍了LOSA调查得结果。
威胁与差错管理模型
威胁与差错管理模型
威胁与差错管理模型是一种管理风险的方法,它通过对潜在威胁和差错进行识别、分析和控制,来降低组织面临的风险。
在威胁与差错管理模型中,威胁是指可能对组织造成损害的外部因素,如自然灾害、经济危机、竞争对手等。
而差错则是指可能导致组织内部出现故障或错误的因素,如人为操作失误、系统漏洞、技术问题等。
这种管理模型主要包括以下三个步骤:识别、分析和控制。
首先,组织需要识别可能存在的威胁和差错,并对其进行分类和评估。
然后,通过分析威胁和差错的潜在影响和可能发生的频率,来制定相应的应对策略。
最后,组织需要采取措施来控制威胁和差错,包括制定实施方案、完善管理制度、加强培训和监控等。
威胁与差错管理模型可以帮助组织建立风险意识,并提高组织对风险的预测和应对能力。
通过对潜在威胁和差错的全面管理,可以有效减少组织面临的风险,从而提高组织的竞争力和生存能力。
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空管运行中的差错与威胁的分析
空管运行中的差错与威胁的分析作者:郑潇凝来源:《科学与财富》2014年第12期摘要:目前,我国的航空运输业呈现高速发展的状态,空中交通流量不断持续增长,空域环境越来越复杂。
如果我国的空管安全保障水平得不到有效地提升,可能会造成越来越多民航事故的发生。
本文分析了空中交通管制的定义,还重点研究了空管运行中存在的差错与威胁,以及解决这些差错与威胁的措施。
关键词:空中交通管制;威胁与差错;管理一、空中交通管制对飞机的空中活动进行控制与管理的业务就是空中交通管制,主要包括空中交通管制业务、告警业务与飞行情报。
它的任务就是:防止飞机相撞,防止机场及其附近空域内的飞机同障碍物相撞,保障空中交通畅通,维护好空中的交通秩序,提高飞机在空中飞行的安全保障,提高飞行效率。
管制方法主要包括雷达管制与程序管制两种方法。
程序管制就是依据空中交通管制的规则、航路与机场的有关规定,依靠某些通信手段进行管制的方法。
它要求机长报告飞机的具体位置和状态,空中交通管制员就可以根据机长报告与飞行时间,计算出飞机的航迹与位置,为飞机配备安全的间隔是程序管制的主要职责。
依照空中交通管制规则,通过雷达监视的手段进行管制的方法就是雷达管制,它的主要功能就是跟踪监视飞行中的飞机,随时随地地掌握飞机的航迹位置和某些相关的飞行数据,还能主动地引导飞机飞行。
雷达管制所获得的飞行信息比程序管制更加精确、及时,所以它能更加有效地进行空中交通管制。
但是,目前我国还有一部分的机场使用的是程序管制,因此,还需要改进这方面。
二、对威胁及差错的分析(一)对威胁因素的分析在空中交通管制的运行中,所有可能引发管制员在工作中犯错的因素都会对它产生威胁。
这些因素给管制造成了不同程度的干扰,加大了管制的复杂程度,并给空中交通带来了很多安全隐患,增大了管制工作出现错误的几率,威胁具有预测性和突发性两个特点,所以,那些细心、认真的管制员能够提前预测到威胁的存在,并且做好充足的准备来应对威胁带来的危害,在天气不好的清况下,管制员还可以根据天气预报信息,做好飞机备降与绕飞预案。
差错和威胁管理(TEM)之:基础理念
差错和威胁管理(TEM)之:基础理念理解差错和威胁管理(TEM)的最简单方法是将它比作一个汽车司机的“防御性”驾驶。
防御性驾驶的目的不是教人如何驾驶车辆(例如,如何操作手动变速箱),而是要强调驾驶技术,人们可以使用以尽量减少安全风险(如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑)。
同样,TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机;相反,它提倡一种积极主动的安全理念哲学,并建立安全裕度。
TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行的理念。
TEM提出的威胁(例如恶劣天气),差错(如一名飞行员错选择了自动化模式),和不希望的飞机状态(例如高度偏差、航线偏离)是机组必须设法保障安全的日常事件。
TEM起源TEM的起源和航线运行安全审计(LOSA)密不可分。
1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组和达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线的观察审计。
当时所有方认识到,如果航线审核工作要发挥作用,即,真的看看航线运行上发生了什么,必须实施保密性的保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察的机组。
机组必须相信不会有任何个人的反应;否则,他们知道被观察和审计,往往会“假装”或“想方设法”呈现出他们最好的表现。
第一个观察模式是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理(CRM)的行为。
该模式然后扩大到解决差错和差错的管理。
观察员注意到所犯的差错类型,谁造成差错以及对差错的响应(即,差错是否检测到,由谁发现),和差错的结果。
知道差错发生而不真正知道当时的条件,因此,研究人员开发了威胁和威胁管理的概念。
1996年,美国大陆航空公司进行第一次完整的基于TEM 理念的航线运行安全审计LOSA。
大陆航空突出了最常见的威胁,最常见的差错,最常见的不希望的飞机状态。
根据数据驱动的报告,公司成立跨部门委员会推出解决方案。
公司还为其所有的飞行员开展了为期一天TEM的培训课程,介绍了威胁和差错的概念,然后介绍了LOSA调查的结果。
飞行员们能够从一个不同的角度看到在他们身上威胁和差错发生率和如何管理不希望的飞机状态。
航空公司运行控制中的威胁与差错管理分析
飞行安全FLIGHT AND SAFETY中国航班CHINA FLIGHTS 88摘要:近年来,随着人们生活水平的不断提高,人们对生活质量的要求日益增长。
我们通过具体的数据可以了解到人们也不再局限于对现有生活的享受,更加选择通过旅游的形式去享受生活。
而且随着我国国际贸易的不断增长,各国之间往返较为密切,正因为我国现在这种社会状况,使得航空公司的发展日益壮大起来。
但是随着航空规模的不断扩大,航线越来越多,也为后期的航空运行带来了潜在的安全隐患有待急于发现解决。
本文主要讨论航空公司运行控制中的威胁与差错管理分析,希望帮助航空公司提高运行的安全性。
关键词:航空公司;运行控制;威胁与差错;管理分析随着人们对工作效率的更高要求和对美好生活的更高追求,往往选择速度快、舒适感高的航空旅行。
但是日益增长的需求量给航空公司所带来的压力也是非常巨大的。
近年来,多起航空事故的发生给航空公司敲响了警钟,一定要把安全放到第一位。
我们可以从事故的原因中发现,造成事故的主要原因还是人为因素,个人控制不当或与工作人员之间相互沟通不当所造成的。
所以对整个机组人员面对紧急情况,所做出的反应还需要多加培训。
航空公司应该从多起航空事故中找出问题所在,并查看公司是否存在这些安全隐患问题,加以改善和分析建议,避免同样的事故再次发生。
为了提高航空公司的安全性,我们不仅需要依靠总结经验来改正,更需要的是对航空公司运行控制中的威胁与差错管理进行详细的分析。
1威胁和差错管理的理论基础首先我们必须承认没有完美的人存在,所以也无法避免在工作的过程中不犯任何的错误。
所以在民航的安全管理中也一样,工作人员在工作过程中虽然无法保证不发任何错误,但是我们可以通过科学合理的管理手段去防止错误的发生,最大程度地降低安全隐患。
飞机在运行过程中所涉及到的内容是较为复杂的,所以管理细节的分支都有较重要的作用,但是也并不是说一个小小的隐患的存在,就能影响整个飞机的运行,这样的说法是错误的。
飞行威胁与差错管理
飞行威胁与差错管理威胁是驾驶舱机组人员在日常的飞行期间必须加以处置的外部情况。
下面是店铺为大家分享飞行威胁与差错管理,欢迎大家阅读浏览。
一、威胁和差错概述威胁威胁是驾驶舱机组人员在日常的飞行期间必须加以处置的外部情况。
这种情况增加了飞行操作的复杂程度,并在一定程度上构成了对飞行安全的威胁。
威胁是可能被预料到的(如:从云的形状判断前方的天气),因此机组可以事先通报;威胁也可能是没有预计的(如:晴空颠簸),由于是突然发生,事情没有任何警报。
外部威胁可能较大,也可能较小。
非驾驶舱人员产生的差错认为是外部威胁。
比如:如果驾驶舱人员发觉地面指挥人员也发出的指令错误,这将被登陆为外部威胁,而不是差错,机组不是差错源(尽管他们必须对其加以处置,正如他们要对任何外部威胁加以处置一样)。
非驾驶舱人员的差错被登陆为外部差错的例子有:机组人员发现的指挥人员放行指令的差错,地面人员燃油加装的差错,以及飞机设备状态和飞机记录簿上不相符的差错。
差错驾驶舱机组人员差错被界定为导致背离组织或机组意图或预期的机组人员作为或不作为。
飞行过程中的差错往往降低安全系数,并增加事故或事故征候的概率。
差错可以界定为未遵守条例、标准操作程序和政策,以及背离机组、飞行部或飞行指挥人员的预期。
所以差错可能是较小(挑搓了气压值,但很快就纠正了过来),也可能较大(忘了做一份重要的检查单)。
我们把标准操作程序和检查单设定为正确和安全飞行的标准。
飞行检察员如果观察到背离标准操作程序或检查单的情况,就会把这种背离界定为差错。
如果一名飞行员不知道如何正确的执行某一程序或不能按照预期的方式控制航空器,飞行检查员也会认为这是一种差错。
背离指挥人员预期也被界定为机组差错。
但有时机组人员背离指挥人员的意图(如:加起落目视落地时,故意把三边飞的稍长点,以给五边做调整留的更大余度),这种背离了指挥人员的意图,但并没有增加危险的行为将不被确定为差错。
然而如果机组违反操作规定或者违反指挥人员的意图不必要的增加了飞行的危险,它将被确定为一种差错。
空管中威胁和差错的管理策略分析
空管中威胁和差错的管理策略分析摘要:在提供空中交通服务方面,各种各类的威胁和差错是客观存在的,是不可避免和难以杜绝的,但不是每个威胁都会导致差错,也不是每个差错都会导致不期望事件的发生,但有这种可能性,所以应该予以承认。
认识到某种情况是一种威胁,就要使管制员能够相应地管理它,这样就能最大程度地减少或防止差错和威胁的产生。
本文通过分析空中交通管制工作的特点,从人、设备、环境和管理等方面对空管工作中的各类威胁进行分析,对各类威胁导致的空管工作中人的差错进行初步分类,提出对空中交通管制工作中各种各类的威胁和差错初步分析与管理方法。
关键词:空中交通管制威胁人为差错人为因素引言空中交通管制服务的任务是防止飞机与飞机相撞,防止飞机与移动地区的障碍物相撞,保持和加速空中交通的有序流动。
从空中交通管制服务的任务来看,可以看出空中交通管制服务是为了确保飞机飞行的安全,保持飞机的有序运行,加速空中交通流量。
本文主要是对空管运行中的威胁和差错的分析研究,提出应对空管运行中各种威胁和差错的策略和提高运行安全效能的策略,来保障民航飞行的安全。
威胁分析一,空管中的威胁分析空管运行中,一切可能造成管制员犯错误的内外部因素都是对管制员的威胁。
这些因素在不同程度上给管制工作带来了干扰,增加了工作的复杂性,这些看似平常的事件却暗含着对空中交通管制安全的不利影响,因为它们的出现会降低安全系数,并且在某种程度上形成安全隐患,增加差错的潜在可能性。
威胁有可预测性的和突发性的,管制员对可预测的威胁能够提前准备,如恶劣天气是可预测的威胁,管制员根据天气预报可以准备防御措施----飞机绕飞或备降的预案。
对突发的,不可预测的威胁,需要依靠管制员的随机应变能力对其进行及时有效的处理,这种随机应变能力是管制员技能、知识和经验的积累,如飞机在空中出现机械故障。
威胁可以是显性的,比如复杂的地形,恶劣的天气等;威胁也可以是潜性的,如单位的政策、法规差异或是欠科学的值班制度等。
机组资源管理及威胁与差错管理
机组资源管理及威胁与差错管理《数学课程标准》中有这样的表述:“数学课程的内容应该是现实的,有意义的,富有挑战性的。
”这句话其实要求我们的数学课堂必须努力追寻真实的、原始的、自然的状态,而不是刻意雕琢或精心处理过的。
原生态的数学课堂在关注知识与技能获取的同时,更应关注学生的思维发展与独特发现,鼓励学生大胆地创新和尝试,鼓励学生打破常规思维考虑问题,鼓励学生对于同一个问题能找到不同的解决途径,而在这种过程中出错是不可避免的。
作为教师必须正视学生的错误,并巧妙地加以转化和利用,使其成为数学课堂教学中不可或缺的特殊资源。
“人非圣贤,孰能无过?”课堂是允许学生犯错的地方,犯错是学生成长与发展必经的历程,笔者十分赏识特级教师华应龙教授所提出的“融错教育”理念,因为这种理念正是新课程思想的精髓所在,也是新课程改革的必然产物。
那么,如何让差错成为数学课堂教学中一种特殊而有效的资源呢?一、尊重学生的独特体验,允许学生出错数学课堂上学生对于知识和方法的获取,可以是正面的一帆风顺的过程,自然也需要反面的曲折蜿蜒的经历,但坎坷道路所留下的脚印才是深刻的,所得到的体验才是刻骨铭心的。
学生今天犯了错误,在教师的正确点拨和自己的积极改正之下,相信下次一定不会轻易再犯同样的错误。
因此,错误并不可怕,出错原本正常。
在数学课堂上每一位学生都有权利对问题保持不同的看法,产生独特的认识,教师必须尊重他们的独特体验,倾听他们的不同声音,鼓励他们提出更多的想法,这些想法往往是课堂教学预设之外的,是教师自身也未曾预料到的。
当然,教师在允许学生出错的同时,切莫忽视了让学生对自己的想法进行合理的解释,这样才能及时捕捉到学生的真实心理状态,帮助他们找到问题的根本所在和解决问题的有利途径,同时也有利于师生之间心灵的沟通,培养学生的质疑精神和创新思维,更为可贵的是,允许学生出错体现了教师的包容与无私,折射出教师的人格魅力。
例如教学《分米和毫米》一课,我设计了这样一道题:一艘航空母舰的长度是432()。
空中交通管制运行中的威胁与差错管理分析
空中交通管制运行中的威胁与差错管理分析摘要:基于威胁和错误管理的理论,对空中交通管制(ATC)操作中可能存在的威胁和错误进行了科学的分析。
威胁和错误管理的目标不是消除威胁和错误,而是将危害控制在可接受的范围内。
如果我们能提前知道哪些情况和人员容易出错,以及这些因素是如何运作的,那么分析将有助于我们预防和避免空管运行中的人为错误,减少事故发生的可能性和事故的征兆。
本文定义了威胁、错误和不理想状况的概念,并举出详细的例子,从主动控制的角度提出了提高空管运行效率的策略和措施。
关键词:威胁;差错;不理想状况;空中交通管制引言现代安全管理体系强调了对人为的因素的研究,以便在安全管理中充分体现飞行员的能动性,如对飞行员人为的因素和机组资源管理的研究。
对空中交通控制系统中人为的因素的研究并不是一个新的话题,因为相当于空管中的CRM被称为机组资源管理(CRM)。
随着人为因素研究的进步,威胁和错误管理(TEM)已经出现。
其实,威胁与错误管理并不是一个革命性的概念,它只是对航空安全管理认识的一种改进,其出现的动机是为了提高安全管理水平。
TEM是一个积极主动的过程,包括预防威胁和避免错误,检测新的威胁和错误以减轻其不利影响,最后是对威胁和错误的处理。
美国联邦航空局已将TEM模型纳入TRM培训计划,目的是将其作为空中交通服务(ATS)系统监测正常运营安全的基础。
一、TEM结构模型在空管业务中,三种模式构成了TEM:威胁、错误和不理想的条件。
管制员每天在工作中面临的威胁,我们知道,无论空管运行系统的密封性有多好,无论管制员的密封性有多好,都不可避免地会受到某种程度的干扰,这对管制员是一种威胁。
管制员无法避免或消除这些威胁,但可以采取适当的措施来处理这些威胁,即管理这些威胁,使其没有机会产生作用。
例如,如果一个威胁来自于雷达故障,管制员从雷达控制转向程序控制来管理这个威胁。
如果威胁没有得到有效和及时的管理,就可能导致错误。
管理进近着陆过程中的威胁与差错
Threshold height
Approac h
Flare
Control
Stop
First – Plan Ahead
Carefully review the expected landing performance during the approach briefing. The pre-planned data uses forecasts and predictions made at
the time of dispatch. Recheck these and consider:• • • • Choice of runway – available length, surface condition, dry / wet / contaminated * Similar runway surfaces may not have the same level of friction Wind - a downwind landing can significantly increase landing distance. Factors of 150% are applied to the landing distance Maximum landing weight allowed - note the considerable differences in allowable landing weight between into-wind and downwind landings Check how close (%) the actual landing weight is to the allowed landing weight; adjust the planned braking level accordingly
威胁与差错管理TEM介绍
威胁与差错管理T E M介绍-标准化文件发布号:(9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII威胁与差错管理TEM介绍一.概述威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念,简称TEM。
TEM并不是一种革命性的概念,而是通过人为因素的知识在实践中综合应用,从而不断深入改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。
威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。
这些经验促进了以下认识:对航空界人的表现的研究和操作考虑,严重忽略了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素:在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用。
作为一种安全分析工具,它在事故,事故征候分析时,能够关注单个事件。
或在运行审计时,对几个事件进行系统化分析。
TEM模型还可以作为一种训练工具,帮助组织机构改善干预训练的有效性,因此它是组织机构的训练保障。
二.TEM模式的构成从飞行机组的角度来看,TEM模式有三个基本部分:威胁、差错和非预期的航空器状态。
该模式提出:由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态,因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。
同时,由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果,飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。
非预期状态的管理与威胁和差错管理一样也是TEM模式的重要组成部分。
非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会,在很大程度上避免了不安全后果。
三.威胁与差错的分类(1)威胁包括:①超时与疲劳;②压力与赶时;③故障与信心;④恶劣天气威胁(2)差错包括:①熟练性错误;②沟通性错误;③程序性错误;④操作技术性错误;⑤决策性错误;⑥违规性错误。
四.TEM模型优缺点该模型优点包括:(1). 该方法在进分析时,能够关注单个事件,或是在运行审计时对几个事件进行系统化分析。
使用范围广;(2). 易于建议的提出。
通过找出根本原因,再联系三个层次之间的关系,便于提出有效和根治的建议措施;(3). 该方法不仅适用于民航事故原因分析,同时也适用于其他行业的事故分析,同时也可作为组织风险管理的有用工具之一;(4).分析原因全面。
tem威胁与差错基本概念
tem威胁与差错基本概念
朋友们!今天咱来说说TEM 威胁与差错是啥玩意儿。
就说有一次我开车出门,本来好好地在路上跑着。
突然旁边一辆车猛地变道过来,差点就撞上了。
这时候我就意识到,这旁边突然变道的车就是一种威胁啊。
要是我反应慢点,或者没注意到,那就可能出事故,这出事故就是差错了。
在TEM 里呢,威胁就是那些可能会导致不好结果的情况。
就像刚才那辆突然变道的车,还有路上的大坑啊、恶劣的天气啊等等。
而差错呢,就是因为这些威胁没处理好,最后真的出问题了。
比如说开车的时候走神了,没看到红灯,这就是差错。
咱得时刻留意这些威胁,尽量避免差错的发生。
就像开车的时候要眼观六路、耳听八方,看到威胁赶紧想办法应对,可不能让差错出现。
所以啊,TEM 的威胁和差错就是提醒我们在生活中要小心那些可能出问题的情况,别让小问题变成大麻烦。
这就是TEM 威胁与差错的基本概念啦!。
空中交通管制运行中的威胁与差错管控方法研究
空中交通管制运行中的威胁与差错管控方法研究将威胁和差错管理当成基础研究对象,分别通过科学化的形式来对空中交通管制日常工作开展中存在的威胁和风险进行研究,控制危害程度,保证危害程度始终处在可接受范围中。
综合考虑空中交通管制运行威胁与差错管控工作开展的情况,结合相关技术与先进的理念,对空中交通管制运行中存在的威胁和差错管控方式进行研究。
标签:空中交通管制;运行;威胁;差错管控安全因素一直以来都是我国空中交通管制运行的关键问题,被相关專家学者广泛研究。
空中交通管制系统,比较关注人为因素,且研究时间较长。
威胁与差错管理工作理念是比较常见的一种理念,并无革命性,可以有效提升航空安全管理过程中的认知,并提升安全管理工作开展水平,下文将对相关问题加以阐述。
1 空管运行问题阐述在空管运行的过程中,难免会因为各种影响因素,导致空管运行产生问题。
这些问题会影响到整体组织目标,同时还有可能会导致管制员个人意图或者是管制员工作效果与工作开展的预期产生偏差,影响了系统运行的安全系数的同时,还会增加事故发生几率以及事故发生频率等。
人为差错是难以避免的,这种错误有时并不是故意造成的,而是因为人自身存在一定的局限性,这些局限性在一些时间段或者在一些环境下会被无限放大,并产生一些预料之外的后果。
比如在疲劳状态下工作效率不佳,这就是较为典型的一种生理影响因素。
比如工作人员个人记忆力有限,但是需要记忆的事件却是无限的,这就是个人生理结构上存在的局限性。
除了工作人员个人的问题之外,还存在一些外部压力的影响。
如果群体动能性与文化影响程度较弱,可能会导致管制员个人工作质量与预期目标发生偏差。
从整体上来看,之所以会产生差错,主要原因包含两个方面;第一个方面,是因为工作人员在理解问题时产生差错,导致工作人员在后续工作中进行了一系列的错误判断以及错误动作,这种差错属于情景意识方面的差错。
如果构建了相对准确的情景图片,但是执行人员却选择了错误的过程,这种错误属于执行过程中发生的差错。
航空公司运行控制中的威胁与差错管理分析
航 空公 司运行控 制 中的威胁 与差错 管理分析
李黎 莎 ,吕明源 。
( 1 . 中国民用航空 飞行学 院空 中交通管理学 院 ,四川 德 阳 6 1 8 3 0 7 ;2 . 民航西南空管局管制中心 ,四川 成都 6 1 0 2 0 2) 摘 要 :基 于威胁与差错 管理 ( T E M )理论 ,详细分析 了航 空公 司运行控制 中面临的威胁和 可能出现 的差错 ,利 用威胁 与差错 管理模型对威胁 、差错 和非预期 的航 空器状 态及 其发展 进行 了研 究,提 出了航 空公 司运行控制 中的 T E M 措施 , 以帮助航空公 司提 高运行控 制过程的安全性和政 策性 。 关键词 :运行控制 ;签派资源管理 ;T E M 措施 ;航 空公 司 中图分类号 :V3 2 8 . 2 文献标识码 :A D OI :1 0 . 1 5 9 1 3  ̄ . c n k i . k j y c x . 2 0 1 5 . 1 5 . 0 4 3 更好地提高航空公司的运行效率 ,保证 飞行 的安全 和正 常。
运行控制是 指航 空公 司使用用于飞行动态控制 的系统 和程 序, 对某次 飞行 的起 始 、持续和终止行使控制权 的过程。运行 控制是航空公 司整个 运行环节 中的重 中之重 ,是航空公 司 日常 运行 的信息 中心、通 信 中心和决策 中心 。航空公 司实施 运行控 制可提高航空公 司运 营的安全性 、正点率和效益 。随着航 空公 司运行控制 中心 ( A O C)的设立 、运行控制计算机 系统的使用 和运行手册 的完善 ,由航 空公 司的制度或设施而造成 的飞行不 安全事件 的比例不 断下降 ,而因在运行控制环节 中的人为 因素 而导致 的不安全事件 的 比例则 在逐年上升 。飞行签派是航 空公 司运行控制 的核心 。在航 空公 司每一 个航班 的运行过程 中 ,签 派员与飞行员共 同负 责航 班的飞行前准备 、制作机飞行计划 、 共同签字放行航班和承担航班运行的安全责任 ; 在飞行过程 中, 签派员应全程监控航班 的运行 情况 、负责全程的地空通信 、收 集并传递给机长与飞行安全相关 的所有 信息和资料 ;在航班大 面积延误 、恶劣天气条件等非正常情况下 ,签派员作为航空公
面向空地配合的威胁与差错管理
b e t we e n C ew r nd a AT C t e a m c a n d e t e c t a n d k e e p wa t c h o n hr t ea t ,r e d u c e e r r o r a n d p r e v e n t t h e
面 向 空 地 配 合 的 威 胁 与 差 错 管 理 木
张海天 , 2 霍志勤 2 朱小龙 张华庭 4
( 1武汉大学物理科学与技 术学院 湖北武汉 4 3 0 0 7 2 2 中国民航科学技术研 究院 北京 1 0 0 0 2 8 3 江汉大学物理与信息工程学院 湖北武汉 4 3 0 0 5 6 4 中国民航飞行 学院 四川广汉 6 1 8 3 0 7) 摘 要:在威胁与差错管理理论基础上,提 出空地 配合机制,以便更有效地探测、防 范威胁,减少差错 ,阻止非期望状况的进一步恶化。优化 了基于空地 配合的威胁与差错管理的 模 型,分别界定 了空地配合 中的威胁、差错及非期望状况的概念,并予以实例分析。提 出运行 中空地配合对威胁与差错管理的预期、 识别与恢复策略, 最后提 出改善空地配合 的系统性策略。 该研究取得的成果有 助于提高航 空公司和空管行业 的安全管理水平。 关 键 词:T E M 模型 威胁 差错 空地配合 S H E L模 型
( 1 D e p a r t m e n t o f P h y s i c s , Wu h a n U n i v e r s i t y , Wu h a n , 4 3 0 0 7 2 , H u b e i , C h i n a 2 C h i n a Ac a d e my o f C i v i l A v i a t i o n S c i e n c e
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管理: 管理:
计划 – 自我简令,机组简令 稳定进近 – 通过(进近)入口 调整刹车度 – 湿跑道, 顺风 湿跑道,
“着陆好,
机长”
管理进近和着陆期间的威胁和差错
第2章 – 差错
差错:
• • 通常是过去行动的结果,它们是一个动作或者没有采取一个动作的影响结果。 降低安全裕度并且增加事故或事故症候的机率
情景意识的差错 – 没有了解情景,导致一个错误 的决断;因为缺乏理论知识,缺乏对时间的管 理或者注意力不够 决断的差错 – 选择错误的执行过程;因为没有纪 律,没有记住,或者没有培训,或者违反规则 和程序,或者屈服于同行的压力
差错管理
犯错是人的本性,因此,差错管理是关键的安全措施;这个程序类似于威胁管理:
• •
2
( 能量与重量乘以速度的平方成正比 )
延常拉平会导致距离较长的“远距”接地,增长了着陆和滑跑距离。 侧风中的飞机修正法会用去相当长的着陆距离
准确的速度和飞行航径控制提供了最佳的拉平条件。提供积极的条件。目的是为了在有关的 固定距离标识区域中接地。 飞机在地面的减速比空中慢。
拉平管理
• • • • 正确的空速提供持续的飞机着陆感应 为了在每次着陆中找到理想接地点 为了“安全”着陆;通常不是“软”着陆 下坡度的道面可能导致长距离的接地
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威胁 识别
这些威胁可能引起事故,用以下方式处理: 探测
避免 捕获 安全飞行
避免 捕获
着陆冲出跑道
• 着陆冲出跑道就是指飞机着陆距离超过可用距离。飞机所需着陆和停止距 离分别在四个阶段受到许多因素的影响;任何一个单独因素或者联合因素 就会造成导致飞机冲出跑道的威胁。 • 进近 • 拉平 • 控制 • 停止
入口: 小于参考速度+ 入口: 小于参考速度+ 15, 高度50 ft 高度50 下一步 – 接地点和速度(速度减小7节) 接地点和速度(速度减小7
在相关的固定距离标识区域中接地
琥珀色的威胁 – 避免 如果每超过跑道入口高度10ft,需 要另外增加200英尺的跑道长度。
跑道上的控制
一旦飞机在跑道上安全着陆时,开始减速;刹车,扰流板,反推。由于下列因素,可 用的有效着陆距离会减小:
没有两次着陆是相同的!
» » »
最少的条件变化可以极大地影响计划 因为一次成功的‘边际’着陆并不意味着可以尝试下一次的着陆 避免自满,你也许不能着陆并且停住飞机: 是的,你可能发生一次事故
»
不要忍受与标准操作程序的偏差: 避免走捷径或者避免认为你了解得更多 顶住同行的压力: : 复飞是OK的
»
差错
确定 避免 捕获 安全飞行
•
跑道磨擦
» » »
湿跑道比干跑道的磨擦系数小 磨擦主要由跑道表面,质地和情况决定 污染物(水、泥水,雪,或冰)将摩擦降低到最小程度
刹车程度 刹车是为了安全,不是 为了舒适
不要松开刹车,直到飞机完全停住
管理所有的威胁管理所有的威胁- 所有的着陆
威胁: 威胁:
快速; 超过参考速度+15 快速; 超过参考速度+15 飞机远远高于跑道入口时高度 湿跑道 着陆距离长
和出现差错的机会
‘观察并且了解’ 了解需要观察的情景 和进行观察的时间 空速,高度 跑道长度 道面条件 风,湿跑道 不要只依据一个参数来判断情景
获取情景意识
着陆的重要情景线索是:
• • • • 比较飞机的实际进近航径,空速和理想的飞行航径和目标空速 跑道条件,摩擦,和所需的刹车等级 适用于外界条件,飞机重量和构型的着陆距离 顺风
跑道入口高度
进近拉平控制 Nhomakorabea停止第一 :提前计划
仔细检查进近简令准备中的预计着陆性能。提前计划的数据用于放行时的 预报和预测。再次检查下列并且考虑: • 跑道的选择—可用的跑道长度、道面条件、干/湿/污染。相似道面的摩擦 系数可能不同。 • 风— 顺风着陆会大大增加着陆距离。着陆距离使用150%的修正参数。 • 最大的许可着陆重量— 注意在顶风着陆和顺风着陆的许可着陆重量之间是 否存在相当大的差别。 • 检查实际着陆重量和许可着陆重量之间的接近程度(%);相应地调整计 划的刹车程度。 • 考虑非正常操作(最低设备清单)的影响 • 在备降机场或者改航机场着陆时,仔细地重新检查提前准备的飞行计划
保持情景的准确景象,检查并且重新检查: 稳定进近 注意速度和高度 跑道条件 可用的着陆距离
进近
拉平
控制
停止
保持情景意识
提前计划和思考
»
在着陆准备时建立计划;
飞机重量 – 速度 – 所需着陆距离 道面条件 – 所需着陆距离 风- 所需着陆距离
»
如果条件变化,重新调整计划
修改执行过程 一定要意识到即使非常熟悉的情景也隐藏着变化
9x
√轮胎压力
• •
预计增加蹬方向舵的力量来控制侧风影响 检查扰流板/反推的放出
琥珀色的威胁 – 避免 如果每超过参考速度1海里,所需跑道 距离还要增加 2%
停机
停机主要的威胁是刹车失效;主要是由于:• 刹车程度
» » »
根据条件,计划和使用刹车 在高速情况下使用刹车, 提前消耗能量 按需使用满刹车;首先是安全,其次才是舒适度
没有飞行员会故意选择故障
我们认为的状况是: 正常 异常
没有意识到状况 危险的差错 : 常 正 不 常 正 不应该着陆的时候着陆 意识到一个正常状况 际 实 成功 应该着陆的时候着陆 况
意识到一个异常状况 成功 应该复飞的时候复飞 保守的差错 故障 没有必要的复飞
Swauger ‘意识 ’
情
预计‘一种状况’ 预计‘一种状况’
情景意识的差错 – 没有了解情景,导致一个错误 的决断;因为缺乏理论知识,缺乏对时间的管 理或者注意力不够 决断的差错 – 选择错误的执行过程;因为没有纪 律,没有记住,或者没有培训,或者违反规则 和程序,或者屈服于同行的压力
管理进近和着陆期间的威胁和差错
第2章 – 差错
差错:
• • 通常是过去行动的结果,它们是一个动作或者没有采取一个动作的影响结果。 降低安全裕度并且增加事故或事故症候的机率
制造厂家的着陆距离是在穿越跑道入口高度处50英尺 制造厂家的着陆距离是在穿越跑道入口高度处50英尺 的高度、着陆参考速度、参考速度。 的高度、着陆参考速度、参考速度。干跑道和已知的 磨擦系数。接地后用最大刹车。 磨擦系数。接地后用最大刹车。认证的着陆距离还要 考虑到飞行变化和跑道条件等安全因素。 考虑到飞行变化和跑道条件等安全因素。
安全飞行
不了解状况
飞行员可能没有意识到一个异常或者正在恶化的状况;对此,有许多原因:
» 目视情景不明确 – 幻觉,天气较差,没有扫视仪表 » 不知道跑道条件 – 错误判断或者低估着陆风险 » 忽略警告显示 – 自满,坏习惯,缺乏理论知识 » 缺少时间 – 低估了可用的时间,匆忙的决断, “焦虑症”
• • • 推迟放下前轮 推迟使用刹车或反推 没有或者推迟放出扰流板/减小升力的设施
着陆的“控制”阶段通常被忽略,但 是,当飞机达到最大地速时,任何推 迟减速的动作都会让飞机使用相当多 的着陆距离。
注意湿跑道侧风限制
100海里/秒使用169英尺跑道 100海里/秒使用169英尺跑道
管理减速威胁
不要推迟放下前轮。刹车主要靠地面磨擦,这要求所有的机轮都在跑道上。 • • • 自动扰流板/刹车都是依靠“重量‘传感的部件 扎实接地,特别是在湿跑道和受污染跑道上 当地速超过下面的公式结果时,一定要准备好飞机滑水的情况。
* 尝试在受污染跑道上的着陆会带来相当的风险,应随时尽可能地避免。
进近威胁
进近中最主要的威胁有: • • • 进近速度过快 – 超过计划空速 地速大 – 没有理解风的影响 高于所需飞行航径高度的进近和/或剧烈的进近
高能量是这些条件的组合;提前控制能量可以减少这些威胁: • 进近计划和简令;利用“进近入口”来确定必须达到正确空速和高度(能量)的距离或 高度。 • 考虑修正速度的影响:考虑修正速度的对下列因素的影响:阵风、风切变、结冰状态、 复查所需着陆距离,根据空速调整刹车程度。
10. 盘旋进近 –飞机在五边300英尺之前必须保持机翼齐平的状态 飞机在五边300英尺之前必须保持机翼齐平的状态
Flight Safety Foundation ALAR Tool Kit
着陆拉平
位于跑道入口的快速进近或超载构成对一次安全着陆的严重威胁:
• 能量中的速度因素是最重要的威胁
能量 ~ 重量 x 速度
进近管理
一次稳定的进近是良好着陆的基础。它向机组提供拉平、着陆和停住飞机的最佳 条件。
必须在1,000 英尺稳定进近(仪表气象条件)并且必须在500 必须在1,000 英尺稳定进近(仪表气象条件)并且必须在500 英尺稳定进近(目视气 象条件): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 飞机必须处于正确的飞行航径 只需要稍微修正航向和俯仰以保持正确的飞行航径 飞机速度小于参考速度+20 飞机速度小于参考速度+20 节,飞机在跑道入口的参考速度 + 15 节 飞机处于着陆构型 下沉率小于每分钟1,000 英尺 适用于构型的功率设定值 已经执行了所有的简令准备和检查 ILS进近 –飞行必须处于下滑道或航向道的一个点的变化范围之内 ILS进近 目视进近 – 飞机在五边500英尺之前必须保持机翼齐平的状态 飞机在五边500英尺之前必须保持机翼齐平的状态