结肠癌诊治指南20110311
(整理)结直肠癌规范化诊治指南试行
结直肠癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
检查出结肠癌怎么办
检查出结肠癌怎么办编辑：袁希福三联平衡疗法网结肠癌在我国的死亡率极高，有很多患者在得知病情后都会紧张，不知道检查出结肠癌怎么办，该如何治疗，郑州希福中医肿瘤医院总结的来说结肠癌的治疗方法主要分为西医和中医治疗两种。
随着人类对结肠癌认识的不断进步，“结肠癌不单一是局部的病变，而是全身病变在局部的显现，在治疗上着眼局部的同时，必须重视全身的治疗。
”这条由中医抗癌名家、郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福教授提出的癌症理论已经得到世界医学界专家的普遍认同。
因此常规西医治疗方法手术，化疗、放疗这些针对局部的治疗根本无法将癌症消除干净，结肠癌患者大多难以治愈。
结肠癌手术后瘤体还会再复发、再生长、结肠癌手术后放、化疗平均存活率不足一年，因此大部分患者手术后长期或短期内仍然会再复发，面对检查出结肠癌复发或者是转移不知道怎么办。
在无数结肠癌患者经历了手术，化疗、放疗西医治疗后仍然没能摆脱癌魔的阴影，渐渐的越来越多的患者开始求助于中医治疗，而且大量临床康复实例证明中医在治疗结肠癌方面具有西医难以企及的优势。
因此在回答检查出结肠癌怎么办的难题上，“中医治疗”无疑是目前最理想的答案。
由于癌症它是一个全身性的疾病，肿瘤只是它在的一个局部显现，因此治疗时应该治标和治本相结合，治疗局部和全身调理相结合，最终达到康复的目的。
首先，中医能够减轻结肠癌患者痛苦：很多来郑州希福肿瘤医院来求助袁希福的结肠癌患者在接受袁教授问诊时都表示结肠癌带给身体的痛苦是他们最难以忍受的。
中医通过内服加外敷，最大程度的减轻患者痛苦。
像郑州希福肿瘤医院院长袁希福为了最大程度的减轻患者痛苦，自创穴位给药、中药热敷、灌注、雾化吸入等方法缓痛。
其次，中医能够提高患者的生活质量：中医立足于全身性的调理，着眼于局部，通过整体用药，扶正培本，调理结肠癌患者的元气，增强患者的抵抗力和免疫力，提高身体机能。
使患者能吃能喝能活动如正常人一样。
相比哪些卧床不起靠输液打针的结肠癌患者的生活质量自然要高。
结肠癌切除标准化手术
结肠癌切除标准化手术——全结肠系膜切除术2013-01-10 11:26 来源：中华胃肠外科杂志作者：李国新等编辑：雨声全直肠系膜切除术（TME），目前已经成为直肠癌手术治疗的标准化术式。
随着TME的实施，直肠癌的生存率在丹麦等几个国家已经超过了结肠癌。
进一步改善结肠癌的预后已经成为结直肠外科医生新的挑战。
为了将结肠癌切除术标准化，提高手术的质量和疗效，学者们提出了全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念。
一、CME的概念与直肠周围存在的解剖平面相似，在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面。
脏层腹膜由直肠向上延伸，覆盖左侧的乙状结肠和降结肠，直至胰腺的后方，包被十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根。
基于以上解剖学特点.Hohenberger等于2009年首次提出CME的概念，即在直视下连续锐性分离，将脏层筋膜层从壁层分离.获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜，保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部。
手术范围由肿瘤的位置和潜在淋巴转移模式确定。
二、CME的手术要点1.分离脏壁层筋膜：肿瘤位于右半结肠时，手术由右侧向中央方向进行，游离胰头、十二指肠（Kocher手法）和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部，充分暴露供养血管。
分离覆盖在十二指肠和胰腺钩突上的肠系膜，充分暴露肠系膜上静脉及其后的肠系膜上动脉。
肿瘤位于左半结肠时，需游离至结肠脾曲.将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面完整游离，保留后腹膜（肾前筋膜）覆盖的肾前脂肪、输尿管、卵巢及其血管。
切除大网膜，完全暴露小网膜囊和横结肠的两层系膜，在胰腺下缘分离横结肠两层系膜。
如此可严格地保护结肠系膜的完整性。
2.结扎供养血管：（1）右半结肠和横结肠癌：完全游离右半结肠系膜和肠系膜根之后，顺时针方向扭转肠管.可以轻松暴露肠系膜上动脉和静脉。
依次从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠及右结肠（如果存在）血管。
对于盲肠和升结肠癌，仅从根部结扎中结肠动脉的右支。
结直肠癌诊治指南
结直肠癌诊治指南背景结直肠癌是一种常见恶性肿瘤，其发病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为了规范结直肠癌的诊治流程，提高患者的治疗效果，各国制定了结直肠癌诊治指南。
本文将介绍一些国内外的结直肠癌诊治指南，以供医务人员参考。
国内标准中华医学会结直肠癌防治专业委员会指南该指南是我国目前最权威的结直肠癌诊治指南，由中华医学会结直肠癌防治专业委员会编制。
其中包括了结直肠癌的诊断、治疗、手术、化疗、放疗等多个方面，在临床实践中被广泛应用。
根据该指南，结直肠癌应先进行内镜检查，根据病情确定手术方案，并辅助化疗、放疗。
国家卫健委医学科学研究所结直肠癌诊治指南该指南在中华医学会结直肠癌防治专业委员会指南的基础上进行了更新和完善。
该指南强调内镜检查在结直肠癌诊断中的重要性，并且对分期、治疗、随访等环节进行了详细介绍。
在手术选择方面，该指南推荐根据肿瘤的位置、病变范围和分期，选择适当的手术方式。
国际标准美国癌症协会结直肠癌诊治指南该指南是美国癌症协会制定的标准，对结直肠癌的治疗流程进行了全面介绍。
该指南根据不同的分期、病变类型等因素，给出了不同的治疗方案，并对手术、化疗、放疗等方面进行了系统性的讲解。
相比国内的指南，该指南在治疗手段的选择方面更加全面，给出了更多的选择。
欧洲结直肠癌指南欧洲结直肠癌指南是由欧洲结直肠癌协会编制的标准。
该指南提出结直肠癌应先进行内镜检查，诊断后应分为前期、晚期、转移期等不同阶段进行治疗。
其治疗方案与国内的指南大致相同，但在小肠癌的手术方案、随访方法等环节略有不同。
不同国家和组织制定的结直肠癌诊治指南有着一定的差异，但，这些指南都有助于医务人员规范结直肠癌治疗流程，提高患者的治疗效果和生活质量。
在实践中，医务人员需要全面了解各国指南，并结合患者的实际情况，进行合理的诊疗方案。
结肠癌指南内科演示文稿
当前第10页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：
③ 高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、淋 巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距 肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都 要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV、卡培他滨、 FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只进行观察也可考
当前第12页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期： ⑤ II 期病人伴有 MSI-H 时预后好，不会从 5-FU 辅助治疗中 获益，委员会推荐 II 期病人应行 MMR 检查，分化差的病理 类型如果伴有 MSI-H 则不认为是高危因素。
当前第25页\共有50页\编于星期五\11点
进展期或转移性疾病的化疗
（8）西妥昔单抗和帕尼单抗
二者都是单克隆抗体，作用于 EGFR 抑制其下游信号。治 疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性 ，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉 血栓以及其它严重副反应。
当前第26页\共有50页\编于星期五\11点
伐单抗治疗反应。
有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处 理肿块则不增加穿孔风险。FDA 同意在贝伐单抗说明书上增加警告
，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发 症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。
使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后
一次贝伐单抗治疗之间至少 6 周间隔。前临床研究显示停止抗 VEGF 治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研 究结果显示没有反弹效应。
2011NCCN结肠癌更新
该方案成为一 种治疗选择
目
录
神经周围侵犯成高危因素
MMR成预后、辅助化疗辅助新靶标 Xelox在辅助化疗获推荐 BRAF靶向治疗预测有一定价值
IROX成为二线治疗一种选择
谢
谢 ！
MMR预测结肠癌辅助化疗疗效的指标
2010 v2版：如果考虑氟尿嘧啶单药辅助 化疗，推荐检测MMR。
2011 v3版：如果考虑氟尿嘧啶单药辅助化 疗，应该考虑检测MMR。
XELOX获推荐
辅助化疗：பைடு நூலகம்ELOX？
2010版NCCN指南辅助化疗尚未推荐XELOX方案
XELOX用于辅助化疗：XELOX NO16968
•
1. Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, et al. Revised TN categorization for colon cancer based on national survival outcomes data. J Clin Oncol 2010;28:264-271.
2011NCCN结肠癌更新要点
目
录
复发的高危因素
MMR有望成为新靶标 Xelox获推荐 BRAF的疗效预测价值
IROX二线治疗
复发的高危因素
高危因素： 分化3-4级 淋巴/血管侵犯 肠梗阻 <12个淋巴结 局部穿孔 距切缘较近、切缘性质不 确定或阳性
高危因素： 分化3-4级 淋巴/血管侵犯 肠梗阻 <12个淋巴结 神经周围侵犯 局部穿孔 距切缘较近、切缘性质不确定或阳性
主要仪器
超净工作台 CO2恒温培养箱 台式离心机 倒置相差显微镜 普通光学显微镜 电光分析天平 PCR扩增仪 超速离心机 流式细胞仪
腹腔镜全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的近期疗效
J］李刚,杜新辉•专家型胫骨髓内钉和锁定加压钢板内固定术在胫骨远端骨折治疗中的临床疗效对比观察J］创伤外科杂志,63,3(8)299-594.［5］李峰,庞争取,长修春•锁定加压钢板与解剖钢板内固定治疗闭合性胫骨PiPo骨折疗效及对下肢功能康复的影响［］•临床外科杂志2518,6(5)：577-381.［1］喻景奕，周公社,位新维，等•阻挡钉快速置入技术在闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨远侧干骺端骨折中的应用［］•中华创伤骨科杂志,53,1(2)：127-152.(收稿2526-59-22)腹腔镜全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的近期疗效张五德河南汝州市第一人民医院普外科汝州467529【摘要】目的探讨右半结肠癌腹腔镜全结肠系膜切除术的近期疗效。
方法选取2218-07—2220-07间在汝州市第一人民医院普外科接受腹腔镜全结肠系膜切除术的48例右半结肠癌患者，对其临床资料进行回顾性分析。
统计中转开腹率、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数，以及术后首次下床活动时间、肛门排气时间、进流质饮食时间、住院时间和并发症情况。
结果本组48例患者中2例(4.38%1中转开腹°46例顺利完成腹腔镜全结肠系膜切除术。
手术时间(16.48±36.24)mm、术中出血量(91.39±56.23)mL、淋巴结清扫数(15.52±4.66)枚。
术后首次下床活动时间(2.58±1.53)d、肛门排气时间(2.66±/3)d、进流质饮食时间(2.82±1.1)d°术后发生吻合口漏1例、切口血清肿2例、淋巴漏)例、下肢深静脉血栓形成)例，并发症发生率为10.06%°均经对症处理后痊愈。
住院时间(10.47±4.26)d°结论腹腔镜全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌，近期效果确切,是安全、可行的。
本研究为回顾性分析，纳入病例数较少，又未进行长期随访，今后需进一步开展前瞻性大宗病例长期研究，对结论予以验证。
结肠癌
病例
男，46岁，大便次数增加4月，脓血便 20天，同时伴有乏力，体重下降5kg 体征： T37℃，P86次/分，R20次/分， Bp17/11kpa。发育正常，营养欠佳，全身 浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部平 坦，无肠型，肝脾触诊不满意，全腹无压 痛，无肌紧张和反跳痛，右侧腹部可扪及 5×6×7cm3包块，肠鸣正常，无气过水声。 请写出本病的诊断
结肠癌的Dukes分期： A期 癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期， A1期即癌局限于粘膜内者及穿透粘膜肌层达粘膜下层。 A2及A3期累及肠壁浅及深肌层者。 B期穿透肠壁但无淋巴结转移者。 C期有淋巴结转移者，其中 C1期淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋 巴结者； C2期淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结者为期。 D期已有远处转移或腹腔转移，或肿瘤广泛侵及邻近脏 器无法切除者。
晚期出现肝大、腹水、直肠前凹肿块等。
四．左、右半结肠癌各自特点
（一）右半结肠癌特点： 1．贫血和慢性中毒症状
因右半结肠肠腔大，肠内容物为液状，肿瘤多属菜花型， 易溃烂出血，所以少有肠梗阻症状 3．局部出现肿块。
（二）左半结肠癌特点： 1．肠道梗阻： 因左半结肠肠腔小，肠内容物为固体和半 固体的大便，加之癌肿多为缩窄型，易引 起环状浸润。 2．排便紊乱： 3．便血：1/4的发生。
六．结肠癌的治疗
（一）手术治疗：
一般一期完成，在左半结肠癌有急性完全 性梗阻时宜分期进行，即先作横结肠造瘘、 解除梗阻后，再择期行左半结肠清除术； 切除病变肠段以上、下8～10cm肠；
1．结肠癌根治性手术
切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜 和区域淋巴结。
(1)右半结肠切除术： 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌 肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括 右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或 端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述 范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组 的淋巴结。
2011 NCCN指南更新CRC
mCRC治疗的更新
辅助化疗：XELOX？
2010版NCCN指南辅助化疗尚未推荐XELOX方案
XELOX用于辅助化疗：XELOXA（NO16968） 辅助化疗中使用XELOX的理念
Xeloda 疗效至少等于甚至优于5-FU/LV 1 FOLFOX 在III期疾病的辅助化疗疗效优于5-FU/LV XELOX对晚期疾病的疗效与FOLFOX 相当4,5
2,3
因此，开展XELOX用于辅助化疗的研究合乎逻辑!
1.Twelves et al. ASCO GI 2008; 2. Cassidy et al. ASCO GI 2008 3. Rothenberg et al. Ann Oncol 2008; 4. Andre et al. JCO 2009; 5. Wolmark et al. ASCO 2008
5 yr DFS
HR: 0.64 (0.48-0.84) p=0.001
HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38
3
4
5
Years
Years
3
4
5
Sargent, et al. ASCO 2008
Jover et al.EU J CANCER .2009;45: 365–373
MMR：预测结肠癌辅助疗效的指标
5FU/LV
154
292 1027
66%
61% 52%
19%
15% 16%
Sargent, et al. ASCO 2008
MMR：预测结肠癌辅助疗效的指标
MMR状态下的DFS
经治的(N=512) 未治的 (N=515) 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 5年无病生存率 5年无病生存率 30 30 dMMR 80% dMMR 70% HR: 0.79 (0.49-1.25) HR: 0.51 (0.29-0.89) 20 20 p=0.009 p=0.30 10 pMMR 56% 10 pMMR 67% 0 0 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Years Years
右半结肠癌手术中国专家共识完整版
右半结肠癌手术中国专家共识完整版近20年来，随着腹腔镜技术的发展和应用以及完整结肠系膜理念的推广，右半结肠癌手术的技术和理念已经发生了较大的变化。
近年来，世界范围内关于右半结肠手术的高质量临床研究开展和循证医学证据，为右半结肠癌手术的争议问题达成共识提供理论支撑。
鉴于此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国结直肠临床研究协作组牵头，组织全国结直肠外科专家，就右半结肠癌手术的14项关键临床问题，结合我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊，形成中国专家共识，以期规范右半结肠癌手术。
共识主要包含以下三方面内容：（1）手术解剖：概括右半结肠癌手术系膜、筋膜、间隙、血管分支的结构和定义；并推荐肠系膜上动脉的左侧界作为CME手术的内侧界。
（2）手术方式：推荐腹腔镜作为初始可切除右半结肠癌手术的首选手术方式。
（3）手术原则：标准D 2手术可作为右半结肠癌的常规手术方式。
但术前影像评估和术中探查可疑区域淋巴结转移患者可考虑行完整结肠系膜切除术（CME）。
除非考虑存在幽门下淋巴结转移，否则不建议常规行幽门下淋巴结清扫。
此外，共识还对血管离断部位、肠管切除范围和消化道重建方式进行了推荐。
结直肠癌目前已成为我国发病率第2位、死亡率第4位的恶性肿瘤［1 ］；且疾病负担逐年加重［2 ］。
根据中国结直肠癌手术病例登记数据库（Chinese Colorectal Cancer Surgery Database，CCCD）2022年度报告数据，结肠癌患者占结直肠癌手术患者总体的42.4%，其中盲肠和升结肠癌占结肠癌的36.3% ［3 ］。
在右半结肠癌手术中存在诸多关键问题，包括血管结扎部位、淋巴结清扫范围、肠管离断部位、肠管吻合方式等均缺乏共识意见。
针对右半结肠癌的临床研究为这些临床问题提供了不断更新的循证医学证据，为右半结肠癌手术的规范化开展创造了条件。
既往国内外制定的结直肠癌诊断及治疗指南中也包含了部分手术原则［4 , 5 ］。
结肠癌诊治指南
结肠癌诊治指南简介· 结肠癌(colon cancer, CC)是由于结肠黏膜上皮或腺体上失去正常生长机制的恶性细胞不断增殖而产生的恶性肿瘤。
· 临床病症没有特异性，常见为便血、腹痛、排便适应改变、腹部包块等，严峻者乃至会显现肠阻塞，当肿瘤侵犯浸润、转移到不同部位时，也会显现对应的病症。
· 结肠癌在发达国家的发生率较高，但进展中国家与发达国家发病率的差距在缩小;在性别散布方面，男性发病率普遍比女性高。
·相关的危险因素包括高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食与抽烟等，增加膳食纤维的摄入是研究较多的一级预防方案。
· 结肠癌的初步诊断可通过体检、B超、CT、MRI、纤维肠镜、钡灌肠X线检查等进行，但定性诊断仍然要靠组织病理学诊断。
· 医治方案可依照患者的具体情形进行设计，强调个体化、标准化及综合医治，要紧的医治方式包括手术医治、化学医治、放射医治和生物医治等。
概念结肠癌是由于结肠黏膜上皮或腺体上失去正常生长机制的恶性细胞不断增殖而产生的恶性肿瘤。
饮食适应、遗传因素及某些慢性肠疾病与本病发生相关。
好发部位依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。
流行病学结肠癌约占结直肠癌的60%，在全世界范围内，结直肠癌以1，233,711例新发病例数居常见恶性肿瘤发病率第二位，占恶性肿瘤总发病数的9.74%(WHO IARC 2020)。
新发病例中男性663,612例，在男性常见恶性肿瘤中排第三位，女性新发病例那么为570,099例居第二位，年龄标准化发病率别离为20.4/10万和 14.6/10万。
死亡病例608,644例，占所有恶性肿瘤死亡病例8%，居常见恶性肿瘤死亡率第四位，年龄标准化死亡率为8.2/10万，其中男、女性死亡病例别离为320,595例和288，094例，年龄标准化死亡率别离为9.7/10万和7.0/10万。
发生的新病例约有60%在发达国家，在不同区域中，发病率和死亡率不同较大。
中国恶性肿瘤整合诊治指南结肠癌部分
中国恶性肿瘤整合诊治指南结肠癌部分一、本文概述结肠癌，作为一种常见的消化道恶性肿瘤，近年来在我国呈现出发病率逐年上升的趋势。
由于其高发病率和高死亡率，结肠癌的诊治问题已引起了广泛的关注。
为此，我们特别编写了《中国恶性肿瘤整合诊治指南结肠癌部分》，旨在为临床医生和患者提供全面、系统、科学的结肠癌诊治指导。
本文旨在整合国内外最新的结肠癌研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，形成一套适用于我国结肠癌患者的诊治规范。
文章将从结肠癌的流行病学、病因学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗方法、预后评估等方面进行全面阐述，以期提高我国结肠癌的诊治水平，改善患者的生活质量，降低病死率。
我们还将重点关注结肠癌的早期诊断、多学科综合治疗、个体化治疗策略等热点问题，以期为广大临床医生和患者提供更为精准、有效的诊治建议。
我们希望通过本文的发布，能够推动我国结肠癌诊治工作的规范化、标准化和科学化，为我国的结肠癌防治事业做出积极贡献。
二、结肠癌流行病学与预防结肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其流行病学特征受到多种因素的影响。
在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，尤其在发达国家和城市地区更为显著。
而在中国，结肠癌的发病率也呈现出逐年上升的趋势，这与生活方式的变化、饮食习惯的西化、人口老龄化等因素密切相关。
流行病学研究发现，结肠癌的发生与多种因素有关，包括遗传、环境、生活习惯等。
遗传因素在结肠癌的发病中起到重要作用，家族中有结肠癌病史的人群患病风险较高。
环境因素如工业污染、农药残留等也可能增加结肠癌的患病风险。
不良的生活习惯，如高脂肪、低纤维的饮食习惯，缺乏运动，长期吸烟和饮酒等，也被认为与结肠癌的发生有关。
预防结肠癌的关键在于早期发现、早期干预和改变不良生活习惯。
对于高危人群，如家族中有结肠癌病史的人群，建议定期进行结肠镜检查，以便早期发现病变。
推广健康的生活方式，如保持均衡的饮食、增加运动、戒烟限酒等，也有助于降低结肠癌的患病风险。
结肠癌
扩散和转移
1.淋巴转移(Lymphatic spread)： 结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血 管周围和根部淋巴结（最常见） 2.血行转移(Blood borne)： 肝、肺、骨 3.直接浸润(Direct spread)： 邻近器官 4.腹膜种植转移(Transcoelomic spread)
临床表现
护理问题
• • • • • • • • • 1：疼痛。 2：低效性呼吸形态。 3：知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识。 4：有液体不足的危险。 5：有感染的危险。 6：有组织完整性受损的危险。 7：有组织灌注不足的危险 8：血栓静脉炎，静脉血栓。 9：自我形象紊乱。
护理措施
一、知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识。 1. 向患者讲解手术方式。 2. 向患者讲解术后注意事项 （1）腹部切口（其大小和位置取决于手术的种类），均为敷料覆盖。 （2）腹腔引流，其目的是引流手术创面的渗液。 （3） 静脉输液，其目的是在肠蠕动恢复前补充液体和电解质，肠蠕动常在术 后72-96小时内恢复 （4）胃肠减压，其目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀，恶心，呕吐。
目前问题
• 结肠造口粘膜血液循环情况 • 三升袋：禁止输液器反复插入 • 轮椅：压身份证，做好交班 • PICC护理：局部穿刺点化脓 • 压疮管理： • 肠内营养：冲管 • 班次
谢谢观看
健康教育
• 病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛 辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉 米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻，胀气的食物 ，如洋葱豆类等 • 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒 畅 • 出院后每隔3～6个月复查一次 • 坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发
结肠癌指南详解演示文稿
第25页，共43页。
• 可切除肝或肺转移结直肠癌患者围手术期化疗 是否获益
• 荟萃分析：642例患者，化疗组有PFS获益，但无OS获 益
• EORTC 40983：可切除肝转移患者围手术期（6个月 FOLFOX4）化疗使3年PFS提高8.1%,实际能切除的患 者提高9.2%，手术死亡率均<1%，但OS无差异。 术 前FOLFOX化疗后PR发生率：40%。
• 尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预 后
J Clin Oncol 2011;29:1599-1606
第6页，共43页。
其他风险因素
• 吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、高 BMI、食用红肉和加工肉
第7页，共43页。
结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/
国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM 分期系统（2010年第七版）
• 手术切除在局部复发率和5年生存率方面都优于RFA
• 适用于转移瘤的位置不可切除或手术切除后剩余肝脏不足以 维持正常功能
• TACE 3类证据 • 几个II期研究显示有OS获益
• 主要用于耐药或难治性的大范围肝脏转移又无明显肝 外转移的部分患者
• 放疗栓塞术和外放疗 3级推荐
第23页，共43页。
• 肝内外转移灶同时切除或转移灶反复切除
• 专家推荐最后一次贝伐单抗使用时间与择期手术间隔 至少6周以上
1. J Surg Oncol 2005;91:173-180 2. J Clin Oncol 2008;26:1830-1835. 3. JAMA 2011;305:487-494
第27页，共43页。
同时性转移不可切除
第28页，共43页。
第38页，共43页。
结直肠癌诊治指南共77页
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
结直肠癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
（三）辅助检查。
1．纤维结肠镜检查是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。
纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。
取活检时需注意取材部位，作多点取材。
如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。
2．X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。
它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。
结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。
隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。
溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。
浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。
3．B型超声波检查结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。
4．CT扫描检查腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
5．胸部X线检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。
6．实验室检查（1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。
（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。
七、结直肠癌的分类和分期（一）结直肠肿瘤的组织学分类。
WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）上皮性肿瘤腺瘤8140/0 管状8211/0绒毛状8261/0管绒毛状8263/0锯齿状8213/0上皮内肿瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相关的低级别腺上皮内肿瘤高级别腺上皮内肿瘤癌腺癌8140/3黏液腺癌8480/3印戒细胞癌8490/3 小细胞癌8041/3鳞状细胞癌8070/3 腺鳞癌8560/3 髓样癌8510/3 未分化癌8020/3 类癌（高分化内分泌肿瘤）8240/3 EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤8241/3 L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤其他混合性类癌-腺癌8244/3 其他非上皮性肿瘤脂肪瘤8850/3 平滑肌瘤8890/3 胃肠间质瘤8936/1 平滑肌肉瘤8890/3 血管肉瘤9120/3 Kaposi肉瘤9140/3 恶性黑色素瘤8720/3其它恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型9699/3套细胞淋巴瘤9673/3弥漫大B细胞淋巴瘤9680/3Burkitt淋巴瘤9687/3Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤9687/3其它继发性肿瘤息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuvenile（二）结直肠癌的分期。
1．Dukes分期1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
2．TNM分期AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。
TNM分期（AJCC, 2002）原发肿瘤（T）分期Tx：原发肿瘤无法评估；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。
（注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期Nx：区域淋巴结无法评估；N0：区域淋巴结无转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：≥4个区域淋巴结转移。
远处转移（M）分期M0：无远处转移；M1：有远处转移。
八、诊断和鉴别诊断凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。
鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。
肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。
对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。
应进行有步骤地进行各项检查。
通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。
在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
九、手术治疗治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。
根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。
要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。
结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
（一）手术治疗适应症。
1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。
2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。
4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。
（二）手术治疗禁忌症。
1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
（三）外科治疗方法的选择。
1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。
为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。
如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。
切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定；（2）完全清除引流区域淋巴结；（3）避免挤压肿瘤；（4）防止肠腔内播散。
2．梗阻性结肠癌的手术处理原则（1）右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。
（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；（3）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。
（4）对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。
直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。
3．直肠癌局部切除手术指征（严格把握）（1）肿瘤占据肠腔小于30％（2）肿瘤直径＜3cm（3）T1病变（4）无血管淋巴管浸润或神经浸润（5）高～中分化（6）治疗前无淋巴结肿大的影像学证据（腔内超声和MRI）术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。
4．经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的“金标准”。
是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。
切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。
十、转移灶的处理肝转移：完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必需能够维持足够功能。
达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。
无肝外不可切除病灶。
新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。
转移瘤的所有原始部位需能被切除。
肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。
当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。
孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。
全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。