枸橼酸钠抗凝剂临床应用-张雪梅

枸橼酸钠，枸橼酸钙
枸橼酸钠 分子式：C6H5Na3O7 2H2O 分子量：294.10 物理性质：PH值约为8
枸橼酸钙 分子式：C12H10Ca3O14·4H2O 分子量：570.50
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ACD-A与4%枸橼酸钠
血液保存液(ACD) ACD-A：规格450ml ACD-B：规格50ml，100ml CDPA：规格7ml 14ml 28ml 56ml
每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离 子钙
若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止 前的速度设置枸橼酸泵及葡萄糖酸钙泵速
降低枸橼酸泵速15%
2 – 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
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枸橼酸抗凝的并发症—Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 总钙/iCa＞2.5
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
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凝血因子
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物
优点
缺点
价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
优点
缺点
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
操作相对复杂
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枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
无出血风险
枸橼酸钠
增加生物相容性 滤器管路寿命较长
协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
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枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
生产企业 四川南格尔生物科技有限公司
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STEP3：管路连接及预冲
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
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枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
CRRT的局部枸橼酸抗凝
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目录
1 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3 抗凝监测及并发症
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临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几
低分子肝素钠
肝素
无抗凝剂
枸橼酸钠
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其他（阿曲加班、 比伐卢定、前列环 素、萘莫司他等）
枸橼酸钠 +Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
HCO3-+Ca2+ 30min即可代谢
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枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
葡萄糖 酸钙/氯化钙
PV SAD
V
V PA
heater BLD
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
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滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
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CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H，半衰 期是肝素的8倍。
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
凝血几乎是必然要发生的事情！
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流
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枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
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全身/局部 HIT
出血发生率高 受AT III水平干扰
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，过敏反应及低血压事件。
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低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
优点
缺点
HIT发生率低
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的 HCO3-)
次要原因
溶液含有35mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
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枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒
若HCO3-增加> 10 mmol/L 需要确认
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
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肝素抗凝时的滤器中空纤维
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低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = （1.2 --1.5） x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
B点
（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
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监测安全性—体内 监测抗凝效果—体外
血气分析采血的注意事项
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
4%枸橼酸钠抗凝剂，规格200ml
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STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择
STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图 Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制
离子钙有降低神经肌肉应激性的作用，因此当血 钙低于1.75mmol／L或离子钙低于0.875mmol／L 时，神经肌肉应激性升高，可发生手足搐搦
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枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒
主要原因
血气分析应先采哪个点
Leabharlann Baidu-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
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血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
0h
24h
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Day 2 Q6–8h
STEP6：速度调整
体内钙离子水平
10%葡萄糖酸钙输注速度调整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
STEP4：速度设定-补钙速度
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
氯化钙溶液初始速度
UF
R
约为枸橼酸钠速度的2%
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
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局部枸橼酸抗凝的并发症
1. 低钙血症 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，
更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒
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枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症
原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重
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目录
1 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3
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凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
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凝血机制示意图
激活血小板
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
最接近患者处（血泵前）
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水--生理盐水预冲
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常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
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STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
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枸橼酸钠抗凝相对禁忌症
以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝
肝功能障碍：TB＞60umol/L 非不可逆的低血压 ＜90/60mmHg 非不可逆的低氧血症 PaO2＜60mmHg
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总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
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目录
1 3 抗凝监测及并发症
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STEP5：血气分析-监测游离钙水平
A点
（动脉血）患者外周血 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
枸橼酸输注部位正确, 未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速15%
2 – 4小时后测定HCO3-
若测定结果仍不正常
再次降低枸橼酸泵速15%
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枸橼酸抗凝的并发症—高钠血症
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确, 未直接进入患者体内