枸橼酸钠抗凝剂临床应用-张雪梅
枸橼酸抗凝在重症血液净化中的应用
枸橼酸抗凝在重症血液净化中的应用本文来源：公众号DECRRT原文作者：重症小助手（东阿县人民医院重症医学科付茂亮）已获原作者授权同意转载在重症血液净化治疗过程中抗凝属于一个至关重要的环节，决定你整个治疗的顺畅程度，治疗整体效果，滤器的寿命。
在重症血液净化过程中抗凝方式有很多不同的选择：无肝素抗凝，普通肝素抗凝，低分子肝素钠抗凝，阿加曲班抗凝，枸橼酸钠局部抗凝，肝素鱼精蛋白局部抗凝等等。
在目前血液净化治疗过程中最主流的莫过于枸橼酸钠抗凝。
在2012年3月的KIDGO指南推荐对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝。
那么枸橼酸钠抗凝我们有了解多少呢？仅以此文与大家共同探讨一下枸橼酸钠抗凝在重症血液净化中的应用。
在临床治疗中我们如何完成抗凝凝血途径无非两种：内源性凝血途径和外源性凝血途径。
在这两种凝血途径中，参与凝血机制的两大重要因子凝血酶和离子钙。
在内源性凝血途径中需要Ca2+的参与；在外源性凝血途径主要取决于凝血酶。
所以我们只要搞定其中的一项就可以达到抗凝血的作用。
枸橼酸抗凝就是通过降低体外管路血液内Ca2+的浓度达到抗凝的作用。
枸橼酸钠抗凝的原理枸橼酸钠抗凝主要是通过枸橼酸钠将体外管路血液内的钙离子螯合成枸橼酸螯合钙，然后枸橼酸螯合钙进入体内后经过肝脏、骨骼肌、肾脏皮质的代谢作用，在三羧酸循环代谢后分解为HCO3-+Ca2+等。
枸橼酸钠在血液净化过程中通过钙离子螯合作用达到管路滤器局部抗凝。
枸橼酸钠抗凝适应症对无枸橼酸钠禁忌患者的CRRT治疗。
枸橼酸钠抗凝相对禁忌1、对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者，2、合并严重肝功能障碍的患者（TB>正常值2倍），3、低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足（大剂量血管活性药物使用血压仍然<90/60mmHg），4、代谢性碱中毒，5、高乳酸血症患者（LAC>4mmol/l），6、高钠血症。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用概述枸橼酸钠抗凝剂是一种常见的抗凝剂，在临床上被广泛应用于体外循环手术、血液透析、血浆置换等领域。
其主要作用是防止血液在管路中凝结，进行血液循环和处理。
本文将从枸橼酸钠抗凝剂的作用、临床应用、副作用等方面展开讨论。
作用枸橼酸钠抗凝剂的主要作用是抑制血液凝血。
其分子中含有一定的负电荷，可以与血液中的钙离子结合，在管路中形成钙离子和抗凝剂的络合物，从而达到抑制凝血的效果。
此外，枸橼酸钠抗凝剂还具有抗炎作用，在血液透析中，可以减少感染和炎症反应。
临床应用体外循环手术体外循环手术是一种心胸外科手术，需要在手术过程中停止心脏的跳动，将血液从体内引出进行氧合和处理后再输回体内。
在体外循环过程中，枸橼酸钠抗凝剂被用作抗凝剂，以防止血液在管路中凝结。
血液透析血液透析是一种治疗肾脏疾病的方法，通过机器过滤血液中的废物和水分来维持身体的平衡。
在血液透析过程中，枸橼酸钠抗凝剂和肝素是常用的抗凝剂，用于防止血液在透析器中凝结和堵塞。
血浆置换血浆置换是一种治疗免疫疾病和血液病的方法，通过过滤和清洗血浆来治疗相应疾病。
枸橼酸钠抗凝剂被用作血浆置换中的抗凝剂，以保证血液在管路中顺畅循环。
副作用虽然枸橼酸钠抗凝剂在临床上被广泛使用，但其也存在一定的副作用。
使用过量或使用不当会导致出血风险增加，且过量使用可能会造成体外循环过程中血钙下降，引起心跳骤停等严重后果。
因此，在临床使用时需要严格按照医嘱使用。
此外，枸橼酸钠抗凝剂可能会引起过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难等。
在使用中出现过敏反应需要及时停药。
总体而言，枸橼酸钠抗凝剂在临床上的应用是广泛的且安全的。
在使用过程中需要严格遵照医嘱，注意使用剂量和时间，以避免出现过量使用等副作用。
对于出现过敏反应等情况应及时停药或联系医生进行处理。
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一种有效的抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在CBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。
②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240 ml /h。
调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。
（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好的置换液需在4小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。
调整幅度：10 ml /h。
③每袋10%10%KCL6-10 ml。
若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。
置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。
高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，它的抗凝原理主要是通过抑制
血液中的凝血酶活性，从而延长凝血时间，达到抗凝的目的。
在临
床上，枸橼酸钠被广泛应用于血液透析、血液灌流、血液外循环等
领域，具有较好的抗凝效果和安全性。
首先，枸橼酸钠的抗凝原理是通过与血液中的离子钙结合，降
低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血
液凝块形成的关键因子，它能够催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，
进而促使血小板聚集和凝血反应进行。
而枸橼酸钠的作用可以有效
地阻断这一过程，减少血液凝块的形成。
其次，枸橼酸钠还可以通过改变血液的酸碱平衡来发挥抗凝作用。
它可以使血液呈碱性，从而降低凝血酶的活性，减少血栓形成
的风险。
此外，枸橼酸钠还可以促进组织纤溶酶原激活物的释放，
加速纤溶酶原向纤溶酶的转化，从而促进纤溶作用，防止血栓形成。
另外，枸橼酸钠还具有抗氧化和抗炎作用，可以减少血管内皮
细胞的损伤，抑制血管炎症反应，保护血管内皮功能，从而减少血
栓形成的可能性。
这些作用使得枸橼酸钠在抗凝治疗中具有独特的
优势，被广泛应用于临床实践中。
总的来说，枸橼酸钠的抗凝原理是通过多种途径共同作用，包括抑制凝血酶活性、改变血液酸碱平衡、促进纤溶作用、抗氧化和抗炎等多种机制，达到抗凝的效果。
在临床上，我们需要根据患者的具体情况，合理选择使用枸橼酸钠，确保其安全有效地发挥抗凝作用，为患者的治疗带来更多的益处。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)-2022年学习资料
肝素抗凝时的滤器中空纤维-16-30-6839mm-10KU-1a-1b-1c-枸橼酸钠抗疑剂-Sodiu Citrate Anticoagulant
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维-40a-2-39角前-2a-2b-2c-2d-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
CBP中必须面临抗凝问题-常规CRRT中止的原因分析-3%-11%-■-管路凝血-■转运至放射科/手术室血管通路问题-■改为IHD-6%-■管路断裂/渗漏-53%-■管路打折-■滤器压力高-18%-■其他原因橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物-优点-缺点-价格低廉-HIT-代谢较快-出血发生率高-可被鱼精蛋白中和 受ATII水平干扰-◆ICU患者常见的低ATI水平限制了肝素的抗凝效果-◆局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精 白输注导致血小-板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate An icoagulant
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少-优点-缺点-半衰期长-HⅡT发生率低-潜在出血风险-拮抗剂不易中和CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagu ant
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择-优点-缺点-出血风险低-血液丢失多-超滤未达标-还有别的优势吗？-护土 作强度大-治疗时间无法保证-◆凝血几乎是必然要发生的事情！-枸橼酸钠抗疑剂-Sodium Citrate nticoagulant
CRRT高危出血患者抗凝首选药物-CRRT的局部枸橼酸抗凝-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate nticoagulant
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用摘要：目的：探究枸橼酸钠抗凝在血液净化中应用效果。
从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组。
结果：观察组患者WBACT时长（109.21±8.47）分，APTT时长（34.19±2.04）分；同时，观察组患者治疗后，体外循环离子钙（3.51±0.04）mol/L，血清枸橼酸根（0.36±0.04）mol/L，PH值（7.22±0.21）mol/L，观察组患者临床护理生活质量评分（97.25±1.00）分，SDS评分（95.27±2.96）分，SAS评分（99.58±2.24）分，。
结论：对于高危出血患者在血液透析中应用枸橼酸钠抗凝，能有效降低出血的风险以及体外循环血液发生凝血的可能性，延长了治疗时间，保证了护理安全，提高了透析质量，减少并发症的发生，安全、有效，值得临床推荐开展使用，同时加强护理干预水平，可以充分发挥其在血液透析中的抗凝作用。
关键词：枸橼酸钠抗凝剂；血液净化；应用与护理引言：连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)通过吸附、对流、弥散等方式对体内多余水分及致病物质进行清除，提高内环境稳定性，目前已经在急性心力衰竭、肾损伤、急性胰腺炎等危急重症的临床治疗中得到广泛应用。
而这些急危重患者多半有急性肾损伤、出血倾向,甚至正在发生的急性出血,如脑出血、消化道出血等，因此，抗凝治疗是个十分棘手的问题。
本文从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，观察枸橼酸钠抗凝在血液净化中的护理应用效果：1 资料与方法1.1 一般资料从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组组，每组22例。
观察组患者一般资料：性别：男：11例，女：11例。
枸橼酸钠抗凝剂在血液净化过程中的应用
枸橼酸钠抗凝剂在血液净化过程中的应用目的：枸橼酸钠抗凝剂在血液净化过程中的应用。
方法：选取本院2014年1月～2015年4月我院急诊和内科ICU病房（EICU）所收治的25例对重症患者进行抗凝血液净化治疗，目前常用的抗凝剂有肝素，低分子肝素，及新型抗凝剂水蛭素。
结果：枸橼酸钠在血液净化中应用效果显著，安全有效，同时加强枸橼酸钠抗凝的护理干预，可以充分发挥其在重症患者血液净化中的抗凝作用。
标签：枸橼酸钠；临床应用；血液净化1资料与方法1.1临床资料本组患者中，男性14例，女性11例；年龄19～72岁，平均51.7岁；其中脓毒血症合并多器官功能损伤患、衰竭患者11例，重症急性胰腺炎9例，其他5例。
1.2治疗方法用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者。
枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度2.枸橼酸钠抗凝的作用及分析2.1 枸橼酸钠适应症：枸橼酸钠根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻。
枸橼酸钠剂针对临床上存在明确的活动性出血倾向，或血浆部分凝血酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长。
2..2使用禁忌：①严重肝功能障碍。
②低氧血症（动脉氧分压2.5即可存在枸橼酸根的蓄积。
结束语：常用的抗凝法都有一些缺陷，目前尚无理想的抗凝剂问世，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简) 枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
1、引言
1.1 背景
1.2 目的
1.3 研究方法
2、枸橼酸钠抗凝剂的定义与作用机制
2.1 枸橼酸钠抗凝剂的定义
2.2 枸橼酸钠抗凝剂的工作原理
2.3 枸橼酸钠抗凝剂的优势和副作用
3、枸橼酸钠抗凝剂临床应用领域
3.1 血液透析
3.2 心脏手术
3.3 血管外科手术
3.4 其他临床应用领域
4、枸橼酸钠抗凝剂的使用方法和剂量控制
4.1 枸橼酸钠抗凝剂使用方法
4.2 枸橼酸钠抗凝剂剂量控制
5、枸橼酸钠抗凝剂与其他抗凝剂的比较与选择 5.1 枸橼酸钠抗凝剂与肝素的比较
5.2 枸橼酸钠抗凝剂与华法林的比较
5.3 枸橼酸钠抗凝剂的选择原则
6、枸橼酸钠抗凝剂的临床效果和安全性评价 6.1 枸橼酸钠抗凝剂的临床效果评价
6.2 枸橼酸钠抗凝剂的安全性评价
7、结论
7.1 结果分析
7.2 局限性与展望
附件：
本文档涉及的附件包括：
- 抗凝剂临床试验数据表格
- 枸橼酸钠抗凝剂临床应用案例分析
- 相关研究文献引用列表
法律名词及注释：
1、枸橼酸钠抗凝剂：一种药物，用于抑制血液凝固的过程。
2、抗凝剂：一类药物，用于防止血液凝固。
3、血液透析：一种治疗肾功能衰竭的方法，通过机器过滤血液中的废物和多余液体。
4、心脏手术：对心脏进行的手术治疗。
5、血管外科手术：对血管进行的手术治疗。
6、肝素：一种常用的抗凝剂药物，通过抑制凝血酶活性阻止血液凝固过程。
7、华法林：一种抗凝剂药物，用于阻止血液凝固和降低血栓形成的风险。
枸橼酸钠抗凝在危重患者连续性血液净化治疗中的应用
治疗 。监测 活化凝 血时间 （ Ａ Ｃ Ｔ）、ｉ Ｃ ａ 、血 Ｎ ａ 、尿素氮 、肌酐等 ，观察体 外循 环凝血 情况 。结果
例危重患者随机分为局部枸橼酸钠抗凝组 （ Ｒ Ｃ Ａ组 ） ３ ８ 例 和肝素组 （ 对照组 ）２ ３例 ，均行连续性血液净化 组滤后 Ａ Ｃ Ｔ值均较滤前显著 延长 （ 尸 ＜０ ． ０ ５ ） 。对照组治疗后 Ａ Ｃ Ｔ值较 Ｒ Ｃ Ａ组显著延长 ｆ ， ） ＜０ ． ０ ５ ） 。Ｒ Ｃ Ｔ组 滤器凝血分级 、静 脉壶凝 血分级 明显优 于对 照组 ＜０ ． ０ ５ ） 。Ｒ Ｃ Ａ组治疗前后 ｐ Ｈ、血 Ｎ ａ 及血 ＨＣ Ｏ 一 未发 现显著性 变化 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５）。两组治疗 后 Ｃ ｒ 、Ｂ Ｕ Ｎ均较治疗前 显著 降低 ＜ ０ ． ０ ５ ） 。Ｒ Ｃ Ａ组尿氮 较对照组 下 降明显。结论 局部枸橼酸钠在危重 患者连续性血液净化时抗凝 效果 确切 ，并发症 少，值得推广使用 。
ｈ ｅ ｐ ａ ｒ ｉ ｎ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ （ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ． ／ ／ ＝２ ３ ） ． Ｂ ｏ ｈ ｔ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｉ ｒ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｅ ｄ ｃ ｌ ｏ ｔ ｉ ｔ ｎ ｇ ｔ ｉ ｍ ｅ（ Ａ Ｃ Ｔ ） ｎｄ ａ
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
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枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180 200
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 130-160 156-192 195-240 234-288 260-320
10%Ca-GS （ml/hr）
7.9-9.7 9.5-11.7 11.9-14.4 14.3-17.6 15.9-19.5
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
可能出现的不良反应有哪些？ -代碱、代酸、高钠、高钙、低钙、低血压、枸橼酸中毒
碱中毒如何处理？ -降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。 -降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果
如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -血清总钙/体内游离钙≥ 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善
Ga2+
激活血小板
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凝血机制示意图
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
一、引言
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，广泛应用于临床领域。
本文旨在对枸橼酸钠抗凝剂的临床应用进行详细介绍和探讨。
二、药理作用
1.枸橼酸钠的血液抗凝作用机制
详细介绍枸橼酸钠在血液中的作用机制，包括如何抑制凝血酶的和活性，阻断血栓的形成等。
2.枸橼酸钠的药物动力学和药物动力学
说明枸橼酸钠在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，阐述其药物动力学参数和药物动力学特征。
三、临床应用
1.枸橼酸钠抗凝剂在心脑血管疾病中的应用
详细介绍枸橼酸钠在心脑血管疾病治疗中的应用，包括心脏手术后的抗凝治疗、脑血栓的抗凝治疗等。
2.枸橼酸钠抗凝剂在肾脏疾病中的应用
阐述枸橼酸钠在肾脏疾病患者血液透析过程中的应用，包括抗凝剂的选择、用量调整等。
3.枸橼酸钠抗凝剂在血液透析中的应用
介绍枸橼酸钠在血液透析治疗中的应用，包括抗凝剂的使用方法、不良反应的处理等。
四、临床研究与进展
介绍枸橼酸钠抗凝剂在临床研究中的应用进展，包括新的研究发现、临床试验结果等。
五、安全性和不良反应
说明枸橼酸钠抗凝剂的安全性，可能出现的不良反应，并详细介绍如何处理和预防不良反应。
六、附件
本文档涉及以下附件：
1.枸橼酸钠抗凝剂临床应用研究数据表格
2.枸橼酸钠抗凝剂在心脑血管疾病治疗中的临床案例照片
七、法律名词及注释
1.枸橼酸钠抗凝剂：指枸橼酸钠作为抗凝药物的一种。
2.凝血酶：是参与血液凝固过程的一种酶类物质。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
枸橼酸钠抗凝剂临床应用枸橼酸钠抗凝剂临床应用1：引言1.1 背景在临床医学中，抗凝剂被广泛应用于预防和治疗血栓形成。
枸橼酸钠作为一种常用的抗凝剂，在临床上具有广泛的应用和研究价值。
1.2 目的本文旨在探讨枸橼酸钠抗凝剂在临床应用中的相关内容，并提供详细的范本和指导。
2：枸橼酸钠抗凝剂的作用机制2.1 枸橼酸钠的结构和性质枸橼酸钠是一种有机酸盐，化学式为C6H7Na3O7：它具有酸性和抗酸性的特点，在体内可被代谢为碳酸和水，不会导致严重的药物副作用。
2.2 枸橼酸钠的抗凝作用枸橼酸钠通过抑制凝血因子的活化和血小板聚集，从而达到抗凝的效果。
它主要通过抑制凝血因子Xa和凝血因子IIa的活性，阻断凝血级联反应。
3：枸橼酸钠抗凝剂的临床应用3.1 抗血栓形成枸橼酸钠被广泛应用于预防和治疗血栓形成相关疾病，如深静脉血栓形成、肺栓塞等。
它可以通过抑制血液凝固反应，降低血栓形成的风险。
3.2 心脏病手术抗凝在心脏病手术过程中，枸橼酸钠常被用作静脉血液保存液的抗凝剂，以防止血液凝固。
3.3 血液透析抗凝枸橼酸钠可被用于血液透析过程中作为抗凝剂，以防止血管内部的凝血现象和血栓形成。
4：临床应用指导4.1 用药适应症和禁忌症枸橼酸钠的临床应用须根据患者的具体情况进行判断和调整，禁忌症包括严重肝功能损害、出血性疾病、过敏史等。
4.2 用药剂量和给药途径枸橼酸钠的剂量和给药途径需根据临床具体情况确定，常见的给药途径包括静脉注射、静脉滴注等。
4.3 不良反应和注意事项枸橼酸钠的使用过程中可能出现不良反应，如过敏反应、出血等。
在使用过程中需注意监测患者的相关指标，并及时处理可能出现的不良反应。
5：附件本文档涉及的附件详见附件部分。
6：法律名词及注释1：枸橼酸钠：一种抗凝剂，用于防治血栓形成。
2：凝血因子Xa：凝血级联反应中的一种关键酶。
3：凝血因子IIa：凝血级联反应中的另一种重要酶。
4：血栓形成：血液中凝块的形成。
枸橼酸钠抗凝在血液透析滤过治疗中的效果观察
枸橼酸钠抗凝在血液透析滤过治疗中的效果观察毕晓红; 吴岚; 张永志; 王文峰; 杨盼; 江丽娟【期刊名称】《《临床肾脏病杂志》》【年(卷),期】2019(019)002【总页数】4页(P112-115)【关键词】枸橼酸钠; 抗凝; 血液透析滤过【作者】毕晓红; 吴岚; 张永志; 王文峰; 杨盼; 江丽娟【作者单位】430071武汉武汉大学中南医院肾内科血液净化中心【正文语种】中文血液透析滤过(HDF)是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质[1]。
血液透析滤过治疗通常需要应用抗凝剂以保证体外循环的顺利进行，抗凝剂的选择应当根据患者的凝血情况合理选择。
目前最常用的抗凝剂为普通肝素及低分子肝素[2]，但是对于有活动性出血或者出血倾向的患者，应用肝素抗凝会加重出血风险。
局部枸橼酸钠抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一种安全有效的抗凝方法，广泛应用于临床血液净化治疗中[1]。
但经典的RCA方案较为复杂，且需要特定配方的透析液[3]，从而限制了经典的RCA在维持性血液透析(MHD)患者中的推广应用。
本中心曾尝试使用动脉端单独泵入枸橼酸钠方法进行抗凝治疗，但常因为静脉壶凝血导致治疗提前结束；我们采用动静脉端同时泵入枸橼酸钠方式进行普通含钙透析液的血液透析滤过治疗，保证了HDF治疗的顺利进行，同时临床安全性良好，现报告如下。
资料与方法一、研究对象选择武汉大学中南医院肾内科血液净化中心于2017年7月至2018年6月行局部枸橼酸钠抗凝HDF患者60例作为研究对象，纳入标准：(1)患者年龄>18岁；(2)存在活动性出血或出血倾向，不宜用普通肝素或低分子肝素法抗凝。
排除标准：严重肝功能损害(血浆总胆红素>100 mmol/L和/或丙氨酸转氨酶>500 IU/L和/或天冬氨酸转氨酶>500 IU/L)及低氧血症(动脉血氧分压<60 mmHg)者[4] 。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
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总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
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如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -血清总钙/体内游离钙≥ 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善
枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些,判定标准是什么？ -肝功能障碍：TB>60umol/L -非不可逆的低血压 <90/60mmHg -非不可逆的低氧血症 <60mmHg
操作相对复杂
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枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
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枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
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枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
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Hale Waihona Puke 枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
枸橼酸钠 抗凝剂
无出血风险 滤器管路寿命较长 协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
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管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
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常见机器管路连接
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-枸橼酸钠连接在泵前泵 -枸橼酸钠连接在动脉采 -枸橼酸钠连接在动脉采
-碳酸氢钠连接在肝素泵 血点的管路接口
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
枸橼酸钠抗凝剂临床应用枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，广泛应用于临床医学领域。
本文将重点介绍枸橼酸钠抗凝剂的临床应用，包括其用途、工作机制、副作用及相关研究进展。
一、枸橼酸钠的用途枸橼酸钠主要用于抗凝治疗，其应用范围涵盖多个领域。
首先，在外科手术中，枸橼酸钠可以用于抗凝血，预防深静脉血栓形成。
其次，在血液透析领域，枸橼酸钠被广泛用于灌流液中，以避免血液凝固。
此外，枸橼酸钠还可用于体外循环等需要抗凝的医学过程中。
二、枸橼酸钠的工作机制枸橼酸钠作为抗凝剂，可以通过多种方式发挥其作用。
首先，枸橼酸钠可与钙离子结合，降低血液中游离钙的浓度，从而抑制凝血过程。
其次，枸橼酸钠还可与某些凝血因子结合，阻断凝血级联反应，从而达到抗凝的效果。
此外，枸橼酸钠还可抑制纤溶过程，减少血栓的溶解，进一步发挥抗凝作用。
然而，需要注意的是，枸橼酸钠的抗凝效果会随着剂量的增加而增强，但同时也会增加出血的风险。
因此，在使用枸橼酸钠抗凝剂时需要谨慎控制剂量，根据患者的具体情况进行调整。
三、枸橼酸钠的副作用枸橼酸钠作为抗凝剂，虽然有着广泛的临床应用，但也伴随着一些副作用。
常见的副作用包括出血、过敏反应等。
在使用过程中，监测患者的出血倾向、凝血功能等指标至关重要，以及时发现并处理可能的副作用。
此外，个体对枸橼酸钠的耐受性也存在差异，一些患者可能对其具有过敏反应。
因此，在应用枸橼酸钠抗凝剂前，需要了解患者的过敏史，并谨慎选择适宜的药物。
四、相关研究进展近年来，对于枸橼酸钠抗凝剂的研究仍在不断进行。
一方面，科研人员致力于优化枸橼酸钠的配方，以提高其抗凝效果和减少副作用。
另一方面，一些研究关注于枸橼酸钠的新领域应用，如心血管疾病治疗、肿瘤相关血栓的预防等。
根据目前的研究进展，枸橼酸钠抗凝剂在临床上的应用前景广阔。
然而，仍需要更多的临床研究来进一步验证其安全性和有效性，并不断完善抗凝治疗策略。
结论枸橼酸钠作为一种常用的抗凝剂，在临床医学中具有广泛应用。
枸橼酸钠局部抗凝在血液净化中的临床效果
枸橼酸钠局部抗凝在血液净化中的临床效果邱顺年;林春丽;兰旻;徐林梅【期刊名称】《临床合理用药杂志》【年(卷),期】2022(15)10【摘要】目的观察枸橼酸钠局部抗凝在血液净化中的临床效果。
方法选择2018年12月—2019年9月在福建省将乐县总医院及厦门大学附属第一医院接受治疗的血液净化患者68例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组34例。
对照组采取低分子肝素抗凝,观察组采取枸橼酸钠局部抗凝治疗。
比较2组患者治疗前后凝血功能、血液生化指标及并发症。
结果治疗前后观察组患者活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,对照组患者APTT、PT、TT明显长于治疗前及观察组,差异均有统计学意义(P<0.01);治疗后,2组血离子钙(iCa^(2+))、碳酸氢根(HCO_(3)^(-))、钠离子(Na^(+))和血肌酐(SCr)比较差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者的并发症总发生率为14.7%,明显低于对照组的67.6%(χ^(2)=19.671,P<0.001)。
结论血液净化中运用枸橼酸钠局部抗凝的效果显著,患者出血风险低,具有较高临床应用价值。
【总页数】3页(P34-36)【作者】邱顺年;林春丽;兰旻;徐林梅【作者单位】福建省将乐县总医院重症医学科;厦门大学附属第一医院【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.局部枸橼酸钠抗凝在高危出血患者行连续性血液净化中的应用效果2.枸橼酸钠局部抗凝在重症医学科血液净化中的临床应用3.局部枸橼酸钠抗凝在ICU高危出血患者血液净化中的应用效果4.局部枸橼酸钠抗凝-连续性血液净化治疗中血液透析管路采血代替血管采血的可行性研究5.局部枸橼酸钠抗凝与低分子肝素抗凝在连续性血液净化中的应用因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
高浓度枸橼酸钠抗凝在高危出血倾向患者常规血液透析中的应用
高浓度枸橼酸钠抗凝在高危出血倾向患者常规血液透析中的应用王维平;张玉强;叶朝阳;张斌;梅长林【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》【年(卷),期】2005(013)006【摘要】目的探讨高浓度枸橼酸钠在高危出血倾向患者常规血液透析中应用的安全性和可行性.方法选择72例维持性血透患者用30%枸橼酸钠抗凝常规透析,观察患者透析充分性、凝血情况、不良反应和透析前后的血气、电解质浓度、血钙.与58例常规血液透析患者进行对比分析.结果所有枸橼酸钠抗凝患者均能完成4小时～5小时的常规血液透析,透析效果充分,与普通肝素抗凝组比较无显著差别;枸橼酸钠抗凝组透析前后血HCO3浓度、离子Ca++、K+浓度和Na+浓度变化明显(P ＜0.01或P＜O.05),但均在正常范围内,凝血时间无明显变化;枸橼酸钠抗凝组发生透析器和管路凝血例次高于同期常规肝素透析组(P＜0.05).结论高浓度枸橼酸钠抗凝用于含钙透析液常规血液透析安全可行,是高危出血透析患者较为理想的透析方式.【总页数】4页(P331-334)【作者】王维平;张玉强;叶朝阳;张斌;梅长林【作者单位】225200,江苏省江都市人民医院肾内科;第二军医大学附属上海长征医院肾内科;第二军医大学附属上海长征医院肾内科;第二军医大学附属上海长征医院肾内科;第二军医大学附属上海长征医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R3【相关文献】1.高浓度枸橼酸钠与局部肝素体外抗凝在血液净化伴出血倾向患者中运用的效果[J], 洪冬梅;周玉坤;李康峰;徐晓丽;金迪;赵学智2.微量肝素抗凝法在尿毒症高危出血倾向患者血液透析中的应用效果 [J], 梅蓓;王莎莎;郭志萍;张登峰;张文丰;古英明3.枸橼酸钠抗凝在血液净化伴出血倾向患者中的应用价值以及安全性分析 [J], 梁国源4.简化枸橼酸抗凝在血液透析高危出血倾向患者中的临床应用研究 [J], 水光兴;邹峰;贺丹;林牧原;陆志峰;朱琼宇;叶朝阳;殷勋5.高危出血倾向患者行血液透析应用高浓度枸橼酸局部抗凝的护理方法及效果探讨[J], 武凯红;范蔷因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止 前的速度设置枸橼酸泵及葡萄糖酸钙泵速
B点
（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
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监测安全性—体内 监测抗凝效果—体外
血气分析采血的注意事项
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
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CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H，半衰 期是肝素的8倍。
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
凝血几乎是必然要发生的事情！
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流
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目录
1 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3
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凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
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凝血机制示意图
激活血小板
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
STEP4：速度设定-补钙速度
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
氯化钙溶液初始速度
UF
R
约为枸橼酸钠速度的2%
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
全身/局部 HIT
出血发生率高 受AT III水平干扰
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，过敏反应及低血压事件。
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低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
优点
缺点
HIT发生率低
优点
缺点
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
操作相对复杂
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枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
无出血风险
枸橼酸钠
增加生物相容性 滤器管路寿命较长
协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
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枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的 HCO3-)
次要原因
溶液含有35mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
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枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒
若HCO3-增加> 10 mmol/L 需要确认
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
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血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
0h
24h
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Day 2 Q6–8h
STEP6：速度调整
体内钙离子水平
CRRT的局部枸橼酸抗凝
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目录
1 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3 抗凝监测及并发症
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临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几
低分子肝素钠
肝素
无抗凝剂
枸橼酸钠
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其他（阿曲加班、 比伐卢定、前列环 素、萘莫司他等）
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
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枸橼酸钠抗凝相对禁忌症
以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝
肝功能障碍：TB＞60umol/L 非不可逆的低血压 ＜90/60mmHg 非不可逆的低氧血症 PaO2＜60mmHg
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总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
枸橼酸输注部位正确, 未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速15%
2 – 4小时后测定HCO3-
若测定结果仍不正常
再次降低枸橼酸泵速15%
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枸橼酸抗凝的并发症—高钠血症
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确, 未直接进入患者体内
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局部枸橼酸抗凝的并发症
1. 低钙血症 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，
更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒
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枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症
原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重
枸橼酸钠，枸橼酸钙
枸橼酸钠 分子式：C6H5Na3O7 2H2O 分子量：294.10 物理性质：PH值约为8
枸橼酸钙 分子式：C12H10Ca3O14·4H2O 分子量：570.50
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ACD-A与4%枸橼酸钠
血液保存液(ACD) ACD-A：规格450ml ACD-B：规格50ml，100ml CDPA：规格7ml 14ml 28ml 56ml
10%葡萄糖酸钙输注速度调整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
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枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
生产企业 四川南格尔生物科技有限公司
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STEP3：管路连接及预冲
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
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枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
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肝素抗凝时的滤器中空纤维
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低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = （1.2 --1.5） x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
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凝血因子
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物
优点
缺点
价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高