中医骨折诊疗方案

股骨粗隆間骨折診療方案

一、概述：股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉子間骨折，系指由股骨頸基底至小粗隆水準以上部位的骨折，是中老年人常見骨折之一，股骨粗隆部是老年骨質疏鬆的主要部位，骨折強度降低，很容易發生骨折。

二、診斷

（一）診斷依據

1、病史：有明顯外傷史。

2、臨床表現：

（1）、傷後患部疼痛、活動時加重，疼痛可放射至大腿內側或膝部，髖關節功能障礙，患者不能站立或坐起。

（2）、患髖疼痛及輕度腫脹，患肢呈內收、外旋和短縮畸形，大粗隆向上移位，股骨大轉子處壓痛，縱軸衝擊痛(+)。

3、輔助檢查：

（1）、實驗室檢查：入院後常規檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統、梅毒血清、愛滋病抗體等。

（2）、患肢X線片及CT三維重建檢查，瞭解骨折類型及損傷程度。

（3）、高齡患者，需增加檢查雙下肢動、靜脈彩超、心臟彩超。

（二）證候分類

1、Evans根據骨折線方向分為2種主要類型。其中I型又進一步分4個亞型。I型:骨折線從小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折無移位，小粗隆無骨折，骨折穩定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，複位後記

憶體皮質能附著，骨折穩定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，複位後記憶體骨皮質不能附著，骨折不穩定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩定。Ⅱ型:骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩定。

2、按骨折線部位分類：

（1）、順粗隆間骨折：骨折線從大粗隆上方斜向小粗隆。

（2）、逆粗隆間骨折：骨折線從大粗隆下方斜向小粗隆。

（3）、粗隆下骨折：骨折線經過大小粗隆的下方，成橫形，斜形骨折。

3、中醫辨證分型：

(1)早期：氣血瘀阻型

臨床證候：傷後1~2周內，患髖疼痛明顯，局部腫脹，瘀血斑，不能站立，患側髖關節功能喪失，患肢外旋及短縮畸形，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

證候分析：外傷跌僕初期，骨折筋傷，血離經脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折後肢體不能支撐負重，故不能站立，患肢外旋短縮畸形。舌質紫暗，脈強澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。

(2)中期：血瘀氣滯型

臨床證候：傷後3～6周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪失未恢復，動則有疼痛感，舌質暗淡，脈弦細。

證候分析：傷後中期，經適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而未盡，故功能未恢復，動則有疼痛，舌質紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之征。

（3）後期：肝腎虧虛型

臨床證候：傷後7~8周，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈目眩，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈細。

證候分析：年老體弱，肝腎精血不足，不能上潤清竅，故頭暈目眩，“腰為腎之府”“腎主骨”肝腎精血不足，故腰膝軟，倦怠乏力，舌淡，脈細皆為肝腎兩虧精血不足之象。

三、治療方案

治療原則

1、非手術治療：適用於不全性骨折或骨折移位不明顯且年老多病不適宜手術治療者。

2、手術治療：適用於完全性骨折的各型股骨粗隆間骨折。

3、中藥辨證治療：早期活血化瘀，消腫止痛；中期續筋接骨，行氣活血；後期補益肝腎，強壯筋骨。

（一）、中醫外治

1、整複與固定

（1）、皮牽引：多用於不全性骨折或無移位的骨折。重量3-4Kg，結合丁字鞋制動，每週復查X線片，5-6周觀察骨折無移位，去除皮牽引，繼續丁字鞋制動4周。

（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用於不全性骨折、無移位的骨折或年老多病不適宜手術患者。

（3）、脛骨結節骨牽引：適用於骨折移位不適宜手術患者，重量5-8Kg，每週復查X線片，根據骨折癒合情況對牽引重量進行調整。

(二)中醫辨證分型治療：

按骨折早中晚三期辨證用藥

1、氣血瘀阻型(早期)

治則：活血化瘀，消腫止痛

處方：桃紅四物湯加減

藥物：桃仁6g 紅花6g 田七10g 歸尾10g 赤芍10g 生地10g 川芎10g 澤蘭10g 甘草3g 丹參10g 山甲10g

用法：每日一劑，水煎服

2、血瘀氣滯型(中期)

治則：健脾消腫，續筋接骨

處方：健脾消腫湯加減

藥物：桃仁6g 赤芍10 g 牛膝10 g 黨參10 g 歸尾10 g 川芎10 g 茯苓15 g 薏苡仁10 g 白術10 g 甘草3 g 骨碎補10g 續斷10g

用法：每日一劑，水煎服

3、肝腎虧虛型 (後期)

治則：補益肝腎，強壯筋骨

處方：溫腎補骨湯加減

藥物：桑寄生10 g 續斷10 g 骨碎補10 g 川芎10 g 赤芍10 g 當歸10 g 熟地10 g 黨參15 g 茯苓10 g 白術10 g 炙甘草3 g 用法：每日一劑，水煎服

（三）其他治療

1、中成藥：（1）跳骨片：口服每次3片，一日2次。

（2）香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。

2、外用藥治療:早期局部外敷跌打萬應散（本院研製）每1-2天更換一次；中期。拆線後用院內自製骨傷科化瘀通絡湯煎水外洗，每日1-2次。

化瘀通絡湯：威靈仙15g 伸筋草15g 海桐皮15g 蒼術15g 當歸20g 防風15g 郁金15g 丹參15g 骨碎補15g 桃仁10g 紅花6g 澤蘭10 g 薄荷6g 桂皮15g 水煎熏洗患髖，每日2次，每次30分鐘,連用15天。

3、微波治療儀：每日1-2次。

4、頻譜治療儀：每日1-2次。

5、脈衝電磁夾板：每日1-2次。

6、功能鍛練：

早期：可進行上肢、健側下肢功能鍛煉及患側足、踝關節以及股四頭肌功能鍛煉。中期：可根據x線攝片情況，在床上不負重，作關節屈伸鍛煉，或CPM（持續被動活動）功能鍛煉。但避免髖內旋或外旋，切忌盤腿。