甲状腺腺瘤手术同意书

姓名：孙远文科室：外一科床号：31 住院号：201302921

手术同意书

病人姓名：孙远文性别：女年龄：65岁：

术前诊断：甲状腺包块：腺瘤？囊肿？

拟行手术名称：甲状腺包块切除术

拟行手术时间：2013-04-18

手术目的：治疗

医务人员在实施手术时、术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知书）：

1、麻醉意外危及生命安全，呼吸心跳骤停、猝死。

2、术中大出血危及生命安全，损伤临近组织、器官造成严重后果。

3、麻醉意外危及生命安全，呼吸心跳骤停、骤死。

4、术中损伤喉返神经，造成术后喉头水肿，声音嘶哑，窒息死亡。

5、术中损伤副神经、颈中神经、臂丛神经、膈神经造成严重后果。

6、术中损伤喉上神经，造成饮水呛咳、语音低沉。

7、术中损伤甲状旁腺，术后长期抽搐。

8、术后气管塌陷、血肿压迫器官造成窒息死亡。

9、不能完全切除病变组织。

10、术后发生甲亢危象、死亡。

11、术后局部病变转移、复发。

12、术后伤口感染，经久不愈；切口疤痕，影响美容。

13、术中、术后诱发高血压危象，致脑血管意外死亡等。

14、术后根据呼吸情况，可能急行气管切开抢救。

15、术中、术后癫痫复发，重则死亡。

16、术中、术后可能输血。因输血有其它副作用。

17、其它目前难以意料的不良后果。

医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。上述风险及并发症，医师已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。

病人签名：代理人签名：与病人关系：

医师签名：

2013年4月17日