中医内科护理记录
中医护理病历
中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。
患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。
失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。
乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。
既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
曾有过一次感冒，但未就医治疗。
个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。
眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。
呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。
中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。
头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。
治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。
2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。
3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。
4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。
随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。
同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。
以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。
中医护理记录模板范文
中医护理记录模板范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：[具体住院号]入院日期：[年/月/日]诊断：中风（中经络）二、护理评估。
1. 望诊。
今天一进病房，就瞧见李大爷面色有些萎黄，眼神也不太有神，嘴唇有点干干的。
再看他那舌头，舌苔有点厚腻，就像地上积了一层薄霜似的，舌头颜色也偏暗呢。
大爷的肢体啊，右侧的胳膊和腿都不太能动弹，就那么软软地瘫在床上，看着真让人心疼。
2. 闻诊。
靠近大爷的时候，能闻到他嘴里有股淡淡的浊气，不是很严重，但也能察觉到。
我就寻思着，这脾胃可能有点不顺畅了。
3. 问诊。
我笑着问大爷：“大爷，您今天感觉咋样啊？”大爷慢悠悠地说：“姑娘啊，我这右边身子还是没劲儿，脑袋也有点晕乎乎的。
”我又问他：“大爷，您吃饭咋样啊？”大爷皱着眉头说：“没什么胃口，吃啥都不香。
”我还问了大爷大小便的情况，大爷说小便有点黄，大便这两天有点干结。
4. 切诊。
给大爷切脉的时候，感觉他的脉象有点弦滑。
我心里就想，这体内的痰浊和气血不畅肯定是有点关系的。
三、护理措施。
1. 生活起居护理。
我帮大爷把床铺整理得舒舒服服的，把被子叠得整整齐齐，就像豆腐块一样。
还把床边的东西都摆放得井井有条，免得大爷不小心碰到。
考虑到大爷右侧肢体活动不便，我在他的床边放了个呼叫铃，叮嘱大爷：“大爷，您要是有啥需要，就按这个铃儿，我就像小超人一样马上就到。
”病房的温度和湿度我也特别留意了，温度保持在22 24度，湿度在50% 60%左右，就像春天的感觉一样，让大爷住着舒服。
2. 饮食护理。
根据大爷的情况，我跟大爷的家属说：“大爷现在脾胃不好，吃饭得清淡点，多给他煮点米粥，熬得烂烂的，像米糊一样，再切点小青菜放进去，营养又好消化。
还可以给他吃点香蕉，有助于通大便呢。
”我还提醒家属，要让大爷少吃油腻、辛辣的食物，那些东西就像小恶魔，会让大爷的身体更不舒服的。
3. 情志护理。
大爷因为生病心情不太好，总是唉声叹气的。
中医内科护理病历精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血在这一学年中，不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
中医护理记录辩证施护的书写
中医护理记录辩证施护的书写中医护理记录辩证施护是中医护理工作中的重要组成部分，对于提高患者的康复效果和健康管理起着关键的作用。
下面将以一位患者的实际案例进行阐述，来展示中医护理记录辩证施护的书写方法。
患者信息：男性，50岁，主诉腹痛、反酸、嗳气。
辩证分析：1. 脾胃虚弱：患者多年来饮食不规律，长期暴饮暴食、寒凉食物过多，导致脾胃功能衰弱，出现腹痛、反酸等症状。
2. 阳虚：患者年龄逐渐增长，阳气逐渐衰退，导致肾阳虚弱，出现嗳气等症状。
护理计划及实施：1. 药膳调理：为患者制定糯米红枣粥、山药薏仁粥等温补脾胃、健脾化湿的药膳，提高脾胃功能。
指导患者每日三餐规律，少食多餐，避免寒凉食物，增加对脾胃的保护。
2. 针灸疗法：采用足三里、关元、中脘等穴位进行温阳补肾的针灸，增强肾阳功能，改善嗳气症状。
每周进行一次针灸治疗，持续一月。
3. 草药汤剂：开具加味附子汤、参苓白术散等中药处方，强壮脾胃、温补肾阳。
每日一剂，连续服用两周。
4. 饮食调控：指导患者忌烟酒刺激，减少辛辣、油腻食物的摄入，多吃易消化、温热食物，如姜、葱、银耳等，促进脾胃消化功能恢复。
5. 心理疏导：针对患者焦虑、紧张的情绪，进行心理疏导，减轻其心理负担，增强对疾病的信心。
6. 运动锻炼：推荐适量的运动锻炼，如太极拳、散步等，增强体质，促进气血流通，提高阳气。
7. 定期随访：每周进行一次电话随访，了解患者症状的变化、药物服用情况等，及时调整护理计划。
通过以上的护理措施的实施，报道患者逐渐好转的情况，腹痛、反酸、嗳气症状减轻，精神状态改善。
并在随访中及时调整针对不同阶段病情的护理计划，使疾病得到有效的控制和管理。
通过此次案例，我们可以看到中医护理记录辩证施护的书写对于护理人员来说是非常重要的。
只有全面详细地记载病人的辩证分析和护理措施的实施情况，才能为患者提供更加有效的中医护理服务。
同时，护理记录也对下一次护理提供了有价值的参考，为其他类似疾病的患者提供了借鉴和指导。
中医内科护理查房记录范文模板
中医内科护理查房记录范文模板一、查房时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。
[科室名称]病房。
三、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[责任护士姓名]3. 护士若干：[护士1姓名]、[护士2姓名]等。
4. 实习护士：[实习护士姓名]（如果有）四、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 诊断：[中医诊断] [西医诊断]，比如说，中医诊断为“胃脘痛（脾胃虚寒证）”，西医诊断为“慢性胃炎”。
五、查房目的。
1. 评估患者目前的病情及护理效果。
2. 针对患者现存的护理问题，制定或调整护理计划。
3. 对实习护士进行临床教学指导。
六、查房过程。
# （一）责任护士汇报病情。
责任护士[责任护士姓名]：“护士长，各位姐妹，咱这个患者啊，是个挺典型的病例呢。
这患者入院有[X]天了，刚入院的时候啊，就一直喊着胃脘部疼痛，就像有个小锤子在里面敲一样，痛起来那眉头皱得能夹死苍蝇了。
”“患者说这个疼痛在空腹的时候比较明显，吃点东西呢能稍微缓解一下，但是过一会儿又开始疼了。
这一看啊，就是脾胃虚寒的症状。
西医那边不是也诊断为慢性胃炎嘛。
患者平时饮食习惯不太好，经常不吃早饭，还喜欢吃凉的东西，什么冰淇淋啊，冰饮料啊，没少往肚子里灌。
”“目前呢，我们给患者做了一系列的护理措施。
在生活起居方面，我们嘱咐患者要注意保暖，特别是胃脘部，给她拿了个热水袋，让她时不时地敷一敷，就像给胃穿上了一件小棉袄似的。
饮食上呢，严格按照医嘱，让她吃一些温热、易消化的食物，像小米粥啊，山药粥啊，这些养胃的食物可没少安排。
”“在用药方面，中医这边给开了些温中健脾的中药，每天按时给患者煎服。
这中药的味道啊，那可真是独特，每次送药进去的时候，患者都皱着眉头，说比她的胃痛还难接受呢。
不过为了病能好，也都硬着头皮喝下去了。
”“患者现在的情况呢，胃脘部疼痛的频率和程度都有所减轻了，不像刚入院的时候那么难受了。
中医操作护理记录三次
中医操作护理记录三次
穴位帖敷：患者诉今遵医嘱予中药特殊调配成药丸贴于神阙、关元、气海、足三里、三阴交、涌泉等穴，评估患者穴位皮肤无破损，告知患者注意事项，以取得配合。
患者穴位贴敷按疗程进行，未诉皮肤瘙痒等不适，配合良好。
患者今停穴位贴敷治疗，症状较前好转，未见不良反应。
下当天，七天后，停当天分别记录，症状记得修改。
艾灸：患者诉今遵医嘱予艾条隔甘草片天灸神阙、关元、气海、内外膝眼、血海、足三里、三阴交等穴，评估患者穴位皮肤无破损，告知患者注意事项，以取得配合。
患者天灸按疗程进行，未诉不适，配合良好。
患者今停天灸治疗，症状较前好转，未见不良反应。
耳穴：患者诉今遵医嘱予中药王不留行子贴于耳部神门、耳尖、肝门、肝、脾、肾、内分泌、皮质下等穴位及耳部阳性反应点，评估患者耳穴皮肤无破损，告知患者耳穴压丸及耳针注意事项，以取得配合。
患者耳穴压丸及耳针按疗程进行，配合良好。
患者今停耳穴压丸及耳针治疗，症状较前好转，未见不良反应。
患者诉视物模糊，今遵医嘱予中药眼部雾化睛明、四白、承泣、太阳、鱼腰等穴，评估患者穴位皮肤无破损，告知患者注意事项，以取得配合。
指导配合眼部穴位按摩。
患者中药眼部雾化按疗程进行，未诉不适，配合良好。
患者今停中药眼部雾化，症状较前好转，未见不良反应。
中医护理查房记录三篇
中医护理查房记录三篇篇一：肾风中医护理查房记录科室：内一科时间：XX查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。
参加人员：查房记录：1、护士长介绍查房目的：（一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况（二）查看患者症状的是否得到缓解（三）通过查房提高护士专科护理能力2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：（一）病历介绍：女岁身高cm体重kg于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。
1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年西医：IgA肾病辅助检查：生化检查：尿常规潜血3+，蛋白质2+，血常规、肾功能等检查正常心电图检查：正常B超：轻度胆囊炎（二）治疗颠末：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级照顾护士，按照中医照顾护士方案举行照顾护士，低盐低脂优良蛋白饮食，测血压2次/日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。
中医特征：口服中药穴位貼敷（三）护理问题及措施：1、镜下血尿：（1）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。
（2）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。
定期检查尿液，窥察尿红细胞量的增减、反复与一样平常生活的相关性，如活动、睡眠、委靡等，以及有无感染灶等影响。
（3）在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。
（4）日常应避风寒，防感染，动静相宜，以不疲劳为度。
评价：患者住院期间尿常规检查隐血3+，未继续恶化2、乏力纳差：（1）起居有常，避免劳累。
活动应循序渐进。
（2）进食补中益气类食物，如山药、鱼肉等，指导病人宜食素淡可口、易消化吸收的软食物，忌食油腻或不易消化的食物。
同时要注意色、香、味俱全，以提高病人食欲，必要时，少食多餐。
中医内科护理查房记录范文模板
中医内科护理查房记录范文模板今天是查房的日子，大家一大早就聚集在了病房里。
咱们要检查的是一个中医内科的病例，不得不说，这种查房别有一番风味。
医生、护士们围着病床站成了一圈，患者就躺在床上，眼睛微微闭着，透过眼帘偷偷观察着我们。
你知道，大家一看到病人都不自觉地提高了嗓门，生怕他们听不清楚。
但患者常常比我们想象的要“聪明”得多，什么话都能听得一清二楚。
我们这次查房的重点是，先看一下患者的舌苔，了解一下他们的脉象，再给出下一步的护理方案。
一开始，大家看病人的脉象就像是探宝一样，不同的脉搏跳动有不同的秘密。
护士长拿着听诊器，给患者把脉。
说实话，这活儿一点也不简单，得看手法，看经验。
别看这脉搏看似跳跃，里面可藏着大大的学问。
医生就这样一边把脉，一边细细询问患者的症状。
有的患者说自己感觉身体沉重，动弹不得，医生就说：“这可不简单啊，可能是湿气重了，咱得调理脾胃。
” 你看，这样一来，患者也能感受到医生对自己病情的关心，心里也踏实了许多。
接着就是舌诊环节。
病人的舌头一伸出来，护士们立马聚焦。
你别看这小小的舌头，也能透露不少健康的小秘密。
如果舌头是淡白色，意味着气血不足，身体可能虚弱；如果是红色，可能是有火气或者内热了。
舌头就是人体的一面镜子，照得出你最近的饮食习惯和作息情况。
咱们这次看到病人的舌苔略微发黄，医生就指出：“湿气未清，脾胃功能有点小问题。
”这话一说，病人瞬间就明白了，原来自己爱吃油腻食物，胃口不好，跟这个有关系。
医生又补充道：“你看，舌苔这么黄，恐怕得少吃点辛辣油炸的东西，清淡点，别让脾胃再受累。
”再说说中医护理。
你别看中医讲究一针一灸，治疗方法看似传统，但其实也很有现代感。
中医护理讲究的是调和人体的气血，治疗的是“整体”而非单一的病症。
那天，护士长带着大家给患者做了拔罐治疗。
别看拔罐是一个传统的疗法，真要是用心了，可效果杠杠的。
拔罐时，气氛有点小紧张，大家都在细心操作，怕弄疼病人。
患者则是一副“放心吧，我不怕”的模样。
中医护理记录单范文
中医护理记录单范文日期：___________________患者姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________主治医生：___________________诊断：___________________护理人员：___________________一、病情观察：1.患者精神状态：___________________（如：精力充沛/乏力/疲倦等）2.患者体温：___________________（单位：摄氏度）3.患者呼吸情况：___________________（如：正常/异常/深浅等）4.患者脉搏情况：___________________（如：正常/快/慢等）5.患者血压情况：___________________（如：正常/高/低等）6.患者舌苔颜色：___________________（如：淡白/黄腻/厚薄等）7.患者舌质颜色：___________________（如：淡红/绛紫/青黑等）8.患者尿量：___________________（如：正常/多/少等）9.患者大便情况：___________________（如：正常/干燥/稀溏等）10.其他特殊情况：___________________二、护理内容：1.穴位按摩：按摩患者特定穴位___________________，按摩时间______________。
2.灸疗：进行灸疗，灸疗穴位___________________，疗程______________。
3.推拿：进行推拿手法，操作部位和方式___________________，推拿时间______________。
4.中药煎服：将中药煎煮，服药剂量和频次___________________。
5.中药外敷：将中药外敷，外敷部位和方式___________________，外敷时间______________。
中医内科护理病程记录
中医内科护理病程记录病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]入院日期：[入院日期]主诉和现病史病人主诉和现病史的详细描述]既往史病人的既往病史和手术史的详细描述]体格检查1.一般状况病人的一般情况，如意识状态、体温、血压、脉搏、呼吸、体重等的详细观察]2.精神神经系统病人精神状态、神经系统症状的详细观察]3.呼吸系统病人呼吸道症状、呼吸音、呼吸频率等的详细观察]4.心血管系统病人心率、心律、心音、血压等的详细观察]5.消化系统病人口腔、腹部、肝脾等的详细观察]6.泌尿系统病人尿量、尿色、尿频等的详细观察]7.皮肤及黏膜病人皮肤黏膜的观察，如颜色、湿润度等的详细描述]8.其他系统病人其他系统情况的详细观察]诊断和治疗计划1.临床诊断根据病人病史和体格检查，给出的临床诊断]2.辅助检查病人辅助检查结果的详细描述，如化验、影像学等]3.治疗计划针对病人病情，制定的治疗方案的详细描述]护理观察和措施1.病情观察根据病人的病情和治疗计划，进行的各项病情观察]2.护理措施根据病人病情，给病人进行的各项护理措施的详细描述]护理效果评估1.病情变化根据病人的病情观察和护理措施，病情的变化情况的详细描述]2.护理效果根据病人的病情变化和护理观察，对护理效果进行评估的描述]随访计划根据病人的诊断和治疗计划，制定的随访计划的详细描述]备注其他需要补充的信息或备注]注意：以上文档仅供参考，具体情况根据实际病例进行调整和补充。
中医内科护理病程记录
中医内科护理病程记录> 患者姓名： [患者姓名]患者姓名： [患者姓名]> 性别： [性别]性别： [性别]> 年龄： [年龄]年龄： [年龄]> 入院日期： [入院日期]入院日期： [入院日期]> 主诉： [主诉]主诉： [主诉]> 初步诊断： [初步诊断]初步诊断： [初步诊断]第一天（入院当天）病情观察- 患者意识清醒，表情痛苦，步态不稳，有明显乏力感。
- 体温：[体温]℃- 血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg- 心率：[心率]次/分钟- 呼吸：[呼吸频率]次/分钟- 脉搏：[脉搏]次/分钟主要护理措施1. 定期测量体温、血压、心率、呼吸和脉搏，记录变化情况。
2. 观察患者病情变化，及时与医生沟通。
3. 提供舒适的环境，保持室内整洁和安静，避免过度劳累。
4. 呼吸道护理，帮助患者清除痰液。
5. 卧床休息，避免剧烈活动。
用药情况- [药物名称]：[用法与用量]，用药目的是[用药目的]。
饮食与排泄- 患者进食情况正常，摄入[饮食摄入量]。
- 排尿正常，尿量为[尿量]。
第二天病情观察- 患者病情稍有好转，能够站立行走，乏力感减轻。
- 体温：[体温]℃- 血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg- 心率：[心率]次/分钟- 呼吸：[呼吸频率]次/分钟- 脉搏：[脉搏]次/分钟主要护理措施1. 继续对患者进行病情观察，记录病情变化。
2. 提供合适的药物治疗，按照医生的嘱咐进行用药。
3. 协助患者进行康复锻炼，增强体力和抵抗力。
4. 定期检查患者的饮食与排泄情况，确保正常。
用药情况- [药物名称]：[用法与用量]，用药目的是[用药目的]。
饮食与排泄- 患者进食情况正常，摄入[饮食摄入量]。
- 排尿正常，尿量为[尿量]。
第三至第五天（继续按照上述格式记录患者的病情观察、主要护理措施、用药情况以及饮食与排泄情况）出院情况患者病情明显好转，主要症状得到缓解，乏力感消失，行走正常。
中医内科护理病历
中医内科护理病历第一篇：中医内科护理病历《护理管理学》考试要求护理管理学作为一门选修课，期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外，更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献，积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。
所以，护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。
文章要求如下：1、文章内容文章由学生自拟题目，要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关，否则视为不符合要求，不予判分。
所拟题目的举例参考：可拟为“……..护理管理实践体会”，“……..护理管理实践总结”，“………护理管理读书体会”，“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。
2、文章提交形式文章提交形式采用电子版提交方法，提交时间学期结束前一个月。
3、文章格式文章题目要求四号黑体字，位置居中，其他内容要求小四号宋体字，行间距1.5 倍。
字数1000—2000。
4、文章评价形式老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。
文章提交要求：考试期间将纸质材料提交到学习中心，同时在规定时间内网上提交电子文档，二者必须同时提交方能有效。
医院感染护理管理读书体会护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。
只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念，在思想上重视护理现代化，在实践中注重反馈和调整，才能有效地推进护理管理的现代化。
现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下：物品的规范化管理:骨科患者病种多，病情重，因此，急诊多，大型手术多，护理人员相对紧张，在这种情况下，严格按照现代化护理管理模式，对物品进行科学化、标准化、规范化管理：病房用物均定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由专门护士清点并按要求填写及交接。
病房所有物品及药物均分类存放于柜内，柜外贴有明显的标签，便于实习生存取。
护士长起监控作用，及时督查，通过权力下放，达到全员参与，增强每一位护士的责任心及彼此的信任感，工作起来更自动自发，更能相互合作，不会因缺少物品而影响工作效率。
中医护理记录单模板
告知患者,可借助各种简单工具与器械，进性关节功能锻炼,如捏核桃、握力器、手指关节操等.告知患者逐步可进行太极拳、八段锦、练气功等锻炼。
告知患者服用补肺益肾中药时，宜早、晚空腹温服，咳嗽喘息时，少量多次服告知患者保持病室空气新鲜,使患者纳气吐新，以增强气血运行。
嘱患者避免对流风直接吹在身上，应指导患者春防风、夏防暑、长夏防湿、秋防燥、冬防寒,以免六淫之邪侵袭机体而加重病情。
嘱患者应保持大便的通畅，忌排便努责，防加重病情。
嘱咐患者不在饱餐后饥饿时洗澡．洗澡时尽量有人陪伴.告知患者饮食宜清淡富有营养为宜，如五谷、新鲜蔬菜、豆荚、水果、植物油等富含纤维素食品之类。
必须戒烟，慎饮酒，不饮浓茶、咖啡和烈性酒。
告知患者多思及恐惧对身体的危害。
经常与病人交谈，进行心理疏导。
应忌恼怒忧思，使肝气顺达。
告知患者中药宜在两餐之间温服与西药间隔30分钟左右服药期间合理饮食,不宜服用对药物疗效有影响的食物。
注意患者的神志、面色、舌象、脉象、汗液等方面的变化，并注意时令、时辰对疾病的影响。
告知患者发作期绝对卧床休息，以减少气血耗伤。
饮食宜温热，以清补为原则，忌食生冷，油腻;告知患者保持愉快的心情,使之肝气条达,心脉运行无阻。
切忌饱餐。
告知患者保证充足睡眠和休息，保持心情舒畅，避免耗气伤津。
嘱患者保持心情愉快,勿焦躁,以免加重病情。
注意患者的病情变化，嘱患者慎起居,避风寒。
告知患者解除紧张、忧虑、恐惧心理，以防七情再伤。
建议在晨晚间进行；温度在37-40℃,以患者耐受为宜；夏季温度可偏凉，冬季温度可适当调高。
针灸后注意局部保暖，避免冷风直吹。
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2 一、一般资料科别：内二病房号：10 住院号：32392 姓名：李隐性别：女年龄：66 职业：工程师民族：汉婚姻：已婚信仰：无文化程度：大学籍贯：宁夏入院日期：1997.11.8记录日期:1997.11.8 病历叙述者：家属可靠程度：可靠主管医生：张翰医疗诊断：胃脘痛，便血护士：胡海荣护士长：赵辉二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1．主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血2．现病史：因家务劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约400ml，当即晕倒在厕所。
现患者神志清楚，面色苍白，体倦懒言，语言低微，四肢不温，胃痛不止。
（二）既往身体状况1．既往病史：胃脘痛5年，时好时作2．个人史：链霉素过敏3．家族史：无4．月经、孕、产史：胎3产1已绝经5．过敏史：链霉素过敏6．嗜好：无（三）现在身体状况1．主诉：近3天疼痛不止，伴便血2．饮食：纳呆3．睡眠：易醒4．排泄：大便：柏油便小便：正常5．自理程度：不能自理（四）心理社会状况1．精神状态：倦怠2．对疾病、健康的认识和理解：无
3 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般4．人格类型（请在相应的选项上打“√”）：独立/依赖√紧张√/松弛主动√/被动内向√/外向5．医疗费用支付形式：现金（五）身体评估：差（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：体温：36°C 脉搏104次/分呼吸：20次/分血压100/70mmHg 体重55Kg 三．目前主要治疗及护理（近1周）日期时间护理记录（p-护理诊断i-护理措施o-结果）签名11.8 2PM 1P：舒适的改变胡海荣””1I：1.胃痛时安置半卧的舒适体位，遵医嘱给予止痛药物。
””” 2.用银花甘草水漱口，每日3次”””2p：焦虑”””2i：1耐心细致介绍病区环境。
”11.8 2PM 2向患者介绍发病原因及预后情况。
胡海荣11.8 4PM 3p：四肢不温胡海荣””3i：1.室内保持温暖，足部放置热水袋。
胡海荣11.8 4PM 2.加盖衣被，防止着凉。
胡海荣11.9 9AM 1p ”11.9 9AM 10：患者述体位舒适。
胡海荣11.9 11AM 4p：潜在的血脱。
胡海荣””4i：1.观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。
”””
2.观察胃脘痛部疼痛的性质、时间、程序。
”””3观察大便色、量、形态的变化，及时留取标本送检。
胡海荣11.9 4PM 5p：多梦易醒。
胡海荣11.9 4PM 5i：耳穴埋籽：神门、心、肾。
胡海荣11.10 2PM 4p 胡海荣11.10 2PM 4i：4.针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。
胡海荣11.10 4PM 40患者诉说胃痛缓解胡海荣11.11 2PM 5p 胡海荣11.11 2PM 50：诉夜间易入睡，梦少。
胡海荣11.12 9AM 3p 胡海荣””30：患者手足稍有转温。
”””1p ”11.12 9AM 10：患者未发生口腔溃疡。
胡海荣11.12 10AM 6p:健脾益气饮食的需要。
胡海荣””6i：1.停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。
”
11.12 10AM 2忌生冷、油腻、辛辣刺激之食物” 4 四．护理诊断/问题项目表日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名11.8 2PM 舒适的改变（与疼痛，进食有关）胡海荣 B 胡海荣11.8 2PM 焦虑（与环境陌生，对疾病预后缺乏认识有关）胡海荣 B 胡海荣11.8 10AM 四肢不温（与脾阳虚气血两亏有关）胡海荣 A 胡海荣11.9 11AM 有潜在血脱和胃穿孔的可能（与便血，剧烈疼痛有关）胡海荣 A 胡海荣11.9 4PM 多梦易醒（与心血不足有关）胡海荣 B 胡海荣11.12 10PM 健脾益气饮食的需要（与纳少，脾失健运有关）胡海荣 C 胡海荣11.17 3PM 疲乏（与气虚血亏有关）胡海荣 C 胡海荣 5 五．护理记录（注明日期、时间）日期时间护理记录（p-护理诊断i-护理措施o-结果）签名11.8 2PM 1P：舒适的改变胡海荣””1I：1.胃痛时安置半卧的舒适体位，遵医嘱给予止痛药物。
””” 2.用银花甘草水漱口，每日3次”””2p：焦虑”””2i：1耐心细致介绍病区环境。
”11.8 2PM 2向患者介绍发病原因及预后情况。
胡海荣11.8 4PM 3p：四肢不温胡海荣””
3i：1.室内保持温暖，足部放置热水袋。
胡海荣11.8 4PM 2.加盖衣被，防止着凉。
胡海荣11.9 9AM 1p ”11.9 9AM 10：患者述体位舒适。
胡海荣11.9 11AM 4p：潜在的血脱。
胡海荣””4i：1.观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。
”””
2.观察胃脘痛部疼痛的性质、时间、程序。
”””3观察大便色、量、形态的变化，及时留取标本送检。
胡海荣11.9 4PM 5p：多梦易醒。
胡海荣11.9 4PM 5i：耳穴埋籽：神门、心、肾。
胡海荣11.10 2PM 4p 胡海荣11.10 2PM 4i：4.针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。
胡海荣11.10 4PM 40患者诉说胃痛缓解胡海荣11.11 2PM 5p 胡海荣11.11 2PM 50：诉夜间易入睡，梦少。
胡海荣11.12 9AM 3p 胡海荣””30：患者手足稍有转温。
”””1p ”11.12 9AM 10：患者未发生口腔溃疡。
胡海荣11.12 10AM 6p:健脾益气饮食的需要。
胡海荣””6i：1.停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。
”
11.12 10AM 2忌生冷、油腻、辛辣刺激之食物”11.16 9AM 6p 胡海荣11.16 9AM 6i: 嘱配制薏米莲子粥，加以调养胡海荣11.16 5PM 2p 胡海荣11.16 5PM 焦虑情绪有所缓解，家属能配合胡海荣11.17 3PM 副主任医师查房：认为患者目前病情较稳定，胡海荣””但表现疲乏无力，提出以下意见：胡海荣””1指导患者下床活动，以生活完全自理为目标”””2指导并教会患者一种保健功”11.17 3pm 3指导患者以动则汗出，头晕作为限制活动的指征”11.18 10AM 6p 胡海荣 6 ””60：患者食欲增加未诱发出胃痛和胃出血胡海荣””3p ”11.18 10AM 30：患者四肢已转温。
”11.19 11AM 7p 胡海荣11.19 11AM 70：患者已学会静养功，疲乏症状少有好转胡海荣六．出院指导科室：内二姓名：李隐床号：23 住院号：32392 入院日期：1997.11.8 手术日期：/ 手术名称：/ 出院日期：1997.11.21 出院诊断：中医胃脘痛，便血。
西医胃及十二指肠球部溃疡，消化道出血疾病转归：稳定一、出院评估（一）住院期间共提出护理诊断（问题）7个，有效解决2个，基本解决3个，现存护理问题及内容是疲乏，健脾饮食的需要心理状态：稳定自理能力：自理对宣教理解程度：完全理解二、健康指导根究三因制宜的原则，提出健康指导内容（一）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。
（二）情志调节：勿恼怒，不急躁。
（三）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。
（四）用药指导：请饭后温服。
（五）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。
主管护士：胡海荣护士长：赵辉日期1997年11月20日。