中医内科护理记录

2 一、一般资料科别：内二病房号：10 住院号：32392 姓名：李隐性别：女年龄：66 职业：工程师民族：汉婚姻：已婚信仰：无文化程度：大学籍贯：宁夏入院日期：1997.11.8记录日期:1997.11.8 病历叙述者：家属可靠程度：可靠主管医生：张翰医疗诊断：胃脘痛，便血护士：胡海荣护士长：赵辉二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1．主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血2．现病史：因家务劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约400ml，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚，面色苍白，体倦懒言，语言低微，四肢不温，胃痛不止。（二）既往身体状况1．既往病史：胃脘痛5年，时好时作2．个人史：链霉素过敏3．家族史：无4．月经、孕、产史：胎3产1已绝经5．过敏史：链霉素过敏6．嗜好：无（三）现在身体状况1．主诉：近3天疼痛不止，伴便血2．饮食：纳呆3．睡眠：易醒4．排泄：大便：柏油便小便：正常5．自理程度：不能自理（四）心理社会状况1．精神状态：倦怠2．对疾病、健康的认识和理解：无

3 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般4．人格类型（请在相应的选项上打“√”）：独立/依赖√紧张√/松弛主动√/被动内向√/外向5．医疗费用支付形式：现金（五）身体评估：差（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：体温：36°C 脉搏104次/分呼吸：20次/分血压100/70mmHg 体重55Kg 三．目前主要治疗及护理（近1周）日期时间护理记录（p-护理诊断i-护理措施o-结果）签名11.8 2PM 1P：舒适的改变胡海荣””1I：1.胃痛时安置半卧的舒适体位，遵医嘱给予止痛药物。””” 2.用银花甘草水漱口，每日3次”””2p：焦虑”””2i：1耐心细致介绍病区环境。”11.8 2PM 2向患者介绍发病原因及预后情况。胡海荣11.8 4PM 3p：四肢不温胡海荣””3i：1.室内保持温暖，足部放置热水袋。胡海荣11.8 4PM 2.加盖衣被，防止着凉。胡海荣11.9 9AM 1p ”11.9 9AM 10：患者述体位舒适。胡海荣11.9 11AM 4p：潜在的血脱。胡海荣””4i：1.观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。”””

2.观察胃脘痛部疼痛的性质、时间、程序。”””3观察大便色、量、形态的变化，及时留取标本送检。胡海荣11.9 4PM 5p：多梦易醒。胡海荣11.9 4PM 5i：耳穴埋籽：神门、心、肾。胡海荣11.10 2PM 4p 胡海荣11.10 2PM 4i：4.针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。胡海荣11.10 4PM 40患者诉说胃痛缓解胡海荣11.11 2PM 5p 胡海荣11.11 2PM 50：诉夜间易入睡，梦少。胡海荣11.12 9AM 3p 胡海荣””30：患者手足稍有转温。”””1p ”11.12 9AM 10：患者未发生口腔溃疡。胡海荣11.12 10AM 6p:健脾益气饮食的需要。胡海荣””6i：1.停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。”

11.12 10AM 2忌生冷、油腻、辛辣刺激之食物” 4 四．护理诊断/问题项目表日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名11.8 2PM 舒适的改变（与疼痛，进食有关）胡海荣 B 胡海荣11.8 2PM 焦虑（与环境陌生，对疾病预后缺乏认识有关）胡海荣 B 胡海荣11.8 10AM 四肢不温（与脾阳虚气血两亏有关）胡海荣 A 胡海荣11.9 11AM 有潜在血脱和胃穿孔的可能（与便血，剧烈疼痛有关）胡海荣 A 胡海荣11.9 4PM 多梦易醒（与心血不足有关）胡海荣 B 胡海荣11.12 10PM 健脾益气饮食的需要（与纳少，脾失健运有关）胡海荣 C 胡海荣11.17 3PM 疲乏（与气虚血亏有关）胡海荣 C 胡海荣 5 五．护理记录（注明日期、时间）日期时间护理记录（p-护理诊断i-护理措施o-结果）签名11.8 2PM 1P：舒适的改变胡海荣””1I：1.胃痛时安置半卧的舒适体位，遵医嘱给予止痛药物。””” 2.用银花甘草水漱口，每日3次”””2p：焦虑”””2i：1耐心细致介绍病区环境。”11.8 2PM 2向患者介绍发病原因及预后情况。胡海荣11.8 4PM 3p：四肢不温胡海荣””

3i：1.室内保持温暖，足部放置热水袋。胡海荣11.8 4PM 2.加盖衣被，防止着凉。胡海荣11.9 9AM 1p ”11.9 9AM 10：患者述体位舒适。胡海荣11.9 11AM 4p：潜在的血脱。胡海荣””4i：1.观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。”””

2.观察胃脘痛部疼痛的性质、时间、程序。”””3观察大便色、量、形态的变化，及时留取标本送检。胡海荣11.9 4PM 5p：多梦易醒。胡海荣11.9 4PM 5i：耳穴埋籽：神门、心、肾。胡海荣11.10 2PM 4p 胡海荣11.10 2PM 4i：4.针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。胡海荣11.10 4PM 40患者诉说胃痛缓解胡海荣11.11 2PM 5p 胡海荣11.11 2PM 50：诉夜间易入睡，梦少。胡海荣11.12 9AM 3p 胡海荣””30：患者手足稍有转温。”””1p ”11.12 9AM 10：患者未发生口腔溃疡。胡海荣11.12 10AM 6p:健脾益气饮食的需要。胡海荣””6i：1.停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。”

11.12 10AM 2忌生冷、油腻、辛辣刺激之食物”11.16 9AM 6p 胡海荣11.16 9AM 6i: 嘱配制薏米莲子粥，加以调养胡海荣11.16 5PM 2p 胡海荣11.16 5PM 焦虑情绪有所缓解，家属能配合胡海荣11.17 3PM 副主任医师查房：认为患者目前病情较稳定，胡海荣””但表现疲乏无力，提出以下意见：胡海荣””1指导患者下床活动，以生活完全自理为目标”””2指导并教会患者一种保健功”11.17 3pm 3指导患者以动则汗出，头晕作为限制活动的指征”11.18 10AM 6p 胡海荣 6 ””60：患者食欲增加未诱发出胃痛和胃出血胡海荣””3p ”11.18 10AM 30：患者四肢已转温。”11.19 11AM 7p 胡海荣11.19 11AM 70：患者已学会静养功，疲乏症状少有好转胡海荣六．出院指导科室：内二姓名：李隐床号：23 住院号：32392 入院日期：1997.11.8 手术日期：/ 手术名称：/ 出院日期：1997.11.21 出院诊断：中医胃脘痛，便血。西医胃及十二指肠球部溃疡，消化道出血疾病转归：稳定一、出院评估（一）住院期间共提出护理诊断（问题）7个，有效解决2个，基本解决3个，现存护理问题及内容是疲乏，健脾饮食的需要心理状态：稳定自理能力：自理对宣教理解程度：完全理解二、健康指导根究三因制宜的原则，提出健康指导内容（一）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。（二）情志调节：勿恼怒，不急躁。（三）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。（四）用药指导：请饭后温服。（五）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。主管护士：胡海荣护士长：赵辉日期1997年11月20日