新生儿化脓性脑膜炎--指南解读复习课程

五、发病机理
六、临床表现
❖ 感染中毒症状（无特异性）
✓ 反应低下 ✓ 精神面色欠佳 ✓ 哭声弱 ✓ 吃奶减少：拒乳或呕吐 ✓ 体温异常：（＞ 38 ℃或＜ 36 ℃），足月儿可能出现发
热，早产儿体温不升更为常见。 ✓ 败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。
六、临床表现
中枢神经系统表现
七、关于腰椎穿刺
脑脊液判读
早产儿 足月儿
白细胞 ＞ 21/mm3 ＞ 21/mm3
蛋白 ＞ 1.5 g/L ＞ 1.0 g/L
糖 ＜ 1.1 mmol/L ＜ 1.7mmol/L
1、脑脊液白细胞数＞ 21/mm3 诊断 细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为 80%
2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性 脑膜炎敏感性、特异性均较高
CT
有辐射，且对细 菌性脑膜炎诊断 特异性和敏感性 均差，但对颅内 出血及钙化敏感
对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎 建议行增强MRI检查。
• 如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和 阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），
九、关于抗生素的使用
❖ 治疗原则
早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗 生素治疗。
新生儿化脓性脑膜炎--2016指 南解读
二、感染时机
❖ 出生前感染：
母亲血液- 胎盘- 胎儿。
❖ 出生时感染：
多有胎膜早破、产程延长或难产，经 母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎 儿经产道时吸入或吞入。
❖ 出生后感染：
大多是院内感染。
三、病原学
❖ 早发型
大肠埃希菌、GBS 和其他革兰阴性杆菌
九、关于抗生素的使用
GBS
选 青霉素或 药 氨苄西林
+1 种三代 头孢菌素
疗 14~21 d 程
革兰阴性 肺炎克雷
肠道菌
伯杆菌
氨苄西林+ 广谱头孢 （噻肟OR 他定）
美罗培南
40mg/kg. 次，q8h
至少21 d 至少21d or脑脊液无 菌后14 d
李斯特 菌 氨苄西Байду номын сангаас林+三代 头孢
14~21 d
监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗 后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。
后期：
❖ 脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。
八、关于影像学检查
特点
评价时 机
B超 便捷，可动态观察 对脑中心部位病 变显示更佳：脑室 出血、脑积水等。
感染初期：治疗后 1~2 周
MRI
分辨率高，发现脑膜 表面的炎症性渗出性 改变，发现脑脓肿、 脑炎、脑梗死、皮质 和白质的萎缩。
疗程结束前 48~72 h
✓ 神志异常：
✓ 嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。
✓ 眼部异常：
✓ 两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对 光反射迟钝或者大小不等。
✓ 颅内压增高：
✓ 前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。
七、关于腰椎穿刺
❖ 指征
感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发热疗效不好 惊厥、抽搐等神经系统症状 实验室检查提示脓毒症者 在抗生素使用过程中病情加重者 抗感染治疗后复查
3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液， 观察疗效
Pediatrics. 2016 ;137(1):2015-2323
七、关于腰椎穿刺
以下情况需在腰穿前完成影像学检查：
❖ 局灶性神经功能缺损； ❖ 新发癫痫； ❖ 精神状态发生严重改变
Glasgow 昏迷评分＜10 分；
❖ 严重的免疫功能低下状态。
抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗 ；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。
九、关于抗生素的使用
❖抗生素的选择
经验性抗生素治疗：
❖ 氨苄西林+ 三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌； ❖ 院内感染选择万古霉素+ 美罗培南，需关注血
清血药浓度的峰值及谷值。
❖调整治疗：
一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏 模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调 整。
❖腰椎穿刺检查时间：
拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴 性；
若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺 检查。
八、关于影像学检查
❖检查目的
观察脑内炎症性损伤的类型及程度。
❖观察内容
急性期：
❖ 脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑 梗死、脑出血、硬膜下积液等。
七、关于腰椎穿刺
干扰因素
❖ 损伤：
腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌 性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。
建议有损伤者24 h 后再次进行腰椎穿刺检查。
❖ 抗生素：
约35% 的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治 疗。
治疗＞12h与＜4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显 升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。
十一、预 后
❖ 死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在 重度残疾。
智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫 、致神经运动性残疾的脑积水等。
❖ 有35%的幸存者存在轻至中度残疾。
认知低于平均值1-2 个标准差。脑实质病变的范围影响预 后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。
❖ 建议对幸存者长期随访！
抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。
七、关于腰椎穿刺
干扰因素
❖脑脊液放置时间
脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低 ；
保存在4℃冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。 建议留取脑脊液后立即送检。
❖胎龄：
脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加 而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。
CNS
万古霉素 20 mg/kg ，次数因 胎龄而异 21d
鲍曼不动 杆菌
多粘菌素 、替加环 素、舒巴 坦
预后差
十、关于并发症
❖ 新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3 周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、 脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积 液或积脓等。
❖ 细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生 儿科和小儿神经外科联合治疗，并延 长抗生素的使用时间。
❖ GBS 常见于足月儿， ❖ 大肠埃希菌常见于早产儿。
❖ 晚发型
肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、 不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝 固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。
四、感染途径
❖ 血行感染：
继发于菌血症、败血症、脓毒血症。
❖ 直接蔓延：
中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂 、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。