新生儿化脓性脑膜炎--2016指南解读

； 保存在4℃冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。 建议留取脑脊液后立即送检。 而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。
胎龄： 脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加 腰椎穿刺检查时间： 拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴
性； 若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺检 查。
Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3078.
Iran J Child Neurol. 2014 Autumn;8(4): 46-50.
PLoS One. 2015 Oct 28;10(10):e0141620.
发病率 临床表现 脑室炎 20% 脑积水 24% 无特异的临床表现，常见 颅内压增高 颅内压增高和头围进行性 增大，可通过神经影像学 确诊。
需神经外科医生穿刺或者手术 切除，每周或者隔周进行影像 学检查来监测脓肿的变化。抗 生素疗程6~8 周。
脑梗死
硬膜下 11% 积液
可自行缓解，硬膜下积脓可行 手术引流
感染初期：治疗后 1~2 周
分辨率高，发现脑膜 表面的炎症性渗出性 改变，发现脑脓肿、 脑炎、脑梗死、皮质 和白质的萎缩。
疗程结束前 48~72 h
有辐射，且对细 菌性脑膜炎诊断 特异性和敏感性 均差，但对颅内 出血及钙化敏感
评价时 机
对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎 建议行增强MRI检查。 • 如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和 阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），

局灶性神经功能缺损； 新发癫痫； 精神状态发生严重改变
Glasgow 昏迷评分＜10 分；

严重的免疫功能低下状态。
七、关于腰椎穿刺
干扰因素

损伤：
腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌 性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。 建议有损伤者24 h 后再次进行腰椎穿刺检查。

特殊处理 抗生素疗程需延长至6~8 周 首先行侧脑室外引流，如不缓 解需考虑侧脑室腹腔分流的根 治手术。
脑脓肿 13%
为囟门隆起、头围增大、 颅缝分离、偏瘫、局灶发 作抽搐，可通过神经影像 学确诊。
包括动脉缺血性卒中和脑 静脉窦血栓形成，基底节 区常见。影像学可确诊 临床表现不典型：囟门隆 起等颅内压增高的表现、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗
生素治疗。 抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗 ；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。
九、关于抗生素的使用
抗生素的选择
经验性抗生素治疗： 氨苄西林+ 三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌； 院内感染选择万古霉素+ 美罗培南，需关注血 清血药浓度的峰值及谷值。
调整治疗：
一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏
模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调 整。
九、关于抗生素的使用
GBS 选 青霉素或 药 氨苄西林 +1 种三代 头孢菌素 革兰阴性 肠道菌 氨苄西林+ 广谱头孢 （噻肟OR 他定） 肺炎克雷 伯杆菌 美罗培南 40mg/kg. 次，q8h 李斯特 菌 氨苄西 林+三代 头孢 CNS 万古霉素 20 mg/kg ，次数因 胎龄而异 鲍曼不动 杆菌 多粘菌素 、替加环 素、舒巴 坦

十一、预

后
死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在重 度残疾。
智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫
、致神经运动性残疾的脑积水等。

有35%的幸存者存在轻至中度残疾。
认知低于平均值1-2 个标准差。脑实质病变的范围影响
预后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。

建议对幸存者长期随访！

出生后感染：
大多是院内感染。
三、病原学

早发型
大肠埃希菌、GBS 和其他革兰阴性杆菌 GBS 常见于足月儿， 大肠埃希菌常见于早产儿。

晚发型
肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、
不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝 固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。
四、感染途径

血行感染：
继发于菌血症、败血症、脓毒血症。

直接蔓延：
中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂
、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。
五、发病机理
六、临床表现

感染中毒症状（无特异性）
反应低下 精神面色欠佳
哭声弱
吃奶减少：拒乳或呕吐 体温异常：（＞ 38 ℃或＜ 36 ℃），足月儿可能出现

抗生素：
约35% 的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治 疗。 治疗＞12h与＜4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显 升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。 抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。

七、关于腰椎穿刺
干扰因素
脑脊液放臵时间 脑脊液在常温中放臵4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低
八、关于影像学检查
检查目的
观察脑内炎症性损伤的类型及程度。
观察内容
急性期： 脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑 梗死、脑出血、硬膜下积液等。
后期： 脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。
八、关于影像学检查
B超 MRI CT
特点
便捷，可动态观察 对脑中心部位病 变显示更佳：脑室 出血、脑积水等。
发热，早产儿体温不升更为常见。 败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。
六、临床表现

中枢神经系统表现
神志异常： 嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。 眼部异常： 两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对 光反射迟钝或者大小不等。
颅内压增高： 前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。
七、关于腰椎穿刺

指征
感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发热疗效不好 惊厥、抽搐等神经系统症状 实验室检查提示脓毒症者 在抗生素使用过程中病情加重者
抗感染治疗后复查
七、关于腰椎穿刺
脑脊液判读
白细胞 早产儿 足月儿 ＞ 21/mm3 ＞ 21/mm3 蛋白 ＞ 1.5 g/L ＞ 1.0 g/L 糖 ＜ 1.1 mmol/L ＜ 1.7mmol/L
监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗
后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。
十二、关于难治性化脓性脑膜炎
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
新生儿细菌性脑膜炎
发病率

活产儿的发病率为1/（1000-4000） 早产儿的发病率为1.4%-5.0% 极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍
二、感染时机

出生前感染：
母亲血液- 胎盘- 胎儿。

出生时感染：
多有胎膜早破、产程延长或难产，经
母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎 儿经产道时吸入或吞入。
疗 14~21 d 程
至少21 d 至少21d or脑脊液无 菌后14 d
14~21 d
21d
预后差
十、关于并发症

新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3 周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、 脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积 液或积脓等。 细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生 儿科和小儿神经外科联合治疗，并延 长抗生素的使用时间。
1、脑脊液白细胞数＞ 21/mm3 诊断细 菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80%
2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性 脑膜炎敏感性、特异性均较高
3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液， 观察疗效
Pediatrics. 2016 ;137(1):2015-2323
七、关于腰椎穿刺
以下情况需在腰穿前完成影像学检查：