医院评审追踪检查法新在哪里

健康报/2011年/8月/29日/第005版

管理周刊

医院评审“追踪检查法”新在哪里

中国医院协会张振伟

中国医院协会自2000年起受卫生部医政司、医管司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医院质量与安全管理的年度例行评价活动，至今已11年。三级甲等医院评价活动主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，每年修订的评价标准中都纳入同期国际、国内最新的医院质量管理理念，实施管理系统与个案追踪检查方法，实现质量指标深入临床内涵、结论对医院持续改进活动产生指导的价值。2010年度对18所三甲医院例行的评价活动中我们引入了追踪检查法对医院进行评价。

“追踪检查法”有两个“首次”

我国医院评审活动第一阶段（2000~2002年）的标准是以“结构质量”为主，保持与第一周期评审标准的连贯性，如2000年起步时的重点是药品使用、感染管理、护理管理、住院病历质量与患者满意度调查等项目；第二阶段（2003~2005年）的标准是以“结构+结果质量”为主；第三阶段（2006~2009年）的标准包含“结构+过程+结果质量”，标准中分步重点增加了“CHA 《患者安全目标》、六个单病种核心质量监控指标与不良事件报告”等内容。我们对2010年度18所三甲医院的例行评价活动除延续了2009年度的内容外，首次使用了《三级综合医院评审标准（2011版）》，首次从北京市卫生局信息中心调取了2006年至2010年住院病历首页全部信息数据。

评价专家库成员由具有5~10年以上医院管理、医疗管理、护理管理经验，具有副高以上职称人员组成，每年接受一次培训，其中一半以上专家参加本评价培训5次以上，一半以上专家参加本评价活动5年以上。专家在外院是外审员，在本院是内审员，并参加“评价标准”修订工作。

新评价分六大项目

第一，追踪检查法执行的是“三级综合医院评审标准”中22条核心标准。此外，包括第二章第三节急诊管理、第四章第八节重症医学科管理与持续改进、第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进、第四章第十六节病理质量管理与持续改进及第四章第十九节医院感染质量管理与持续改进。

第二，将实施《三级综合医院评审标准（2011版）》过程中，住院患者体验与感受测评作为医院评审中的一个重要测量工具和服务质量的评价标准。按照规定程序，由调查人员向住院7天以上患者发放与回收量表，按照住院服务流程设20条调查内容。

第三，特定（单）病种（急性心肌梗死、心衰、急性脑梗死、社区获得性肺炎、膝髋关节置换术、冠脉搭桥术）质量监控指标完成情况，从日常网上直报信息、按月抽取的24份出院病历、两份死亡病历和两份现住院病历中获取信息。从“三级综合医院评审标准（2011版）”第七章第三节的6个病种65项过程监控质量指标中，选择“直接影响疗效、转归的指标”，29项称为“问责指标”作为评价的重点/核心进行院际指标横向比较，分析时以质量为先。

第四，将各医院2006~2010年的住院病历首页全部数据纳入评价范围，基于病历首页信息的诊断相关分组即用“DRG”模式进行相关数据组合后，进行统计学分析。总体评价排序的评价指标主要包括： DRG数量（医院的技术范围）、病例组合指数（CMI）值（医院收治病例的平均技术难度）、时间效率指数（医院治疗同类病例的时间长短）、费用效率指数（医院治疗同类病例的费用高低）、低风险组死亡率与中低风险组死亡率。

第五，对采集的各种数据，进行质量与安全指标执行情况的分析（结果质量）。对采集的各

种数据，主要评价：5个重点病种，包括急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、创伤性颅内损伤、社区获得性肺炎（成人）；6项指标，包括出院人次、住院死亡率、当天再住院率、2~31天内再住院率、住院日中位数、住院费用中位数；6项手术与操作，包括髋或膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、颅脑手术患者、子宫切除术、剖宫产；7项指标，包括出院人次、住院死亡率、当天再住院率、2~31天内再住院率、重返手术室率、住院日中位数、住院费用中位数。

第六，采用北京地区医院感染监测中心的日常医院感染管理评价与监测结果。

注重病人在诊疗服务中的实际感受

新方法注重用“病人为中心”的服务理念。从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。

医院评价的结果采用PDCA的循环方式表达，由原来单一专家组团现场评审转为多途径评价、院内外综合评价与信息评价，将结构、过程、结果质量组合进行评价。由原来对结果采用的千分制，转为运用质量管理PDCA的原理，为每条标准执行力分为“A”、“B”、“C”三档，保持标准条款之间的公平性，并设置了具有单项否决作用的核心指标。

持续评价促进医院质量提升

开展持续评价活动后，促进了医院质量的提升。除了两家医院因数据不完整无法统计外，其余16家医院2006~2010年出院患者人次均环比增加10.45% ；患者住院死亡率呈现逐年下降趋势，2010年较2006年下降了0.51%；2007~2010年16家医院六个特定（单）病种质量指标执行力上总体呈现上升趋势，由2007年的67.63%升至2010年的77.48%，4年提高9.79个百分点；体现医院治疗疾病范围与能力的DRGs个数，最高的达556个DRGs，均值519个DRGs（三级综合医院＞500个DRGs）；体现医院技术难度的“病例组合指数（CMI）”，最高的达CMI值2.318，CMI均值1.16（CMI值＞1）。