医护团队合作PPT课件

患者签字: 患者电话：
医生签字： 护士签字： 医生/护士电话 201 年 月 日
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饮食治疗方案
• 饮食处方， • 热卡计算，（利用计算机电子表格） • 如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克 • 指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后
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运动治疗方案
• 运动处方，注意个体化 • 原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步
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慢性病管理医护团队的组建
• 团队组建：全科医生，全科护士，健康管 理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者
• 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一 致，相互支撑
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慢性病管理医护团队的组建
• 团队组建：全科医生，全科护士，健康管 理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者
• 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一 致，相互支撑
医护团队合作 开创慢性病防治管理新局面
北京广仁医院 社区服务部 主任医师 黄萍
2020/7/20
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主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊管理流程与护士工作方式 四．门诊健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
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心脑肾眼底等合并症的患者
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强化血糖监测
星期/ 时段
空腹
星期一
早餐后 2h
午餐前
午餐后 2h
晚餐前
晚餐后 2h
睡前10 点
凌晨3 点
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
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一般血糖监测
• 随诊前八天， • 每天查一次血糖， • 依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖，
血糖监测与饮食治疗记录，前来 门诊或上门服务）
门诊五句话★：空腹血糖餐后血
糖和糖化血红蛋白？低血糖？用
药剂量和服药反应？体重？新问
题？（记录清单）
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问题清单（例） -转医生
序号
1
2
王丽 发病 病程
性别女 55岁 电话 2011年3月 2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病
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目前治疗 消渴丸10粒，tid
• 团队组建的基础：培训，统一管理思路， 程序，方法
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慢性病管理医护团队的组建
• 核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序， 流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于 分工和“派活”
• 协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节， 操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容， 重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”
• 阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物
• 二甲双胍，餐中或餐后服药
引导其他检查和必要的解释：
血生化，血常规
尿常规、尿微量白蛋白定量，
眼底
心电图
血管超声等
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
新患者
全科医生 明确治疗目标
确定药物治疗方案 签订管理目标书 血糖监测建议 患者教育与心理沟通
全科护士 细化实现治疗目标的措施， 如怎样控制或减轻体重 治疗性生活方式改变：饮食 治疗，运动治疗建议 必要的解释和用药指导，贴 标签，反馈药物不良反应 配合医生随访患者，反馈意 见建议，督促落实 统计血糖监测结果，反馈评 估意见 协助进行临床焦虑抑郁筛查 （HAD），结果统计
走30分钟达到微微出汗即可； • 行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥
胖者可以游泳，或者活动上肢 • 如何调动运动治疗动力
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血糖监测-强化监测
• 随诊前3天 • 连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，
晚餐前和晚餐后2小时血糖， • 一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录 • 针对新患者，血糖未达标患者和已经出现
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合并症 无
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血糖情况 空腹10.7，餐后14.3， A1C 8.7%
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存在问题 夜间发作低血糖，需进食缓解
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主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊慢性病管理流程及护士工作方式 四．健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
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门诊管理流程
注：黄色为护士工作
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门诊管理流程
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门诊管理流程
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医患互动签订管理目标书
糖尿病的管理计划 （自201 年 月 日至201 年 月 日） 病人治疗目标 体重达标计划 自我管理教育课程 自我监测血糖 药物治疗 免疫接种 就诊随访计划：每2月（ ）/每 月（ ）/每2周（ ）/每周（ ）来门诊一次 下次随访日期: 201 年 月 日上午/下午 点 分
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
老患者
全科医生
全科护士
首次见面，等同 协助重点了解病史，病程，合并
新患者
症情况，目前主要治疗，存在的
问题（提交问题清单）
患者随访 反馈管理情况 医患沟通
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医患达成新的 管理内容与目 标
随诊服务（可以由护士事先电话
预约和提醒患者按照约定，带好
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医护团队在慢性病管理的分工与合作
全科医生 新 明确诊断 患 者
筛查并发症风 险
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全科护士
健康档案建立，收集患者信息；
一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，
足部
患者筛查，随时入管理网，建立患者登
记本，按姓氏笔画或拼音排序
健康教育开路，提高患者依从性（门诊
课堂与社区课堂结合）
• 联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或 高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或 被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险 评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建 议，负责质量评价
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主要讨论内容
一．医护团队的组建 二．医护团队在慢性病管理的分工与合作 三．门诊管理流程与护士工作方式 四．门诊健康教育的组织与实施 五．案例介绍 六．如何保证管理质量提高工作效率
午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时， 睡前和凌晨3点血糖， • 并加以记录。
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一般血糖监测
星
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
早餐后 2h
午餐前
午餐后 2h
晚餐前
晚餐后 2h
睡前10 点
凌晨3 点
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交代药物治疗细节
• 如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药