手术中支气管痉挛治疗

围术期哮喘的诊疗进展

山东大学第二医院麻醉科（250033）王志刚

[关键词] 哮喘麻醉进展

哮喘是常见疾病，其发病率有逐年上升之势。麻醉手术中有多种因素可诱发哮

喘发作和支气管痉挛，严重威胁着病人生命安全，且其发生率未见明显降低。因

此，预防和处理围术期支气管痉挛的发生，仍然具有重要的意义。

1 麻醉期、哮喘急性发作的诱因

主要有以下4方面诱因：①气管内插管不当。如浅麻醉下插管或拔管激惹气管

粘膜肌肉，气管插入过深刺激隆突等均引起神经节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱而

诱发支气管痉挛，是主要的诱因[1]；②麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺

激或手术刺激引起的神经体液反射；③药物选择不当，如采用箭毒、吗啡或快速

输注低分子右旋糖苷均可激惹肥大细胞释放组胺；④分泌物等对气道的刺激；⑤

其它诱因，如硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋)、输

血、体外循环开放主动脉后等均可诱发气道痉挛。

2 麻醉期哮喘急性发作的临床表现

其临床表现主要有：听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺)；气道

阻力和峰压升高；自身PEEP；血氧饱和度持续下降；PaO2下降而ETCO2升高。痉挛缓解的表现是：哮鸣音和湿罗音消失，气道压力＜2.0 kPa，SpO2＞96％，呼吸动

作平稳，心率、血压在正常范围内。麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌

物堵塞、过敏反应、肺水肿、误吸及肺栓塞等情况相鉴别。

3 麻醉前危险因素评估

3.1 术中支气管痉挛的发生率与术前病人体格状况有关。在ASA Ⅲ～Ⅳ级、

器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中，支气管痉

挛的发生率增高。有哮喘病史的病人，术中支气管痉挛的发生率约为10％左右。

日本有一份回顾性报道指出：在1979～1983年5年期间，与1990～1994年5年期间，尽管两个时期内的麻醉方法、麻醉药物和麻醉前哮喘发作间隔时间都已有很大

的变化，但围术期的哮喘发生率却仍然接近，分别为6.7％和7.8％[2]。另一项对

105例气道反应性疾病患者的调查研究显示：术中和术后支气管痉挛的发生率与性别、年龄、病程、哮喘严重程度、麻醉手术时间以及FEV1无关；术中支气管痉挛

的发生率在插管全麻为8.9 ％，高于不插管全麻(0％)和区域麻醉(2.2％)；胸部和

腹部手术中支气管痉挛的发生率为39 .5％，高于其它手术(10.4％)；术后支气管

痉挛的发生率在静脉麻醉和区域麻醉均为20％左右；术前预防性吸入支气管扩张

药对预防术中支气管痉挛发作有帮助[3]。另一项报告提示：术中支气管痉挛的发

生率主要与气管插管有重要关系，与哮喘的严重程度和术前是否使用支气管扩张

药，以及麻醉药物的选择无关[4]。有报告指出：目前无症状的哮喘患者，其术中

发生呼吸系统并发症的概率很低[5]，但在近2年中有哮喘发作史者，术中哮喘发

作的概率明显升高，且发作史越近，术中和术后支气管痉挛的发生率越高[2]。对

妊娠期哮喘产妇，如果区域麻醉的实施不恰当，或于流产或分娩期应用前列腺素

类药物时，诱发哮喘的概率明显升高。对嗜烟患者，麻醉诱导期出现喘鸣的发生率

为8％；出现支气管痉挛的相对危险程度为不抽烟人群的5.6倍。戒烟可使气道分

泌物减少，并能促进纤毛转运功能；短期戒烟(48～72h)可能增加气道的反应性和

分泌物，其真正的益处可能是降低碳氧血红蛋白含量，增加组织氧供。

3.2 呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加。严重上呼吸道感染所致的

支气管反应性增加将持续3～4周。近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要诱发因素。近期曾使用气管收缩药或分泌物增加药，以及有过敏史、特异性皮炎史

等患者，术中支气管痉挛的发生率将增加。使用支气管扩张药后的FEV1必须超过

正常值的15％，才能被认为是支气管扩张效果显著或气道梗阻解除；对于术前哮

喘控制良好的患儿，其术后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患儿者高[6]。

4 麻醉方法选择

哮喘史患者进行手术，宜尽量选用局麻或椎管内麻醉。有资料提示，目前无症

状的哮喘患者选用椎管内麻醉，术中呼吸系并发症并未见降低，但对于有症状的

哮喘患者选用椎管内麻醉是有益的[5]。文献报道，哮喘患者的肺部哮鸣音可在硬

膜外腔注入2％利多卡因13ml后20min内逐渐消失；维持剂量用6ml／h可在155min 后完全消失；停止输注利多卡因后55min哮鸣音又复出现。血浆利多卡因浓度为2

.5～3.9μg／ml时可有效缓解支气管痉挛，提示经硬膜外腔吸收入血的利多卡因

是有效的[7]。但另一项报告提出，硬膜外腔注入2％利多卡因虽可以有效调节交

感神经与迷走神经的活性，但对于乙酰甲胆碱和辣椒素诱发气管平滑肌收缩后的

气道峰压和气道顺应性并无明显的影响[8]。高位硬膜外可阻滞胸交感神经，副交

感神经呈相对兴奋，从而可诱发哮喘[9]。但有人对常规治疗无效的哮喘持续状态

患者，采用颈部硬膜外阻滞加机械通气治疗，获得成功脱机的报道。推测其机理

可能是：哮喘发作时患者交感神经系统过度兴奋，血浆儿茶酚胺浓度过高，使病

情趋于恶化，此时如果常规应用肾上腺素治疗，其α1 -肾上腺素能作用可加重哮

喘发作，而采用颈部硬膜外阻滞颈交感神经丛，对哮喘的治疗反见有利[10]。为

维持气道反应性降低，应尽量减少应用气管内插管，采用喉罩可比气管导管更利

于降低气道反应性。但是对于哮喘发作频繁或较难控制的患者，于施行头颈部、

胸部及上腹部手术时，仍以选用气管内插管全麻最为安全。

5 麻醉药物选择

5.1 吸入麻醉药吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用，被推荐用于哮喘

患者的全身麻醉，公认对于传统方法治疗无效的哮喘持续状态，采用吸入麻醉药(

氟烷、异氟醚、七氟醚)往往取得良好的临床效果。吸入麻醉药对离体气管平滑肌

的舒张强度为：地氟醚＞氟烷＞异氟醚＞安氟醚＞七氟醚；但用于活体情况则有

所不同。哮喘患者气管插管后吸入1.1 MAC七氟醚10min后气道阻力降低的程度大于1.1MAC的异氟醚和氟烷[1 ]。七氟醚诱导插管可使轻到中度哮喘患儿的气道阻力增加，但临床无明显不良后果；于正常患儿则使气道阻力下降。随后两组患儿的

气道阻力均轻度下降，气道顺应性无明显变化[11]。若吸入沙丁胺醇则可抑制七

氟醚诱导插管时的气道阻力增高。但是，哮喘患者麻醉是否采用吸入麻醉药仍有

不同的观点。资料报道，麻醉诱导采用吸入麻醉药的患者，其术中哮喘发生率高

于静脉麻醉。因此，尽管吸入麻醉药有舒张气管平滑肌的作用，但用于哮喘患者