围术期喉痉挛和支气管痉挛

细血管中O2，便意识消失，葡萄糖和ATP贮存仅能维持4～ 5min。若仅呼吸可依赖于肺内氧贮存可保持短时清醒。
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第二次紧急气道处理
此时应为“面罩通气困难，插管可能困难”，如何施
救？ 指挥他人拿困难气道用具：纤支镜、可视喉镜等，准 备心肺复苏。 面罩通气试验2次，无效，采用普通喉镜暴露，能见 一点声带后联合及勺状软骨的位置，能够判断声门所 在位置，第一次因管芯较软，未成功，立即更换硬质 管芯，插管通气后见正常PETCO2波形，成功，SPO2逐渐 恢复，气道压正常。 解剖标志:喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状 软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 14:31:56
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该患者能不能避免本次紧急气道情况 的发生，办法有哪些？
1.缓慢静注阿片类药物、可预先注射肌松药来预防声
带紧闭 2.在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时 的安全性。
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充分吸氧后，该病人心跳停止前能耐受无通气时间大 约为多少，如何计算？吉尼斯纪录是多少？
G. Emergency & Diffcault Airway

Transtracheal Catheter
“灭火器”
1612/29/2007
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Waylon Hsu
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低氧血症严重程度标准
轻度低氧血症:无紫绀，PaO2>50mmHg,SaO2>80%；
中度低氧血症:有紫绀,PaO230～50mmHg,SaO260%～80%； 重度低氧血症:显著紫绀，PaO2<30mmHg,SaO2<60%。
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问题:面罩不能通气失败，插管失败，接 下来怎么办？
叫帮助
看心压、心电情况 尝试困难气道设备
简易环甲膜穿刺通气
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ABS
A 即Ask for help
B 即Breath S1即Spontaneous respiration
S2即Stick cricothyroid membrane
如何“快速”经鼻纤支镜引导经鼻插管？
以导管快速插入并通过一侧鼻腔至咽部，有自主呼吸时可听
及明显的呼吸音和导管内壁有气雾，再以纤支镜通过导管， 这样可快速接近声门，并减少纤支镜通过鼻腔和寻找声门的 时间。另外有纤支镜进入气管而导管通不过鼻腔的情况。
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第一次紧急气道处理
石蜡油润滑的6.0加强气管导管试插，不能过鼻腔，

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病例简介
第1次手术[烧伤第7天]
7.21全麻下行两下肢创面切 痂异种皮覆盖术。术中出血约1500ml，术毕拔除气管 导管送病房。 第2次手术[烧伤第11天]7.25全麻下行两上肢创面切 痂、两手背大张皮移植、两前臂异种皮覆盖术。术中 出血约1500ml，术毕送ICU。7.26床旁胸片示两肺多发 斑片影。7.27拔除气管导管。
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该病人术前气道评估
查看以前的麻醉插管记录
了解有无睡眠鼾声和呼吸暂停
该病人颈短、肥胖 烧伤一个半月，颈部疤痕不明显
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常用气道评估方法
马氏分级法（咽结构分级） 张口度（上下齿间距<3cm为困难） 甲颏距离（正常成人≥6.5cm） 下颚前伸幅度（下齿能咬住上齿为正常） 颅颈运动幅度（幅度大、活动好有助于操作）

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2003年ASA对气道管理策略
提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了
常规路径。 当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时 才可以认为发生了困难气道。
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该患者发生面罩通气困难的 可能原因有哪些？
1.阿片类药物所致胸壁僵硬 2.喉痉挛、支气管痉挛[过敏] 3.解剖因素导致麻醉后上呼吸道软组织阻塞
下段 中段 上段
氧分压稍降，氧大量解离。对组织换 气有利。机体组织的氧分压约为 40mmHg。 氧分压降低，放出氧，满足正常状态 下的供应。 分压变化，氧解离不明显。对肺的换 气有利。
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第一次紧急气道处理
面罩辅助通气情况
不能通气 紧急气管切开、环甲膜穿刺辅助呼吸、喉罩、食管
气管联合导管等。 我辅助呼吸困难，能少量通气，SPO2略提升至50%～60%，一 侧鼻腔已插胃管，决定尝试纤支镜引导经鼻插管。同时准备 气管切开。
S3即surgical airway
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紧急气道处理ABS：马武华教授
广州中医药大学第一附属
医院麻醉科主任
中华医学会麻醉分会气道
管理学组副组长 美国气道管理学会会员
中华医学会麻醉分会气道
管理培训教师
广东省医学会麻醉分会困
Biblioteka Baidu
难气道管理学组组长
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快速环甲膜穿刺置管
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烧伤科紧急气管插管求助，你会考虑哪些问题？
1.头颈部水肿、呼吸道烧伤等插管困难因素 2.让其联系耳鼻咽喉科，作好紧急气管切开准备 3.携带有关困难气道设备。
带上事先准备的可视喉镜小箱，内有可视喉镜、成人普通喉
镜、硬质插管芯等。
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第一次紧急气道处理
8:05下一班红珠老师接尤医师求助电话后携带纤支镜
正常动脉血：20ml/100ml 100% 正常静脉血：15ml/100ml 75% 血氧饱和度=血红蛋 白氧含量/血红蛋白 氧容量 血红蛋白氧容量： 100ml血液中，血红 蛋白结合氧气的量大 量，为20ml。 血红蛋白氧含量： 100ml血液中，血红 蛋白结合氧气的实际 量。
80 90 100 氧分压（mmHg）
DMV的处理
发生DMV的病人中，相当部分采用气管插管可很容易
解除气道管理困难。因此，试行气管插管是解除DMV的 明智选择，但试插的次数不宜太多，时间不宜太久。 否则会出现严重并发症和延误抢救时间。
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困难气道的定义
1993年 ASA定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下
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第二次紧急气道处理相关讨论
1.该患者本次术前怎样评估气道？ 2.该患者发生面罩通气困难的可能原因有哪些？ 3.该患者能不能避免本次紧急气道情况的发生，办法
有哪些？ 4.充分吸氧后，该病人心跳停止前能耐受无通气时间 大约为多少，如何计算？吉尼斯纪录是多少？ 5.如何提高病人的无通气时间？
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脓毒血症 急性呼吸衰竭
8.7开始出现反复寒战高热。 8.10 [烧伤第27天] 7:20发热寒战并出现呼吸急促、
SPO2下降，给予吸氧、甲泼尼龙，效果不明显。SPO2下 降至70%，给予呼吸囊辅助呼吸SPO2也不能维持。7:53 叫我科紧急气管插管。尤匡掌医师接电话后快速赴现 场抢救。
患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90%的患者无法维持SpO2 90%以上 ③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的 任一部分。 ④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或 尝试3次以上插管失败。
放弃纤支镜插管，怎么办？ 面罩给氧，准备气管切开，同时查看了一下可视喉镜 ，发现之前用的是中号可视喉镜片。更换镜片后插管 成功，以呼吸囊辅助呼吸后SPO2恢复正常。 体会：要多实践、多急救，提高心理素质，保持应激 情况有清晰的思维能力。
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第二次紧急气道处理
8.27第3次手术[烧伤第43天] 两下肢+左上肢创面切痂
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龟息大法
意大利人戴维·默尼2011年5月14日在湖南张家界宝
峰湖举行的深水憋气比赛中以20分55秒的成绩胜出。 2012年6月3日，18次刷新无借力深潜世界记录的德国 小伙子汤姆西塔斯，在从7°C升温到40°C的特制水箱 中，憋气18分16秒。
=0.9 FRC麻醉诱导时成人减少0.5L FRC内的氧量为(34ml/kg×80kg-500ml)×0.9=1998ml
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该患者血容量70ml/kg×80=5600，动脉血
0.15×5600ml=840ml，静脉血0.85×5600ml=4760ml 动脉血氧含量 =1.39ml/g×107g/L[Hb]×0.84L×1[SaO2] +0.0031×300[PaO2]÷100×780=132ml 静脉血氧含量 =1.39ml/g×107g/L[Hb]×4.76L×0.75[SvO2] +0.0031×40[PvO2]÷100×4760=537ml 体内总氧量=1998+132+537=2667ml 可利用的氧量=2667-700=1967ml 维持时间=1967÷(3×80)=8.2min
过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩 通气。 面罩通气分级：1～2 级可获得良好通气，3～4 级为 困难面罩通气。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通 气问题。
多元回归分析示下列指标与DMV发生有显著相关：年龄>55岁
、BMI>26kg/m2、无牙、有鼾史、有胡须
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1～2 级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和 ETCO2 波形测试）
异种皮覆盖术。 右桡动脉穿刺测压后，常规芬太尼、丙泊酚、罗库溴 铵诱导。诱导后，出现面罩通气不能，SPO2快速下降。 听到护士求助后，快速赶到现场。SPO2为0，血压正常 ，未行试插管，主麻医师正准备用EP. 呼吸停止与循环停止 缺氧与缺血
完全性无氧(anoxia)只见于循环停止，约经10S耗尽了组织毛
确定，3～4级以SPO2是否≥90%而定。 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力 适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、PETCO2波形规则。 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手， 14:31:56 用力托下颌扣面罩并加压通气。 26
Iv级:只可见硬腭
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MALLAMPATI 分级
简单易行 很普及 但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高
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喉镜显露分级
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困难面罩通气 （Difficult Mask Ventilation，DMV）
定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经
Cormack & Lehane喉镜显露分级（Ⅲ～Ⅳ为困难）
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马氏分级法（咽结构分级）
进行评估时病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头
不能发声!!
根据咽腭弓、软腭和悬雍垂的可见度对气道分级
I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住 Iii级: 可见软腭和硬腭
条件：体重约80kg,功能残气量34ml/kg, Hb107g/L,
CO 5L/min, PaO2为300mmHg.
氧耗VO2=CO×(CaO2-CvO2) 按3ml· kg-1· min-1计算
【 或250ml/min 全麻下200ml/min】
氧储备：肺内FRC内的氧+动脉血氧+静脉血氧量心跳停止前不能利用的氧量 吸纯氧时FRC的O2浓度=（Patm-PH2O+PaCO2/RQ）/Patm
朱广球
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病例简介
陈绍泡，男54岁。住院号：00788481。 入院日期2014.7.15。
全身多处火焰烧伤肿痛3小时入院。油漆时用打火 机点燃香蕉水包装绳引起瓶内香蕉水爆燃，导致面颈 部、胸腹背、臀部、四肢等多处烧伤（无明显呼吸道 烧伤）。既往体健。 入院诊断：全身热力烧伤84%Ⅱ～Ⅲ度。
赶赴现场。我也随后赶到。 该患者烦躁、颈部粗短。 红珠老师用可视喉镜试插没成功，此时SPO2下降至40% 问题：氧离曲线中P50的值？心跳骤停时PaO2的值？ 两位插管经验丰富的老师插管失败后，接下来有何建 议？
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氧离曲线
100 血 氧 饱 和 度 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70