围术期喉痉挛和支气管痉挛
围术期喉痉挛诱发因素及处理
喉痉挛处理
▪ 明确喉痉挛诊断后，麻醉科医生应当进行迅速处理，立即停止一 切刺激及手术操作；清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；给氧， 并立即请求他人协助处理；给予小剂量丙泊酚加深麻醉。
▪ 如果上述处理措施无效，患者声门完全闭锁，应立即使用肌松药， 静注琥珀胆碱0.1～0.3mg/kg＋阿托品0.02mg/kg，或者琥珀胆碱 4mg/kg肌注或2～4mg/kg滴鼻后行气管插管，肌注起效慢，不适 用于紧急插管。如用琥珀胆碱时发生心脏骤停，静注肾上腺素5～ 10μg/kg。
喉痉挛处理
▪ 快速准确识别是喉痉挛处理的第一步，当患者发生上呼吸道梗阻 时，胸腹部呼吸肌会竭力呼吸以对抗喉痉挛发生，继而出现各种 症状。
▪ 当患者出现三凹征、吸气性喉鸣、喉头或气管的拖拽、腹部肌肉 的抽搐等，则为轻中度喉痉挛；当听诊患者双肺无呼吸音，压迫 胸壁无气流流出，呼吸囊无起伏，出现低而平直的PETCO2波时， 则为重度喉痉挛。
喉痉挛临床表现
▪ 轻度喉痉挛表现为吸气性喉鸣声调低，无明显通气障碍； ▪ 中度表现为吸气性喉鸣声调高、气道部分梗阻、呼吸三凹征； ▪ 重度表现为呼吸道完全梗阻，患者具有强烈呼吸动作，气道接近
完全梗阻，无气流通过，患者很快呈发绀状态，意识丧失、瞳孔 散大，心跳减慢甚至骤停。
喉痉挛的诱发因素
麻醉因素 ▪ 喉痉挛的主要诱因之一为麻醉因素，主要包括： ①浅麻醉：在浅麻醉下的气道内操作，如吸痰、直接喉镜操作、放 置口咽或鼻咽通气道、气管内插管或拔管等会对咽喉部产生刺激； ②吸入麻醉药：2010年，一项发表于The Lancet的研究表明，在全 身麻醉的儿童中，使用吸入麻醉药物维持时，地氟醚相比其他吸入 性麻醉药更容易诱发喉痉挛；
节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等； ▪ 年龄越小潮气量越小； ▪ 氧耗增加，心动过缓是对缺氧的主要反应，而且心率是心输出量
浅谈围术期支气管痉挛预防与治疗
• 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵—极 少组胺释放
• 综合考虑，选用无或少组胺释放的肌松药 应注意组胺释放与药量及输注速度有关。
利多卡因：
• 直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆 碱的反应性，静注可预防支气管痉挛；
• 诱导前，1~1.5mg/kg, iv • 拔管前应用
麻醉期间监测
三、麻醉维持：8:35手术开始。 持续吸入Isoflurane+间断 静推芬太尼、维库溴铵。至进腹（8:55）前芬太尼总量达 0.5mg。 维持IBP 120/70mmHg，HR 70~80bpm，ETCO2 25~27mmHg 术中输液： 建立静脉通路后快速输注平衡盐500ml+6%万汶 500ml(75min)，之后控制输液速度，晶体+胶体
六、术中出入量
总入量：
3100ml
平衡盐
1400ml
6%万汶
1000ml
浓缩RBC 2.0U
血浆
280ml
总出量： 900ml
出血
500ml
尿量
400ml
七、麻醉苏醒： 11:20手术结束。 11:30自主呼吸恢复，18~20次/分，ETCO2 30mmHg
12:05完全清醒，自主吸空气SpO2最低94%。 听诊双肺散在少量哮鸣音 12:10拔除气管导管，送回病房。
直接松弛支气管平滑肌，面罩吸入诱导出 现支气管痉挛的发生率低，适用于AHR患者 。
2、静脉麻醉药 氯胺酮—拟交感效应，促进内源性儿茶酚胺释放，
抑制肥大细胞释放组胺，可用于麻醉诱导。 异丙酚—确切的气道保护作用，1-2mg/kg,舒张气管
平滑肌；临床使用范围主要通过抑制迷走神经间 接舒张气管；特点—作用确切可靠、起效迅速、 可反复给药，抑制反射性支气管痉挛，也可用于 拔管期间气道痉挛的预防与处理；缺点—剂量大 循环抑制，需注意。 依托咪酯—减少释放组胺，降低支气管平滑肌张力 。 硫喷妥钠—易诱发喉痉挛。 芬太尼—？
喉痉挛与支气管痉挛抢救常规
喉痉挛与支气管痉挛抢救常规
一、喉痉挛抢救常规
1、面罩加压纯氧吸入
2、轻提下颌可缓解轻度喉痉挛
3、立即停止一切刺激和手术操作
4、立即请求他人协助处理
5、加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为：静脉注射诱
导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度
6、暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅
7、对重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺
或行高频通气
8、对重度喉痉挛可应用琥珀胆碱 1.0-1.5mg/kg静脉注射或
4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管
二、支气管记录抢救常规
1、家深麻醉，可降低胸内压并增加静脉回流即使血压下降也有效，
给肌松剂可减少呛咳引起的呼吸道阻抗增加，氯胺酮可迅速维
持血压加深麻醉，避免吸入药通气不足带来的问题
2、紧急应用β2受体激动剂，这类药物比较安全，安能进一步扩
张支气管，吸入给药与肠道外给药作用相同，副作用少，即使
通过支气管内插管喷雾亦能奏效。
儿童气道高反应性的麻醉管理
２ ． １ Ｉ ３ 提供足够的麻醉深度 ， 避免气道高敏性 。 ２ ． １ ． ４麻醉苏醒期避免气道操作 ，儿童不宜苏醒过浅再行气管 拔除 ， 避免刺激气道 。 ２ ． １ ． ５在深麻醉状态或完全苏醒后拔除气管导管 ，拔管 同时进 行肺复张。 ２ ． １ ． ６手术开始时 ， 手术结束前常规使用激 素 ， 如地塞米松抗水 肿治疗。 ２ ． ２喉痉挛 的治疗 ２ ． ２ ． １ 避免缺氧 ， 提供 １ ０ ０ ％氧气 。 ２ ． ２ ． ２开放气道（ 提下颌 ） 。 ２ ． ２ ． ３使用连续气道正压通气 （ Ｃ Ｐ Ａ Ｐ ） 。 ２ ． ２ ． ４加深镇静， 麻醉如异丙酚 。 ２ ． ２ ． ５对持续喉痉挛可静脉给药 ， 使用神经肌 肉阻断剂 ， 用肌松 剂缓解异常 的气道收缩 ，解 除痉挛 ，必要 时可再插 管开放气 道， 保证 供氧 ， 其支气管 痉挛 的发生率 是七 氟醚维持时 的 ６倍 多， 因而 不 主 张 七 氟 醚 使 用 于 儿 童全 麻 的气 道 维 持 。 ２ ． ２ ． ６气管插管困难时予以面罩有效供氧 。 ２ ． ３ 支气管痉挛治疗 ２ ． ３ ． １ 提供 】 ０ ０ ％氧 气 。 ２ ． ３ ． ２停止刺激 ： 停止手术 ， 减少血性分泌物刺激 。 ２ ． ３ － ３ 加深麻醉 ： 丙泊酚和吸人 『 生 麻醉药物（ 除地氟烷外 ） 作用于 气道平滑肌时都有直接的支气管扩张作用 ， 保证呼吸道供氧。 ２ ． ３ ． ４肾上腺素或沙丁胺 醇 ： 必要时小剂量反复使用 。 综上所 述 ， Ｕ Ｒ Ｉ的儿 童围术期 最严重 的并发症 是喉 痉挛 及支气管痉挛。围手术期管理十分 重要 ， 对于有 症状 的感 冒儿 童如流脓痰 、 发烧 、 哮喘等 ， 应至少推迟 ２周再进行手术。麻醉 管理时力求气管插管顺利 ，可能条件下尽量选 择喉罩或面罩 通气 ， 避免 地氟醚麻 醉 ， 保 证适宜 的麻 醉深度 ， 注意并 发症 的 预防， 一旦 发生立 即请求 帮助 ， 正 确判 断 ， 处理及 时 ， 用 药得 当， 及时缓解 症状 ， 同时积 极纠正肺 扩张 、 肺 水肿等 可能 的并 发症 ， 保持患儿生命体征平稳。尽管如此对于高风险人群 的麻 醉 处 理 目前 的全 麻 方 案 仍 有 待 进 一 步 严 格 仔 细 地 研 究 和 调 整， 气管是 否 比喉罩更 易诱发气 道痉挛 、 气道刺激 ； 静 脉和吸 入全麻药物如何影 响气道 中的神经 ，是否直接 改变平滑肌功 能和细胞膜 的定位 ， 目前的研究仍相当不足 ， 我们 的探索希望 为气道高反应 性患者提供更科学 的指导。 参 考 文 献 『 １ １ 邹志清． 氯胺 酮雾化吸入在气道高反 应性 疾病 患者麻醉 中的
围术期支气管痉挛的预防与处理
术期发生支气管痉挛后 ， 经去除病 因、 加深麻醉 、 改手控呼吸和静脉注射地 塞米 松 、 氨茶碱 、 氯胺酮等联合用药治疗 ， 并经气
管 内喷 入 沙 丁胺 醇后 支 气 管 痉 挛 立 即好 转 。
［ 关键词】 围术期 ； 支气管痉挛 ； 处理
【 中图分类号】 ５ ２２３ ［ Ｒ ６ ． 文献标识码】 【 ＋ Ａ 文章编号】１ ７— ７ １２ １ ）３ ６ — １ ６ ３ ９ ０ （０ ０ ２ — ３ ０
胺； 分泌物对呼 吸道 的刺激均可诱发支气管痉挛 。
支气管痉挛 的诊断 。首先是 正确快速地做 出诊断 ，除去病 因， 支气管痉挛 发作时肺部听诊可 出现哮 鸣音 或呼吸声 消失 ， 气 道 阻力增加 和气道峰压升高 ，ｐ ： Ｓ Ｏ 持续下降 ，Ｅ Ｃ ： Ｐ Ｔ Ｏ 升高 。 支气管痉挛 的预防 。对既往有 呼吸道慢性炎症 或支气管哮 喘史患 者应 仔细 了解其过去发病 的情况 ， 分析 可能存在 的诱 因。
若近期有炎症 急性发作者 ， 择期 手术应延缓 ２ 如 ～３周 后 手 术 。
术前 常规 肌注阿托 品 ０５ ｇ 长托 宁 ０５ 、苯 巴 比妥 钠 ．ｍ 或 ． ｍｇ ０１。其 中有 ２例患者在手术前 预防性使 用 了 ２ ．ｇ ｄ的激 素和氨茶 碱进行处理。 所有患者均使用 全身麻醉气管插管 。 全麻诱导 药物 为咪唑安定 ２ ｇ ｍ 、芬太尼 ０１ ． ｍ 、异丙 酚 ２～ ．ｍ ／ｇ １ ． ～０１ ｇ ５ ２５ ｇ （２ ｋ
在麻醉 中用药及操作也可诱发支气管痉挛的发生口 。浅麻醉
１ 资料与 方法
１ 一般 资料 ． １
下进行气管 内吸痰可造成支气管痉挛 。高位硬膜外麻 醉可使 胸 交感神经 阻滞 ， 副交感神经相对 兴奋诱 发哮喘发作 。此外 ， 在浅
喉痉挛与支气管痉挛
• 主要是拮抗上呼吸道骨骼肌紧张。
• 经面罩给予吸入纯氧。
• 托住颌部、使患者颈部伸展、口张开，并紧扣面罩 给予持续气道正压。
• 用指尖按压喉痉挛切迹，即乳突、下颌支与颅底之 间的区域，这种喉痉挛切迹按压也称“Larson手 法”，可迅速逆转喉痉挛，但机制不明。
• 使用七氟烷或丙泊酚加深麻醉。
• 喉痉挛切迹按压（Larson手法）按压乳突、下颌支与颅底之间的区பைடு நூலகம்。
• 对于加深麻醉后支气管痉挛仍不能缓解的患者，可 以使用短效吸入性β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。
• 加用短效吸入性抗胆碱能药异丙托溴铵对支气管扩 张程度具有加强作用。
• 对应用吸入性支气管扩张剂无改善的患者，加用糖 皮质激素可能获益。
• 严重的支气管痉挛需要采用以下一种或多种方 法进一步干预。
• 抗胆碱药：格隆溴铵（3.2μg/kg或成人患者用量 约0.2mg，静脉给药）、阿托品（6-10μg/kg或 成人患者用量约0.4mg，静脉给药）和异丙托溴铵 （500μg雾化，或用定量吸入器吸4-8揿）。
• 如果仍然没有改善，可采用以下措施：
• 琥珀胆碱：0.25-0.5mg/kg，静脉注射，发生心 动过缓时给予阿托品0.02mg/kg，静脉注射；或 琥珀胆碱3-4mg/kg，肌内注射，发生心动过缓时 给予阿托品0.02mg/kg，肌内注射。
• 在肌松恢复前，经面罩、声门上气道装置或气管内 插管进行通气。
喉痉挛与支气管痉挛
• 支气管痉挛是由误吸、药物引发的组胺释放、过敏反 应等因素引起支气管平滑肌过度敏感。
• 临床表现为呼气性呼吸困难、哮鸣、胸闷、呼吸过速 以及高碳酸血症。
正常支气管
痉挛的支气管
• 诱导性喉阻塞（ILO）是指在外部诱因刺激下喉部发生 不恰当的、暂时性、可逆性缩窄。
围术期支气管痉挛护理
围术期支气管痉挛护理
围术期支气管痉挛护理包括以下几个方面：
1. 注意观察：密切观察患者呼吸频率、呼吸深浅和呼吸困难的情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
2. 维持气道通畅：保持患者的气道通畅是非常重要的，可以采取头部抬高、体位转换等措施来减轻支气管痉挛和呼吸困难。
3. 给予氧气：患者可能需要额外的氧气供应来维持足够的氧合，一般可通过鼻导管或面罩等途径给予。
4. 给药治疗：根据患者的情况，在医生的指导下给予相应的支气管舒张剂，如快速作用雾化吸入β受体激动剂（如
沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）等，以缓解支气管痉挛和呼吸困难。
5. 管理并发症：支气管痉挛可能引起气道梗阻和肺功能不全等并发症，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现并处理。
6. 避免诱因：尽量减少或避免可能诱发或加重支气管痉挛的因素，如烟雾、过敏原、寒冷等。
7. 注意饮食：给予丰富的维生素C、维生素E和抗氧化剂的饮食，增强患者的免疫力，减轻症状。
8. 提供情绪支持：围术期是患者身体和心理恢复的关键时期，给予患者情绪上的支持和安慰，有助于减轻焦虑和紧张情绪，促进康复。
最重要的是，围术期支气管痉挛护理需要医务人员的专业
指导和监护，由医生根据患者的具体情况制定个性化的护
理计划，并根据患者的病情变化及时调整和改进护理措施。
围手术期(类)过敏反应
2017年2月22日 麻醉科
临床表现
识丧失等，还可发生抽搐、肢体强直，大小便失禁等。 6.血液系统 可出现弥漫性血管内凝血，血浆外渗后血液浓 缩等。
过敏反应分级
Ⅰ级：主要是皮肤反应，表现为肿胀，荨麻疹，没有
明显的血流动力学表现，可有瘙痒感、灼热感 Ⅱ级：血压下降伴心动过速，病人感到呼吸困难，咳 嗽等 Ⅲ级：病人有呼吸窘迫，支气管痉挛，喉痉挛，心律 失常和传道障碍。 Ⅳ级:呼吸循环停止
美国指南认为初始剂量100~300ug，iv，密切监测病 人，需要反复给药者应静脉输注1~4ug/min 早期使用肾上腺素是抢救的关键，但肾上腺素使用 不当可能致命，包括引发心律失常，急性冠脉综合 的处 理
1.加压素 首次剂量2U，最大剂量8U 2.亚甲兰 3.特利加压素 4.其他 甲氧胺、间羟胺（2mg或更多）、垂体后叶 素
小结
围术期肌松药过敏机会最多，其表现包括呼吸系统 气道痉挛、循环系统血管扩张，血管内液体外渗， 血压下降，皮肤黏膜出现皮疹等。少数病人可能仅 表现为低血压而没有皮肤表现。 发生过敏性休克的处理，首选吸氧，使用肾上腺素 及扩容，肾上腺素效果不佳的病人可以试用加压素。
使用的时机和剂量
血压缓慢下降至基础值的70~80%（如由 120/80mmHg降至85/50mmHg ），通过加快输液、 抬高下肢，使用麻黄碱、去氧肾上腺素等纠正低血 压，可以不用肾上腺素。如果血压不能维持继续趋 于下降，则需要使用肾上腺素。如果血压下降过程 较缓慢，可以使用肾上腺素5~10ug，单次静脉注射， 效果不佳时可在观察1~2分钟后加倍。 如果血压下降至基础值的50~60%，则应该在采取措 施的同时，使用肾上腺素1ug/kg，或肾上腺素50ug， 效果不佳时可观察1~2分钟后重复，效果不明显时加 倍。 如果血压下降至基础值的30~40%，，建议在采取措 施的同时，加大肾上腺素的剂量，100~300ug/次。 如果低于上述血压，建议考虑开始心脏按压。如果 心跳骤停，则依心肺复苏指南处理
围术期支气管痉挛
02
03
糖皮质激素
糖皮质激素是最有效的抗炎药，可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用。因此，在急性发作时的处理上，糖皮质激素起到了重要的作用。
尚未肌肉松弛的全麻患者，呼吸用力过度可能加重气道阻塞，所以应给予肌松药。
分析明确病因，消除刺激因素，如与药物或生物制品等有关，则应立即停用。
麻醉过浅者宜加深麻醉。全麻期间一旦诊断支气管痉挛，简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引起严重低血压和心律失常，但通常加深吸入麻醉药如异氟烷等多能减轻痉挛。当通气严重障碍时，可静脉注入氯胺酮通过内源性儿茶酚胺释放扩张支气管。
临床对围术期支气管痉挛的麻醉处理重点应放在预防上。术前可请呼吸专科医师会诊，必要时应用激素、支气管扩张药、抗生素等作为手术前准备。对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的患者应仔细了解其过去发病的情况，分析可能存在的诱发因素。
术前应禁吸烟2周以上。
若近期有炎症急性发作，则应延缓择期手术2～3周。
原已应用抗哮喘药者术前不必停用
03
β2-选择性药物：为治疗急性支气管痉挛的首选药物，其中最具有代表性的β2-选择性药物包括舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼、叔丁喘宁）。间羟舒喘宁一般仅用于口服和肠道外给药，均可伴有心动过速和肌颤。舒喘灵是目前应用最广的β2激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿
2020年临床麻醉学专业知识资料：喉痉挛与支气管痉挛
2020年临床麻醉学专业知识资料：喉痉挛与支气管痉挛在麻醉专业的考试中，临床麻醉学是一门重要的学科，需要同学们重点复习，其中全身麻醉期间严重并发症的防治是考试的常考点，中公教育的医考专家利用本篇文章，来例举其中的一个考点：喉痉挛与支气管痉挛，首先我们来看一道题：1.麻醉后最常见的呼吸道梗阻为：A.舌后坠B.喉痉挛C.呼吸抑制D.反流与误吸1.【答案】B。
下面我们来学习相关的知识点。
喉痉挛与支气管痉挛常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎等病人，此类病人气道对外来异物刺激呈高敏感反应。
(一)喉痉挛是呼吸道的保护性反射声门闭合反射过度亢进的表现，是麻醉的严重并发症之一，临床表现为吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音。
1.原因支配咽部的迷走神经兴奋性增强，使咽部应激性增高，致使声门关闭活动增强。
2.诱发因素低氧血症、高CO2血症、口咽部分泌物与返流胃内容物刺激咽喉部以及口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下进行手术操作如扩张肛门括约肌、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等也可引起反射性喉痉挛。
3.表现轻度喉痉挛仅吸气时呈现喉鸣，中度喉痉挛吸气和呼气都出现喉鸣音，重度喉痉挛声门紧闭气道完全阻塞。
4.处理轻度喉痉挛在去除局部刺激后会自行缓解，中度者需用面罩加压吸氧治疗，重度者可用粗静脉输液针行环甲膜穿刺吸氧，或静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，然后加压吸氧或立即行气管插管进行人工通气。
5.预防避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳蓄积。
(二)支气管痉挛1.原因在支气管平滑肌过度敏感情况下，外来刺激如气管插管、返流误吸、吸痰等都可引起支气管痉挛。
手术刺激可引起反射性支气管痉挛。
2.表现呼气性呼吸困难，呼气期延长、费力而缓慢，常伴哮鸣音，心率增速，甚至心律失常。
极度严重的支气管痉挛可无哮鸣音及呼吸音。
3.处理对轻度支气管痉挛手控呼吸即可改善，对严重支气管痉挛常需用β2-受体兴奋药治疗。
围术期支气管痉挛的防治
１支气 管痉 挛 的诱发 因素
１１吸烟 ．
琥珀酸胆碱和 阿曲库铵的组胺释放 作用 已被大量临床和实验 室研
究 证 实，其组胺 释放量 与 患者 的年龄 、性 别及 药物 的推注 速度 、剂 量 有 明显 关系 ，由此 引发 的支气 管痉挛 也时有 报道 。进 来 的研究 发
现顺 式阿 曲库铵 也可 引起类似 组胺释 放作用 （ 如皮 肤红斑 、低血压
［】 刘 飞鹰 ， ２ 广西 抗结核 组合 药间歇疗 法 中断治疗 原 因及 不 良反应
调查 【 ． Ｊ中国健 康教 育， ０ ，２８： １ ８ ． 】 ２ ６ ２（） ８— ３ ０ ５ ５
【】 张 立 兴 ． 法 控 制 结 核 病 ， ３ 依 防止 结 核 病 蔓 延 ［】中国 防痨 杂 Ｊ．
外出打工 患者 的管理 ，建议 全国各 地结防机构应把流动人 Ｅ纳入 结核 ｌ 病控制项 目，使 流动 人 口的肺 结核患者及可疑患者和当地人一 样享受
同等的免费抗结 核药 物治疗 和检查政策 ，为便于流动人 口得到规 范的 治疗和管理 ， 建立 患者治疗信息管理卡 ， 到 “ 做 一卡在手 ，全国通用” 有效地 解决患者的流动与衔接管理 问题 ，确保流动 人口的肺结 核患者 “ ”而不丢 通过加大上级卫 生行政部 门的干预力度 ， 流 进一步加强乡、 村级督导 员对 患者在治疗过程 中的督导管理 ，提高督导 员医疗 安全意
社会和家庭所造成 的危 害，让 患者 充分认识到坚持合理 、正规治疗 的
重要性和必要性 ，争取 患者 的合作 ，以提高结核病的治疗率 ，加 强对
参考文献
［】 蒋 昌三 ． 医院初治 涂 阳肺结核 患者短 期化疗 的疗 效评 价［ ． １ 综合 Ｊ 】
围术期支气管痉挛的处理
河南科技大学第一附属医院· 新区医院
三、麻醉对支气管痉挛的影响 (一)麻醉药物 1.静脉麻醉药物
⑴异丙酚：确切的气道保护作用，1.0-2.0mg/kg，舒张气 管平滑肌；临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管 平滑肌 ；高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；也可用于拔管 期间气道痉挛的预防与处理。缺点：剂量过大循环抑制 ⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用 药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如长托宁可 抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。
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围术期支气管痉挛
• 相关病理生理基础 • 围术期支气管痉挛的易发因素 • 麻醉对支气管痉挛的影响 • 围术期支气管痉挛的防治
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一、支气管痉挛相关病理生理基础
(一)正常支气管运动张力 正常气道通过迷走传出神经保持轻度张力性收缩。这种支气管平滑肌张力可 被抗毒蕈碱药物如阿托品等有效地消除。但这种支气管正常静息收缩的生理 意义尚不明了，可能是机体气体交换与呼吸作功最佳效率的基础。 (二)气流阻力与气道高反应性 气道阻塞性疾病患者具有特征性的气道高反应性，其病理特点是气道非 特异性慢性炎症，表现为气道平滑肌肥厚与增生。原有气道口径能显著影响 支气管收缩反应。气流阻力与层流时气道半径的4次方，与湍流时气道半径的 5次方呈负相关。所以已狭窄气道口径的进一步缩小可能引起较明显的气道阻 塞。 (三)气道平滑肌张力的调节 气道张力受自主（胆碱能与肾上腺素能）神经、非肾上腺素能和非胆碱 能神经以及感觉受体的影响。自主神经和感觉受体主要通过副交感途径来改 变支气管平滑肌张力。
围术期支气管痉挛的预防与处理
wei们首先想到的是支气管哮喘发作，处理的方法多为解痉或者采用扩张支气管等药物对症处理。
但是果能够针对痉发生的原因或者说诱因。
1．哮鸣音是常见的临床表现，其严重程度与气道阻塞程度无关，无哮鸣音通常提示气道阻塞严重，而哮鸣音增强则提示对气管扩张剂反应良好，血氧饱和度不能反映进行性肺泡通气减低，特殊是吸氧后。
β 受体激动剂在扩张支气管的同时，因扩张肺血管而使肺内分流加重，故在最初应用该类药物时， SaO2 降低。
迷走神经(优势)：释放乙酰胆碱，使M 受体激动，引起平滑肌收缩。
交感神经：β 2 受体激动，使平滑肌松弛。
α 受体激动，使平滑肌收缩。
神经受体调节机制发展：β 2 受体的基因已被克隆和序列化，目前已经证实，人类β 2 受体基本结构中存在遗传多样性。
这样，不仅能引起β 2疗的反应。
哮喘的病理生理包括 3 个关键性异常：支气管收缩、气道炎症和黏液阻塞。
严重哮喘的并发症如张力性气胸、肺叶不张、肺炎、肺水肿等性命悠关，而有心脏引起的死亡并不常见。
哮喘的本质是气道炎症；小支气管黏膜的水肿，以及嗜酸性粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润；粘膜腺体的分泌功能亢进；小支气管平滑肌收缩状态。
增加。
迷走神经释放乙酰胆碱，在拥有气道平滑肌和腺体的M3 受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的 M2 受体，对乙酰胆碱的释放产生负反馈作用。
病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2 受体的功能，使气道反应性增强。
近期(3—4W)有气道病毒感染的患者理论上应延缓手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前赋予足量抗胆碱药物，如阿托品(1—2 毫克)或者胃长宁(1毫克) .1．麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射，浅麻醉下气管插管，拔管吸痰也易诱发痉挛发作。
2．气道刺激：特殊是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释刺激声门，致喉痉挛；小儿气管插管；3. 气管内血液或者分泌物刺激诱发；4. 手术操作：浅全身麻醉下骨膜剥离，扩肛手术，肺门、腹腔或者盆腔等部位手术操作；5．过敏反应：药物，输血，输液；6．呕吐，返流，误吸；7．精神紧张。
围术期支气管痉挛的处理
围术期支气管痉挛的处理什么是围术期支气管痉挛？围术期支气管痉挛是指在手术或术后恢复期间，由多种因素诱发的支气管痉挛。
这种痉挛可能导致呼吸困难、氧合不良和其他并发症。
围手术期的支气管痉挛不仅仅是术中发生的问题，而且还会影响术后的康复。
围术期支气管痉挛的原因是什么？围术期支气管痉挛的原因多种多样，其中包括：•气管插管或拔管时的机械性刺激；•麻醉和手术过程中产生的药理性因素；•术后痛苦和应激反应等。
由于麻醉药或术后疼痛可能导致呼吸中枢受到抑制，这也会增加发生围术期支气管痉挛的风险。
如何预防围术期支气管痉挛？为了预防围术期支气管痉挛，应当在手术前进行一定的准备工作：•充分了解病史、过敏史、用药史和家族史等重要信息；•在术前评估患者的呼吸功能和基础疾病情况；•确定选择合适的麻醉方法和手术方式；•对高危患者采取积极的预防措施，如提前进行支气管扩张和给予镇静剂等。
在手术期间，应当注意以下几点：•避免使用容易引起支气管痉挛的药物，如吸入麻醉药和肌松药等；•使用合适的通气策略，避免过度通气或低通气；•及时发现并处理可能引起支气管痉挛的原因，如异物梗阻、分泌物潴留等。
如何处理围术期支气管痉挛？如果围术期支气管痉挛已经发生，应该立即采取措施以防止进一步加重呼吸困难和氧合不良。
处理方法包括：氧疗氧疗是围手术期管理支气管痉挛的首选措施。
氧疗可以通过提高氧饱和度来改善组织缺氧和呼吸困难。
支气管扩张剂支气管扩张剂可以通过松弛平滑肌来减轻支气管痉挛。
β2-受体激动剂是治疗围术期支气管痉挛的首选药物。
通常使用沙丁胺醇、特布他林等短效β2-受体激动剂，或者使用沙丁胺醇、丙卡特罗等长效β2-受体激动剂。
糖皮质激素糖皮质激素可以通过抗炎作用来减轻支气管痉挛和肺部炎症反应。
通常使用甲基泼尼松龙、地塞米松等糖皮质激素。
支持性治疗支持性治疗包括维持水电解质平衡、监测呼吸规律和氧合状态、维持患者的营养和体力等。
围术期支气管痉挛是由多种因素诱发的，需要在手术前进行相关准备工作，并且在手术期间注意预防和监测发病情况。
小儿气管异物的麻醉经典实用
•小儿气管异物的麻醉
2. 静脉吸入复合麻醉： （1）6％七氟醚预充回路1.5～2min（新鲜气流
5L/min） （2）面罩吸氧后建立静脉通路，阿托品0.01 mg/Kg，
地塞米松5～10 mg，咪唑安定0.1 mg/Kg，芬太尼 1～2μg/Kg（≥2μg时，很难保持自主呼吸)） （3）再次吸入3％～5％七氟醚5min
前言
气管支气管异物吸入多见于≤4岁儿童，病情急， 情况危重，病死率极高
ASA分级4级，麻醉风险较大 麻醉难点：气道管理和麻醉深度的控制 主气管内的较大异物，术中尽量保留自主呼吸，
防止异物移位或翻转引起的气道完全梗阻 支气管内的较小异物可以打断患者的自主呼吸
•小儿气管异物的麻醉
病因
4岁以下男童居多，小孩大哭大笑、躺着吃东西或 口含物玩耍时，异物易进入气管
用力吸气时可通过阻塞物边缘缝隙吸入少 量气体，不至于出现窒息；若自主呼吸消 失，进行正压通气时无法通气或异物堵塞 主气管根本无法推动异物，造成窒息。
•小儿气管异物的麻醉
பைடு நூலகம்
自主呼吸过程中SpO2＜90％时，支气管镜退 至气管内控制呼吸，吸气时堵住支气管镜的操 作孔和吸痰管入口，麻醉医师通过连接到侧孔 上的螺纹管挤压麻醉机呼吸囊通气，SpO2＞ 95％时继续手术。
•小儿气管异物的麻醉
4. 肺水肿
主气道堵塞，负压通气出现负压性肺水肿（梗阻后 肺水肿），见于一些身体强壮而堵塞较严重的患儿
一旦出现密切观察患儿生命体征和呼吸情况≥8h 患者出现严重低氧血症且大量粉红色泡沫痰时，立
即气管插管机械辅助呼吸，同时呼气末正压通气 （PEEP），充分吸引气管分泌物，静注糖皮质激素、 氨茶碱等解痉平喘药物。
围术期喉痉挛处理护理课件
术前应戒烟、戒酒，控制呼吸道炎症，保持呼吸道通畅。
呼吸道准备
保持呼吸道通畅
定期为患者吸痰，确保呼吸道无分泌物堵塞。
密切观察病情
术后应密切观察患者的呼吸情况，及时发现并处理喉痉挛。
疼痛护理
评估患者的疼痛程度，采取适当的镇痛措施，减轻患者因疼痛引发的喉痉挛。
03
CHAPTER
围术期喉痉挛的处理
麻醉药物、镇静药物等可能影响神经传导，导致喉痉挛。
紧张、焦虑等心理因素也可能诱发喉痉挛。
03
02
01
02
CHAPTER
围术期喉痉挛的预防
了解患者是否有喉痉挛病史、呼吸道疾病等，以便采取相应的预防措施。
评估患者病史
向患者介绍手术及麻醉相关知识，减轻患者的焦虑和紧张情绪，减少因心理因素引发的喉痉挛。
完善术前检查，如肺功能检查、过敏原检测等，以便制定个性化的手术和护理方案。
术前准备
加强术中监测，密切关注患者的呼吸状况，及时发现喉痉挛的先兆症状，采取预防措施。
术中管理
术后加强护理，定期评估患者的呼吸功能，及时发现并处理喉痉挛等并发症。
术后护理
05
CHAPTER
围术期喉痉挛的护理进展
电子喉镜在围术期喉痉挛的诊疗中具有重要作用，能够直观地观察喉部病变，为诊断提供依据。
围术期喉痉挛处理护理课件
目录
围术期喉痉挛概述围术期喉痉挛的预防围术期喉痉挛的处理围术期喉痉挛的并发症及处理围术期喉痉挛的护理进展
01
CHAPTER
围术期喉痉挛概述
喉部肌肉的反射性痉挛，导致声带内收，气道变窄，出现呼吸困难、喉鸣等症状。
喉痉挛
手术前后的一段时间，包括手术准备、手术进行和术后恢复等阶段。
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放弃纤支镜插管，怎么办？ 面罩给氧，准备气管切开，同时查看了一下可视喉镜 ，发现之前用的是中号可视喉镜片。更换镜片后插管 成功，以呼吸囊辅助呼吸后SPO2恢复正常。 体会：要多实践、多急救，提高心理素质，保持应激 情况有清晰的思维能力。
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第二次紧急气道处理
8.27第3次手术[烧伤第43天] 两下肢+左上肢创面切痂
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2003年ASA对气道管理策略
提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了
常规路径。 当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时 才可以认为发生了困难气道。
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该患者发生面罩通气困难的 可能原因有哪些？
1.阿片类药物所致胸壁僵硬 2.喉痉挛、支气管痉挛[过敏] 3.解剖因素导致麻醉后上呼吸道软组织阻塞
=0.9 FRC麻醉诱导时成人减少0.5L FRC内的氧量为(34ml/kg×80kg-500ml)×0.9=1998ml
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该患者血容量70ml/kg×80=5600，动脉血
0.15×5600ml=840ml，静脉血0.85×5600ml=4760ml 动脉血氧含量 =1.39ml/g×107g/L[Hb]×0.84L×1[SaO2] +0.0031×300[PaO2]÷100×780=132ml 静脉血氧含量 =1.39ml/g×107g/L[Hb]×4.76L×0.75[SvO2] +0.0031×40[PvO2]÷100×4760=537ml 体内总氧量=1998+132+537=2667ml 可利用的氧量=2667-700=1967ml 维持时间=1967÷(3×80)=8.2min
DMV的处理
发生DMV的病人中，相当部分采用气管插管可很容易
解除气道管理困难。因此，试行气管插管是解除DMV的 明智选择，但试插的次数不宜太多，时间不宜太久。 否则会出现严重并发症和延误抢救时间。
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困难气道的定义
1993年 ASA定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下
条件：体重约80kg,功能残气量34ml/kg, Hb107g/L,
CO 5L/min, PaO2为300mmHg.
氧耗VO2=CO×(CaO2-CvO2) 按3ml· kg-1· min-1计算
【 或250ml/min 全麻下200ml/min】
氧储备：肺内FRC内的氧+动脉血氧+静脉血氧量心跳停止前不能利用的氧量 吸纯氧时FRC的O2浓度=（Patm-PH2O+PaCO2/RQ）/Patm
如何“快速”经鼻纤支镜引导经鼻插管？
以导管快速插入并通过一侧鼻腔至咽部，有自主呼吸时可听
及明显的呼吸音和导管内壁有气雾，再以纤支镜通过导管， 这样可快速接近声门，并减少纤支镜通过鼻腔和寻找声门的 时间。另外有纤支镜进入气管而导管通不过鼻腔的情况。
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第一次紧急气道处理
石蜡油润滑的6.0加强气管导管试插，不能过鼻腔，
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问题:面罩不能通气失败，插管失败，接 下来怎么办？
叫帮助
看心压、心电情况 尝试困难气道设备
简易环甲膜穿刺通气
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ABS
A 即Ask for help
B 即Breath S1即Spontaneous respiration
S2即Stick cricothyroid membrane
患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90%的患者无法维持SpO2 90%以上 ③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的 任一部分。 ④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或 尝试3次以上插管失败。
赶赴现场。我也随后赶到。 该患者烦躁、颈部粗短。 红珠老师用可视喉镜试插没成功，此时SPO2下降至40% 问题：氧离曲线中P50的值？心跳骤停时PaO2的值？ 两位插管经验丰富的老师插管失败后，接下来有何建 议？
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氧离曲线
100 血 氧 饱 和 度 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70
G. Emergency & Diffcault Airway
Transtracheal Catheter
“灭火器”
1612/29/2007
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Waylon Hsu
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低氧血症严重程度标准
轻度低氧血症:无紫绀，PaO2>50mmHg,SaO2>80%；
中度低氧血症:有紫绀,PaO230～50mmHg,SaO260%～80%； 重度低氧血症:显著紫绀，PaO2<30mmHg,SaO2<60%。
正常动脉血：20ml/100ml 100% 正常静脉血：15ml/100ml 75% 血氧饱和度=血红蛋 白氧含量/血红蛋白 氧容量 血红蛋白氧容量： 100ml血液中，血红 蛋白结合氧气的量大 量，为20ml。 血红蛋白氧含量： 100ml血液中，血红 蛋白结合氧气的实际 量。
80 90 100 氧分压（mmHg）
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第二次紧急气道处理相关讨论
1.该患者本次术前怎样评估气道？ 2.该患者发生面罩通气困难的可能原因有哪些？ 3.该患者能不能避免本次紧急气道情况的发生，办法
有哪些？ 4.充分吸氧后，该病人心跳停止前能耐受无通气时间 大约为多少，如何计算？吉尼斯纪录是多少？ 5.如何提高病人的无通气时间？
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病例简介
第1次手术[烧伤第7天]
7.21全麻下行两下肢创面切 痂异种皮覆盖术。术中出血约1500ml，术毕拔除气管 导管送病房。 第2次手术[烧伤第11天]7.25全麻下行两上肢创面切 痂、两手背大张皮移植、两前臂异种皮覆盖术。术中 出血约1500ml，术毕送ICU。7.26床旁胸片示两肺多发 斑片影。7.27拔除气管导管。
朱广球
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病例简介
陈绍泡，男54岁。住院号：00788481。 入院日期2014.7.15。
全身多处火焰烧伤肿痛3小时入院。油漆时用打火 机点燃香蕉水包装绳引起瓶内香蕉水爆燃，导致面颈 部、胸腹背、臀部、四肢等多处烧伤（无明显呼吸道 烧伤）。既往体健。 入院诊断：全身热力烧伤84%Ⅱ～Ⅲ度。
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该患者能不能避免本次紧急气道情况 的发生，办法有哪些？
1.缓慢静注阿片类药物、可预先注射肌松药来预防声
带紧闭 2.在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时 的安全性。
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充分吸氧后，该病人心跳停止前能耐受无通气时间大 约为多少，如何计算？吉尼斯纪录是多少？
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该病人术前气道评估
查看以前的麻醉插管记录
了解有无睡眠鼾声和呼吸暂停
该病人颈短、肥胖 烧伤一个半月，颈部疤痕不明显
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常用气道评估方法
马氏分级法（咽结构分级） 张口度（上下齿间距<3cm为困难） 甲颏距离（正常成人≥6.5cm） 下颚前伸幅度（下齿能咬住上齿为正常） 颅颈运动幅度（幅度大、活动好有助于操作）
下段 中段 上段
氧分压稍降，氧大量解离。对组织换 气有利。机体组织的氧分压约为 40mmHg。 氧分压降低，放出氧，满足正常状态 下的供应。 分压变化，氧解离不明显。对肺的换 气有利。
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第一次紧急气道处理
面罩辅助通气情况
不能通气 紧急气管切开、环甲膜穿刺辅助呼吸、喉罩、食管
气管联合导管等。 我辅助呼吸困难，能少量通气，SPO2略提升至50%～60%，一 侧鼻腔已插胃管，决定尝试纤支镜引导经鼻插管。同时准备 气管切开。
细血管中O2，便意识消失，葡萄糖和ATP贮存仅能维持4～ 5min。若仅呼吸可依赖于肺内氧贮存可保持短时清醒。
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第二次紧急气道处理
此时应为“面罩通气困难，插管可能困难”，如何施
救？ 指挥他人拿困难气道用具：纤支镜、可视喉镜等，准 备心肺复苏。 面罩通气试验2次，无效，采用普通喉镜暴露，能见 一点声带后联合及勺状软骨的位置，能够判断声门所 在位置，第一次因管芯较软，未成功，立即更换硬质 管芯，插管通气后见正常PETCO2波形，成功，SPO2逐渐 恢复，气道压正常。 解剖标志:喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状 软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 14:31:56
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14:31:5637ຫໍສະໝຸດ 14:31:5638
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龟息大法
意大利人戴维·默尼2011年5月14日在湖南张家界宝
峰湖举行的深水憋气比赛中以20分55秒的成绩胜出。 2012年6月3日，18次刷新无借力深潜世界记录的德国 小伙子汤姆西塔斯，在从7°C升温到40°C的特制水箱 中，憋气18分16秒。
过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩 通气。 面罩通气分级：1～2 级可获得良好通气，3～4 级为 困难面罩通气。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通 气问题。
多元回归分析示下列指标与DMV发生有显著相关：年龄>55岁
、BMI>26kg/m2、无牙、有鼾史、有胡须
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1～2 级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和 ETCO2 波形测试）