最新中医经典案例选讲

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓， 分温再服。
• 大黄硝石汤 ——湿热熏蒸，热重于湿，热盛里实。
• 栀子柏皮汤 ——湿热熏蒸，热重湿轻，轻证。
【原文】
黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云 茵陳湯及五苓散并主之。（18）
茵陳五苓散方： 茵陳蒿末十分 五苓散五分方見痰飮中。 上二物和，先食飲方寸匕，日三服。
【原文】
黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此 為表和裏實，當下之，宜大黃硝石湯。 （19）
大黃硝石湯方：
大黃 黃柏 硝石各四兩 栀子十五枚
上四味，以水六升，煮取二升，去滓， 內硝，更煮取一升，頓服。
【原文】
伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。 （261）
栀子柏皮汤方
肥栀子十五个（孹） 甘草一两（炙） 黄柏二两
中医经典案例选讲
一、黄疸辨治 二、情志类疾病辨治 三、风湿类疾病辨治 四、心血管疾病辨治 五、虚损类疾病辨治 六、痰饮、水气类疾病辨治 七、妇科疾病辨治
• 按语：本案为“瘅热病”，为脾胃素有湿热，因饮食不节而发。脾湿 胃热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，进而又影响脾胃的升降纳运， 使木土同病，湿热并存。瘅、通“疸’’，说明湿热郁蒸日久，小便 不利，可发为黄疸。《内经》对此病早有论述，《素问·玉机真脏论 》说：肝传之脾，病名日脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。’’本案 见症'与《内经》所言较为符合，其病与脾土关系最为密切，因脾脉 入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下。其支者，又复从胃别上膈 注心中’故湿热困脾，则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄 、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为 病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”。心胸不安 ，即是对胸中烦热一类证状的描述，食后能助长脾胃湿热之气而加重 了这些症状。故使人“不食”，或不敢饮食。“谷疸”当用茵陈蒿汤 治疗'刘老结合本案有咽干、脉弦，而加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之 意，清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火，火 去则湿孤；加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐，《内经》即对湿热困脾 的“脾瘅病”而有“治之以兰，除陈气”之说。
• 按语：本案加黄芩以清肝胆之热，加葛花以解酒毒，皆为 特色用药。
【原文】
酒黃疸，心中懊憹或熱痛，栀子大黃湯主之。 （15）
栀子大黃湯方： 栀子十四枚 大黃一兩 枳實五枚 豉一升 上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。
病案
• 陈某某，男，42岁，农民，1986年9月26日诊。患者1985年春患急 性黄疸型肝炎，于当地医院临床治愈。同年7月病情复发，后屡经
• 茵陈蒿汤证： 湿热熏蒸中焦脾胃，而脾色必黄——湿热并重
主症：寒热，不食，食即头眩，心胸不安，发黄， 汗出不透，小便不利，渴饮水浆，腹胀满等。
清泄湿热（导湿热从大小便而走）
茵陈蒿汤方：
茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两
上三味，以水一斗，先煮茵陈蒿，减六 升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服 。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一 宿腹减，黄从小便去也。
• 茵陈五苓散证 ——黄疸湿热蕴结，湿重于热。
病案
【原文】
诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当 以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水 气病中。（16）
【原文】
伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小 豆汤主之。（262）
麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两（去节） 连轺二两 杏仁四十个（去皮尖） 赤小豆一 升 大枣十二枚（孹） 生梓白皮一升（切） 生姜二两（切） 甘草二 两（炙） 上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三 升，去滓，分温三服，半日服尽。
病案
• 酒疸：吴某某，男，45岁，工人。1971年8月5日就诊。病者心 中懊依，发热身黄已二周。自述25年来嗜酒成癖，酒后多少食 或不食。上月中旬，酒后心中烦扰热闷，小便不爽。次日身热 瘙痒，腹满，恶心，继而发现全身微黄，经市医院诊断为急性 传染性肝炎(黄疸期)。因西药过敏而求助中药治疗。现症：巩 膜、周身皮肤黄染如桔子色，大便秘结，小便不利，舌红苔黄 腻，脉沉弦。体温38.2℃，血压160／110mmHg。血检：白血球 21000，肝功能和黄疸指数均有明显改变。据证诊为酒疸。治 以清泄实热，方用栀子大黄汤加味：栀子15克，大黄10克，枳 实15克，豆豉10克，黄芩15克，葛花5克。服上方17剂，大便 通，小便利，热降黄退，思食神安。继以上方加减服用35剂， 诸症悉除，肝功能基本恢复正常。嘱其断酒自养。
•
按语：古书载黄疸之治，多用瓜蒂，认为它能去湿除黄，但
后来比较少用。近来据临床实验报道，瓜蒂研未搐鼻，渗出黄水，
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治黄疸有效。
• 栀子大黄汤证 ——湿热熏蒸中焦，脾色必黄， 热重于湿，可有里实
病案
• 郭某，男，48岁。患者开始发热恶寒，头眩恶心，继而但 热不寒，唯头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮水，下腹胀满， 两胁下胀拒按，大便4日未解，一身面目尽黄，光亮有泽， 小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。黄疸指数52，转氨酶 480U。脉证合参，属热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之 阳黄。投大黄硝石汤合茵陈蒿汤。处方：茵陈18g，栀子 18g，大黄9g，黄柏9g，芒硝9g，茯苓18g，扁豆，18g。 服5剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他证情 亦有好转。黄疸指数降至7，转氨酶,185U。上方去芒硝， 大黄，加柴胡6g，龙胆草5g，以平肝泄热，勿使乘土。续 服17剂后诸症已愈。以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪 而调脾胃，续服5剂善后。半月后访，已上班工作。
治疗．病情时轻时重，淹缠不愈。刻诊：精神尚可，面色熏黄， 巩膜黄染中等，周身肌肤瘙痒、发黄，胸胁胀闷，右上腹压痛明 显，食欲欠佳，厌油腻食物，小便黄赤，大便多呈灰白色，肝肋 缘下2.5cm，脾未触及，脉弦滑，舌红苔白。辨属肝失条达，胆失 疏泄，治宣疏肝泄胆，启上夺下。
•
方药：(1)瓜蒂散(甜瓜蒂，赤小豆等分，研末)3克，每次取1
克，吸入两鼻腔内，约30分钟左右，由鼻孔滴出黄水。每五天
行—次。(2)栀子大黄汤(栀子、枳实各12克，豆豉、大黄各10克)
煎服，每日一剂。
•
上瓜蒂散三次，以第3次滴出黄水最多，约150ml，黄水滴出
后，黄疸顿减，胸胁爽快，饮食倍增。汤剂先服15剂，黄疸尽除，
诸症悉退，复查肝功能各项均达正常值。停药一年，未见反复。