消毒供应室院感质量考核评分细则
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消毒供应室院感质量考核评分细则
四、清洗消毒及灭菌效果监测
24分
3、1、清洗质量的监测：每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。（4分)
4、2、消毒质量的监测：定期监测消毒剂的浓度、消毒时间并记录，结果应符合该消毒剂的规定。（4分）
3、灭菌质量监测：物理监测不合格的灭菌物品不得发放；
包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用;
5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因,改进后,生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后,方可发放。（8分）
6、4、压力蒸汽灭菌的监测：①物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。②化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。③生物监测法：应每周监测一次。灭菌植入型器械时，生物监测合格后方能放行.（8分）
消毒供应室院感质量考核评分细则
检查日期 年 月 日 评分
考核内容及要求
标准分
考核方法及评分标准
评分
扣分理由
一、物品回收处理管理：回收工具、清点、分类、清洗符合要求。
8分
1、回收工具每日清洗、消毒、干燥备用。（2分）
2、严禁回收与下送工具混用。(2分）
3、物品清洗符合标准流程。（4分）
二、物品干燥、保养、包装符合要求.
15分
1、严禁使用自然干燥方法进行干燥。（4分)
2、器械表面及其关节光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑.（4分）
3、使用水溶性润滑剂进行器械保养。(3分）
4、灭菌包重量：器械包不宜超过7公斤,敷料包不宜超过5公斤；灭菌包体积不宜超过30cm＊30cm*50cm。(4分）
24分
3、1、清洗质量的监测：每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。（4分)
4、2、消毒质量的监测：定期监测消毒剂的浓度、消毒时间并记录，结果应符合该消毒剂的规定。（4分）
3、灭菌质量监测：物理监测不合格的灭菌物品不得发放；
包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用;
5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因,改进后,生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后,方可发放。（8分）
6、4、压力蒸汽灭菌的监测：①物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。②化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。③生物监测法：应每周监测一次。灭菌植入型器械时，生物监测合格后方能放行.（8分）
消毒供应室院感质量考核评分细则
检查日期 年 月 日 评分
考核内容及要求
标准分
考核方法及评分标准
评分
扣分理由
一、物品回收处理管理：回收工具、清点、分类、清洗符合要求。
8分
1、回收工具每日清洗、消毒、干燥备用。（2分）
2、严禁回收与下送工具混用。(2分）
3、物品清洗符合标准流程。（4分）
二、物品干燥、保养、包装符合要求.
15分
1、严禁使用自然干燥方法进行干燥。（4分)
2、器械表面及其关节光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑.（4分）
3、使用水溶性润滑剂进行器械保养。(3分）
4、灭菌包重量：器械包不宜超过7公斤,敷料包不宜超过5公斤；灭菌包体积不宜超过30cm＊30cm*50cm。(4分）
供应室院感质量考核标准
供应室院感质量考核标准一、引言供应室是医院中极其重要的部门之一，其质量考核对于保障医院院感控制工作的顺利进行具有重要意义。
为了确保供应室的运行质量和服务水平，制定了本文档，旨在明确供应室院感质量考核的标准和要求。
二、考核指标1. 供应室环境卫生- 要求供应室保持整洁、无异味、无尘埃，地面、墙壁、天花板等应定期清洁。
- 定期对供应室进行消毒处理，确保无菌环境。
- 确保供应室通风良好，空气流通，避免污染。
2. 物品管理- 确保供应室内物品摆放整齐有序，分类明确，便于查找和取用。
- 对于过期、损坏或者污染的物品，及时清理和更换。
- 确保物品的存放温度和湿度符合要求，避免品质受损。
3. 药品管理- 严格执行药品管理制度，确保药品的存储、配送和使用符合规定。
- 药品的采购要按照医院的采购程序进行，确保药品的质量和来源可靠。
- 确保药品的有效期限控制在合理范围内，避免使用过期药品。
4. 设备管理- 确保供应室内的设备完好、齐全，并定期进行维护和保养。
- 设备使用前要进行检查，确保安全可靠，避免因设备故障而影响供应室工作。
- 对于有故障的设备，要及时报修，并确保修复及时完成。
5. 人员管理- 供应室人员要具备相关的专业知识和技能，定期进行培训和考核。
- 人员要遵守医院的制度和规章，保持良好的职业道德和工作态度。
- 供应室人员要做好个人卫生，佩戴合适的工作服和防护用品。
6. 文件管理- 确保供应室的各类文件、记录和资料的整理和归档工作有序进行。
- 文件管理要符合医院的规定，确保文件的完整性和可追溯性。
- 对于重要的文件和资料，要做好备份和保密工作，防止丢失和泄露。
三、考核方法1. 定期巡查- 由院感质控部门或者相关部门负责定期对供应室进行巡查，并记录巡查情况。
- 巡查内容包括环境卫生、物品管理、药品管理、设备管理、人员管理和文件管理等方面。
- 巡查结果要及时反馈给供应室负责人，以便进行整改和改进。
2. 抽样检查- 院感质控部门或者相关部门可以随机抽取供应室的部份项目进行检查。
消毒供应室工作质量考核细则
1分，一项不符合要求扣0.5分
质检
（10分）
1、定时检查清洗质量、包装质量、灭菌质量及高低温灭菌效果监测的情况
3分，一项未做扣1分
2、定时做各种监测：空气培养、物表、手卫生、消毒物品1次/季度
3分，漏一项扣一分
3、及时收集、检查、归档资料及检验报告
4分，一项未做扣1分，检验报告缺失扣2分
合计得分
检查者：
1分，一项不符合要求扣0.5分
7、做好灭菌相关设备的保养及维修记录
1分，一项不符合要求扣0.5分
8、及时准确地做好各项登记
2分，一项不符合要求扣1分
无菌存放区
（10分）
1、无菌物品应分类、分架、按灭菌日期顺序排列放置，按先进先出原则发放
2分，一项不符合要求扣1分
2、接触无菌物品前应洗手或手消毒
1分，一次做不到扣0.5分
1分，一项不符合要求扣0.5分
5、及时关闭门、传递窗、水、电，保障安全
1分，一项不符合要求扣0.5分
6、开展优质护理服务，态度热情，礼貌待人，临床服务满意度≥98%
1分，临床投诉，负主要责任扣1分
7、积极参加院、科培训或活动，有记录，考试成绩达标
1分，一项不符合要求扣0.5分，院内考试前3名加1分，后3名扣1分
（15分）
1、包装的各种器械物品齐全、洁净、无损、配套适用，穿刺针符合要求，针芯、针套分解灭菌，精细器械、锐器等采取保护措施
4分，缺少器械扣2分、平整、无破损，符合灭菌前质量标准
2分，一项不符合要求扣1分
3、规范使用包内、外化学指示物，包外信息填写完整、准确
2、灭菌时坚守工作岗位
1分，无故离岗不得分
3、B-D试验1次/日/锅，化学监测、物理监测、生物监测1次/周
质检
（10分）
1、定时检查清洗质量、包装质量、灭菌质量及高低温灭菌效果监测的情况
3分，一项未做扣1分
2、定时做各种监测：空气培养、物表、手卫生、消毒物品1次/季度
3分，漏一项扣一分
3、及时收集、检查、归档资料及检验报告
4分，一项未做扣1分，检验报告缺失扣2分
合计得分
检查者：
1分，一项不符合要求扣0.5分
7、做好灭菌相关设备的保养及维修记录
1分，一项不符合要求扣0.5分
8、及时准确地做好各项登记
2分，一项不符合要求扣1分
无菌存放区
（10分）
1、无菌物品应分类、分架、按灭菌日期顺序排列放置，按先进先出原则发放
2分，一项不符合要求扣1分
2、接触无菌物品前应洗手或手消毒
1分，一次做不到扣0.5分
1分，一项不符合要求扣0.5分
5、及时关闭门、传递窗、水、电，保障安全
1分，一项不符合要求扣0.5分
6、开展优质护理服务，态度热情，礼貌待人，临床服务满意度≥98%
1分，临床投诉，负主要责任扣1分
7、积极参加院、科培训或活动，有记录，考试成绩达标
1分，一项不符合要求扣0.5分，院内考试前3名加1分，后3名扣1分
（15分）
1、包装的各种器械物品齐全、洁净、无损、配套适用，穿刺针符合要求，针芯、针套分解灭菌，精细器械、锐器等采取保护措施
4分，缺少器械扣2分、平整、无破损，符合灭菌前质量标准
2分，一项不符合要求扣1分
3、规范使用包内、外化学指示物，包外信息填写完整、准确
2、灭菌时坚守工作岗位
1分，无故离岗不得分
3、B-D试验1次/日/锅，化学监测、物理监测、生物监测1次/周
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
17、监测不合格时有追溯记录和处理结果及改进措施。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
17、一项不符合要求扣0.5分
8、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
9、查看操作时的手卫生执行情况。
10
9、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
10、一项不符合要求扣0.5分
清洗
消毒
灭菌
效果
监测
11、无菌物品存放区、缓冲间每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
65
11、记录不规范或漏登扣0.5分
12、严格执行清洗消毒器、灭菌器等操作规程，每锅温度、压力、时间及效果应有记录，每日消毒锅灭菌前进行B-D测试，每包化学监测，灭菌器的生物监测每周一次，灭菌植入物应每批次进行生物监测。
12、未检测、无记录、监测结果未达标扣0.5分
13、各种灭菌包、物品齐全，器械完好，注明包内器械物品名称、有责任者签名，每个灭菌包内放化学指示卡，包外贴指示带注明灭菌日期和失效期，灭菌合格率100%。
20
4、一人掌握不全0.5分
5、清洗、包装、消毒、收发及质检分工明确、职责清楚。
5、一人次不符合要求扣0.5分
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
7、理人员知晓供应室清洁区分开流程规定与履职要求。
7、一人回答不全扣0.5分
13、一项不符合要求扣1分
17、一项不符合要求扣0.5分
8、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
9、查看操作时的手卫生执行情况。
10
9、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
10、一项不符合要求扣0.5分
清洗
消毒
灭菌
效果
监测
11、无菌物品存放区、缓冲间每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
65
11、记录不规范或漏登扣0.5分
12、严格执行清洗消毒器、灭菌器等操作规程，每锅温度、压力、时间及效果应有记录，每日消毒锅灭菌前进行B-D测试，每包化学监测，灭菌器的生物监测每周一次，灭菌植入物应每批次进行生物监测。
12、未检测、无记录、监测结果未达标扣0.5分
13、各种灭菌包、物品齐全，器械完好，注明包内器械物品名称、有责任者签名，每个灭菌包内放化学指示卡，包外贴指示带注明灭菌日期和失效期，灭菌合格率100%。
20
4、一人掌握不全0.5分
5、清洗、包装、消毒、收发及质检分工明确、职责清楚。
5、一人次不符合要求扣0.5分
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
7、理人员知晓供应室清洁区分开流程规定与履职要求。
7、一人回答不全扣0.5分
13、一项不符合要求扣1分
消毒供应室医院感染质量考核评分标准
4.空气消毒机、空调机、排风机定期清洁维护，
并做好有关记录。
1.手卫生设施完善完善覆盖率≥90%，医务人员手
卫生依从性≥70%，正确率≥95%，手卫生知识知
4
手卫生及 环境卫生 、消毒灭 菌效果检 测 （12分）
晓率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方法 2.积极开展或参与各项监测；正确掌握采样方法 及执行标准，按要求注明培养皿；各项监测均达 标。对监测不合格的项目，有原因分析、整改措 施、追溯结果且记录详实。 3.正确掌握消毒剂浓度配制方法；消毒液现配现 用，每日或使用前监测浓度，有记录。
1.实地查看、随机抽考 2.每项不合格扣2分
1.书面反馈不及时扣2
9
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在 （5分） 规定时间内进行书面反馈并及时整改。
分。 2.存在的问题一项未整
改扣10分
10
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分。 2.考试成绩优秀者（达满分）加3分。 3.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
序号 检查项目
医院感染质量考核评分标准
使用科室：消毒供应室
（标准分100分，合格分≥90分）
检查内容
评分标准
1
1.科室成立监控小组并制定各成员职责，按时完 成院感手册记录，并按院感管理的要求开展工作 组织管理 2.制定本科室各项操作规程、消毒隔离、质量管 （10分） 理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护 等管理制度和突发事件的应急预案，符合医院感 染预防与控制的工作流程。
2分。 2.未按时组织培训及未 完善培训资料扣2分。 3.感控知识回答不正确
扣2分。
1.建筑布局符合要求，区域划分明确，符合医院
消毒供应室医院感染管理质量考核评分标准
10分
实地查看，每项次不合格扣1分
质量管理
50分
1.工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须洗手、更衣、换鞋、带口罩、帽子。
2.各房间桌面、地面清洁、无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、肥皂干燥保存，抹布清洗后晾干保存。
3.灭菌后物品应有明显标志和日期，摆放有序，专室专架保存。各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全
2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
2.3建立质量管理追溯制度
2.4医院感染质控手册完成情况
10分
未建档不得分，缺一项扣1分未完成扣3分
建筑布局。设施设备及耗材20分
1、布局合理周围清洁，无污染源内部通风，采光良好。区域划分符合要求，应设有实际屏障。检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。
7.压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周生物监测，植入物每锅生物监测，低温等离子每锅生物监测。每日进行一次B-D测试，均应登记备案。
8.下收下送车辆洁污分开，每次用后清洗消毒并登记齐全，分区存放。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规4.使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。酶液配制正确，清洗符合流程。
5.回收物品应分类、浸泡消毒，并有登记。凡有传染性的污染物品必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。
6.认真检查、核对各种待灭菌包内容物，包装方法正确。各种灭菌包重量与体积符合标准规定。待灭菌物品一定要装于篮筐内，合理摆放灭菌。包装后的物品要在2小时以内进行灭菌，不得长时间存放。
实地查看
一项不合要求扣2分
标准防护与手卫生
10分
实地查看，每项次不合格扣1分
质量管理
50分
1.工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须洗手、更衣、换鞋、带口罩、帽子。
2.各房间桌面、地面清洁、无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、肥皂干燥保存，抹布清洗后晾干保存。
3.灭菌后物品应有明显标志和日期，摆放有序，专室专架保存。各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全
2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
2.3建立质量管理追溯制度
2.4医院感染质控手册完成情况
10分
未建档不得分，缺一项扣1分未完成扣3分
建筑布局。设施设备及耗材20分
1、布局合理周围清洁，无污染源内部通风，采光良好。区域划分符合要求，应设有实际屏障。检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。
7.压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周生物监测，植入物每锅生物监测，低温等离子每锅生物监测。每日进行一次B-D测试，均应登记备案。
8.下收下送车辆洁污分开，每次用后清洗消毒并登记齐全，分区存放。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规4.使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。酶液配制正确，清洗符合流程。
5.回收物品应分类、浸泡消毒，并有登记。凡有传染性的污染物品必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。
6.认真检查、核对各种待灭菌包内容物，包装方法正确。各种灭菌包重量与体积符合标准规定。待灭菌物品一定要装于篮筐内，合理摆放灭菌。包装后的物品要在2小时以内进行灭菌，不得长时间存放。
实地查看
一项不合要求扣2分
标准防护与手卫生
10分
消毒供应室工作质量考核评分标准
消毒供应室工作质量考核评分标准
科室：检查日期：检查人员：得分：
项目
标准分值
基本要求
评分标准
扣分
护士管理
5分
1．排班按需求，坚守岗位
2．护士仪表、行为符合要求
3．污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
4．进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
5．态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）
一项不符合要求扣1分
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
一项不符合要求扣2分
注：总分为100分。
一项不符合要求扣1分
安全管理
20分
1．质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2．制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行
3．压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。
排班不合理或脱岗扣5分
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境管理
10分
1．室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显
2．工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3．送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
科室：检查日期：检查人员：得分：
项目
标准分值
基本要求
评分标准
扣分
护士管理
5分
1．排班按需求，坚守岗位
2．护士仪表、行为符合要求
3．污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
4．进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
5．态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）
一项不符合要求扣1分
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
一项不符合要求扣2分
注：总分为100分。
一项不符合要求扣1分
安全管理
20分
1．质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2．制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行
3．压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。
排班不合理或脱岗扣5分
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境管理
10分
1．室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显
2．工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3．送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
供应室医院感染质量考核标准
3. 灭菌效果监测合格。
20
1. 灭菌设备运行不正常扣 8 分。
2. 灭菌参数不符合要求扣 6 分。
3. 灭菌效果监测不合格扣 6 分。
无菌物品存放
1. 存放环境符合要求。
2. 物品摆放整齐。
3. 发放无菌物品遵循先进先出原则。
10
1. 存放环境不符合要求扣 4 分。
2. 物品摆放不整齐扣 3 分。
供应室医院感染质量考核标准分标准
布局流程
1. 区域划分明确，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区。
2. 物品由污到洁，不交叉、不逆流。
3. 人流、物流分开。
10
1. 区域划分不明确扣 3 分。
2. 物品流向不合理扣 3 分。
3. 人流、物流未分开扣 4 分。
人员管理
1. 工作人员掌握医院感染知识及相关技能。
2. 遵守无菌操作原则。
3. 定期进行健康体检。
10
1. 工作人员不熟悉医院感染知识及技能扣 3 分。
2. 违反无菌操作原则扣 4 分。
3. 未定期进行健康体检扣 3 分。
清洗消毒
1. 严格按照清洗消毒流程操作。
2. 清洗消毒设备运行正常。
3. 清洗消毒效果监测合格。
20
1. 未按流程操作扣 8 分。
3. 未遵循先进先出原则扣 3 分。
环境卫生
1. 各区域清洁卫生。
2. 定期进行空气消毒。
3. 医疗废物处理符合要求。
15
1. 区域不清洁扣 5 分。
2. 未定期进行空气消毒扣 5 分。
3. 医疗废物处理不符合要求扣 5 分。
2. 设备运行不正常扣 6 分。
3. 清洗消毒效果监测不合格扣 6 分。
20
1. 灭菌设备运行不正常扣 8 分。
2. 灭菌参数不符合要求扣 6 分。
3. 灭菌效果监测不合格扣 6 分。
无菌物品存放
1. 存放环境符合要求。
2. 物品摆放整齐。
3. 发放无菌物品遵循先进先出原则。
10
1. 存放环境不符合要求扣 4 分。
2. 物品摆放不整齐扣 3 分。
供应室医院感染质量考核标准分标准
布局流程
1. 区域划分明确，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区。
2. 物品由污到洁，不交叉、不逆流。
3. 人流、物流分开。
10
1. 区域划分不明确扣 3 分。
2. 物品流向不合理扣 3 分。
3. 人流、物流未分开扣 4 分。
人员管理
1. 工作人员掌握医院感染知识及相关技能。
2. 遵守无菌操作原则。
3. 定期进行健康体检。
10
1. 工作人员不熟悉医院感染知识及技能扣 3 分。
2. 违反无菌操作原则扣 4 分。
3. 未定期进行健康体检扣 3 分。
清洗消毒
1. 严格按照清洗消毒流程操作。
2. 清洗消毒设备运行正常。
3. 清洗消毒效果监测合格。
20
1. 未按流程操作扣 8 分。
3. 未遵循先进先出原则扣 3 分。
环境卫生
1. 各区域清洁卫生。
2. 定期进行空气消毒。
3. 医疗废物处理符合要求。
15
1. 区域不清洁扣 5 分。
2. 未定期进行空气消毒扣 5 分。
3. 医疗废物处理不符合要求扣 5 分。
2. 设备运行不正常扣 6 分。
3. 清洗消毒效果监测不合格扣 6 分。
供应室医院感染管理考核标准
供应室医院感染管理考核标准
检查时间：
检查者：
得分
项目
质量标准
评分标准
消毒溶液 1.知晓消毒剂的配制方法；消毒剂按规定时间 一项不符合扣1分
（3分） 更换；消毒剂测试达标
现场测试不达标扣3分
检查情况
1.无菌物品与非无菌物品分开放置
2.无菌物品按灭菌日期有序摆放；分类放置
无菌物品 3.灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌 一项不符合扣3分
专项检查 3.外来器械管理规范，有记录
（25分） 4.严格分区管理（去污区；检查、包装及灭菌
区；无菌物品存放区）；遵守人流、物流、洁污通道分开原则来自5.着装符合职业防护要求
一项不符合扣3分
6.一次性医疗用品不得复用 7.清洁后的器械无污迹、锈迹、血迹；光亮实
用 资料记录 1.各项监测资料齐全
缺一项扣1分
（5分） 2.各种院感登记本记录与实际工作吻合
一处不符合扣3分
1.手卫生的依从性（二前三后洗手）（4分）
手卫生 （10分）
2.洗手或使用快速手消毒剂的方法正确（4分）
3.洗手用物清洁、符合要求（2分）
一处不符合扣4分 抽查一人，不正确扣4 分一处不符合扣1分
1.分类收集（4分）
医疗废物 （7分）
2.地面无撒落（2分）
3.医疗垃圾回收登记及时；签名完全（1分）
一处不符合扣1～3分 锐器混放扣4分
1.人流、物流由污到洁，无逆流现象；不同区域工作活 动范围相对固定，无随意穿越工作区现象；工作区不得 摆放生活用品
环境要求 2.各种物品摆放整齐，无杂物；器械包装台干燥、清洁 （13分） 3.洁、污车辆分装；用后清洁、消毒、分区放置
（27分） 标识清楚；无过期包
检查时间：
检查者：
得分
项目
质量标准
评分标准
消毒溶液 1.知晓消毒剂的配制方法；消毒剂按规定时间 一项不符合扣1分
（3分） 更换；消毒剂测试达标
现场测试不达标扣3分
检查情况
1.无菌物品与非无菌物品分开放置
2.无菌物品按灭菌日期有序摆放；分类放置
无菌物品 3.灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌 一项不符合扣3分
专项检查 3.外来器械管理规范，有记录
（25分） 4.严格分区管理（去污区；检查、包装及灭菌
区；无菌物品存放区）；遵守人流、物流、洁污通道分开原则来自5.着装符合职业防护要求
一项不符合扣3分
6.一次性医疗用品不得复用 7.清洁后的器械无污迹、锈迹、血迹；光亮实
用 资料记录 1.各项监测资料齐全
缺一项扣1分
（5分） 2.各种院感登记本记录与实际工作吻合
一处不符合扣3分
1.手卫生的依从性（二前三后洗手）（4分）
手卫生 （10分）
2.洗手或使用快速手消毒剂的方法正确（4分）
3.洗手用物清洁、符合要求（2分）
一处不符合扣4分 抽查一人，不正确扣4 分一处不符合扣1分
1.分类收集（4分）
医疗废物 （7分）
2.地面无撒落（2分）
3.医疗垃圾回收登记及时；签名完全（1分）
一处不符合扣1～3分 锐器混放扣4分
1.人流、物流由污到洁，无逆流现象；不同区域工作活 动范围相对固定，无随意穿越工作区现象；工作区不得 摆放生活用品
环境要求 2.各种物品摆放整齐，无杂物；器械包装台干燥、清洁 （13分） 3.洁、污车辆分装；用后清洁、消毒、分区放置
（27分） 标识清楚；无过期包
消毒供应室感染管理质量考评标准
5、发生职业暴露时，执行职业暴露的报告制度。
1、现场提问工作人员1人回答不符合要求扣1分。2、现场查看防护用品配备情况，缺一项扣1分。
3、抽查1人次对防护用品使用，未掌握每人次扣0.5分。
4、科室有职业暴露应急预案，工作人员知晓，随即提间工作人员对预案流程知晓情况，1人不知晓扣0.5分。
5、无演练扣1分。
9、各种灭菌包包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包外灭菌标识及各项记录填写齐全。
10、选择的清洗、消毒、干燥、灭菌、包装放过及设备、耗材适应于该器械并符合規范要求，清洁质量合格，包内器械清洁，无锈迹。
11、无菌物品存放区温湿度可控，分类放置，位置固定，各类包装的有效期标识清楚。无菌物品存放架距离地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。
4、各种监测申请及报告单书写规范，不漏项。监测不合格时无原因分析扣0.5分，无跟踪监测扣1分。
5、查看监测资料总结分析，无扣1分，分析不到位扣0.5分。
医疗废物管理
（5分）
1、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。
2、医疗废物分类、收集、暂存、登记符合国家规定。
3、包装贮存容器规范使用，保持清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度。记录齐全。
3、现场查看预案及监测记录，无扣1分。
4、查看科室质量监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分。
5、无科室培训计划记录扣2分，抽查2名医护人员培训内容知晓情况，不合格每人次扣0.5分。
6、随机提问工作人员院感暴发报告流程和处置预案，不知晓每人次扣1分。
4、现场查看手消使用情况，发现一处不符合要求扣0.5分。
1、现场提问工作人员1人回答不符合要求扣1分。2、现场查看防护用品配备情况，缺一项扣1分。
3、抽查1人次对防护用品使用，未掌握每人次扣0.5分。
4、科室有职业暴露应急预案，工作人员知晓，随即提间工作人员对预案流程知晓情况，1人不知晓扣0.5分。
5、无演练扣1分。
9、各种灭菌包包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包外灭菌标识及各项记录填写齐全。
10、选择的清洗、消毒、干燥、灭菌、包装放过及设备、耗材适应于该器械并符合規范要求，清洁质量合格，包内器械清洁，无锈迹。
11、无菌物品存放区温湿度可控，分类放置，位置固定，各类包装的有效期标识清楚。无菌物品存放架距离地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。
4、各种监测申请及报告单书写规范，不漏项。监测不合格时无原因分析扣0.5分，无跟踪监测扣1分。
5、查看监测资料总结分析，无扣1分，分析不到位扣0.5分。
医疗废物管理
（5分）
1、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。
2、医疗废物分类、收集、暂存、登记符合国家规定。
3、包装贮存容器规范使用，保持清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度。记录齐全。
3、现场查看预案及监测记录，无扣1分。
4、查看科室质量监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分。
5、无科室培训计划记录扣2分，抽查2名医护人员培训内容知晓情况，不合格每人次扣0.5分。
6、随机提问工作人员院感暴发报告流程和处置预案，不知晓每人次扣1分。
4、现场查看手消使用情况，发现一处不符合要求扣0.5分。
供应室院感质量考核标准
供应室院感质量考核标准标题：供应室院感质量考核标准引言概述：供应室院感质量考核标准是医疗机构评估供应室院感质量的重要指标，通过严格的考核标准可以有效提升供应室院感质量，保障医疗机构的医疗安全和患者的健康。
一、环境卫生标准1.1 空气净化：保持供应室院感空气清新，定期清洁空调过滤网，确保室内空气质量符合标准要求。
1.2 地面清洁：定期清洁地面，避免积尘和细菌滋生，保持供应室院感地面干净整洁。
1.3 消毒措施：严格执行消毒制度，定期对供应室院感进行消毒处理，确保无菌环境。
二、物品管理标准2.1 物品分类：对供应室院感物品进行分类管理，确保易腐烂、易变质的物品得到及时处理。
2.2 物品存储：合理摆放供应室院感物品，避免交叉感染和污染，保证物品的安全性和有效性。
2.3 物品清点：定期清点供应室院感物品，确保存货清晰明了，避免过期物品的使用。
三、操作规范标准3.1 操作流程：明确供应室院感操作流程，规范操作步骤，确保操作人员遵循规范操作。
3.2 人员培训：对供应室院感操作人员进行培训，提高其操作技能和安全意识，减少操作失误。
3.3 操作记录：建立供应室院感操作记录，记录每次操作过程和结果，便于追溯和评估。
四、设备设施标准4.1 设备维护：定期检查供应室院感设备设施的运行状况，及时维修和更换损坏设备，确保设备正常运转。
4.2 设备清洁：保持供应室院感设备设施的清洁卫生，定期清洁设备表面和内部，避免细菌滋生。
4.3 设备标识：对供应室院感设备设施进行标识，明确设备用途和操作方法，减少误操作和事故发生。
五、监督检查标准5.1 定期检查：建立供应室院感质量监督检查制度，定期对供应室院感质量进行检查评估，及时发现问题并进行整改。
5.2 督导考核：设立供应室院感质量督导考核组织，对供应室院感质量进行定期考核，激励优秀表现，惩罚不良行为。
5.3 教育培训：对供应室院感相关人员进行质量教育和培训，提高其质量意识和服务水平，促进供应室院感质量的持续提升。
消毒供应室工作质量考核评分标准
消毒供应室工作质量考核标准
项目
基本要求
标准
分值
评分标准
护士
管理
1.排班按需求，坚守岗位
2.有紧急状态下护士调配预案
3.护士仪表、行为符合要求
4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
5.进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
6.态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
15
一项不符合要求扣1分
无菌区
1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥
50 cm，离墙≥5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，
无过期、破损、霉变
2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、
无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日
期、有效期或失效期、责任者、化学指示胶带（封在
开口处）。
3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测:每锅、化学监测：每包、生物监测：一次/每月、B-D试验：一次/每日）
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次（有记录）。
4.设收发两个窗口
10
一项不符合要求扣1分
物品
管理
1.贵重仪器有使用记录
2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录
3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进
项目
基本要求
标准
分值
评分标准
护士
管理
1.排班按需求，坚守岗位
2.有紧急状态下护士调配预案
3.护士仪表、行为符合要求
4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
5.进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
6.态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
15
一项不符合要求扣1分
无菌区
1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥
50 cm，离墙≥5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，
无过期、破损、霉变
2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、
无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日
期、有效期或失效期、责任者、化学指示胶带（封在
开口处）。
3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测:每锅、化学监测：每包、生物监测：一次/每月、B-D试验：一次/每日）
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次（有记录）。
4.设收发两个窗口
10
一项不符合要求扣1分
物品
管理
1.贵重仪器有使用记录
2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录
3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进
供应室院感质量考核标准
供应室院感质量考核标准标题：供应室院感质量考核标准引言概述：供应室院感质量考核标准是医院管理中非常重要的一环，通过对供应室院感质量的考核可以有效提高医院的服务质量和患者满意度。
本文将详细介绍供应室院感质量考核标准的内容和要求。
一、清洁卫生标准1.1 供应室环境清洁：供应室应保持干净整洁，地面、墙面、天花板等应定期清洁，无尘埃积聚。
1.2 器械清洁消毒：供应室器械应按照规定进行清洁消毒，确保无菌状态。
1.3 人员卫生：供应室工作人员应穿着干净整洁的工作服，保持个人卫生。
二、物资管理标准2.1 物资采购：供应室应根据医院需求进行物资采购，确保物资质量符合标准。
2.2 物资存储：供应室应合理安排物资存储位置，保持干燥通风，避免受潮或受污染。
2.3 物资使用：供应室应按照规定使用物资，避免过期或损坏物资使用。
三、感染控制标准3.1 感染控制措施：供应室应采取有效的感染控制措施，防止院感病原体传播。
3.2 医疗废物处理：供应室应按照医院规定对医疗废物进行分类、包装和处理，确保安全无害。
3.3 消毒灭菌：供应室应对器械、物资进行规范的消毒灭菌处理，保证无菌状态。
四、工作流程标准4.1 作业流程：供应室应建立规范的作业流程，明确工作分工和责任，确保工作高效有序。
4.2 库存管理：供应室应建立完善的库存管理制度，定期盘点库存，避免库存积压或缺货。
4.3 应急处理：供应室应建立应急处理机制，对突发事件能够及时处理，保证供应不中断。
五、质量考核标准5.1 质量评估：供应室应定期进行质量评估，发现问题及时改进，提高服务质量。
5.2 考核指标：供应室质量考核应设立科学合理的考核指标，量化评估供应室工作质量。
5.3 效果评价：供应室应对质量考核结果进行效果评价，总结经验，不断完善工作。
结语：供应室院感质量考核标准是医院管理中不可或缺的一环，只有严格按照标准要求执行，才能提高供应室服务质量，确保患者安全和满意度。
希望本文的介绍能够帮助医院管理者更好地了解和执行供应室院感质量考核标准。
医院院感考核细则(供应室)
10
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
6.无菌包的重量、体积符合规定，，灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验），压力蒸汽灭菌器每日灭菌运行前空载进行B-D测试，合格后灭菌器方可使用。每周进行生物监测一次，随时检查灭菌锅的压力、温度、时间等运转情况，每锅有记录，无菌物品灭菌合格率达100%o
20
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
7.无菌物品存放符合要求，定期检查灭菌物品，查看灭菌日期、有效期、灭菌效果，并按先进先出原则发放物品。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无
10
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
得分
检查日期年月日检查人:
菌物品存放区。接触无菌物品前要洗手或手消毒。
8.运送物品的车辆、用具符合要求，输送车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置；每日用前、用后均应清洗消毒。
10
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
9.工作人员参加相关专业知识的培训，操作压力容器的工作人员有岗位培训合格证。
10
查看资料
一处不合要求扣2分
院感质量考核细则（供应室）
考核内容
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ标准分
考核方法
扣分标准
扣分原因
1.室内布局和人物流向合理，不准逆行，各区标志醒目。保持各室清洁整齐，每天进行空气消毒并登记，每季度做空气细菌培养一次。
10
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
2.有供应室人员岗位职责，制定并执行各类物品消毒、清洗、包装、灭菌技术操作规程、质量控制标准。
10
实地查看
一处不合要求扣2分，
3.清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
6.无菌包的重量、体积符合规定，，灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验），压力蒸汽灭菌器每日灭菌运行前空载进行B-D测试，合格后灭菌器方可使用。每周进行生物监测一次，随时检查灭菌锅的压力、温度、时间等运转情况，每锅有记录，无菌物品灭菌合格率达100%o
20
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
7.无菌物品存放符合要求，定期检查灭菌物品，查看灭菌日期、有效期、灭菌效果，并按先进先出原则发放物品。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无
10
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
得分
检查日期年月日检查人:
菌物品存放区。接触无菌物品前要洗手或手消毒。
8.运送物品的车辆、用具符合要求，输送车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置；每日用前、用后均应清洗消毒。
10
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
9.工作人员参加相关专业知识的培训，操作压力容器的工作人员有岗位培训合格证。
10
查看资料
一处不合要求扣2分
院感质量考核细则（供应室）
考核内容
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ标准分
考核方法
扣分标准
扣分原因
1.室内布局和人物流向合理，不准逆行，各区标志醒目。保持各室清洁整齐，每天进行空气消毒并登记，每季度做空气细菌培养一次。
10
实地查看，查资料
一处不合要求扣2分
2.有供应室人员岗位职责，制定并执行各类物品消毒、清洗、包装、灭菌技术操作规程、质量控制标准。
10
实地查看
一处不合要求扣2分，
3.清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。
供应室消毒质量考核评分标准
10
查看登记
缺一次扣2分
4、有菌物品、无菌物品分开放置。
10
实地查看
一项不符合要求扣2分
5、无菌物品存放间要定期消毒，分类放置、注明名称、日期责任人，按消毒日期顺序排列。进无菌间须更衣戴帽换鞋，进行无菌操作时戴口罩。
10
实地查看
一处不符合要求扣2分，抽查无菌包一例不合要求扣2分
6、临床科室诊断、治疗用的各种穿刺包器械要锐利，轴节灵活，无血迹，敷料针线齐全，不得贻误操Βιβλιοθήκη 者使用。10实地查看
一例不符合要求扣2分
7、为临床提供完好的消毒物品，下收下送，及时登记，保证24小时物品供应。
15
查看登记，询问病区护士
一项不符合要求扣2分
8、有与临床科室及相关部门的协调机制，定期举行协调会议或定期征求临床意见并有记录，不断改进供应室工作。
10
查看资料
未建立协调机制扣2分，无记录扣2分
9、一次性使用无菌医疗物品管理符合卫生部标准：（1）有监测管理制度。（2）物品库存符合要求。（3）发放随机抽样，每批定量检验。（4）一次性使用无菌医疗物品用后毁形处理符合要求。
供应室消毒质量考核评分标准
总分100分合格分85分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
考核标准
1、污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，人员流向合理。
10
实地查看
各区划分不合要求扣2分
2、操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。
10
查看证件
无证上岗不得分
3、按规定进行消毒、灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%。
15
查看登记
未按要求管理一次性医疗用品扣2分，一次性用物用后未按规定毁形处理，发现一次扣6分
查看登记
缺一次扣2分
4、有菌物品、无菌物品分开放置。
10
实地查看
一项不符合要求扣2分
5、无菌物品存放间要定期消毒，分类放置、注明名称、日期责任人，按消毒日期顺序排列。进无菌间须更衣戴帽换鞋，进行无菌操作时戴口罩。
10
实地查看
一处不符合要求扣2分，抽查无菌包一例不合要求扣2分
6、临床科室诊断、治疗用的各种穿刺包器械要锐利，轴节灵活，无血迹，敷料针线齐全，不得贻误操Βιβλιοθήκη 者使用。10实地查看
一例不符合要求扣2分
7、为临床提供完好的消毒物品，下收下送，及时登记，保证24小时物品供应。
15
查看登记，询问病区护士
一项不符合要求扣2分
8、有与临床科室及相关部门的协调机制，定期举行协调会议或定期征求临床意见并有记录，不断改进供应室工作。
10
查看资料
未建立协调机制扣2分，无记录扣2分
9、一次性使用无菌医疗物品管理符合卫生部标准：（1）有监测管理制度。（2）物品库存符合要求。（3）发放随机抽样，每批定量检验。（4）一次性使用无菌医疗物品用后毁形处理符合要求。
供应室消毒质量考核评分标准
总分100分合格分85分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
考核标准
1、污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，人员流向合理。
10
实地查看
各区划分不合要求扣2分
2、操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。
10
查看证件
无证上岗不得分
3、按规定进行消毒、灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%。
15
查看登记
未按要求管理一次性医疗用品扣2分，一次性用物用后未按规定毁形处理，发现一次扣6分
消毒供应室质量考核标准
10
查记录（以院感科每月监测数据为主），一项不合格扣2分
2．化学监测法：灭菌包包外、包内应有化学指示物监测，如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
3. 生物监测法
1） 压力灭菌、干热灭菌及甲醛灭菌应按要求进行监测。
2） 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物 PCD 中加用5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
6
查记录，一项不合格扣3分
9
1.无过期的物品（灭菌物品、消毒剂、试剂、指示卡等），拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。
6
查现场，未做到不得分
10
1.每月对灭菌后物品进行生物学监测，不得检出任何微生物。2.质量控制过程的记录应易于识别和追溯，有相应的制度及应急措施。3.灭菌质量记录保留期限应≥3 年。4.空气、物表，使用中消毒液、无菌物品保存液、工作人员手、无菌包，每月监测一次，消毒合格率≥90%，灭菌合格率达100%，超标时立即查找原因，并重新消毒后复查。
3） 小型压力蒸汽灭菌器应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD
4） 预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 B-D 试验。
5） 环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测。
6） 过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。监测方法应符
合国家的有关规定。
3.使用的清洗剂、多酶、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定。
1非接触式流动水洗手设施及干手设施。2.认真执行标准预防，有防护物品与防护措施。3.根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。发生意外职业暴露，能按要求处理.
查记录（以院感科每月监测数据为主），一项不合格扣2分
2．化学监测法：灭菌包包外、包内应有化学指示物监测，如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
3. 生物监测法
1） 压力灭菌、干热灭菌及甲醛灭菌应按要求进行监测。
2） 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物 PCD 中加用5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
6
查记录，一项不合格扣3分
9
1.无过期的物品（灭菌物品、消毒剂、试剂、指示卡等），拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。
6
查现场，未做到不得分
10
1.每月对灭菌后物品进行生物学监测，不得检出任何微生物。2.质量控制过程的记录应易于识别和追溯，有相应的制度及应急措施。3.灭菌质量记录保留期限应≥3 年。4.空气、物表，使用中消毒液、无菌物品保存液、工作人员手、无菌包，每月监测一次，消毒合格率≥90%，灭菌合格率达100%，超标时立即查找原因，并重新消毒后复查。
3） 小型压力蒸汽灭菌器应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD
4） 预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 B-D 试验。
5） 环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测。
6） 过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。监测方法应符
合国家的有关规定。
3.使用的清洗剂、多酶、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定。
1非接触式流动水洗手设施及干手设施。2.认真执行标准预防，有防护物品与防护措施。3.根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。发生意外职业暴露，能按要求处理.
医院消毒供应室(包括手术部的供应室)检查评分细则
4
7.灭菌包包装规范。符合医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求
4
8.压力蒸汽灭菌和环氧乙烷、等离子体，每锅有工艺监测；灭菌包每包外和灭菌包包内有化学监测指示剂；每月有生物学监测。预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行B－D试验。经预真空高压蒸气灭菌的人体植入器材，必须等待快速生物检测合格才能从供应室取出，并有记录。
5
9.无菌物品保管：存放、保管、发放无菌物品的区域为无菌区。有效期内使用。
4
10.遵守标准预防的原则，格做好个人防护。医务人员职业暴露知晓并处置规范。
10
11.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。
10
12.医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。
10
7
4清洗、消毒或灭菌要求：严格执行卫健委的要求，对各种诊疗器械和物品的清洗、消毒或灭菌遵守操作规程。各种记录完善。
20
5. 清洗及时、干净、明亮、无污。器械定期有检查与保养，确保使用安全。
10
6.被特殊的传染病病原体污染的器械，应执行医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》中的规定，单独回收处理。
医院消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
项 目 及 要 求
分值
考 评 要 点
扣分
（一）基本要求
1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。负责消毒的人员必须接受正规培训并持证上岗。
8
2.有医院感染管理制度、消毒隔离制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。
8
3布局合理，分污染区、清洁区和无菌区，符合功能流程，无交叉逆行。
7.灭菌包包装规范。符合医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求
4
8.压力蒸汽灭菌和环氧乙烷、等离子体，每锅有工艺监测；灭菌包每包外和灭菌包包内有化学监测指示剂；每月有生物学监测。预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行B－D试验。经预真空高压蒸气灭菌的人体植入器材，必须等待快速生物检测合格才能从供应室取出，并有记录。
5
9.无菌物品保管：存放、保管、发放无菌物品的区域为无菌区。有效期内使用。
4
10.遵守标准预防的原则，格做好个人防护。医务人员职业暴露知晓并处置规范。
10
11.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。
10
12.医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。
10
7
4清洗、消毒或灭菌要求：严格执行卫健委的要求，对各种诊疗器械和物品的清洗、消毒或灭菌遵守操作规程。各种记录完善。
20
5. 清洗及时、干净、明亮、无污。器械定期有检查与保养，确保使用安全。
10
6.被特殊的传染病病原体污染的器械，应执行医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》中的规定，单独回收处理。
医院消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
项 目 及 要 求
分值
考 评 要 点
扣分
（一）基本要求
1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。负责消毒的人员必须接受正规培训并持证上岗。
8
2.有医院感染管理制度、消毒隔离制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。
8
3布局合理，分污染区、清洁区和无菌区，符合功能流程，无交叉逆行。
医院供应室院感考评标准
5
1处涂改不得分
5
防护
职业防护
职业防护符合要求
5
1处不符合要求扣2分
6
医疗废物
医疗废物的处理
分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。
5
1处不符合要扣2分
20
1处不符合要求扣2分
环境卫生学监测
无菌物品储藏间空气每季度监测1次；高压灭菌器械每月监测1次；医务人员手卫生每季度监测1次
10
1处不符合要求扣2分
3
质量控制与追溯
质量控制与追溯
物理、化学监测不合格的物品不得发放使用：
生物监测不合格应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品重新处理。
监测记录
各种监测记录齐全，清洗消毒监测资料和记录保持≧6个月，灭菌质量监测资料和记录保持≧3年
10
1处不符合要求扣2分
2
监测
高压灭菌锅
B-D测试：每日灭菌运行前进行；
物理监测：每次灭菌过程中连续监测并记录；
化学监测：高危手术器械应对包内、包外进行化学指示物进行监测；
生物监测：每周进行一次监测，灭菌植入型器械方法应每批进行化学监测并存档；
供应室院感考评标准（100分）
考核人员日期
序号
类别
项目
标准
分值
细则
1
质控与学习
院感质控记录
质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符
4
质控少1次扣3分；质
控内容相符要求1处扣2分
科室质控会议有院感内容体现
每月一次，内容详实
2
无院感方面记录扣2分
院感业务学习记录
每月一次，内容详实
1处涂改不得分
5
防护
职业防护
职业防护符合要求
5
1处不符合要求扣2分
6
医疗废物
医疗废物的处理
分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。
5
1处不符合要扣2分
20
1处不符合要求扣2分
环境卫生学监测
无菌物品储藏间空气每季度监测1次；高压灭菌器械每月监测1次；医务人员手卫生每季度监测1次
10
1处不符合要求扣2分
3
质量控制与追溯
质量控制与追溯
物理、化学监测不合格的物品不得发放使用：
生物监测不合格应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品重新处理。
监测记录
各种监测记录齐全，清洗消毒监测资料和记录保持≧6个月，灭菌质量监测资料和记录保持≧3年
10
1处不符合要求扣2分
2
监测
高压灭菌锅
B-D测试：每日灭菌运行前进行；
物理监测：每次灭菌过程中连续监测并记录；
化学监测：高危手术器械应对包内、包外进行化学指示物进行监测；
生物监测：每周进行一次监测，灭菌植入型器械方法应每批进行化学监测并存档；
供应室院感考评标准（100分）
考核人员日期
序号
类别
项目
标准
分值
细则
1
质控与学习
院感质控记录
质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符
4
质控少1次扣3分；质
控内容相符要求1处扣2分
科室质控会议有院感内容体现
每月一次，内容详实
2
无院感方面记录扣2分
院感业务学习记录
每月一次，内容详实
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5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。（8分）
6、4、压力蒸汽灭菌的监测：①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。②化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。③生物监测法：应每周监测一次。灭菌植入型器械时，生物监测合格后方能放行。（8分）
15分
1、严禁使用自然干燥方法进行干燥。（4分）
2、器械表面及其关节光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。（4分）
3、使用水溶性润滑剂进行器械保养。（3分）
4、灭菌包重量：器械包不宜超过7公斤，敷料包不宜超过5公斤；灭菌包体积不宜超过30cm*30cm*50cm。（4分）
三、无菌物品质量管理
26分
六、环境卫生学监测
15分
7、1.定期进行空气培养结果合格。（5分）
8、2.定期进行物体表面培养结果合格。（5分）
9、3.定期进行工作人员手培养结果合格。（5分）
消毒供应室院感质量考核评分细则
检查日期 年 月 日 评分
考核内容及要求
标准分
考核方法及评分标准
评分
扣分理由
一、物品回收处理管理：回收工具、清点、分类、清洗符合要求。
8分
1、回收工具每日清洗、消毒、干燥备用。（2分）
2、严禁回收与下送工具混用。（2分）
3、物品清洗符合标准流程。（4分）
二、物品干燥、保养、包装符合要求。
4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。(2分)
5、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。(2分)
6、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。(2分)
四、清洗消毒及灭菌效果监测
24分
3、1、清洗质量的ห้องสมุดไป่ตู้测：每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。（4分）
4、2、消毒质量的监测：定期监测消毒剂的浓度、消毒时间并记录，结果应符合该消毒剂的规定。（4分）
3、灭菌质量监测：物理监测不合格的灭菌物品不得发放；
包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用；
五、质量控制过程的记录与可追溯要求
12分
1、应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。（2分）
2、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。(2分)
3、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。(2分)
1、1.物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准。（4分）
2、2.灭菌物品取出时操作方法符合规范要求。（3分）
3.灭菌标志明显、清楚。（4分）
4.灭菌物品合格率100%，定期抽样进行生物监测。（5分）
5.无菌物品存放符合规范要求。（3分）
6.无菌间定期消毒，专人管理。（3分）
7.一次性使用无菌物品管理符合规范要求。（4分）
6、4、压力蒸汽灭菌的监测：①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。②化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。③生物监测法：应每周监测一次。灭菌植入型器械时，生物监测合格后方能放行。（8分）
15分
1、严禁使用自然干燥方法进行干燥。（4分）
2、器械表面及其关节光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。（4分）
3、使用水溶性润滑剂进行器械保养。（3分）
4、灭菌包重量：器械包不宜超过7公斤，敷料包不宜超过5公斤；灭菌包体积不宜超过30cm*30cm*50cm。（4分）
三、无菌物品质量管理
26分
六、环境卫生学监测
15分
7、1.定期进行空气培养结果合格。（5分）
8、2.定期进行物体表面培养结果合格。（5分）
9、3.定期进行工作人员手培养结果合格。（5分）
消毒供应室院感质量考核评分细则
检查日期 年 月 日 评分
考核内容及要求
标准分
考核方法及评分标准
评分
扣分理由
一、物品回收处理管理：回收工具、清点、分类、清洗符合要求。
8分
1、回收工具每日清洗、消毒、干燥备用。（2分）
2、严禁回收与下送工具混用。（2分）
3、物品清洗符合标准流程。（4分）
二、物品干燥、保养、包装符合要求。
4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。(2分)
5、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。(2分)
6、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。(2分)
四、清洗消毒及灭菌效果监测
24分
3、1、清洗质量的ห้องสมุดไป่ตู้测：每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。（4分）
4、2、消毒质量的监测：定期监测消毒剂的浓度、消毒时间并记录，结果应符合该消毒剂的规定。（4分）
3、灭菌质量监测：物理监测不合格的灭菌物品不得发放；
包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用；
五、质量控制过程的记录与可追溯要求
12分
1、应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。（2分）
2、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。(2分)
3、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。(2分)
1、1.物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准。（4分）
2、2.灭菌物品取出时操作方法符合规范要求。（3分）
3.灭菌标志明显、清楚。（4分）
4.灭菌物品合格率100%，定期抽样进行生物监测。（5分）
5.无菌物品存放符合规范要求。（3分）
6.无菌间定期消毒，专人管理。（3分）
7.一次性使用无菌物品管理符合规范要求。（4分）