2017医疗质量安全核心制度落实年 活动情况总结
2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
医疗行业综合整治行动”工作总结
南充市中医医院关于开展“医疗行业综合整治行动”工作总结为进一步规范我院医疗服务行为，纠正行业不正之风，加强医疗质量管理，保障医疗安全，促进医院健康发展，根据《南充市顺庆区卫生和计划生育局关于印发<顺庆区医疗行业综合整治行动工作方案>的通知》（南顺卫计发[2017]20号）要求，遵循“实事求是”之原则，本着“以查促建、以查促改、以查促优”之目的，全力推进“医疗行业综合整治行动”自查自纠工作，形成问题台账并进行整改，现总结汇报如下：一、组织领导成立医疗行业综合整治行动领导小组：组长：何光宏副组长：李多、魏照洲成员：各职能科室负责人及各临床科室主任（负责人）领导小组职责：制定医疗行业综合整治行动工作实施方案，对医疗质量安全核心制度落实情况；相关科室医疗服务行为；服务过程中的不正之风，过度检查、过度用药、过度使用耗材、乱收费等行为进行重点检查，对查出的问题现场指出，下发整改通知单，要求科室分析原因、制定整改措施并落实，小组随后追踪整改结果。
二、存在问题（一）、医疗质量安全1、核心制度落实不到位（1）个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制度、交接班制度、查对制度、手术分级管理制度等核心制度落实不到位。
如科室《专科交接记录》个别病人项目填写不全，无交接护士签字，特别是手术病人进入手术室、回病房等环节无手术室护士签名。
（2）三级医师查房记录内容简单，未体现三级医师查房水平及层次。
（3）未执行疑难病例讨论或对疑难病例的讨论流于形势，部分会诊医师会诊未达到会诊目的。
（4）危急值未定期更新，未严格执行危急值报告制度，有危急值未按规定报告及报告后未处置现象。
2、医疗文书方面存在的问题（1）处方①处方的后记内容存在有缺项。
②个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认。
③处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
（2）病历①病历书写质量存在一定问题，如：部分医生签字字迹潦草，辨认不清；书写不及时、不规范、签字不及时;门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象;②病程记录中有汤药治疗，但无相应医嘱；对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少。
2017年科室医疗质量与安全小组活动记录
科室医疗质量与安全小组活动记录一月份质量与安全小组活动记录时间：2017年1月5日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
存在问题及原因分析：1、手卫生不到位；2、执行无菌操作不力；3、自身防护不认真。
改进措施：1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。
二月份质量与安全小组活动记录时间：2017年2月10日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；2、检查交接班记录是否及时书写；3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。
改进措施：1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次；2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点；4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。
三月份质量与安全小组活动记录时间：2017年3月12日地点：区示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；实际考察医生如何进行知情谈话；征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名：xxx时间：2017年3月7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
督导评价人员签名：xxx时间：2017年3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月5日
C：检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施
2017年核心制度(5项)
04、核心制度－危重病人抢救制度
诚信为本 敬业为民
11、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，性能良好。 12、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、 定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救室内的各种物品，未经科主任批准 不准出室或做他用。 13、需请院内其他科室协助抢救时，可电话或去人邀请，应邀请者 应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。 14、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主
02、核心制度修订
诚信为本 敬业为民
理解要点： 危及－危及患者生命
值－检查检验结果
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
一、危急值报告流程 医 技 科 室 （一）医技科室工作人员发现“危急值”
诚信为本 敬业为民
1、首先确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。 2、核查检验标本是否有错。 3、检验项目质控、定标、试剂是否正常。 4、仪器传输是否有误。 5、报告科室质量负责人。
诚信为本 敬业为民
各临床、医技科室在实际诊疗工作，如对危急值标准有修改要求， 或申请新增危急值项目，请及时与医务科联系，医务科将组织相关科室 进行讨论，以便进一步规范“危急值”报告与处理。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
检验科危急值报告项目
检验项目 白细胞计数 血红蛋白含量 血小板计数 凝血活酶时间 激活部分凝血活酶时间 酸碱度 二氧化碳分压 氧分压 mmHg mmHg ＜50 单位 109/L g/L 109/L S S ＜7.0 低值 ＜1.0 ＜50 ＜20 ＜8 ＞30 ＞200 ＞1000 ＞35 ＞60 ＞7.55 ＞60 高值 备注 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血 静脉血 动脉血 动脉血 动脉血
医疗安全与医疗质量18项核心制度
十八项核心制度2017年医疗质量十八项核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.医患沟通制度4.疑难危重病例讨论制度：5.会诊制度6.术前病例讨论制度：7.死亡病例讨论制度：8.危重患者抢救制度：9.查对制度：10.病历书写基本规范：11.交接班制度：12.手术分级管理制度：13.分级护理制度14.手术安全核查与风险评估制度15.临床用血审核制度16、新技术准入制度17.院长行政查房制度18.医疗安全责任制度一、首诊负责制度1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。
2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。
3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。
遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。
需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。
4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。
5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。
6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。
转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。
转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。
7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。
情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。
8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。
9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。
10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。
【2017年度医疗质量与安全管理小组工作计划】压疮小组工作计划2017
【2017年度医疗质量与安全管理小组工作计划】压疮小组工作计划20172017年度医疗质量控制工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。
一、强化思想认识，持续发展：院部首长领导下，继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每月督促科室召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，促进我院各科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标。
1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日确诊率≥90%4、术前平均住院日≤35、入出院诊断符合率≥95%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率100%80/100 10、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上11、甲级病案率≥90%无丙级病历12、医疗设备仪器完好率≥90%13、急救仪器药物完好率100% 14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。
相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。
促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
病理科医疗质量持续改进反馈报告
病理科医疗质量持续改进反馈报告针对医务科2017年6月18日医务科对我科全面医疗工作的检查督导，对新发现的问题，我科提出以下整改措施：一、医务科提出的问题1、核心制度2、优质服务3、医疗安全4医患沟通5、法律法规6、“三基三严”7、应急处置二、整改措施（一）严格执行技术操作规范和标准，使科室质量管理程序化、规范化、标准化。
强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面。
（二）建立以“病人为中心”的管理目标，“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。
医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。
（三）切实加强医疗技术规范管理完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导和落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我科应用。
严格落实审核新开展的医疗技术项目，建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全性、适宜性、疗效、等情况进行全程追踪管理和评价。
新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权。
（四）加强医患沟通，改进服务态度，提高服务质量；对待每一位患者都要细心、耐心和真心。
通过开展相关活动，加强了护患沟通，医护沟通，提升了整体素质，为落实优质服务，锻炼护理队伍奠定了坚实的基础。
努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚持杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。
（五）加强法律法规学习，根据《临床技术操作规范·病理学分册》，结合我科的实际情况，我们制定了一整套详细的适合我们科室的工作制度，如核对签字制度，从标本的收取到病理诊断报告的发出，我们制定了8个核对签字制度：收取标本核对制度、标本编号时的核对制度、取材核对制度、组织块交接制度、切片交接制度、诊断复核制度、病理诊断报告核对制度，病理报告签收制度。
2017年医疗运行质量数据分析报告
关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。
现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。
（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。
二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。
（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。
同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。
2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。
三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。
（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。
分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。
十八项医疗质量安全核心制度(2017年2月21日最新)
十八项医疗质量安全核心制度1.首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。
(二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。
(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。
(四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。
(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。
无医嘱视为主管(治)亲自陪同。
护士站必须做好协调工作。
(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。
各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。
科室要建立相应的定期检查医疗制度。
(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。
为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。
行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。
(九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。
2.三级查房制度(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。
医疗十八项核心制度总结
医疗十八项核心制度总结医疗体系是一个国家社会保障体系的重要组成部分，而核心制度则扮演着保证医疗体系稳定运行的关键作用。
为了提高医疗服务的质量和效率，我国自2017年开始实施了医疗十八项核心制度。
本文将对这些核心制度进行总结，并探讨其对医疗体系的影响。
一、医保支付方式改革制度医保支付方式改革制度是医疗核心制度中的一项重要内容。
该制度的改革目标是将医疗费用由传统的按项目付费方式改为按病种付费，并逐步推行全面预付费。
这一制度的实施，旨在解决医疗服务价格不透明、费用虚高等问题，提高医疗资源的利用效率。
二、医疗服务价格制度改革医疗服务价格制度改革是医疗核心制度的另一个重要方面。
该制度的改革目标是建立合理、透明、可控的医疗服务价格机制，推行医疗服务价格动态调整机制。
这一改革的实施，旨在解决医疗服务价格虚高、不合理等问题，保证医疗费用的合理性和可承受性。
三、药品医疗服务价格改革制度药品医疗服务价格改革制度是医疗核心制度的重要组成部分。
该制度的改革目标是建立合理的药品价格和医疗服务价格联动调整机制，推行按照药品研发成本和疗效来确定价格。
这一制度的实施，旨在解决药品价格过高、药价虚高等问题，保证药品价格的合理性和可承受性。
四、医保目录调整制度医保目录调整制度是医疗核心制度中的一个重要内容。
该制度的改革目标是按照医疗技术发展、疾病谱变化等因素，动态调整医保药品目录和诊疗项目目录。
这一制度的实施，旨在保证医保目录的科学性和可操作性，提高医保支付的覆盖面和针对性。
五、医疗服务质量评价与监管制度医疗服务质量评价与监管制度是医疗核心制度的关键内容。
该制度的建立旨在促进医疗服务质量的提升，通过建立医疗服务质量评价指标和评价体系，对医疗机构的服务质量进行评估和监管。
这一制度的实施，旨在增强医疗机构的责任感和服务意识，提高医疗服务的质量和安全。
六、医疗纠纷化解机制医疗纠纷化解机制是医疗核心制度的重要组成部分。
该机制的建立旨在解决医患纠纷的问题，通过建立涵盖调解、仲裁、诉讼等多种方式的医疗纠纷解决机制，妥善处理医患纠纷，维护医患关系的和谐稳定。
2017年第一季度医疗质量考核总结
景德镇昌江医院
2017年第一季度医疗质量考核总结
质控科、医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。
此次检查以《医院质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。
现将考核结果反馈如下：
一、基本情况分析
各科室得分情况
二、存在问题分析
（一）、普遍存在问题
1.医务人员对法律法规、核心制度掌握不全面。
2.“三基三严”知识掌握不熟练。
3.年轻医务人员与患者沟通技巧缺乏，未充分履行知情告知。
部分患者对主管医生、诊断治疗方案知晓不全。
4.病例书写不及时、内涵质量较差。
（二）、各科室存在个别问题
内科：
1.不能按时限要求完成入院记录及病程记录
2.主诉用诊断名称代替
3.反映医疗质量的各项记录簿记录不完善
骨科：
1.质控记录填写不全
2.上级医师查房记录不规范
妇科：
1、病历首页填写不全
2、病程记录有缺陷
3、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
心电图室：
检查登记簿填写不完整
影像科：
检查报告单科室没留存
（三）相关原因分析
1、职能部门监管力度不够
2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够
3、年轻医师基础较差
4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差
三、整改措施
1.医务科要加大督查及监管力度
2.组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训
3.强化医务人员医疗质量管理意识
4.医务科进一步完善各项管理制度。
医疗质量安全管理和风险防范整治活动自查及整改措施
XX医院关于开展“医疗质量安全管理和风险防范整治活动”自查报告及整改措施根据XX市卫生计生函(2017)29号通知和“贯彻落实《医疗质量管理办法》，深入开展医疗质量安全管理和风险防范整治月活动”要求。
我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、护理部：(一)有健全的护理管理体系，职责明确，责任到人。
制订了护理质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项护理管理制度职责。
(二)加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，制订了护士在职培训计划及新护士岗前培训计划，严格按计划落实并定期考核。
(三)加强护理质量与安全管理，成立护理质控小组，充分发挥质控小组的督促检查作用1、严格执行查对制度，提高对病人身份识别的准确性以及用药安全。
2、防范减少病人跌倒、压疮事件，鼓励病人参与医疗安全管理,告知病人诊疗的目的和风险。
3、加强全院护士的安全护理意识和法律知识教育，定期进行护理安全隐患检查，鼓励主动报告医疗不良事件，对不良事件进行原因分析，提出整改措施并有记录。
4、严格执行各项护理制度及护理操作流程，做好护理安全工作,对患者进行分级护理，患者的护理级别与病情相符。
（四）加强院内感染管理，加强医务人员职业防护管理1、加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，组织护理人员进行医院感染知识培训。
2、严格遵守执行消毒隔离制度，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒灭菌工作。
使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。
3、强化手卫生管理，根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
4、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。
5、指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
医疗质量与安全管理委员会工作总结
芜湖县中医院医疗质量与安全管理委员会工作总结（2017 年度）2017 年我院以紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。
同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
一、医疗质量及安全管理（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。
建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。
（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量我院坚持以“病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。
扎实开展“优质护理服务示范工程” 活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
（三）开展了病历书写质量评比活动按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。
建立考核机制，每季度对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核C（四）强化了医院感染管理按照《医院感染管理办法》相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。
成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度。
医疗质量分析和持续改进总结分析报告
2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。
检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。
检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。
一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。
较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。
2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。
3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。
完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。
会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。
4、因病历资料打印不及时导致病历召回。
ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。
6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。
床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。
主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。
药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。
其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。
医疗质量会议记录
朔州市平鲁区中医院医疗质量管理委员会会议记录（2017年第一季度）会议时间：2017年1月21日会议地点：三楼会议室参加人员：赵向忠高世荣（外）李富荣李立宪蔚秀荣缑存满王福仁刘爱平赵玉峰冯丽王成贾树梅张文锦高世荣（内）马舜芳马继王新平曹安会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
今天，我们召开2016年全年总结性医疗安全管理委员会会议。
议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下今年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置2017年的工作。
3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对2016年的医疗安全管理工作作了总结。
在大家的共同努力下，2016年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。
今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
并对2017年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。
科室医疗质量与安全管理工作会议记录
4.目前的病历的书写较上月略有改观，希望大家再接再励；
5.平均住院日关系到患者的住院费用、科室的工作效率，望大家继续加强围手术期管理，在确保医疗安全的同时做好本职工作，继续缩短平均住院日。
本月工作重点
危急值报告制度
会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：
门急诊人次：985（较上月下降）
入院人数：256（较上月下降）
出院人数：247（较上月下降）
住病人手术人次：0（较上月下降）
平均开放病床数：45.0
病床周转次数：3.1（较上月下降）
病床使用率：105.4%（较上月下降）
出院者平均住院日：11.3天（较上月上升）
平均住院日的管理：
8月的平均住院日较7月下降，与住院大于30天病例减少有关，希望予以保持。
总
结
与
改
进
蔡清最后总结：
8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：
1.整改意见需进一步落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；
2.抗生素的规范使用工作已初见成效，望大家继续努力，降低DDD，提高送检率；
平均住院日管理
8月的平均住院日为11.3天，比7月减少了0.3天，这与病人住院大于30天减少有关。
超过30天住院
患者管理
无
危重病人管理
8月科室的危重病人抢救0例。
医院感染
8月发现院内感染患者0例。
多重耐药
无
病历质量
抽查在架病历3份，存在的共同问题是诊疗计划缺乏针对性，上级医师查房记录分析讨论不够，重要的诊疗措施未说明理由。
医院十八项医疗核心制度年
度评估报告医院十八项医疗核心制度年度评估报告一、简介医院十八项医疗核心制度是国家卫生健康委员会制定的对于医院行为规范、医疗质量管理、安全管理等方面进行要求的制度，自2017年开始实行。
为了不断提升医院的医疗水平和服务质量，医院每年都会进行制度评估，本文将对医院在2021年度的医疗核心制度年度评估报告进行分析。
二、总体情况2021年，医院在医疗核心制度年度评估中，总体评分为93分，较上一年度评分上升2分，成绩较为优秀。
分项评分中，制度建设得分为94分，医疗质量和安全管理得分分别为92分和95分。
三、制度建设情况制度建设方面，医院针对医院行为规范、医疗质量管理、安全管理等方面制定了多项制度和规定。
其中，规定医生必须做好患者知情同意工作得分最高，达到了99分；其次是针对医疗器械设备管理的制度，得分为97分；医生职业行为规范、医学伦理规范的制度得分为95分；医院医疗纠纷处理机制和投诉处理机制得分分别为94分和92分；医疗废弃物管理制度得分为90分。
制度建设方面，医院表现出了比较高的水平，说明了医院在制度建设方面投入了大量精力，并且得到了较好的实施效果。
四、医疗质量管理医疗质量管理方面，医院表现较为优秀，得分为92分。
在医疗质量监督方面，医院建立了层层把关的医疗质量管理机制，各项指标得分均较高。
具体而言，医疗服务传导机制得分为92分，医疗安全管理机制得分为92分，医疗安全事件报告及处理得分为92分，医疗设备管理和监督得分为91分，医疗质量管理数据分析得分为90分。
医院在医疗质量管理方面表现出了很好的态度和行动，每日的例会和例行质控活动，让医疗质量管理得到有效的保障。
五、安全管理情况医院在安全管理方面表现较好，得分为95分。
在环境与设备安全管理、医疗安全管理、食品安全管理、放射安全管理等多个方面建立了完善的管理体系。
具体得分表现为：环境与设备安全管理得分为95分，医疗安全管理得分为95分，食品安全管理得分为94分，放射安全管理得分为96分。
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“2017医疗质量安全核心制度落实年”
活动情况总结
2017.12.05
xxxx医院
为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。
活动组织开展具体情况如下：
一、活动的组织实施
根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。
我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。
同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。
从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。
二、采取的具体措施
我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。
1、动员部署、全员培训阶段
5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。
医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。
并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。
同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。
通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。
2、加强学习、自查阶段
5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。
3、整改提高、科室抽查阶段
6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”。
医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。
组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情
况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确保此次活动的权威性和有效性。
4、竞赛提高阶段
6月份在全员培训基础上，我院组织医疗核心制度知识竞赛。
通过知识竞赛，评选出了优胜科室一个。
5、考评验收、总结点评阶段
11-12月份我院对“落实医疗核心制度”活动实施情况使用“兰陵颐和医院医疗核心制度考核细则评分表”进行全面考评验收，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人在年终给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入年度考核，给予经济处罚。
并要求所有科室在2017年底前达到“合格标准”。
医院将医疗核心制度落实考评会扩大到科主任、护士长和缺陷责任人，责任人员现场听取缺陷通报和点评，认真记录会议内容，现场接受质询和表态，提出工作改进措施。
通过以上分时段工作的落实，我院形成会议记录和不同时期影像资料以及考核打分文件和培训使用材料等数10项，并及时做好存档留存工作。
三、取得的工作成效
在提高医疗服务水平方面，通过优化我院急救体系，保障患者健康；改善住院服务，强化出院随访；全面落实优质护理服务，提高患者感受度。
在提升医疗服务质量方面，完善了质控网络，完善质控工作制度，强化督查管理。
结合医院实际大力实施了医院绿化、美化工程，着力改善医院环境，舒缓患者心情。
此外，通过开展此项活动服务与质量考核工作，全院职工的法律意识显著加强，医疗文书书写进一步规范，医患沟通得到强化，形成全院职工参与的良好氛围，增强了全院医务人员的质量意识、服务意识，并在实施过程中不断完善管理中存在的薄弱环节，提高了医疗服务质量获得患者好评。
通过以上努力，医院流程更加科学，布局更加合理，功
能分区更加明确，减少了患者排队次数，节约了就诊时间。
就医环境和群众就医体验有了进一步的改善，切实方便了广大患者。
四、发现的突出问题
1、首诊责任制。
首诊负责落实还有提升空间，表现在首诊医师对于患者所提问题解答简单不耐心，不能处理的问题不及时请上级医师诊治，不是本专科的疾病不能认真及时的向患者及家属解释。
本专科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，
2、查房制度落实偶尔有不到位。
个人方面，经治医生没有坚持每日至少两次的查房，节假日有时会让其他医生代劳。
科室方面，普遍存在对三级查房，重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊，非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人的实际情况。
3、病例内涵质量不太高，表现在，一首页填写不规范，有空项漏。
二记录描述不详，使要素不全，个别诊断当主诉，现病史中主要描述症状描述不准确，层次不清晰，如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以“障碍”描述感觉和运动状况，不准确;质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严,所有出院病历均评定为甲级病案。
4、查对制度落实不细致，医师、护理、药房都有各自的查对制度，查对的项目内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却偶尔被忽视。
5、医师结构不合理，接诊不及时。
医师结构不合理，不能形成梯次结构，各级医师偶尔不能按时接诊，造成核心制度尤其是三级检诊制度不能落实好的主要原因，
6、检查考核评分的手段方法不够多，人员配备不足。
五、下一步工作打算
核心制度落实不力，造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。
如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。
在新的一年里，结合医疗质量年活动开展
以下工作:
1、坚持不懈抓意识教育。
医疗工作关系到患者生命，不能有丝毫的马虎与懈怠。
我院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置，以全员全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一个患者做起，遵章守纪。
确定科主任为第一责任人，带头遵守规章规定制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行
2、健全制度。
制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行是当前医院之间医疗管理水平差异的重要原因。
因此医院建立健全的医院职能科室，医疗科室三级督导检查，组织分级负责管理科室质量管理小组注重把好第一道关，每个科室都有专职医师，督促医生认真落实制度，以确保每一项医疗活动都能按制度落实。
医院质量管理科定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评，提高医务人员对按制度办事的重视程度。
全面形成医院主抓亲管，分管领导具体抓部门和职能科室天天抓，医疗科室时时抓的格局。
3、加强考评责任，落实责任到人。
对科室核心制度的情况，严格做到，定期通报，严格奖惩，形成人人尽责，事事尽心，时时尽力的良好局面。
通过以上打算，促使医院医疗安全质量管理有了大幅提升，医疗纠纷投诉明显减少或避免，从患者中树立医院良好声誉，门诊量住院量以及医疗收入等指标保持稳定增长，医院全面建设取得一定成绩。
xxxx医院 2017年12月4日。