日本养老“介护保险”体系考察报告

日本养老“介护保险”体系考察报告社科院社会政策室2012年9月18日至26日，正值钓鱼岛事件紧张时期。

我们刚好在这个时间访问日本，我们社会政策室一行四人，在日本的东京、大阪和爱媛县对有关的社区和机构养老服务机构进行了考察，走访了“介护保险”制度实施链条上的政府机构、社团法人、NPO、医院，同时访谈了研究“介护保险”的学者，系统地了解了“介护保险”实施的过程和现存的一些问题，着重考察了介护保险制度实施以来对护理服务供给的影响。

下面我们将考察中所见所闻所想做一系统的报告，期望能给全所其它同仁以参考，更希望能对我国养老研究以及政策演变有一定的参考价值。

一、日本养老“介护保险”制度的基本情况日本自1970 年进入老龄社会以来，高龄人口迅猛增长。

2010年日本65岁以上人口占总人口的23%，预计2050年这一比例将达到36%。

日本是世界上较早进入老龄化的国家之一，也是养老制度和老年护理比较健全的国家。

日本的公共老年福利政策始于1963年，以老年福利法的出台为标志，经过近半个世纪的发展，日本的老年护理服务政策已经从选择型向普惠型发展，老年护理服务的供给也从行政措施式[1] 向契约合同式过渡。

实现这一转变的标志是2000年日本老人介护保险法的实施。

1.“介护保险”的内涵所谓“介护”，是一个比较生僻的概念，在现有的概念中并没有特别对应的中文词汇。

台湾通常将“介护”翻译为“长期照护”。

在日语词汇中，“介护”是综合“身体照护”和“家务服务”的双重概念，可视为介于“照顾”与“护理”之间的工作，包括身体清洁、协助饮食起居以及家务服务等。

而“介护保险”就是通过保险运作的方式，将为老年人口提供的生活服务常规化的一种强制性的制度安排。

与年金制从经济上提供必要的经费、以保障老年人的生活水平的目标不同，“介护保险”的目标是通过相应的生活服务以保障老年人的生活质量。

因此，“介护保险”更多与护理和生活照顾相联系。

2.“介护保险”筹资日本“介护保险”制度将居住在日本的4O岁以上者纳为筹资对象，其中65岁以上为第一被保险者，4O-65岁为第二被保险者。

按规定，享受介护保险服务必须等到65岁成为第一被保险者以后。

但是，对于参加介护保险但不满65岁的第二被保险者，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。

介护保险筹资主要包含两部分，一部分是国家税收支付50%，其中中央政府支付25%，省政府支付12.5%；督道府县政府支付12.5%。

另外50%由个人支付，其中65岁以上的人口支付保险费的20%：其中直接从养老金抵扣90%（90%*20%）；对于没有养老金的老人，要向地方政府缴纳10%的保险费（10%*20%）。

对于40岁至64岁的老人，直接从个人的社会保险金中抽离出来作为长期介护保险的基金来使用（30%）。

整个保险金时各个市町根据自身的经济财源制定的；如果市町税源较充实，可以提高介护保险金的水平，提高税收所占的比例。

目前日本介护保险的特别之处就在于缴费上采取“税收+保险金”的形式，以此来保证介护保险财源的稳定。

保险制度的根本目的是希望保证65岁以上的人能够得到保险的服务。

从缴费机制上看，大部分的缴费时直接从养老金或社会保险中抵扣的，因此不直接涉及收费，除了10%的低收入人口需要直接缴费。

3.服务的利用者首先，介绍一下享受介护保险服务的资格标准、申请程序和服务内容。

(1)谁有资格享受介护保险服务。

首先，提出申请的资格。

按规定, 享受介护保险服务必须等到65岁成为第一被保险者以后才可以提出申请。

但是, 对于参加介护保险但不满65岁的第二被保险者, 如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病, 可以享受介护保险服务。

其次，享受服务的条件是需要满足享受介护保险服务的等级划分条件。

介护保险级别由低到高可分为三种，即自立、需要援助与需要护理。

其中，需要援助分为需要援助1和需要援助2二个子级别。

需要护理分为需要护理1、需要护理2、需要护理3、需要护理4和需要护理5五个子级别。

自立级别的老年人不能得到护理保险服务。

需要援助级别的老年人可以接受上门服务和日间服务等，但不能接受设施介护服务。

需要护理级别的老年人根据自身程度的不同接受不同的服务项目（如表1）(2)服务的申请程序被保险人要向市町村提出书面申请，市町村在听取主治医生意见的基础上，派遣调查员前往老人家中调查健康状况。

将调查结果递交由保健、医疗、福利等方面专家组成的介护认定审查委员会，依照国家的标准进行判定。

30个工作日内将判定意见和介护等级以书面形式通过市町村转告申请人。

申请人得到介护保险的认定后，有一名专业的介护管理员（care manager）来帮助申请人制定一份符合认定的介护等级、也适合本人健康状况和要求的介乎服务计划。

将此计划交有关机构实施。

介护计划实施半年后，再进行一次健康调查和重新评估，根据健康状况的改善（或恶化程度），调整介护等级，制定新的介护计划。

(3)介护保险服务的内容和形式介护保险服务内容大致可以主要划分为两种服务类型：一是居家服务，二是机构（设施）服务。

居家服务主要指日间照顾、日间看护、日间洗浴、日间康复与居家医疗管理指导等服务项目。

机构服务主要指介护老人福利型设施、介护老人保健型设施与介护疗养医疗型设施。

（如表2）4.服务的提供者在日本提供护理服务的机构主要由地方公共团体、社会福利团体、医疗机构、民间企业和福利NPO等组成。

从提供服务场所和服务的性质来看，又可以分为社区介护服务机构和机构介护服务机构。

我们考察了不同类型的组织，这些组织中有的提供专项服务、有的提供综合性服务，有的直接提供介护保险规定的服务，有的则提供传统的老人康体娱乐活动为主，提供部分介护保险相关服务。

我们这里重点介绍这些机构有特色的服务，有助于我们全面理解日本护理服务体系及介护保险所带来的影响。

(1)以预防为主的社区护理服务体系的构建福利NPO （NPO法人）：居家服务的提供者9月18日，我们参观了位于东京都杉并区名为SAZANKA的老人照料NPOa.组织发展历史该组织做老人介护服务的工作已经有17年了，在介护保险制度产生之前就成立了。

刚开始，是以家庭妇女为会员的会员制的自愿组织，主要是对上年纪的老年人提供生活帮助，特别是一些行动不便的老人提供帮助。

[2] 2000年有了护理保险制度以后，要求这样的自愿互助组织必须成为独立法人，成立事务所，才能从事护理保险的相关业务。

由于他们从事为老人服务多年），很多老人也愿意继续从他们这里购买服务，于是借于2000年成立了事务所。

目前，该组织主要提供住宅服务。

b.机构运作工作人员分为正式和非正式两种，正式的员工有5人，每周一至周五上班，每天工作7-8个小时；非正式的工作人员大概有40人左右（家政人员，不包括事务性的人员）。

接受服务的人员：83个老人，65岁以上的老人才有接受服务的资格，83人中：65-70岁的4-5人；70-80岁的20人左右；80-90岁的30人左右；90-100岁的30人左右。

80-85岁是服务利用最多的。

顾客的招揽。

该机构最开始是会员制，有一些老的客户；二是从care manager （中介）那里得到一些介绍，这个来源最多。

三是机构网站进行宣传；四是其他组织的介绍，包括些生活俱乐部、生活协会。

政府对组织的支持，非盈利性的养老护理机构，还可以得到所在地政府的日常运作费用的资助，可以用于人员开支、设施维护、公用经费等支出。

而盈利性的养老机构没有政府资助。

如但杉并区政府为该组织提供200万日元10年的无利息贷款，明年还清贷款。

c.护理保险对组织业务的影响护理保险制度给NPO带来的好处：1，非营利法人工作人员是有稳定的收入，但和营利性的公司相比，他们的工资还是比较低的，比刚毕业的大学生工资还低一点。

2，制度实施之前，几乎没怎么利用钟点工，现在可以使用钟点工。

板桥区老人保健福利中心：公立老人服务机构板桥区老人保健与福利中心于1991年4月开始投入使用，它的设施设备在全国也是少有的，它是政府机构之一。

中心的主要特征是不同专业的人员协同工作：目前工作人员有83人（正式职员有71人，返聘的7人，非正式工作人员5人）。

板桥区的主要服务内容是由医师会主办的，统筹了医院、疗养院、护理主任等资源，加强了不同部门的联系。

主要业务：防止虐待、介护用品租售、日托服务板桥区总人口有519,283人，65岁以上的人口110,613人, 其中认定需要介护的人员19218人，认定率为17.4%。

在板桥区，目前有91395名老年人还没申请或享受护理服务。

对于这9万余人而言，需要确认他们的生活自理能力的高低情况。

从今年开始，板桥区采取的措施是，递送生活自理能力调查问卷（重点是预测是否有痴呆发生）。

问卷主要从老人身体和智力两个方面来考察老人的健康状况和自理能力。

调查结束后，对调查问卷的结果进行分析，将被调查老人分为健康和自理能力下降两类人群，分别寄送不同的宣传材料。

今年邮寄调查问卷的返答率是60%，其中20%的人生活自理能力不高。

针对这20%的人，如果不采取措施的话，他们可能很快会成为需要使用护理服务的人。

现在，板桥区老人保健与福利中心工作重点之一是维持、提升这部分人的自理能力。

a.对于被怀疑生活自理能力下降、还没有接受护理保险认定的并有可能成为需要援助或需要护理的高龄老人，按照“特定高龄者”尽早发现和及早处理则远，进行包括掌握本人身体状况、日间服务、上门访问等多项活动。

b.对于生活自理能力没有出现低下的高龄老人，按照“一般高龄者”的方针，维持和增强其生活机能。

即以全体65岁以上的高龄者为对象，进行普及健康知识，预防疾病等宣传活动。

中野区公开老人信息及时发现需要帮助的老人中野区总人口31万人，其中老人6万余人，老龄化率为20.1%。

70岁以上的单身家庭老人1.77万人，占单身家庭的60%（老人单身的重要原因是子女家庭住房面积小，老人往往不与子女一起住）。

每年的死亡老年人人数约2400人（未满65岁的1608人），其中孤独死175人。

如果能够加强独居老人与邻居的联系，及时发现老人的需求，早介入，不但可以减少对护理服务的需求，还可以预防孤独死。

中野区从2011年起开展了社区邻里互助活动。

活动的主要内容是在社区层面倡导相互支援，共同发现需要帮助的独居老人。

居民如果发现需要帮助的独居老人，可以报警或者报告给地区福利资源中心。

相关部门会派人去访问，然后确定老人需要的帮助，尽量提高独居老人的社会参与，维持他们的身体健康。

但是，面临的最大的问题是社区的组织和个人对这些老年人住在什么地方不清楚，特别是像中野区这样人口密度大的地区更难掌握。

但是，地方行政当局对这一情况是熟悉的，因为每个住在中野区的人都要在区政府进行登记。