急性心肌梗死心电图定位的争议及思考 PPT
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前间壁与前壁在哪儿 罪犯血管是哪儿？ 前间壁vs前壁：谁更严重
有没有后间壁梗死？
有没有后间壁，在哪儿？ 心电图表现是什么样？
正后壁究竟在哪儿？
超声的正后壁在哪儿？ 心电图的正后壁在哪儿？
我强调三点 第一点……
前壁、前间壁、侧壁还有下壁心肌梗死的对应导联
左心室节段划分法
ASE指南中左心室节段划分法，在命名上部分概念需要澄清：间隔和间壁往往是一回事儿， 下壁和后壁也经常混淆，这种翻译学上的差异，可能导致人们认识上的误解。
原因二：心电图中提到的所谓的解剖是基于心电向量而言的，而现代影像学提到的心脏节段 则是基于真实的解剖学结构，两种分类方法并不一致，甚至存在矛盾。后间壁/后间隔作为一 个解剖结构确实存在，但在常规心电图中无法得到体现，往往是包含在下壁心肌梗死的诊断 中。所以，即便后间壁心肌梗死的确存在，但心电图也往往只诊断为下壁梗死。
前降支不同节段闭塞的向量
前降支不同位置的闭塞，产生的缺血心肌面 积不同，ST段向量偏移方向也不同
如D1和S1的近端闭塞，其向量指向左肩方 向，故V1、V2、V3出现ST段抬高。所以， 从缺血面积看，其实前间壁心肌梗死是一种 更为广泛、弥漫的前壁缺血，并非“前间壁” 这一处的局限缺血。
假如闭塞位置位于D1和S1的远端，则可能 出现V4-V6侧胸导联的ST段抬高。
上 述 流 程 的 举 例 应 用
根据该流程，闭塞位点越靠近前降支近端，受累的心肌面积越大，从而危险 分层也就越高。从这个理念看，上图中的A图便比B图危险性高
结合文献原文，我们可以看 出，实际上作者的样本量非 常小（100例），而且这一研 究的目的也是不是用来判断 罪犯血管，而是判断前降支 闭塞位置和坏死心肌的面积 大小，从而在手术前进行简 单的危险分层。
在解剖学上，后间壁/后间隔不仅是存在的。还能通过超声心动图，我们可以在 不同的切面，暴露左心室18个节段。
问题二：后间壁解剖位置的血供？
ຫໍສະໝຸດ Baidu
问题三：后间壁心梗心电图特点？
问题四：后间壁心梗心电图特点？
回旋支闭塞的心电图特点
问题五：有没有孤立性后间壁心梗？
问题六：为何没有后间壁心梗的诊断
原因一：心电图的导联的定位法，有别于超声等现代影像学。常规12导联心电图，虽然可分 为额面和水平面，但实际上所谓的“胸前导联”只是“心前导联”，只能定位于前间隔-侧壁， 无法直接定位后间隔/后间壁。
此图是被大家广泛接受的前降支闭塞位点判断流程。但实际上这一流程也存在固有缺点，即流程的制定 还是基于统计学，在敏感性和特异性上均做不到100%。这一流程的最早的出处是2009年在临床心脏学 杂志（Clin.Cardio）。其核心要点在于：在前壁导联ST抬高的患者中，结合患者下壁导联ST段变异的 幅度，来进一步确定闭塞位点是位于前降支的第一对角支（D1）前、第一间隔支（S1）后亦或二者之间。
前间壁心肌梗死其实就是一种大范围的前壁+间隔心肌梗死，并非是局限于前间壁的心肌梗死，其危险性极 高。
前间壁心肌梗死是一个相对陈旧的心电图学诊断，可能会让人对罪犯血管的判断产生误解。其废除与否并不 重要，认识到这种心电图是高危患者更为重要。
在PCI遍地开花的时代，多数情况下，罪犯血管的判断并不是一件困难的事情。心电图定位的价值，在于早期 确定前降支闭塞的位置，以D1和S1为参考，有助于判断受累心肌的面积和危险分层。
当然，前降支闭塞时，一切可能影响患 者ST段向量指向的因素，均可以导致不 同导联的ST段抬高。如前降支发育、心 脏是否转位、回旋支OM的大小、是否 存在侧枝循环、侧枝循环代偿能力、缺 血后持续时间等
急性前间壁STEMI的V4~6导联无ST段 抬高的现象是与上述几个因素均有关系， 不能据此便认为缺血只局限于前壁及间 隔的基底部至中部
因S1和D1发出的解剖水平不同，故二者之 间的闭塞，产生的向量也可能会截然不同。
前降支近段闭塞的心电图及梗死范围
前间壁梗死认识中存在的问题
范围更大，病情更严重，ST段抬高数目不是病情严重的判断指标
D1和S1的远端闭塞时的向量偏移
D1和S1的远端闭塞时的心电图表现
小结：前间壁心梗是否应该废除？
随着缺血时间的延长，ST段抬高的导联 数目可能会发生变化。
冠状动脉前降支的分段
临床上，我们一般将前降支分 为不同的节段，主要解剖参考 标志为第一对角支（D1）和第 一间隔支（S1）。
Wellens教授将前降支闭塞点 位置，分为下图所示几种类型 D1和S1的近端 D1和S1的之间（根据二者 位置不同，又可以分为两 种亚型） D1和S1的远端。
左心室节段划分与冠脉供应
从解剖上看，前降支对应的是左心室前壁、前间壁和心尖处。右冠状动脉供应的是下壁、后间隔， 这也是室间隔破裂容易发生在右冠闭塞的原因所在。
前间壁梗死的罪犯血管是
A
• 前降支近端（15%）
B
• 前将支中端（15%）
C
• 第一间隔支（65%）
那么问题来了……
同样是前降支近端闭塞，有什么有的是前间壁梗死，有的是前壁梗死？
决定梗死范围的除血管闭塞位置外，冠脉解剖分型（如间隔支，对角支，及其他主要血管及其分支的流域分 布和深度，相互之间的联通甚至是侧枝开放情况）、还有前降支闭塞的时间长短、自发再通与否，以及医学 再通的策略选择、干预时间和效果共同参与其中。心脏转位与否、回旋支OM的分布也会影响ST段向量。
熟悉心电向量固然重要，但能熟练的从心电图中，识别前降支闭塞位点、判断梗死面积大小、评估危险分层 更加重要。
目录
前间壁vs前壁？
前间壁与前壁在哪儿 罪犯血管是哪儿？ 前间壁vs前壁：谁更严重
有没有后间壁梗死？
有没有后间壁，在哪儿？ 心电图表现是什么样？
正后壁究竟在哪儿？
超声的正后壁在哪儿？ 心电图的正后壁在哪儿？
我强调三点 第二点……
有“前”就一定有“后”吗
问题一：后间壁这一解剖位置存在否
急性心肌梗死心电图定位的争议及思考
您对于AMI心电图定位有困惑吗？
经常有 偶尔有 从未有
前间壁心肌梗死的罪犯血管是哪个？
前降支近端 前降支中段 第一间隔支
您觉得有没有后间壁心肌梗死？
必须得有啊 肯定没有 我没有主意
第三排穿花裙子的男生，你来回答一下
目录
前间壁vs前壁？
有没有后间壁梗死？
有没有后间壁，在哪儿？ 心电图表现是什么样？
正后壁究竟在哪儿？
超声的正后壁在哪儿？ 心电图的正后壁在哪儿？
我强调三点 第一点……
前壁、前间壁、侧壁还有下壁心肌梗死的对应导联
左心室节段划分法
ASE指南中左心室节段划分法，在命名上部分概念需要澄清：间隔和间壁往往是一回事儿， 下壁和后壁也经常混淆，这种翻译学上的差异，可能导致人们认识上的误解。
原因二：心电图中提到的所谓的解剖是基于心电向量而言的，而现代影像学提到的心脏节段 则是基于真实的解剖学结构，两种分类方法并不一致，甚至存在矛盾。后间壁/后间隔作为一 个解剖结构确实存在，但在常规心电图中无法得到体现，往往是包含在下壁心肌梗死的诊断 中。所以，即便后间壁心肌梗死的确存在，但心电图也往往只诊断为下壁梗死。
前降支不同节段闭塞的向量
前降支不同位置的闭塞，产生的缺血心肌面 积不同，ST段向量偏移方向也不同
如D1和S1的近端闭塞，其向量指向左肩方 向，故V1、V2、V3出现ST段抬高。所以， 从缺血面积看，其实前间壁心肌梗死是一种 更为广泛、弥漫的前壁缺血，并非“前间壁” 这一处的局限缺血。
假如闭塞位置位于D1和S1的远端，则可能 出现V4-V6侧胸导联的ST段抬高。
上 述 流 程 的 举 例 应 用
根据该流程，闭塞位点越靠近前降支近端，受累的心肌面积越大，从而危险 分层也就越高。从这个理念看，上图中的A图便比B图危险性高
结合文献原文，我们可以看 出，实际上作者的样本量非 常小（100例），而且这一研 究的目的也是不是用来判断 罪犯血管，而是判断前降支 闭塞位置和坏死心肌的面积 大小，从而在手术前进行简 单的危险分层。
在解剖学上，后间壁/后间隔不仅是存在的。还能通过超声心动图，我们可以在 不同的切面，暴露左心室18个节段。
问题二：后间壁解剖位置的血供？
ຫໍສະໝຸດ Baidu
问题三：后间壁心梗心电图特点？
问题四：后间壁心梗心电图特点？
回旋支闭塞的心电图特点
问题五：有没有孤立性后间壁心梗？
问题六：为何没有后间壁心梗的诊断
原因一：心电图的导联的定位法，有别于超声等现代影像学。常规12导联心电图，虽然可分 为额面和水平面，但实际上所谓的“胸前导联”只是“心前导联”，只能定位于前间隔-侧壁， 无法直接定位后间隔/后间壁。
此图是被大家广泛接受的前降支闭塞位点判断流程。但实际上这一流程也存在固有缺点，即流程的制定 还是基于统计学，在敏感性和特异性上均做不到100%。这一流程的最早的出处是2009年在临床心脏学 杂志（Clin.Cardio）。其核心要点在于：在前壁导联ST抬高的患者中，结合患者下壁导联ST段变异的 幅度，来进一步确定闭塞位点是位于前降支的第一对角支（D1）前、第一间隔支（S1）后亦或二者之间。
前间壁心肌梗死其实就是一种大范围的前壁+间隔心肌梗死，并非是局限于前间壁的心肌梗死，其危险性极 高。
前间壁心肌梗死是一个相对陈旧的心电图学诊断，可能会让人对罪犯血管的判断产生误解。其废除与否并不 重要，认识到这种心电图是高危患者更为重要。
在PCI遍地开花的时代，多数情况下，罪犯血管的判断并不是一件困难的事情。心电图定位的价值，在于早期 确定前降支闭塞的位置，以D1和S1为参考，有助于判断受累心肌的面积和危险分层。
当然，前降支闭塞时，一切可能影响患 者ST段向量指向的因素，均可以导致不 同导联的ST段抬高。如前降支发育、心 脏是否转位、回旋支OM的大小、是否 存在侧枝循环、侧枝循环代偿能力、缺 血后持续时间等
急性前间壁STEMI的V4~6导联无ST段 抬高的现象是与上述几个因素均有关系， 不能据此便认为缺血只局限于前壁及间 隔的基底部至中部
因S1和D1发出的解剖水平不同，故二者之 间的闭塞，产生的向量也可能会截然不同。
前降支近段闭塞的心电图及梗死范围
前间壁梗死认识中存在的问题
范围更大，病情更严重，ST段抬高数目不是病情严重的判断指标
D1和S1的远端闭塞时的向量偏移
D1和S1的远端闭塞时的心电图表现
小结：前间壁心梗是否应该废除？
随着缺血时间的延长，ST段抬高的导联 数目可能会发生变化。
冠状动脉前降支的分段
临床上，我们一般将前降支分 为不同的节段，主要解剖参考 标志为第一对角支（D1）和第 一间隔支（S1）。
Wellens教授将前降支闭塞点 位置，分为下图所示几种类型 D1和S1的近端 D1和S1的之间（根据二者 位置不同，又可以分为两 种亚型） D1和S1的远端。
左心室节段划分与冠脉供应
从解剖上看，前降支对应的是左心室前壁、前间壁和心尖处。右冠状动脉供应的是下壁、后间隔， 这也是室间隔破裂容易发生在右冠闭塞的原因所在。
前间壁梗死的罪犯血管是
A
• 前降支近端（15%）
B
• 前将支中端（15%）
C
• 第一间隔支（65%）
那么问题来了……
同样是前降支近端闭塞，有什么有的是前间壁梗死，有的是前壁梗死？
决定梗死范围的除血管闭塞位置外，冠脉解剖分型（如间隔支，对角支，及其他主要血管及其分支的流域分 布和深度，相互之间的联通甚至是侧枝开放情况）、还有前降支闭塞的时间长短、自发再通与否，以及医学 再通的策略选择、干预时间和效果共同参与其中。心脏转位与否、回旋支OM的分布也会影响ST段向量。
熟悉心电向量固然重要，但能熟练的从心电图中，识别前降支闭塞位点、判断梗死面积大小、评估危险分层 更加重要。
目录
前间壁vs前壁？
前间壁与前壁在哪儿 罪犯血管是哪儿？ 前间壁vs前壁：谁更严重
有没有后间壁梗死？
有没有后间壁，在哪儿？ 心电图表现是什么样？
正后壁究竟在哪儿？
超声的正后壁在哪儿？ 心电图的正后壁在哪儿？
我强调三点 第二点……
有“前”就一定有“后”吗
问题一：后间壁这一解剖位置存在否
急性心肌梗死心电图定位的争议及思考
您对于AMI心电图定位有困惑吗？
经常有 偶尔有 从未有
前间壁心肌梗死的罪犯血管是哪个？
前降支近端 前降支中段 第一间隔支
您觉得有没有后间壁心肌梗死？
必须得有啊 肯定没有 我没有主意
第三排穿花裙子的男生，你来回答一下
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前间壁vs前壁？