关于心肌缺血和心肌梗死的心电图表现课件
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缺血 损伤 坏死 图形改变常具有明显的区域特点
•
“缺血性”改变
• 最早出现的变化 • 缺血时，T波呈对称性，高而直立
• “损伤性”改变
• 缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，会出现“损伤性”图形改变，主要表现 为ST段明显抬高可形成单相曲线
• 损伤不会持久:恢复;发生坏死
•
“坏死性”改变
• 心内膜下心肌缺血：高大T波
• 缺血心肌的复极较正常更 为推迟，导致出现与QRS主波方 向一致的高大T波
•心内膜面缺血T对称性高尖直立
• 心外膜下心肌缺血：T波低平、双向、倒置
•
引起心肌复极顺序的逆转：心内膜复极在
•
先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向
•
相反的T波
•心外膜面缺血T对称性倒置
今晨突然剧烈胸 痛，在急诊室描 图: 下壁/正后壁 AMI, 急诊PCI
•超急性下壁心肌梗塞
•亚急性下壁心肌梗塞
•广泛前壁心肌梗塞
•前间壁心肌梗塞
非ST 段抬高心肌梗死者心电图2种类型
•无病理性Q波，有普遍性ST段压低>/0.1mm， 但aVR导联（有时还有V1）ST段抬高，或有 对称性T波倒置
冠状T波:
心电图：倒置、深尖、双肢对称的 T波
•心肌损伤型改变： ST段
•
• ST 段压低
•
ST 段抬高
•ST段
S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。位置： 一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向 下移位，向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2 < 0.3mv，V3<0.5mv。向下移 位（压低）<0.05mv。
继发性ST-T 改变： 心室肥大 束支传导阻滞 预激综合征
方便、常用 局限性 双刃剑
紧密结合临床，强调动态改变
心肌梗死
是冠心病的严重类型 包括： ST段抬高性心肌梗死
非ST段抬高性心肌梗死 心电图确定心肌梗死诊断：
特征性改变 动态演变规律
ST段抬高性心肌梗死基本图形及机制
冠状动脉发生闭塞后, 随着时间 推移在心电图上可先后出现3 种类型 的图形:
ST 段抬高：
•心外膜下心肌损伤时 ,ST 向量指向 心外膜面导联 , 引起 ST 段抬高
弓背向上型（变异性心绞痛）： 短暂冠状动脉痉挛 暂时性ST段抬高，伴高耸T波 对应导联的ST段下移
弓背向下型（见于心包炎）：
•
典型心绞痛
面向缺血部位的导联常显示缺血型 ST 段压低
( 水平型或下斜型下移 0.1mV) 和 / 或 T 波倒置
有些冠心病患者心电图可呈持续性 ST 改变
( 水平型或下斜型下移 0.05mV) 和 / 或 T 波低平、 负正双向和倒置 , 而于心绞痛发作时出现 ST-T
改变加重或伪性改善（假性正常化）
心电图判断心肌缺血 ：
心肌缺血的心电图可仅仅表现为 ST 段改变或者 T 波改变 , 也可同时出 现 ST-T 改变
• 异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）: • Q波增宽（>0.04s） • 加深（>同一导联1/4R波）
•
特征性改变
• ST段抬高性心肌梗死心电图特点：
• 病理性Q波:
• 在面向透壁心肌坏死区的导联上出现
•
• ST 段抬高呈弓背向上型：
• 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现
•
• T波改变:
• 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现
血管供应的相应导联
越是“广泛缺血”，可能越不是冠 心病
敏感性： 心绞痛未发作时，约一半的冠心病患者 心电图可以正常 心绞痛发作时，约 10% 冠心病患者心 电图可以正常或仅有轻度 STபைடு நூலகம்T 变化
特异性： 心电图ST-T改变是非特异性心肌复 极异常的共同表现
非心肌缺血患者： 其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、 心包炎 脑血管意外、自主神经调节障碍 低钾、高钾等电解质紊乱 药物影响（洋地黄）
•ST 段压低：下移（≥0.1mv）
• 心肌损伤时 ,ST向量从正常心肌指向损伤心肌 心内膜下心肌损伤时 ,ST 向量背离心外膜面
指向心内膜 , 使位于心外膜面的导联出现 ST 段 压低
•水平型下移（夹角等于90度） •下斜型下移（夹角大于90度） •上斜型下移（夹角小于90度）
•前两种对诊断心肌缺血具有意义， •后一种见于心率较快时，不属于器质性病变
不再变化
定位诊断
V1 V2 V3 V3 V4 V5 V5 V6 V7 I AVL V1-V5 II III AVF I AVL V7 V8
前间壁 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 高侧壁 正后壁
•孙XX,男,63 3天前，无胸痛时描记的心电图
高血压13年 近1年发现血糖高
发作性胸闷痛3 天，描心电图正 常。未重视
•
心肌梗死的图形演变及分期
超急性期（超急性损伤期）：min--h; T高耸
→ST斜升
急性期（充分发展期）：h--d--w;ST弓背向上
抬高（可单相曲线） →下降，R变小（或 消失） → Q波，T高耸→变小→倒置
近期（亚急性期）：w--m;ST渐至基线，T倒置
→变浅，Q波持续存在
陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）
关于心肌缺血和心 肌梗死的心电图表
现
心肌缺血
心肌缺血：影响心室复极的正常进行，心电图发生 异常改变
心电图： 发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检 查方法
心电图表现形式： 心肌缺血型改变：T波 心肌损伤型改变：ST段
•心肌缺血型改变：T波
• 心内膜下心肌缺血 • 心外膜下心肌缺血
•正常T波
T波：代表心室的快速复极过程的电位变化。形态：圆钝高大，前后双肢不对 称，前肢长、缓升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大 于R波的1/10。方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。TⅠ、 Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立， TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。
•无病理性Q波，也无ST 段变化，仅有T波倒 置改变
•心内膜下心肌梗塞
诊断急性心肌梗死：
注意心电图动态变化 结合临床症状、心肌损伤标志物
•
“缺血性”改变
• 最早出现的变化 • 缺血时，T波呈对称性，高而直立
• “损伤性”改变
• 缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，会出现“损伤性”图形改变，主要表现 为ST段明显抬高可形成单相曲线
• 损伤不会持久:恢复;发生坏死
•
“坏死性”改变
• 心内膜下心肌缺血：高大T波
• 缺血心肌的复极较正常更 为推迟，导致出现与QRS主波方 向一致的高大T波
•心内膜面缺血T对称性高尖直立
• 心外膜下心肌缺血：T波低平、双向、倒置
•
引起心肌复极顺序的逆转：心内膜复极在
•
先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向
•
相反的T波
•心外膜面缺血T对称性倒置
今晨突然剧烈胸 痛，在急诊室描 图: 下壁/正后壁 AMI, 急诊PCI
•超急性下壁心肌梗塞
•亚急性下壁心肌梗塞
•广泛前壁心肌梗塞
•前间壁心肌梗塞
非ST 段抬高心肌梗死者心电图2种类型
•无病理性Q波，有普遍性ST段压低>/0.1mm， 但aVR导联（有时还有V1）ST段抬高，或有 对称性T波倒置
冠状T波:
心电图：倒置、深尖、双肢对称的 T波
•心肌损伤型改变： ST段
•
• ST 段压低
•
ST 段抬高
•ST段
S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。位置： 一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向 下移位，向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2 < 0.3mv，V3<0.5mv。向下移 位（压低）<0.05mv。
继发性ST-T 改变： 心室肥大 束支传导阻滞 预激综合征
方便、常用 局限性 双刃剑
紧密结合临床，强调动态改变
心肌梗死
是冠心病的严重类型 包括： ST段抬高性心肌梗死
非ST段抬高性心肌梗死 心电图确定心肌梗死诊断：
特征性改变 动态演变规律
ST段抬高性心肌梗死基本图形及机制
冠状动脉发生闭塞后, 随着时间 推移在心电图上可先后出现3 种类型 的图形:
ST 段抬高：
•心外膜下心肌损伤时 ,ST 向量指向 心外膜面导联 , 引起 ST 段抬高
弓背向上型（变异性心绞痛）： 短暂冠状动脉痉挛 暂时性ST段抬高，伴高耸T波 对应导联的ST段下移
弓背向下型（见于心包炎）：
•
典型心绞痛
面向缺血部位的导联常显示缺血型 ST 段压低
( 水平型或下斜型下移 0.1mV) 和 / 或 T 波倒置
有些冠心病患者心电图可呈持续性 ST 改变
( 水平型或下斜型下移 0.05mV) 和 / 或 T 波低平、 负正双向和倒置 , 而于心绞痛发作时出现 ST-T
改变加重或伪性改善（假性正常化）
心电图判断心肌缺血 ：
心肌缺血的心电图可仅仅表现为 ST 段改变或者 T 波改变 , 也可同时出 现 ST-T 改变
• 异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）: • Q波增宽（>0.04s） • 加深（>同一导联1/4R波）
•
特征性改变
• ST段抬高性心肌梗死心电图特点：
• 病理性Q波:
• 在面向透壁心肌坏死区的导联上出现
•
• ST 段抬高呈弓背向上型：
• 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现
•
• T波改变:
• 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现
血管供应的相应导联
越是“广泛缺血”，可能越不是冠 心病
敏感性： 心绞痛未发作时，约一半的冠心病患者 心电图可以正常 心绞痛发作时，约 10% 冠心病患者心 电图可以正常或仅有轻度 STபைடு நூலகம்T 变化
特异性： 心电图ST-T改变是非特异性心肌复 极异常的共同表现
非心肌缺血患者： 其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、 心包炎 脑血管意外、自主神经调节障碍 低钾、高钾等电解质紊乱 药物影响（洋地黄）
•ST 段压低：下移（≥0.1mv）
• 心肌损伤时 ,ST向量从正常心肌指向损伤心肌 心内膜下心肌损伤时 ,ST 向量背离心外膜面
指向心内膜 , 使位于心外膜面的导联出现 ST 段 压低
•水平型下移（夹角等于90度） •下斜型下移（夹角大于90度） •上斜型下移（夹角小于90度）
•前两种对诊断心肌缺血具有意义， •后一种见于心率较快时，不属于器质性病变
不再变化
定位诊断
V1 V2 V3 V3 V4 V5 V5 V6 V7 I AVL V1-V5 II III AVF I AVL V7 V8
前间壁 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 高侧壁 正后壁
•孙XX,男,63 3天前，无胸痛时描记的心电图
高血压13年 近1年发现血糖高
发作性胸闷痛3 天，描心电图正 常。未重视
•
心肌梗死的图形演变及分期
超急性期（超急性损伤期）：min--h; T高耸
→ST斜升
急性期（充分发展期）：h--d--w;ST弓背向上
抬高（可单相曲线） →下降，R变小（或 消失） → Q波，T高耸→变小→倒置
近期（亚急性期）：w--m;ST渐至基线，T倒置
→变浅，Q波持续存在
陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）
关于心肌缺血和心 肌梗死的心电图表
现
心肌缺血
心肌缺血：影响心室复极的正常进行，心电图发生 异常改变
心电图： 发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检 查方法
心电图表现形式： 心肌缺血型改变：T波 心肌损伤型改变：ST段
•心肌缺血型改变：T波
• 心内膜下心肌缺血 • 心外膜下心肌缺血
•正常T波
T波：代表心室的快速复极过程的电位变化。形态：圆钝高大，前后双肢不对 称，前肢长、缓升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大 于R波的1/10。方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。TⅠ、 Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立， TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。
•无病理性Q波，也无ST 段变化，仅有T波倒 置改变
•心内膜下心肌梗塞
诊断急性心肌梗死：
注意心电图动态变化 结合临床症状、心肌损伤标志物