心肌梗死心电图诊ppt课件

病理性Q波及其形成机制
➢病理性Q波：除AVR导联外，如果Q波宽度≧0.04s及Q/R
比≧ 1/4，则称为异常的Q波
➢大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在
梗死区的导联上出现坏死性Q波或QS波，对应的导联则出 现增高R波
➢出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严
重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也 可出现一过性的病理性Q波，当心肌供血恢复正常，病理 性Q波消失
窗口学说：梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力，梗死的心肌如同 打开了一个“窗口”，使面对坏死心肌电极所记录到的电活动是透过 坏死心肌窗口的心腔内负电位，表现在心电图上即为异常Q波
心肌梗死的心电图改变
心肌梗死的分类
传统的分类方法：
Q波型及非Q波型心梗 : Q波型心梗指Q波宽度≧0.04s， 幅度≧ 1/4R波
离除极方向时产生向上的波形
➢正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正
常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心 内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜 下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小， 心外膜处心肌复极发生较早
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心电图产生的原理
➢心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心
QRS波主峰反向）
A：正常T波 B、C：心肌缺血
时的T波
急性心肌梗死心电图表现：
损伤型ST段移位：ST段抬高与T波融合成单 向曲线，有时亦表现为严重的ST段压低， 见于心内膜下心肌梗塞。损伤型ST段移位 是急性心肌梗塞最重要的心电图特征
坏死型Q波：Q波深度大于同一导联R波的 1/4，宽度≥0.04秒
心肌缺血时ST-T异常的机制
心肌损伤时，ST段向量从正常心肌指向损 伤心肌
心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜 面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出 现ST段压低
心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺 血），ST向量指向心外膜面导联，引起ST 段抬高。发生损伤ST改变时，对侧部位的 导联常可记录到相反的ST 改变
外膜心肌推进
➢起始0.01-0.02s QRS向量为室间隔及心内膜下心肌的
向量，0.03-0.04s QRS向量代表右室及大部分左室除极 产生的向量
➢影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、
电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向 所构成的角度
心肌缺血时ST-T异常的机制
缺血型心电图改变：正常情况下，心外膜 处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完 成复极早于心内膜，因此，心室复极是从 心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌 缺血时，复极过程发生改变，心电图上出 现T波变化
➢急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁， ECG
上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变
❖ 产生异常Q波的常见原因
➢Q波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致
的异常Q波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史
➢Q波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联
QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区 右移、位置性Q波
➢出现异常Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏
病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一 过性Q波、急性心肌损伤
病理性Q波的形成条件
➢梗死的直径一般大于20-25mm ➢梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达
50%
➢在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗
死
有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波 的机制：
心肌缺血时ST-T异常的机制
若心内膜下缺血，缺血心肌复极时间较正常时更 加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡 的心内膜复极向量减少或消失，致使T波向量增加， 出现高大的T波
若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外 膜动作电位时程比正常时延长，从而引起心肌复 极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位 为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位 仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波 向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波
非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心梗”或“心内 膜下心梗”。近年研究发现：非Q波型心梗既可是非透 壁性，亦可是透壁性
近年的分类方法：
ST段抬高和非ST段抬高心梗 ：ST段抬高心梗可以不 出现Q波，而非ST段抬高性心梗有的可出现Q波
ST段抬高心肌梗死：红色血栓（纤维蛋白） 非ST段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板） 在Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗
梗死直径较小，≦25mm，只累及10%左右的左室，一般不 出现病理性Q波,但可出现等位性Q波
心肌缺血时ST-T异常的机制
临床上发生透壁性心肌缺血时，心电图往 往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心 外膜下损伤（ST段抬高）
有学者把引起这种现象的原因归为：①透 壁性心肌缺血时，心外膜缺血范围常大于 心内膜；②由于检测电极靠近心外膜缺血 区，因此透壁性心肌缺血在心电图上主要 表现为心外膜缺血改变
病理性Q波的形成机制
综合向量学说：坏死心肌丧失了生物电活动能力，使某一方向由心肌 动作电位所产生的心电向量丧失，而对应健康心肌所产生的心电向量 相对增大，位于心肌坏死部位的电极在心室除极时记录到的初始向量 指向坏死部位相反的方向，所以在常规心电图上表现为异常Q波，如 此时总向量只是幅度减小，则在心电图上可不出现异常Q波，只表现 为QRS综合波幅度减小
等），可挽救频临坏死的心肌或减小梗死面积
急性心肌梗死心电图表现：
缺血型T波：形态有三个特点
升支与降支对称：急性心梗早期，缺血型T波 高耸，双肢对称，波形变窄。在V1～V6导联， 高耸的T波可高于QRS波。超急性期呈高尖T波 或原为倒置的T波突然变为直立(伪改善)
顶端变为尖耸的箭头状 T波由直立（与QRS波主峰同向）变为倒置（与
心肌梗死心电图诊断中的 几个问题
山东大学齐鲁医院 朱清
冠心病心肌梗死心电图产生的原理 心肌梗死典型心电图改变 心肌梗死不典型心电图改变 需要与心肌梗死鉴别的心电现象
心电图产生的原理
➢除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波 形，
背离除极方向时产生向下的波形
➢复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背