13价肺炎告知书

13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书

【疾病简介】肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见病因。肺炎球菌性疾病可导致瘫痪，智力低下，癫痫，耳聋等后遗症。全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万<5岁儿童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中位居首位，被世界卫生组织（WHO ）列为需要极高度优先使用疫苗预防的两种疾病之一。接种肺炎球菌多糖结合疫苗可预防由疫苗所含血清型引起的侵袭性疾病。

【接种对象】

6周龄～15月龄婴幼儿。目前该疫苗已被100多个国家和地区（包括美国、日本、韩国、香港、台湾等）纳入国家或地区免疫规划。

【接种原则】为预防由肺炎球菌血清型1、3、4、5、6A 、6B 、7F 、9V 、14、18C 、19A 、19F 和23F （13价肺炎球菌多糖结合疫苗对中国5岁及以下儿童侵袭性肺炎球菌性疾病致病菌株血清型覆盖率达87.7%）引起的侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等），6周龄～15月龄婴幼儿可接种本疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第二类疫苗，由公民知情自愿自费受种（价格参考医院公式栏）。

为了保证您的孩子能够安全有效地接种，请向医务人员提供孩子的下列信息(医生填写)：

□ 癫痫等神经系统疾病？

□ 高热惊厥史和惊厥发作家族史？ □ 发热？ □ 某种急性传染病？ □ 过敏史？ □ 以前接种后出现高热、惊厥等异常情况？ □ 患有其他严重疾病？注明_____________ ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 【接种程序】 见下表，或遵医嘱。 起始接种年龄 接种剂次 备注 1.5月龄 第1剂 基础免疫 2.5月龄 第2剂 基础免疫 3.5月龄 第3剂 基础免疫 12月龄～15月龄 第4剂 加强免疫 【接种剂量】 每剂接种0.5ml 。 【接种部位和途径】 大腿前外侧或上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】 常见不良反应主要为注射局部反应（疼痛、红肿、硬结）和发热，多数反应为轻度，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】 对本疫苗任何成分过敏，或对白喉类毒素过敏者。 【其他注意事项】 患急性发热性疾病的婴幼儿应暂缓接种本疫苗。 除了疫苗中包含的肺炎链球菌血清型，本品不能预防肺炎链球菌其他血清型的感染，也不预防其他病原体导致的感染。 为了获得预期的保护效果，需要完成规定的接种程序。按程序完成接种后需要一段时间，所产生抗体的数量才能达到保护水平，一般为一个月左右。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，请签字确认如暂不接种也请签字确认，表明您已确认上述的疾病的危害 受种者姓名：________________; 出生日期：________年________月________日；

□ 同意接种 监护人（家长）签名：_____________________； □ 不同意接种 监护人（家长）签名：_____________________；

您与孩子的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)____________ 签名日期：______年______月______日 填表医生：____________ 填表日期：______年______月______日 接种单位(盖章)：____________