肝内胆汁淤积

肝内胆汁淤积

肝细胞内外胆红素的转运

bilirubin

胆汁转运机制

¾血窦面胞膜

Na+/K+ATP 酶维持膜两侧电化学梯度

Na 无关转运蛋白-有机阴离子胆汁酸和胆红素 Na 相关转运蛋白-甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸¾毛细胆管面胞膜

有机阴离子转运蛋白-胆红素-葡萄糖醛酸化合物 胆汁酸转运蛋白

多重耐药蛋白(MDR) I –有机阴离子

多重耐药蛋白(MDR) III –分泌磷脂

胆红素的分类

¾非结合胆红素

血红蛋白形成的游离胆红素,间接胆红素

脂溶性, 与白蛋白配位结合在血循环中运输

¾结合胆红素

胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖

醛酸脂, 约占胆红素总量的75%。其中胆红素双

醛糖酸脂占正常胆汁的70%-80%；胆红素单醛

糖酸脂占20%-30%

¾蛋白非结合型胆红素

未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素

胆汁转运机制

¾肝细胞内胆汁酸转运

93-α-羟类固醇脱氢酶

9内质网膜微粒体

9内质网和Golgi 体

9毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩¾远端小胆管细胞

9分泌碳酸氢盐

9主动交换吸收熊去氧胆酸

胆汁淤积(Cholestasis) 定义¾排泌功能

z胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞

¾临床生化

z应由胆汁排泄的物质排出受阻

z胆盐, 胆红素, 胆小管酶等在血液中积聚¾形态学

z肝细胞和胆管内胆汁积聚

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and Billary System. 9th Edit,1993

肝细胞

胆汁

炎症, 药物酒精, 胆酸激素…PSC, PFIC BRIC, ICP 囊性纤维化PBC 胆石肿瘤

PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积; BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积; ICP:妊娠肝内胆汁淤积;

病理生理

•胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不能进入肠道排泄：

•胆红素潴留—混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色

•胆盐—瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症（脂肪和维生素K吸收）、骨质疏松或骨软化（维生素D吸收障碍）、高脂血症（胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍）

•脂质—不影响甘油三酯，但可生成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。

胆汁郁积的分类

¾肝外胆汁郁积

9以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍¾肝内胆汁郁积

9参与肝内胆汁形成和分泌的单位肝细胞、

胆小管形态和功能完整性受到破坏

9长期肝外胆汁郁积或梗阻未能解除

检测指标肝内胆汁淤积肝外阻塞

病因肝炎、药物、胆管炎等结石、癌肿等

黄疸与症状关系症状缓解黄疸出现黄疸加重、症状也重

肝脏轻～中度肿大中～重度肿大

GPT、GOT升高升高不著

ALP(AKP)升高不明显升高明显

ALP同功酶ALP-Ⅱ增高ALP-Ⅶ增高

GGT升高不明显升高明显

5′-NT升高不明显升高明显

LP-X增高<200mg增高明显>300mg

总蛋白降低正常

γ球蛋白升高正常

血清铁升高正常或偏低

凝血酶原时间Vitk不能纠正Vitk可以纠正

B超肝内、外胆管不扩张肝内、外胆管扩张

胆囊不大,可有肝、脾肿大胆囊可增大,可见结石或肿瘤

皮质激素试验性治疗强的松30mg/d×7d 血清胆红素降低

40%～50%以上

无反应

表2 肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别

IHC 的机制

¾肝细胞膜

9质膜脂类改变、膜流动性降低

¾膜转运系统障碍

9Na+/K+ATP 酶（胆小管内胆流必需的酶）/其他载体抑制

9微粒体羟化酶（受抑制）—可催化生成溶解度低的胆汁酸

¾细胞骨架破坏:微管, 微丝, 连接系统(运动功能)¾胆道内胆汁成分重吸收增加

质膜流动性

质膜流动性取决于膜上磷脂/胆固醇之比, 及磷脂动态流动;磷脂自膜内至膜外的流动变化取决于磷脂甲基化的程度

酶活性下降

Na+/K+ATP

微管破坏

微丝破坏连接系统受损肝细胞内

转运

胆汁流速胆小管收

缩力

胆管与血窦之间连通

细胞骨架结构受损

肝功生化指标特征

胆汁淤积TBIL, DBIL 均增高DBIL/TBIL > 60%TBA 增高

ALP 及γ-GT 增高

肝细胞损伤ALT 及AST 均增高AST > ALT

AST / ALP > 5，肝细胞损伤为主AST / ALP < 2，毛细胆管损伤为主2 < AST / ALP < 5，混合性损伤

IHC的临床特征

¾酶黄分离

9TBIL 显著增高, 常> 171 μmol/L

9ALT、AST 增高幅度相对较小

9ALT、AST 峰值下降时, TBIL持续上升¾黄疸程度与症状分离

9无肝性脑病

9黄疸达高峰时, 消化道症状缓解

¾黄疸程度与PT 分离

9PTA > 40%

与重型肝炎的鉴别

¾Vit K 依赖性凝血因子生成减少

z严重消化道症状, 导致Vit K 摄入不足

z长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性

Vit K 吸收不良

¾Vit K 纠正试验予以确认

z注射单剂维生素K

110 mg, 24 h后, PTA 上

升30% 以上

z连续注射3 d 后PTA恢复正常

凝血因子II VII IX 和X 等在肝细胞内合成, 需由维生素K参与, 通过细胞膜释放至细胞外故当Vit K缺乏时, 将影响依赖维生素K凝血因子的生成