肝癌切除术后门静脉血栓形成机制及治疗

肝癌切除术后门静脉血栓形成机制及治疗

【关键词】肝癌；门静脉血栓；肝功能

门静脉血栓形成(portal vein thrombosis，pvt)包括门静脉主干、肠系膜上下静脉、脾静脉血栓，是血管疾病的常见病，但作为肝癌切除术后并发症却比较罕见，因其一旦发生可迅速导致肝脏衰竭，并缺乏有效的临床治疗措施，故死亡率较高，应当引起临床医生的重视。现就肝癌切除术后pvt的发生机制及治疗方案作一综述。

1 肝癌术后pvt的发生机制

pvt原因非常复杂，包括局部因素(肝硬化失代偿、腹部肿瘤、手术、炎症、门静脉血管内皮损伤)、获得性因素(骨髓增生性疾病等)及遗传性因素(因子v leiden突变、凝血酶原基因0210a突变)，其中继发性pvt主要由局部引起，原发性pvt主要由获得性及遗传因素引起。但无论何种因素，最终导致发病的根本原因为凝血功能障碍、血液的高凝状态、血液流速缓慢、血管内皮损伤等[1]。现结合肝癌本身的特点、手术因素的影响及术后处理分析肝癌术后pvt发生机制。

1.1 肝功能障碍

肝癌患者常伴发肝硬化，多表现为肝功能低下，肝脏合成蛋白质及各种凝血因子和抗凝血酶(包括c蛋白和s蛋白、抗凝血酶ⅲ)的功能降低，并且清除组织纤溶酶原激活物能力也下降，使血液处于高凝状态而易形成血栓，同时肝癌切除术后谷草转氨酶、谷丙转氨酶及乳酸脱氢酶升高明显，肝功能损害加重，进一步促进血栓形成。

国外zocco等[2]研究表明：meld评分≥13的门静脉高压患者与meld评分<13的患者atⅲ(42.6% vs 63.4%，p<0.01)及蛋白c(32.1% vs 54.6%，p<0.01)比较下降显著，child-pugh分级在c级以上等，发生pvt的几率明显增高[3-4]。

1.2 血流动力学变化

肝癌多为各种肝炎引起，合并肝硬化并伴有门静脉高压表现较为常见。门静脉高压使门静脉血流缓慢、血液淤滞，血液处于高凝状态，为pvt提供了必要条件；同时门静脉系统的高阻力状态，造成血流方向改变形成湍流，损伤血管内皮细胞，更增加了pvt形成的几率。有报道称患者pvt发病率可达1/3左右[5]。

1.3 手术原因

手术治疗是有创性治疗手段，对人体打击较大，本身存在许多引起pvt的危险因素，例如胆肠吻合术后、肝移植术后等都有出现pvt 的报道[6-7]，而肝癌切除术作为普外科手术中相对复杂而且危险的手术，更具有促进pvt形成的条件，主要原因可能有以下两点。

1.3.1 肝癌切除手术引起的应激反应可致红细胞凝集增加，全血粘滞度、血浆粘滞度增加，血小板升高及其凝聚性增加，造成血液呈高凝状态，加上失血、补液不足及术后止血药物的不当应用等因素促进了pvt的形成。有报道称脾切除后血小板有暂时性增加，约75%的患者术后24 h内血小板增高[8]。

1.3.2 肝癌手术过程中常需行肝门血管阻断，并伴随其他机械性损伤因素，存在引起血管内皮损伤的可能，血管内膜损伤，胶原纤

维暴露，激活凝血系统，促进血栓形成。

1.4 其他

术后感染、炎症、恶性肿瘤也是导致pvt的局部危险因素。肝部肿瘤对门静脉及其属支的压迫导致门静脉血流缓慢、肿瘤栓子的直接蔓延和其固有的高凝状态亦会导致pvt[9]。肝癌患者可能同时伴有某些遗传性或者获得性疾病也可导致pvt发病率增高。相关研究发现因子v leiden(fvl)、凝血酶原基因g20210a(pthr a20210)突变在肝硬化pvt组中明显高于非肝硬化性pvt对照组[10]。但上述因素是否明确影响肝癌切除后pvt仍需进一步研究。

2 肝癌切除术后门静脉血栓的治疗

门静脉血栓的治疗主要有非手术、手术及介入溶栓治疗。对于使用何种治疗方案应该结合患者临床症状、pvt部位及大小、

child-pugh分级等综合评估。

2.1 药物治疗

抗凝、祛聚、溶栓治疗目前被认为是治疗门静脉血栓的基本方法[11-12]。早期抗凝、溶栓治疗会对患者的预后有着积极的意义。结合复旦大学王征等[13]的相关研究，门静脉血栓初步形成时，给予低分子肝素等抗凝治疗患者预后较好。继续口服阿司匹林和(或)华法令抗凝、祛聚药物，期间可给足够量的抗生素预防继发感染。

2.2 手术治疗

肝癌术后pvt患者，由于一般状态不佳，肝功能较差，凝血功能障碍，行手术取栓可能造成患者无法耐受而死亡，同时手术也不易

将血栓完全取尽，因此不建议盲目行手术治疗[13]。

2.3 介入治疗

介入治疗因损伤小，且药物作用部位明确，考虑可能是完全性pvt 治疗成功的唯一希望。可经导管向肠系膜上动脉灌注溶栓药物，但仅适用于早期无侧支循环的急性pvt。经皮途径的介入治疗，操作简单，费用较低，但大量腹水及凝血功能障碍者禁用[14-15]。经颈静脉途径的介入治疗，操作复杂，但成功率较高。现阶段介入治疗只局限于脾切除术后及肝硬化pvt患者[16]。

2.4 术前预防性治疗

因该病发生率较低，目前针对性预防治疗没有明确研究成果，但针对术前肝功能较差及凝血功能异常患者给予对症处理还是必要的。术前给予抗凝治疗存在较大风险，但不排除是否可以根据患者自身情况，酌情给予。有关报道称在对等待肝移植患者治疗中，术前采取抗凝治疗是安全的，并能有效提高血管再通率，控制血栓的进一步发展[9]。中华医学会外科学分会血管外科学组制定的dvt

诊断和治疗指南对pvt的诊疗可能有借鉴意义[17-18]。

3 小结

对于肝癌切除术后患者，虽然pvt的发生率较低，仅为0.4%[13]，但肝癌切除术患者由于手术中分离肝脏、周围侧支血管的离断、手术创伤的打击以及合并的肝硬化基础，治疗条件复杂、预后差，一旦确诊应作积极的治疗(如经皮或经颈静脉途径的直接溶栓治疗)。对其发病机制、有效的预防及治疗方法需引起重视。结合目前临床

资料看来，肝癌切除术后pvt的治疗大多停留在理论上，临床实际治疗效果不佳，因此预防pvt的发生就变得至关重要，对于发病机制的研究为制定有效的预防措施提供了理论依据。

参考文献

[1] primignani m.portal vein thrombosis，revisited[j].dig liver dis，2010，42(3)：163-170.

[2] zocco m a，stasio e d，cristofaro r d，et

al.thromboticrisk factors in patients with liver cirrhosis：correlation with meld scoring system and portal vein thrombosis development[j].j hepatol，2009，51(4)：682-689.

[3] francoz c，belghiti j，vilgrain v，et al.splanchnic veinthrombosis in candidates for liver transplantation：usefulness of screening and anticoagulation[j].gut，2005，54(5)：691-697.