超早产儿

呼吸机相关性肺炎的防治措施
VAP是机械通气治疗失败的重要原因之一，应加强防治！
微量肠内喂养
此患儿生后12h建立肠内营养，管饲喂养，0.5ml/次、 q2h起始，逐渐增加至11ml/kg/d，预计持续3-5天
2013年中国新生儿营养支持临床应用指南
PDA管理
• 如PDA分流量较大可发生心功能不全，使 病情加重，出现呼吸困难、青紫、心率＞ 160次/min、肝肿大、心前区出现收缩期或 收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检 查确定诊断，对合并心功能不全的应给予 治疗。
喂养方 案、感 染防治
PDA管 理
撤机后 呼吸暂 停防治
液体 疗法， 黄疸 处理
第 一 天
第 二 天
第 三 天
第 四 天
第 五 天
PS+机 械通气+ 咖啡因
三代头孢+ 氨苄西林 微量喂养
布洛芬
CPAP +咖啡 因
黄疸 干预 等
• 出生前及出生时处理 • 此患儿母亲27周+6妊娠，系完全性前置胎 盘伴出血，产前足量使用地塞米松及抗生 素 • 准备要点 • 一、窒息复苏 • 二、失血性休克抢救 • 三、呼吸支持 • 四、保暖 • 五、转运
PDA
RDS恢复早产儿
确定左向右分流存在：排除导管依赖性先心 评估分流的临床意义
代偿性PDA 有或无杂音 无其它体征
失代偿PDA
Biblioteka Baidu
上调PEEP/CPAP、正确调整呼吸机参数、限制液体、利尿 无反应 吲哚美辛
有反应，观察
如复发
不治疗
无反应 重复给药3次
有反应
无反应 手术治疗
失代偿PDA
• • • • • • 病理生理 临床体征 右向左分流 杂音 舒张压低 脉压差增大，水冲脉 肺血多 水泡音，肺透亮度低，心影大 左室容量增加 心前区搏动明显 肺水肿 PO2下降，PO2上升，呼吸暂停
2013年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南
A级推荐： 对于极不成熟早产儿，产前未使 用类固醇激素的，需要在产房进 行气管插管的，应预防性使用 PS
有待改进！
• RDS治疗策略
＜28周
28-32周
＞32周
全部早期 PS 200mg/kg
如需插管， PS
RDS症状 PS+CPAP
RDS 高危因素
超早产儿病例分享及VAP诊治
——冯迎霞之子
病例介绍
• 患儿冯迎霞之子，男，27周+6剖宫产出生， BW1000g，适于胎龄儿 • Apgar 1min9分，5min9分，羊水血染 • 生后很快出现青紫、呼吸呻吟 • 母亲情况：33岁，血型O，孕3产2，第一 胎8月早产未存活，第二胎8月早产，现6岁 半，体健，此次系完全性前置胎盘伴出血， 剖宫产分娩，产前足量使用地塞米松及抗 生素
• 治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染 药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第 一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用 阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细 菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯 类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可 使用静脉丙种球蛋白( IVIG)或冰冻血浆。对 机械通气合并肺部感染者（VAP）,应加强 局部治疗和肺部物理治疗。
• 呼吸机相关肺炎（VAP） • 定义：经气管插管行机械通气＞48h并发的 肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h后 又发生了新的肺部感染并经病原学证实者 • VAP诊断标准：（符合以下之一）
• 机械通气相关性肺炎的病原学 • 根据发生时间，分为早发性和晚发性 • 早发性：＜5天，常为口咽部分泌物和胃内 容物吸入性肺炎，病原菌多为敏感菌（甲 氧西林敏感金葡菌，肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌） • 晚发性：＞5天，耐药细菌（MRSA、铜绿 假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌） • 不同地区病原学有一定差异，应结合当病 原流行病学特点，文献资料，临床经验， 针对病原合理选用抗生素
CPAP
RDS症状或确认 200mg/kg 200mg/kg，两小时内早期使用 FIO2＞40%机械通气，6小时后缓解不好 效果不佳，继续第二剂 尽早撤机，经鼻CPAP或给氧
INSURE
• 早产儿感染的防控 • 诊断：早产儿感染的临床表现不典型,须密 切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养 、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养 、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。 对发生感染者要尽可能获得病原学资料。 早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病 史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败 血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感 染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵 袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱β内酰 胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。
• 血气分析：PH 7.13，PCO2 54mmHg， PO2 176mmHg，Lac 8.0mmol/L，BE 11.2mmol/L，HCO3- 18.0mmol/L • 入院诊断： • 超早产儿 • 极低出生体重儿 • 呼吸窘迫综合症 • 混合型酸中毒 • 高危儿
• 治疗经过
出生前 及出生 时处理， 呼吸管 理
早产AOP
超过一周 生后发生 出血后脑积水 RDS ＜1周 6-10天
早产儿贫血
PV-IVH
PDA
早产儿黄疸的治疗
• 早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差, 血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有 缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素 通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不 同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总 胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换 血疗法(下表)
咖啡因应用
• 咖啡因可以常规使一部分患有RDS的极低 出生体重儿更容易撤机并减少BPD的发生 • 用于治疗AOP • 帮助尽早撤机 • 考虑用于具有插管通气风险的所有无创辅 助通气的新生儿
• 2013版欧洲共识指南
• 早产儿呼吸暂停评估原因
呼吸暂停
发生前无疾病 发生前有疾病
日龄＜72h
呼吸慢
呼吸快 早产