精准肝切除

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10.18精准肝切除-董家鸿

肝静脉和门静脉引流区域计算
术前评估－3D影像
术中缺血和淤血区域计算
术前评估－肝脏功能
传统肝功能评估
Child-Pugh 评分 MELD评分吲哚氰绿实验（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）
术前评估－肝脏功能
左三区切除术
预留肝脏体积: 384ml ，占总肝脏体积的36.1% 仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57% 可以获得阴性切缘
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除的手术步骤
胆囊切除解剖右后肝蒂结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入肝
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
3D 影像评估
HA analysis
HV analysis
PV analysis BD analysis
Bismuth IV
右前支肝动脉和右门静脉与肿瘤关系密切
肝体积 1344ml
肿瘤体积 5.7ml
精准肝切除实例分析
手术计划
扩大左半肝联合尾状叶切除
HA+PV
HA Analysis
PV Analysis
HV Analysis
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -1
中肝切除术(S4+S5+S8)
预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 55.4% 占标准肝体积的48％，占体重的0.87％无法获得阴性切缘.
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -2
CT
超声
MRI
术前评估－传统2D影像

精准肝切除治疗原发性肝癌41例临床疗效论文

精准肝切除治疗原发性肝癌41例的临床疗效分析【摘要】目的：对采用精准肝切除术对患有原发性肝癌的患者进行治疗的临床效果进行研究分析。

方法：抽取82例患有原发性肝癌的临床确诊患者病例，将其分为a、b两组，平均每组41例。

分别采用非规则性肝切除术和精准肝切除术进行治疗。

结果：b组患者手术过程中的出血量明显少于a组患者；该组患者在的ast水平改善情况明显优于a组患者；该组患者病情出现复发的人数明显少于a组患者；两组患者治疗过程中无并发症和不良反应现象。

结论：采用精准肝切除术对患有原发性肝癌的患者进行治疗的临床效果非常明显。

【关键词】精准肝切除术；原发性肝癌【中图分类号】r605.9【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）06-0229-02为了对采用精准肝切除术对患有原发性肝癌的患者进行治疗的临床效果进行研究分析，使临床原发性肝癌患者的症状特征有更加全面的了解，为临床提供对原发性肝癌患者进行治疗的有效方法，使该类患者的存活率进一步提高，我们组织进行了本次研究。

在研究的整个过程中，我们抽取在过去一段时间内来我院就诊的82例患有原发性肝癌的临床确诊患者病例，将其分为两组，分别采用非规则性肝切除术和精准肝切除术进行治疗。

对两组患者的术中出血量、ast水平变化情况、并发症和复发情况进行比较分析。

现将分析结果报告如下。

1 资料和方法1.1 一般资料：在2008年6月至2011年6月这三年时间内，采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，抽取来我院就诊的82例患有原发性肝癌的临床确诊患者病例，将其分为两组。

a组患者中有32例男性患者和9例女性患者；患者中年龄最大者74岁，年龄最小者31岁，平均年龄51.7岁；b组患者中有30例男性患者和11例女性患者；患者中年龄最大者77岁，年龄最小者28岁，平均年龄50.9岁。

抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较分析。

所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。

精准肝切除术治疗复杂肝肿瘤的临床体会

昆明医科大学学报
２０１３，（２）：４８－５１
ＣＮ５３—１２２１／Ｒ
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
精准肝切除术治疗复杂肝肿瘤的临床体会
孙德云，王琳，施智甜，戈佳云，李越华，邹浩
ＭｅｔｈｏｄＣｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｔｕｄｉｅｄｉｎ９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｍｐｌｅｘＨｅｐａｔｉｃＮｅｏｐｌａｓｍｔｒｅａｔｅｄｂｙｐｒｅｃｉｓｅｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｉｌｉａｔｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍ２０１０ — ４ｔｏ２０１２ — ２．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｗｉｔｈｏｕｔｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅ，ｒｅｎａｌｆａｉｌａｎｄｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈｌｏａｐａｔｈｙ．Ｔｈｅｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎｔｅｓｔｓｓｈｏｗｅｄｎｏｒｍａｌｒｅｓｕｌｔｓｗｉｔｈｉｎ１０ｄａｙｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅ

精准肝切除术治疗肝肿瘤的临床价值及特点

为两组，观察组行精准肝切除术，对照组行常规非规则肝切除术，观察两组术后第２天血清ＡＳＴ、ＡＬＴ水平及并发症发生情况。结果两组均无围术期死亡。与对照组比较，术后第２天观察组血清ＡＳＴ、Ａ降低；术后胆漏、胸水、腹腔感染、急慢性肝衰、肺部感染并发症发生率降低（Ｐ均＜０．０５）。结论肝并发症发生率低。
切除术。现报告如下。
１资料与方法
绕脐切口进腹。先解剖第一肝门（Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘内），解剖出切除区域的动脉、门静脉、胆管，结扎相应的血管，肝脏表面可显示出缺血区域；然后行精准肝切除。行肝断面操作时，用带针无损伤缝线、小钛夹精细轻柔操作，避免大块结扎；严密缝合门静脉分支、肝静脉切断后的残端、胆管分支。术中采用缝扎止血，尽量减少电刀止血，以防血痂脱落、组织坏死引起胆漏和出血；提倡阻断切除区域，尽量减少全肝血流阻断。术后严密监测肝功能、血常规，注意出血、胆漏、肺部感染等并发症，积极纠正低蛋白血症，确保引流通畅，加强护理，鼓励患者早下床活动、早进
文章编号：１００２ — ２６６Ｘ（２０１３）３３０５９－０３
随着生物医学科学的发展及循证医学、人文医
等影像学检查，对患者的肝脏储备功能进行评估，确定病灶切除范围。手术操作：患者取平卧位，气管插

董家鸿教授倡导 “精准肝切除理念”

准的操作，尽可能完整去除肝脏病灶，同时最大程度减轻患者的创伤，从而为患者术后顺利恢复创造最佳
条件。
董家鸿教授介绍说，精准肝切除以近年来肝脏
解剖学、生理学、病理学的深入发展为理论基础，以解剖性肝段切除为技术平台，重视影像学 ( 2 D 和
室业界动态
维普资讯
中科院院士汪忠镐获首届 “ 吴阶奖前不久在人民大会堂颁发。二炮总医院名誉院长、胃食管反流病中心主任、血管外科主任、中科院院士汪忠镐成为获此殊荣的第一人。
全国人大常委会副委员长、吴阶平医学奖评审委员会主席韩启德为其颁奖。
吴阶平医学奖是经卫生部和科技部批准、由吴阶平医学基金会设立的奖项，主要奖励在医学临床、科研、教育、公共卫生和卫生事业管理等工作中有突出贡献的个人。
了突出贡献。自2 0 0 6 年起，汪忠镐院士致力于胃食管反流病的临床治疗与科研工作。 2 0 0 6 年4 月，在二炮总医院成立国内首家 “ 胃食管反流病 ” 专病中心。该中心拥有国内首台美国S t re tt a 微量射频治疗仪，日本电子胃镜及图文系统、荷兰 2 4 JJ~ 时胃食管 p H监测仪、丹麦胃食管动力检测仪和配套的重症监护仪器等先进的仪器设备。

精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例

普通外科进展文章编号：1005-2208（2012）01-0025-02精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例姜洪池【摘要】精准肝切除术是近5年来肝脏外科领域炙手可热的话题，得到诸多肝胆外科医师的重视及兴趣。

精准肝切除术在原常规手术的基础上更加强调损伤小、出血少、恢复快、效果好。

简而言之，它是在原来手术基础上的完善与发展，是现代科学技术的转化与应用，是多学科合作治疗（MDT）的典范，是转化医学在肝脏外科的范例。

【关键词】精准肝切除术；肝切除；转化医学中图分类号：R6文献标志码：CConcept and surgical techniques of precise hepatectomy：A example of translational medicine JIANG Hong-chi. Digestive Disease Hospital,Center of Hepato-Splenic Surgery, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Key Laboratory of Hepatosplenic Surgery Ministry of Education, Harbin150001,China.Abstract Precise hepatectomy is a very hot and up-to-date topic in hepatobiliary surgery in the last5years,many surgeons are interested in this issue although there are different kinds of understanding and attitude to it.Precise hepatectomy much more concentrates on minimally invasive surgery techniques and less blood loss during operation,on fast track recovery and optimal outcome after surgery and Long-term survival.In a few words,precise hepatectomy presents development and improvement with advances and application of modern science and technology,with perfect performance and close cooperation of multi-disciplinary team treatment,which is a good example of translational medicine in liver surgery.Keywords precise hepatectomy;liver resection;translational medicine肝切除手术的外科操作技术奠基了肝移植外科操作技术的顺利及安全。

精准肝切除术专家共识

㊃指南与共识㊃精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ㊀ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；㊀Ｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓʌ关键词ɔ㊀肝肿瘤；㊀肝切除术；㊀精准；㊀外科；㊀共识㊀㊀肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益㊂精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估㊁外科决策㊁手术规划㊁手术操作㊁麻醉及围术期管理等多个层面㊂１㊀科学内涵㊀㊀精准肝切除术是建立在现代信息科技手段㊁传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式㊂它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了可视化㊁可量化㊁可控化的核心技术体系，以确定性㊁预见性㊁可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１㊀㊀通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ服传统经验外科难以预知㊁难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）㊁高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）㊁微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］㊂２㊀病情评估㊀㊀需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况㊁肝脏目标病灶㊁基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能进行精确评估㊂全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容㊂２．１㊀全身状况评估２．１．１㊀营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查㊂若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％㊁持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）㊂（２）营养风险评分ȡ５分［２－３］㊂２．１．２㊀心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）㊂合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ㊂（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率ȡ７０％），可即时安排手术㊂不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术㊂（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证㊂急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行㊂２．１．３㊀呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３００ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］㊂（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ㊁ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］㊂（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］㊂２．１．４㊀肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标㊂肌酐清除率降至３１５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备㊂２．１．５㊀糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素㊂对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１００ｍｍｏｌ／Ｌ㊂２．１．６㊀老年患者：（１）定义：年龄ȡ６０岁㊂（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０１分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３４分则列为手术禁忌证［８］㊂（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］㊂（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力㊂无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关㊂当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８１０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０１６ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５８ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６１０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］㊂无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０２ｍＬ／（ｋｇ㊃ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］㊂（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］㊂术前行颈动脉㊁锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险㊂㊀㊀推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理㊂㊀㊀推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７９ｍｍｏｌ／Ｌ㊂㊀㊀推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断㊂２．２㊀肝脏目标病灶评估２．２．１㊀肝脏目标病灶定义：为达到控制症状㊁治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变㊂单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织㊂２．２．２㊀评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质㊁肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断㊂超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断㊂㊀㊀（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量㊁大小㊁形态㊁范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶㊂㊀㊀（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充㊂若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径ɤ１０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］㊂ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度㊂㊀㊀（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定㊁诊断是否存在肝内外转移病灶㊂㊀㊀（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者㊂㊀㊀（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值㊂㊀㊀（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体透视肝脏㊁病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像㊂借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉㊁肝动脉㊁胆管和肝静脉汇合方式㊁走行及变异情况，对病灶㊁涉及脉管流域㊁剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］㊂增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］㊂㊀㊀（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查㊂因其存在出血㊁恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段㊂对手术指征明确㊁但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据㊂㊀㊀推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查㊂复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断㊂应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估㊂２．２．３㊀评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估㊁脉管解剖评估㊁肝脏体积测算㊁毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据㊂（１）判定病灶性质㊂（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量㊁肝内分布，是否紧邻㊁压迫或累及重要脉管㊂（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管㊁发自左侧门静脉的右前支门静脉等㊂②是否受累，受累部位㊁范围及程度㊂③预留肝段脉管系统是否健全㊂④如预留肝段脉管受累，是否可重建㊂（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积㊁拟切除肝段体积㊁预留肝段体积，计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例，相关体积测算是手术决策的重要依据㊂（５）毗邻组织脏器评估：肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的，需对毗邻组织脏器行相应评估㊂常见易受累组织脏器包括右侧膈肌㊁右肺下叶㊁右肾，胃窦㊁胃小弯侧，十二指肠球部等㊂㊀㊀推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定㊁解剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异㊂２．３㊀基础肝脏疾病评估２．３．１㊀ＨＢＶ感染：外周血ＨＢＶ复制水平与围术期并发症发生率及ＨＢＶ相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关［１８－１９］㊂术前应常规行ＨＢＶ标志物和ＨＢＶＤＮＡ检测，评估病毒复制状态㊂尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将ＨＢＶ复制水平控制在何种程度，但对术前ＨＢＶ处于活跃复制状态的患者，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，应先行积极的抗病毒治疗㊂２．３．２㊀肝硬化和门静脉高压症：术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关㊂门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素㊂外周血ＷＢＣ㊁ＰＬＴ计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流等，ＣＴ检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况，以上均可用于评估门静脉高压症严重程度㊂合并严重门静脉高压症的患者，应慎重行大部分肝切除手术决策㊂２．３．３㊀梗阻性黄疸：梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能㊂胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低，进一步加重肝损伤㊂对胆道梗阻持续时间ȡ２周的患者，血清ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需行大部分肝切除术时，应于术前行胆道减压，可采用ＥＲＣＰ放置胆道支架或鼻胆管引流，或行ＰＴＣＤ㊂目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清ＴＢｉｌ目标值尚无统一认识，但一般认为控制＜１００μｍｏｌ／Ｌ，可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］㊂２．３．４㊀化疗相关肝损伤：各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续９个月，且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可持续存在，导致肝脏质地脆性大，增加术中出血量和手术难度，肝脏耐受打击能力下降㊂㊀㊀推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测㊂检出高病毒载量时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前应先行积极的抗病毒治疗㊂㊀㊀推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关㊂合并严重肝硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术㊂㊀㊀推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的耐受能力㊂㊀㊀推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤㊂２．４㊀肝脏储备功能评估㊀㊀肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外代偿潜能㊂肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性㊂评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力，为规划和施行安全手术提供依据，降低患者术后肝衰竭发生率㊂２．４．１㊀血清生化检测：有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断，不能作为术前精确评估肝脏储备功能和预测术后肝衰竭的可靠指标㊂２．４．２㊀临床综合评价系统：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ（Ｃｈｉｌｄ）评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率，Ｃｈｉｌｄ分级可作为预后评估的有效方法㊂ＣｈｉｌｄＡ级患者可较好地耐受肝切除术，Ｂ级患者应慎重选择，Ｃ级患者则应列为肝切除术禁忌证㊂终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于Ｃｈｉｌｄ分级，但术后１周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生［２１］㊂２．４．３㊀吲哚菁绿排泄试验：可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常（门静脉栓塞和肝内动㊁静脉瘘等）㊁胆红素水平升高㊁胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时，ＩＣＧＲ１５结果会出现严重偏倚而失去意义㊂应采用ＩＣＧＲ１５结合Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据［２２－２３］㊂２．４．４㊀肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）的最大允许肝切除量㊂ＳＬＬＲ取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即ＥＦＬＶ㊂全肝体积（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）减去ＥＦＬＶ即为ＳＬＬＲ㊂而ＥＦＬＶ主要取决于患者标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）和肝脏储备功能状态，即：ＥＦＬＶ＝αˑＳＬＶ㊂α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大㊂α值可以看做是ＥＦＬＶ与ＳＬＶ的比值，即必需功能性标准化肝体积比（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）正常肝脏α＝２０％２５％（ＲＥＳ＝０．２０．２５）；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化㊁重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，αȡ４０％（ＲＥＳȡ０．４）㊂当剩余功能性肝体积（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）ȡＥＦＬＶ时，就可以认为肝切除是安全的㊂㊀㊀推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能评估的重要内容㊂㊀㊀推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的判断依据㊂３㊀外科决策㊀㊀精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上，是寻求彻底去除病灶㊁最优化保护肝脏㊁最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程㊂这一决策过程以外科治疗的全局优化为目标，以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点，以控制关键不确定性流程和因素为重点㊂３．１㊀手术指征㊀㊀精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益，而非完整切除肝脏病灶，后者只是患者健康获益为手段㊂因此，判定患者是否具备手术指征，是行精准肝切除术临床实践的先决条件㊂（１）对无临床表现的良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤㊁肝局灶性结节增生等，应严格控制手术指征㊂（２）对肝脏恶性肿瘤，应进行完备的可切除性评估，一般应避免行预期的非Ｒ０切除术㊂（３）肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤，预期患者可长期荷瘤生存时，允许行预期的非Ｒ０切除术㊂㊀㊀推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否具备手术指征㊂避免对良性病灶施行不必要手术，同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非Ｒ０切除术㊂３．２㊀目标病灶可切除性３．２．１㊀基本条件：（１）患者能耐受腹上区手术创伤㊂（２）肝脏目标病灶可完全去除㊂（３）预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建㊂（４）测算剩余肝脏体积足够代偿㊂３．２．２㊀定量化肝切除术决策系统：判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积，是行精准肝切除术手术决策的关键环节㊂将ＩＣＧＲ１５水平㊁Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，采用ＲＥＳ来设定肝切除安全限量，构建定量化肝切除术决策系统：正常肝脏，ＲＥＳ可为０２；合并肝硬化的肝脏，随Ｃｈｉｌｄ分级与ＩＣＧＲ１５数值上升，ＲＥＳ值次第升高；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证（图１）㊂定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足㊁残留病变的同时，也避免切除过度㊁牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低肝切除术后肝衰竭风险㊂㊀㊀推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率㊂正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则ＲＥＳȡ０．４；若ＩＣＧＲ１５为１０％２０％，ＲＥＳȡ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％３０％，ＲＥＳȡ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％４０％，只能行限量肝切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证㊂图１㊀定量化肝切除术决策系统示意图㊀注：ＲＥＳ：必需功能性标准化肝体积比３．３㊀手术方式３．３．１㊀开腹和腹腔镜手术：除传统开腹肝切除术以外，目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展成熟㊂术者应根据肝脏病变性质㊁部位㊁大小及毗邻组织脏器，肝切除术范围，术者自身对各种手术方式的熟练程度，综合考虑，选择合适的手术方式㊂对肝脏良性病变，尤其是边界清晰㊁病变表浅㊁肝左外叶病变，首选腹腔镜肝切除术；对肝胆系统恶性肿瘤，需行大范围淋巴结清扫㊁血管主干或主要分支内癌栓形成者，推荐行开腹肝切除术㊂３．３．２㊀解剖性和非解剖性肝切除术：解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完整切除，符合肝脏解剖生理要求和病理学特点，可保证病灶清除的彻底性，适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术，操作相对简单，可保留更多肝组织㊂大部分肝脏良性病变，或基础肝脏疾病严重㊁肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤，应首选行非解剖性肝切除术［２４］㊂３．３．３㊀离体和在体肝切除术：对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变，可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术㊂体外肝切除术是一种激进的手术方式，应严格掌握手术指征，存在以下情况时可考虑行体外肝切除术：（１）预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建㊂（２）预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限［２５］㊂不符合上述情况的患者，应严格控制体外肝切除术指征；而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者，亦不应勉强行在体肝切除术㊂３．４㊀手术时机选择与分期手术㊀㊀肝脏目标病灶体积过大㊁涉及肝段过多，剩余肝脏体积过小㊁功能不良时，为提高目标病灶切除率，可行分期处理，寻找最佳手术时机㊂３．４．１㊀肿瘤降期处理：对范围广泛㊁体积巨大的肝脏恶性肿瘤，可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，选择行ＴＡＣＥ㊁新辅助化疗㊁精确放疗等处理，以降低二期手术难度和围术期风险，提高治疗效果㊂３．４．２㊀优化剩余肝脏功能：当ＲＦＬＶ达不到ＥＦＬＶ时，应设法增加ＲＦＬＶ：（１）选择性门静脉栓塞术：选择性栓塞拟切除肝段的门静脉，促使剩余肝脏增生至ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ㊂（２）去除可逆性肝损伤因素，改善剩余肝脏功能：如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术，对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等㊂（３）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术：适用于无严重肝硬化的患者，尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌［２６］㊂㊀㊀推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤㊂㊀㊀推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必须严格掌握手术指征㊂当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，可考虑行体外肝切除术㊂㊀㊀推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣，应根据肝脏目标病灶性质㊁基础肝脏疾病程度㊁剩余肝脏体积进行个体化选择㊂４㊀手术规划㊀㊀精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验，进行个体化手术方案设计㊂４．１㊀确定肝脏必须切除范围㊀㊀肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和㊂㊀㊀（１）肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范围限于病变的物理边界㊂㊀㊀（２）胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织㊂㊀㊀（３）肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则，确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织，必要时还应包括易转移㊁复发的肝组织［２７］㊂①一般应包括肿瘤周围１０２０ｃｍ的肝组织；②肝门部胆管癌应包括肿瘤周围１．５ｃｍ的肝组织，胆管轴向１０ｃｍ（至少０５ｃｍ）周边管壁；③进展期肝细胞癌，必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织㊂４．２㊀确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围㊀㊀评估预留肝脏体积㊁结构和功能，依照肝切除安全限量评估结果（ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ），确定必须保留的肝组织范围㊂４．３㊀确定肝实质离断平面㊀㊀肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素：（１）获得充分的阴性切缘㊂（２）节约功能性肝实质㊂（３）循肝段间乏血管间隙㊂（４）避免剩余肝脏脉管结构损伤㊂对复杂病例，可借助数字影像技术，进行三维立体重建以及虚拟手术规划㊂４．４㊀剩余肝脏脉管重建设计㊀㊀根据术前影像学检查评估结果，对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计㊂４．４．１㊀肝后下腔静脉：（１）预判重建必要性㊂下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环（奇静脉⁃半奇静脉系统）充分开放，多可安全切除受累下腔静脉段㊂可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判，若阻断前后患者循环稳定，无进行性加重的后腹膜水肿，则无需行重建㊂否则均应重建下腔静脉，以维持体循环稳定，避免肾脏损伤㊂（２）设计重建方式㊂病变累及ɤ１／３周径时，可切除后缝合修补；病变累及＞１／２周径，且纵向受累长度ɤ２０ｃｍ时，可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建；当超出上述范围时，需采用血管补片进行修补㊂优选自体血管，也可选用异体血管移植物，尽量避免使用人工血管㊂４．４．２㊀门静脉：当目标病灶累及预留肝段门静脉时，均应重建㊂门静脉一级分支受累时，因门静脉延展性较好，多可行受累门静脉切除后吻合重建；当二级甚至三级以上分支受累时，因缺损段过长，多需采用自体血管或异体血管移植物行重建㊂为充分暴露㊁便于操作，可在保持肝动脉血流开放前提下，切除目标病灶后再行受累门静脉段重建㊂４．４．３㊀肝动脉：当肝动脉一级分支受累时，若切除目标病灶不必离断肝门板，可不重建受累肝动脉㊂若必须离断肝门板，则必须重建预留肝段肝动脉㊂４．４．４㊀肝静脉：肝静脉受累时，以下情况必须重建肝静脉：（１）目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的㊂（２）边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道，以避免小肝综合征㊂㊀㊀推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正常功能的决定因素㊂对复杂肝切除术，手术规划过程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计㊂５㊀手术作业５．１㊀手术作业基本原则５．１．１㊀无瘤原则：手术作业应采取非接触分离技术㊁管腔内癌栓先期隔离技术㊁肿瘤整块切除技术，以获得充分的肿瘤阴性切缘，避免肿瘤医源性播散和残留㊂血管受累患者，联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率㊂对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶，应采用ＲＦＡ等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的㊂５．１．２㊀剩余功能性肝脏体积最大化：根据影像学检查评估结果及手术规划，操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建，确保剩余肝段㊁肝叶可正常发挥功能㊂同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤㊂５．１．３㊀最大限度控制损伤：（１）控制出血：肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支，合理选择肝脏血流阻断方式，精细处理肝断面血管结构㊂（２）减轻组织损伤：从手术切口㊁入路选择都应充分考虑控制损伤，操作轻柔，解剖精细，避免粗暴牵拉组织㊁大力挤压脏器和大块结扎㊁缝扎等野蛮操作㊂５．２㊀手术切口及入路选择５．２．１㊀手术切口选择：应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定㊂（１）肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压，在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小㊂肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间㊂（２）一般的右侧反Ｌ形切口可满足大部分肝切除术㊂需充分显露左季肋区时，可行左侧Ｌ形切口或腹上区奔驰形切口㊂（３）目标病灶位于第二肝门区时，切除剑突，充分牵开双侧肋弓，可增加第二肝门区可直视的显露㊂（４）对右侧膈顶下的巨大病灶，尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时，可行胸腹联合切口，以获得右半肝膈下手术野的充分显露㊂。

精准肝切除术后并发症的护理对策

不恰当的施行肝切除，有可能导致术后肝功能衰
标准…。近年来，随着人们对肝脏解剖认识的深
化、现代影像学技术的发展、病灶精确定位手段的
出现以及对ＨＣＣ生物学特性的深入了解和手术
竭死亡ｌ，做好家属解释沟通工作，医嘱做３应』遵好相关检查。② 术前改善机体凝血机制，以最佳状态迎接手术。③ 心理评估：肝癌患者行肝叶切除，其主要原因就是患者对肝癌的复发产生恐惧和焦虑，其情绪更低落、精神更紧张Ｈ，为此向患ｊ者介绍ＨＣＣ相关科学规范的治疗方案供患者参考选择，采用现身说法，举身边成功的病例，列消
引流液呈鲜红或暗红色，＞５０ｍＬｄ或＞２０量０／０
２１术前做好身体状态及心理的评估．积极术前准备：① 积极完善术前各项检查：
收稿日期：００～０２１４—１３
２００４年０３月～２００８年１２月，院共收治本８原发性肝癌患者。男５３例８例，２女５例；年龄
３－７岁，０３平均（９４４３岁。４． ±１．）
１２手术方法．
采用精准肝切除术。采用右上腹反 ” ” 切Ｌ形口，分别解剖第１和第２肝门，离断拟切除半肝的
２１００年第１４卷第１期８
实用临床医药杂志

精准肝癌切除术(附32例报道)

ＵｎｖｒｉｄｃｌＣｌｅｅ，Ｓａｇｕｎ５０６，ＧｕｎｄｎｏｉｃｉｅｓｔＭｅｉａｏｌｇｙｈｏａ１２２ａｇｏｇＰｒｖｎｅ，Ｃｎ；２．ｐｒｍｅｔｆＲａｉｌｇｈｉａＤｅａｔｎｄｏｏｙ，ｏ
Ｐｒｖｉｃｏｎｅ，Ｃｈｉａｎ
ＣｒＰｏｏｒ５
ｇＡｕｈｒ：ＨＵｔｏＡＮＧｏｇｙｎ，Ｅｍａｌｙｕｎ８４ｔｒ．ｏＣｎ—ｕ－ｉ：ｑｈａｇ０＠ｏｎｃｒｎ
［ｓｒｃ］ＯｂｅｔｖＴｏａｓｓｈａｕｆｐｅｉｅｈｐｔｃｏｎｔｅｔｎｆｐｉｒｅａｏｅｌｌｒｃｒｉＡｂｔａｔｊｃｉｅｓｅｓｔｅｖｌｅｏｒｃｓｅａｅｔｍｙｉｒａｍｅｔｒｍａｙｈｐｔｃｌａａｃｏｕ
手术方案，指导肝癌切除。术后随访１７月，位时间为１并～２个中２个月。结果本组３２例患者肝脏ＭＲ检查的Ｉ
影像资料经三维重建后均能从各个角度显示肝内静脉走向及其与肿瘤的空间关系，计算出全肝体积为（５ ± 并１３３
ｓｎ，Ｓｕ —ｉ，ＺｏｇＵＮＪｎｑＨＡＮＧＸｉｏｌｎ，Ｚａ —ｏｇＨＵｉｎｈａＪａｕ，ｗｕＱｎ —ｏｇｉｇｓｎ，ＺＨＡＯｉ— ｅｇＪａｆｎ，ＬＩＧｎｈｉＵａ — ｕ。，ＷＡＮｈ— ａｇｊＤｅａｔｎｆＨＰ口０ｒＳｒｅｙ，ＴｅＺｉｆｎ．．ｐｒｍｅｔ户￡６ｚｎｕｇｒｏＡｆｆｌａｅｅｅＰｅｐｅ’ ｏｐｉｌｏｈｎｏｉｉｔｄＹｕｂｉｏｌｓｓｔｆＳａｔｕＨａ

计算机手术模拟系统指导累及肝门部巨大肿瘤的精准肝脏肿瘤切除手术

肝脏切除手术如下：
一
ＯｐｅｒａｔｉｏｎＳｉｍｕｌａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ）进行实时虚拟成像（图２Ａ～Ｂ；图３Ａ～Ｆ），详细了解肿瘤的大小、位置、界限及其与正常肝脏组织之间的解剖关系判断出肝动静脉、门静脉的走形及肿瘤与血管的关系，计算出肿瘤所占据肝脏的体积比，模拟手术切除瘤肝后剩
ＨｉｓｅｎｓｅＧｅｍｉｎｉ３ＤＭｅｄｉｃａｌＩｍａｇｅＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｎｄ
的大出血，在过去被认为是手术禁区。随着医学影像技术的发展，这类肿瘤从不可切除向可切除转变。近年来在三维成像的基础上发展起来的术前肝脏计算机手术模拟系统使这类手术更为精准。现介绍计算机手术模拟系统指导累及肝门部巨大肿瘤的精准
～
好显示肝肿瘤与肝内血管，肿瘤的大小、位置、数目
一
目了然，血管走向清晰，肿瘤与血管的三维空ห้องสมุดไป่ตู้毗
Ｄ），累及肝门部，并且与门静脉的右支及主干关
邻关系能从各个角度显示。结合作者所治疗患者１
例详解模拟手术过程：结合旋转图像，肝肿瘤位于肝中叶，累及肝门部，可预设计是否能行肝中叶精准切除。从３Ｄ图像上可以看到绿色区域所代表的肿瘤组织与肝内动脉、静脉、门静脉的关系及血管的走
术（ＭＰＲ）、容积再现法（ＶＲ）进行三维重建（图１Ｃ

肝切除术

一、肝切除术基本条件：1、无严重的心肺脑重要脏器的病变2、肝功正常或经治疗后明显改善或正常3、肿瘤比较局限，无远处脏器转移，未侵至123肝门二、肝切除禁忌：1、远处淋巴转移2、病变为弥漫性或癌变侵犯累积肝的两叶以上或侵及123肝门3、明显黄疸、腹水或恶病质4、明显肝硬化，余肝无明显代偿性增大，蛋白过低且难以纠正5、明显门脉高压伴食管胃底静脉曲张或腹壁静脉曲张6、门静脉主干及分支有癌栓7、严重的出血倾向且经治疗无法纠正三、术前准备：1、病史、全面系统体检、全面术前评估2、营养不良者予高蛋白、高糖、高维生素饮食（2500-3500cal），口服或输注VitB、C、K，凝血差者予以大剂量的VitK3、低蛋白者适量补充血浆或白蛋白，总蛋白>60，白蛋白>304、术前1-2天抗生素5、备皮、备血制品、胃管等6、对于有其他器官疾病者，术中术后相应措施7、医患沟通四、术后处理：1、观察各个脏器功能，监测血压、脉搏、呼吸、体温、心电图及血尿变化2、2-3天禁食，胃肠减压，吸氧3、抗炎、保肝、维持水电解质及酸碱平衡4、维生素BCK5、据情况补充白蛋白、血浆、氨基酸等6、腹腔引流管，注意引流物的量与性质7、予适量镇痛剂，避免使用巴比妥类或冬眠药物（肝损伤）8、出院后每3月复查肝功、B超、AFP及AFP异质体，保肝抗癌药物治疗五、术后并发症1、出血（最易出血地：a韧带b肝裸区后腹壁粗糙面c肝断面）2、肝功衰竭3、膈下感染4、胆汁瘘5、胸腔积液肝左外叶切除术一、切除指针及范围：病变侵及左外叶；2、3段，镰状韧带左侧1cm（隔），左纵沟（脏）二、步骤：1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、左冠状韧带2、镰状韧带左侧1cm处切开肝脏包膜，钝性分离肝实质，切扎血管及胆管3、沿左纵沟分离、切扎门静脉矢状部外侧至左外叶的门静脉支及其动脉和胆管4、向后上方分离肝实质，于左冠状韧带起始深面2-3cm（肝上缘3-4cm）处，分离肝左静脉，连同肝组织切扎之5、余左上肝组织一并切扎6、确认无出血和胆漏后，将镰状韧带向下翻转覆盖肝断面，并缝合7、左膈下引流三、注意点：1、左三角韧带切扎仔细，防止出血，分离时勿伤贲门2、切不可将横沟的门静脉左支及矢状部结扎3、在汇入肝中经脉前结扎肝左静脉左半肝切除术一、切除指针及范围：病变侵及镰状韧带2、3、4段（正中裂为界）；腔静脉-胆囊切迹连线（隔），胆囊左壁为界，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟，于左外叶和尾状叶间（脏）二、步骤：1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带2、切开肝十二指肠韧带，分离、切扎肝左动脉3、沿横沟分离、切扎左肝管及左门静脉支4、显露第2肝门，沿下腔静脉左壁切开肝包膜，分离出肝中肝左静脉根部及分叉，连同肝组织结扎肝左静脉，暂不切断5、沿分界线钝性分离肝实质6、沿着胆囊左壁分离肝实质，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟7、将已结扎的肝左静脉连同肝上缘的肝组织一并切扎8、大网膜覆盖肝断面9、左膈下引流三、注意点：1、分离左肝管、左门静脉尽量靠近左纵沟2、尽量避免损伤肝中静脉右半肝切除术一、切除指针及范围：病变侵及右前叶和右后叶5、6、7、8、1（右）段；下腔静脉右壁-胆囊切迹（隔），下腔静脉右壁（脏）二、步骤：1、剑突-右肋缘下切口，切扎肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带。

精准肝切除与普通肝切除对肝癌患者肝功能、应激指标及t细胞亚群

２００４
ＬａｂｅｌｅｄＩｍｍｕｎｏａｓｓａｙｓ＆ＣｌｉｎＭｅｄ，Ｄｅｃ．２０１９，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．１２
ｌｏｓｓｏｆｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｔｉｍｅｔｏｇｅｔｏｕｔｏｆｂｅｄａｎｄｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｔｏｔａｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｂｕｔＡＬＢｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｄｅｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｎｄＡＬＢｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔ１ｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｗｅｒｅｌｏｗｅｒｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｔ１ｄａｙａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄＡＬＢｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｒ，ＣＲＰａｎｄＷＢＣｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５），ａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｄａｔ３ｄａｙｓａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｒ，ＣＲＰａｎｄＷＢＣｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｔ１ｄａｙ，３ｄａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅｌｅｖｅｌｓｏｆＣＤ３＋，ＣＤ４＋ａｎｄＣＤ４＋／ＣＤ８＋ｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｄｅｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｂｕｔｔｈｅｓｅｌｅｖｅｌｓｉ��

三维重建技术在精准肝切除治疗原发性肝癌中的临床应用

关键词：ｊ维重建；原发性肝癌；精准肝切除；手术规划中图分类号：Ｒ７３５．７文献标识码：Ａ文章编号：１００９—５５５１（２０１３）０９－１２３４—０５
Ｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆ３Ｄｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｎｐｒｅｃｉｓｅｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ
白磊，张倩，吴磊，何翼彪，张金辉，赵晋明，李涛，温浩
（新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝脏腹腔镜外科．第一中心手术室，乌鲁木齐８３００５４）
摘要：目的评价ｉ维重建技术在原发性肝癌精准肝切除治疗中的临床应用价值。方法应用肝脏维重建系统（ＩＱＱＡ—Ｉｉｖｅｒ）对２０１１年１月一２０１２年１月新疆医科大学第一附属医院收治的４１例原发性肝癌患者的ＣＴ网像数据进行三维重建，进行病灶的定位和分割，评估病灶与肝内管道等信息，完成虚拟手术设计，制定个体化手术方案，指导临床手术。应用三维重建系统及传统二维法分别测量肝脏总体积、病灶体积、预切除肝脏体积、剩余肝脏体积等，将ｉ维重建系统测得各组数据与传统二维测量和术中实际测量的结果进行对比分析，采用ｔ检验、Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析检测结果，以统计学散点图表示两者相关性。结果４１例研究对象维重建模型显示良好，所有患者中，病灶位于右半肝２Ｏ例；病灶位于左半肝１６例。测量肝脏平均总体积为（１６００± ４８６）ｃｒｎ。，病灶平均总体积为（２９２±２４７）ＣＩ＇ｆｌ。，预切除肝脏平均体积为（５７７± ２８８）ｃｍ，剩余占全肝平均体积比为（６４．８０± １１．２４）。术中实际切除肝脏平均体积为（５８０４＿－２８５）ｃＩｎ。采用二维方法计算的结果与采用三维方法计算的结果比较，差异无统计学意义（ｔ一１．８３５、１．９５６，Ｐ＞Ｏ．０５）。采用维方法计算预切除肝脏体积越大，术后实际切除肝脏质量越重（ｒ一０．９９１，Ｐ＜ｏ．０５）。所有患者手术切除方式与术前虚拟手术结果基本一致。结论肝脏ｊ维重建软件在原发性肝癌术前评估中有一定的应用价值，且有利于优化精准肝切除手术方案的选择。

肝脏肿瘤行精准肝部分切除术的临床效果及经验总结

６０ｍ。余患者术前术后未输血。术后第２天患者若无腹胀０ｌ
即可拔除胃管进食，复查血常规无明显变化，引流管平均引流液３０ｍ（０６０ｍ）考虑为腹腔积液。给予利尿及补充０ｌ２０— ０１，
白蛋白治疗。引流管于术后第３天若积液量少于５ｒＬ即可Ｏａ
部彩超明确有无腹腔积液，给予利尿剂治疗消除腹水。
３１精准肝部分切除术的理念：．精准肝切除的理念是今年我国肝胆外科专家董家鸿教授提出的，广泛适用于成人及婴幼儿的肝脏手术口。它的核心内容包括：］ ①彻底清除目标病
１１一般资料：．回顾分析吉林省医院普外科２００８年ｌ１月～２１年１的精准肝部分切除术４０１Ｏ月０例，中男２其８例，１女２
瘤，边切边吸，遇管道均结扎、所切断，利完整切除肿瘤。松顺开导尿管后检查，见剩余肝组织血运良好，肝脏断面无明显活动性出血，用肝叶缝合线缝合、拢肝脏。于肝断面放置胶管合
３精准肝脏部分切除术，大限度地减少对肝脏的最
创伤。术后对于合并肝炎后肝硬化的患者，注意控制总液应体人量，同时控制钠盐摄入。一般来说，肝脏部分切除术后第２天即可拔除胃管进食，若进食差，常规给予葡萄糖盐水液体即可，若进食极差，可同时给予脂肪乳和多种氨基酸补充能量。术后定期复查肝功，若低蛋白注意补充白蛋白。复查腹
一
例，２ —４，年龄５６岁平均４．岁。３２

精准肝切除在肝外科的临床应用

ｈｐｑｅｔｍｙｗａｓＲｅｕｔＴｅｅｗｓａｓｇｉｃｎｉｅｅｃｎｔｅｒｃｖｒｆｌｅｙｆｎｔｎａｄｔｅｅａｔｅｏｙ．ｓｌｈｒａｉｎｆａｔｄｆｒｎｅｉｈｅｏｅｙｏｉｒｄｓｕｃｉｎｈｉｆｖｏ
Ｐｅｉｅａｅｔｍｙａｍｐｏｅｔｅｒｃｖｒｆｌｅｙｆｎｔｎ，ｒｄｃｈｉｃｄｎｅｏｅｉｐｒｔｅｒｃｓｈｐｔｃｏｃｎｉｒｖｈｅｏｅｏｉｒｄｓｕｃｉｅｙｖｏｅｕｅｔｅｎｉｅｃｆｐｒｏｅａｉｖ
［ｂｔｃＯｊｔｅＴｘｌｅｔｌｉｌａｅｏｐｃｅｈｐｔｔｙｉｌｅｓｒｒ．ＭｅｈｄＡｓａｔｂｃｖｏｅｐｒｈｃｎａｖｌｆｒｉｅａｃｍｖｒｕｅｒ］ｅｉｏｅｉｃｕｅｓｅｏｎｉｇｙｔｏｓ
肝移植的快速发展和技术成熟，使肝切除步入 “ 精准”时代．肝移植新技术实施于肝外科精准肝切除积累了初步经验并取得了非常理想的效果，这可能也是未来几年肝脏外科的发展趋势之随着肝脏外科解剖认识的深入，现代外科技术的进步，手术器械的发展，肝切除理念已从过
ｉｃｅｃｆｃｍｌａｉｓｂｔｅｎｐｅｉｅａｃｍｎｒｇｅａｃｍ（＜０５．ＣｎｌｓｎｎｉｎｅｏｏｐｉｔｎｅｅｒｃｓｈｐｔｔｙａｄｐｉｌｈｐｔｔｙＰｄｃｏｗｅｅｏｎｅｅｏ．）ｏｃｕｉ０ｏ

精准肝切除在肝中叶肿瘤切除中的应用

精准肝切除在肝中叶肿瘤切除中的应用
精准肝切除是一种高度特异性的手术技术，用于治疗肝中叶肿瘤。

这种手术技术在过去几年中得到了快速发展，而且在许多医院已经成
为了一种常规的手术方法。

精准肝切除适用于肝中叶肿瘤病人，这种
手术方法从肝脏的三个主要部分中分离肿瘤组织，然后将其完全切除。

这种手术方法不仅能够保留健康的组织，还能够最大程度地减少创伤
和出血的风险。

因此，精准肝切除成为肝中叶肿瘤切除中的首选方法
之一。

精准肝切除是一种高风险的手术方法，需要经验丰富的外科医生
来实施。

它需要在保证完整性的同时，准确切除肝中叶中的病变组织。

手术医生通过精细的双层补偿技术，实现了器械进入后的夹紧和锁定，发挥了很好的手术效果。

另外，精准肝切除还需要精准的三维显微镜，以便更好地观察和切除肿瘤。

与传统的肝切除手术相比，精准肝切除有很多优点。

首先，它能
够快速准确地定位肿瘤，使手术医生更容易找到病变组织并彻底切除。

其次，精准肝切除能减少创伤和出血的风险，使病人更快地恢复。

最后，由于切除了肿瘤，精准肝切除能够减少肝癌的重新发生率。

总的来说，精准肝切除是治疗肝中叶肿瘤的最好方法之一。

它具
有创伤小、风险低、病愈时间短等优点。

但是病人在选择这种手术方
法时需要充分考虑手术风险和手术后的注意事项。

同时，对于手术医
生来说，他们需要具备丰富的手术经验和高超的手术技巧，才能够顺
利地完成这种复杂的手术。