精准肝切除与不规则肝切除
肝切除和不同范围肝切除术对肝内胆管结石的治疗效果分析
优 良率 为 １ ０ ０ ． ０ ０ ％ ，右 半肝 切 除者 ６ 例 ，优 良率 为 ｌ Ｏ ０ ． ０ ０ ％，肝段 切除 者５ 例 ，优 良率 为 １ ０ ０ ． ０ ０ ％。显然 左外 叶 切除 的优 良率不 及其
整 形术 。
行 了对 比分 析 ，结果 发 现 ，肝切 除组 患者 优 良率 较未 切除 组高 ，
并 发 症得 到 了有 效 控 制 。左 外 叶肝 切 除者 的 优 良率 较 左 半 肝 切 除 、双侧 多 肝段 切 除 、右半 肝切 除患 者低 。由此 可知 ，肝 切 除治
１ ． ３ 疗 效 评 价 标准 ：优 ：患者 症 状 消 失 或现 在 减 轻 ；良 ：患者 存 在 间歇性 的腹 痛 ，未 出现 严 重 的胆道 感染 ，经对 症治 疗 可得 到 改 善 ；差 ：患 者存 在 明显 的 临床症 状 ，发作 次 数较 多 ，需要 继续
他三 种切 除方 式 （ Ｐ＜肝 切 除与 未 切 除 患者 并 发症 发 生 率 ：肝 切 除 组患 者 在 治疗 期 间 出现并 发 症者 ３ 例 ，发 生率 为 ｌ Ｏ ． ７ １ ％ ，未 切 除组 患者 治 疗期 间 出 现并 发 症 者 ９ 例 ，发 生 率 为 ３ ２ ． １ ４ ％。主 要 为 切 口感 染 、胆 漏 、胆道 出血 以及肺 部 感染 等 。
了肝 切 除患 者和 未切 除患 者 以及 不 同切 除范 围患 者的 治疗效 果进
１ ． ２ ． ２ 治疗 方 法 ：肝切 除组 ：患者 麻醉 处理 结束 后 ，进 行肝 切 除
术 ，切 除 范 围包 括 ：左 半 肝 切 除 、 左外 叶切 除 、双 侧 多肝 段 切
10.18精准肝切除-董家鸿
术前评估－3D影像
术中缺血和淤血区域计算
术前评估－肝脏功能
传统肝功能评估
Child-Pugh 评分 MELD评分 吲哚氰绿实验（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）
术前评估－肝脏功能
左三区切除术
预留肝脏体积: 384ml ， 占总肝脏体积的36.1% 仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57% 可以获得阴性切缘
精准肝切除实例分析
左三区＋S1切除的手术步骤
胆囊切除 解剖右后肝蒂 结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂 结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部 以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入肝
精准肝切除实例分析
扩大左半肝联合尾状叶切除术
3D 影像评估
HA analysis
HV analysis
PV analysis BD analysis
Bismuth IV
右前支肝动脉和 右门静脉与肿瘤关 系密切
肝体积 1344ml
肿瘤体积 5.7ml
精准肝切除实例分析
手术计划
扩大左半肝联合尾状叶切除
HA+PV
HA Analysis
PV Analysis
HV Analysis
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -1
中肝切除术(S4+S5+S8)
预留肝脏体积: 588 ml 占总肝脏体积 55.4% 占标准肝体积的48％，占体重的0.87％ 无法获得阴性切缘.
精准肝切除实例分析
肝切除手术方案 -2
CT
超声
MRI
术前评估－传统2D影像
精准肝切除治疗原发性肝癌41例临床疗效论文
精准肝切除治疗原发性肝癌41例的临床疗效分析【摘要】目的：对采用精准肝切除术对患有原发性肝癌的患者进行治疗的临床效果进行研究分析。
方法：抽取82例患有原发性肝癌的临床确诊患者病例，将其分为a、b两组，平均每组41例。
分别采用非规则性肝切除术和精准肝切除术进行治疗。
结果：b组患者手术过程中的出血量明显少于a组患者；该组患者在的ast水平改善情况明显优于a组患者；该组患者病情出现复发的人数明显少于a组患者；两组患者治疗过程中无并发症和不良反应现象。
结论：采用精准肝切除术对患有原发性肝癌的患者进行治疗的临床效果非常明显。
【关键词】精准肝切除术；原发性肝癌【中图分类号】r605.9【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）06-0229-02为了对采用精准肝切除术对患有原发性肝癌的患者进行治疗的临床效果进行研究分析，使临床原发性肝癌患者的症状特征有更加全面的了解，为临床提供对原发性肝癌患者进行治疗的有效方法，使该类患者的存活率进一步提高，我们组织进行了本次研究。
在研究的整个过程中，我们抽取在过去一段时间内来我院就诊的82例患有原发性肝癌的临床确诊患者病例，将其分为两组，分别采用非规则性肝切除术和精准肝切除术进行治疗。
对两组患者的术中出血量、ast水平变化情况、并发症和复发情况进行比较分析。
现将分析结果报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料：在2008年6月至2011年6月这三年时间内，采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，抽取来我院就诊的82例患有原发性肝癌的临床确诊患者病例，将其分为两组。
a组患者中有32例男性患者和9例女性患者；患者中年龄最大者74岁，年龄最小者31岁，平均年龄51.7岁；b组患者中有30例男性患者和11例女性患者；患者中年龄最大者77岁，年龄最小者28岁，平均年龄50.9岁。
抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较分析。
所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。
精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念
作者单位：１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆 外科研究所 通信作者：董家鸿．Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎ医学和循证医
万方数据
主堡处型盘壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞筮！！魍ｇ丛！』！！强：盟！！！些竺！！塑：！！！：塑：丛！：！！
学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和 信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理 念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认
知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切 除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率 极高，直到１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ创用暂时性阻断肝蒂的 止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。 ２０世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝 脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除， 遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而 生并广泛应用。然而，受制于８０％以上肝癌患者伴 有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠 方法。２０世纪６０年代以后，以保留更多剩余肝实 质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术
肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急
性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损， 肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要
根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功 能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的
研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依
标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向 现代精准外科（ｐｒｅｃｉｓｅ ｓｕｒｇｅｒｙ）模式的转变ｕ引。随 着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代 科学技术平台跨入精准肝切除（ｐｒｅｃｉｓｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）时代。 肝切除术的历史演进 １８８８年德国外科医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ成功完成世 界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。
精准肝切除术治疗肝肿瘤的临床价值及特点
切 除术 。现 报告 如下 。
１ 资料 与方 法
绕脐 切 口进腹 。先解 剖第 一 肝 门 （ Ｇ ｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ鞘 内 ） ， 解 剖 出切除 区域 的动 脉 、 门静 脉 、 胆管 ， 结 扎 相 应 的血 管， 肝 脏 表 面可 显 示 出 缺 血 区域 ； 然后 行 精 准 肝 切 除 。行肝 断面操 作 时 ， 用 带针无 损伤 缝线 、 小钛 夹精 细轻 柔操 作 ， 避 免 大 块结 扎 ； 严 密缝 合 门静 脉分 支 、 肝静 脉切 断后 的残 端 、 胆管 分 支 。术 中采 用缝 扎 止 血， 尽 量 减少 电刀 止 血 ， 以防血 痂 脱 落 、 组 织 坏死 引 起胆 漏和 出血 ； 提倡 阻断 切 除区域 ， 尽量减 少全 肝血 流 阻 断 。术 后 严 密监 测 肝 功能 、 血常 规 ， 注 意 出血 、 胆漏 、 肺 部感染 等 并 发症 ， 积极 纠正 低 蛋 白血 症 ， 确 保 引流通 畅 ， 加强护理 ， 鼓励 患 者 早 下 床 活 动 、 早 进
文章编号 ： １ ０ ０ ２ — ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ３ ３ ０ ５ ９ － ０ ３
随 着生 物 医学 科 学 的发 展 及 循 证 医学 、 人 文 医
等影像 学 检查 ， 对患 者 的肝 脏储 备功 能进行 评估 ， 确 定病 灶切 除范 围 。手术操 作 ： 患者取 平 卧位 ， 气 管插
董家鸿教授倡导 “精准肝切除理念”
准 的操作 ， 尽 可 能 完 整 去 除肝 脏 病 灶 ， 同 时 最 大 程 度 减轻患者 的创 伤 ， 从 而 为患者术后 顺利恢复创造最 佳
条件 。
董 家鸿 教授介绍说 ， 精准肝切 除以近 年来肝脏
解剖 学 、 生 理 学 、 病理 学 的深入 发展 为理 论基 础 ， 以解剖性肝段切 除为技术平 台 ， 重 视影像学 ( 2 D 和
室业 界 动态
维普资讯
中科院院士 汪 忠镐 获首届 “ 吴 阶奖 前不 久 在 人 民大 会 堂 颁 发 。 二 炮 总 医 院名 誉 院长 、 胃食 管反 流病 中心 主任 、 血 管外 科 主 任 、 中科 院 院士 汪 忠 镐 成 为 获 此 殊 荣 的第 一 人 。
全 国 人 大 常 委 会 副 委 员 长 、 吴 阶平 医 学 奖 评 审 委 员 会 主 席韩启德 为其 颁 奖。
吴 阶平 医 学奖是 经 卫 生部和 科技部 批 准 、 由吴 阶 平 医 学 基 金 会 设 立 的奖 项 ， 主 要 奖励在 医 学 临床 、 科 研 、 教 育 、 公 共 卫 生 和 卫 生 事业 管理 等工 作 中有突 出 贡 献 的个人 。
了 突 出 贡 献 。 自2 0 0 6 年 起 ， 汪 忠 镐 院 士 致 力 于 胃 食 管 反 流 病 的 临床治疗 与 科研 工 作 。 2 0 0 6 年4 月 ， 在 二 炮 总 医 院成 立 国 内首 家 “ 胃食 管 反 流病 ” 专病 中心 。 该 中心 拥 有 国 内首 台美 国S t re tt a 微量 射频 治疗 仪 ， 日 本 电子 胃镜及 图 文 系统 、 荷 兰 2 4 JJ~ 时 胃食 管 p H监 测 仪 、 丹 麦 胃食管动力检测仪和 配 套 的重 症监 护仪器 等 先进 的仪器 设备。
不规则肝切除术和规则肝切除术在肝癌手术切除中的比较
不规则肝切除术和规则肝切除术在肝癌手术切除中的比较卢天有;罗海军【摘要】目的探究不规则肝切除术和规则肝切除术在巨大肝癌手术切除中的临床应用及比较.方法本研究回顾性分析2006年6月至2014年6月罗定市人民医院收治的原发性肝癌肝切除手术患者,对已实施的不规则性肝切除术与规则性肝切除术两组病例进行比较.包括两组手术的围手术期各个指标及术中、术后各个指标进行比较.结果规则肝切除组中的手术时间、术中出血、输血浆、输红细胞量、住院时间及并发症发生率均明显地高于不规则肝切除组的情况,差异有统计学意义(P＜0.05),而肿瘤能完整切除的最大直径显著小于不规则肝切除(P＜0.05);二者在死亡率的比较上无明显差异,无统计学意义(P＞0.05).结论与规则肝切除相较,不规则肝切除在腹部手术史引起严重腹腔内组织粘连、肝功能分级较差、肿瘤数目较多及小肝癌中均体现了明显的优势.而对于肿瘤体积较大的肝癌患者,规则肝切除则更为有效.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2016(016)002【总页数】3页(P164-166)【关键词】规则肝切除;不规则肝切除;巨大肝癌;肝切除术【作者】卢天有;罗海军【作者单位】527200广东罗定罗定市人民医院普外科;527200广东罗定罗定市人民医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R657.3作者单位：527200广东罗定罗定市人民医院普外科原发性肝癌的亡发病率（第六位）和死亡率（第二位）均居所有恶性肿瘤的前列，随着诊断水平的逐步提高，能够得到有效治疗的患者也逐步增加，但肝癌患者总体5年生存率至今仍未明显改善［1－3］。
手术是原发性肝癌最有效的治疗方法，但鉴于肿瘤大小、分期以及病人自身对手术的耐受性不同，采取何种手术方式成为临床医师们关注的重点，临床中常见的有规则性肝段切除、不规则肝切除，并且在临床中各自的优缺点一直存在争议［4－6］。
笔者搜集了2006年1月至2014年6月在我院行肝癌切除术患者临床资料，对肝规则性与不规则性肝手术切除的围手术期相关因素进行分析。
精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例
普通外科进展文章编号：1005-2208（2012）01-0025-02精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例姜洪池【摘要】精准肝切除术是近5年来肝脏外科领域炙手可热的话题，得到诸多肝胆外科医师的重视及兴趣。
精准肝切除术在原常规手术的基础上更加强调损伤小、出血少、恢复快、效果好。
简而言之，它是在原来手术基础上的完善与发展，是现代科学技术的转化与应用，是多学科合作治疗（MDT）的典范，是转化医学在肝脏外科的范例。
【关键词】精准肝切除术；肝切除；转化医学中图分类号：R6文献标志码：CConcept and surgical techniques of precise hepatectomy：A example of translational medicine JIANG Hong-chi. Digestive Disease Hospital,Center of Hepato-Splenic Surgery, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Key Laboratory of Hepatosplenic Surgery Ministry of Education, Harbin150001,China.Abstract Precise hepatectomy is a very hot and up-to-date topic in hepatobiliary surgery in the last5years,many surgeons are interested in this issue although there are different kinds of understanding and attitude to it.Precise hepatectomy much more concentrates on minimally invasive surgery techniques and less blood loss during operation,on fast track recovery and optimal outcome after surgery and Long-term survival.In a few words,precise hepatectomy presents development and improvement with advances and application of modern science and technology,with perfect performance and close cooperation of multi-disciplinary team treatment,which is a good example of translational medicine in liver surgery.Keywords precise hepatectomy;liver resection;translational medicine肝切除手术的外科操作技术奠基了肝移植外科操作技术的顺利及安全。
精准肝切除术专家共识
㊃指南与共识㊃精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ㊀ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；㊀Ｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓʌ关键词ɔ㊀肝肿瘤；㊀肝切除术；㊀精准；㊀外科；㊀共识㊀㊀肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益㊂精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估㊁外科决策㊁手术规划㊁手术操作㊁麻醉及围术期管理等多个层面㊂１㊀科学内涵㊀㊀精准肝切除术是建立在现代信息科技手段㊁传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式㊂它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了 可视化㊁可量化㊁可控化 的核心技术体系，以确定性㊁预见性㊁可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１㊀㊀通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ服传统经验外科难以预知㊁难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）㊁高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）㊁微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］㊂２㊀病情评估㊀㊀需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况㊁肝脏目标病灶㊁基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能进行精确评估㊂全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容㊂２．１㊀全身状况评估２．１．１㊀营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查㊂若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８ ５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％㊁持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）㊂（２）营养风险评分ȡ５分［２－３］㊂２．１．２㊀心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ）㊂合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ㊂（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率ȡ７０％），可即时安排手术㊂不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术㊂（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证㊂急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行㊂２．１．３㊀呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３０ ０ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］㊂（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ㊁ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］㊂（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％ ６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％ ４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］㊂２．１．４㊀肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标㊂肌酐清除率降至３１ ５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５ ３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备㊂２．１．５㊀糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３ ９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素㊂对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１０ ０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂２．１．６㊀老年患者：（１）定义：年龄ȡ６０岁㊂（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０ １分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３ ４分则列为手术禁忌证［８］㊂（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］㊂（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力㊂无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关㊂当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０ １６ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５ ８ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］㊂无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０ ２ｍＬ／（ｋｇ㊃ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］㊂（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２ ４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］㊂术前行颈动脉㊁锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险㊂㊀㊀推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理㊂㊀㊀推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７ ９ｍｍｏｌ／Ｌ㊂㊀㊀推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断㊂２．２㊀肝脏目标病灶评估２．２．１㊀肝脏目标病灶定义：为达到控制症状㊁治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变㊂单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织㊂２．２．２㊀评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质㊁肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断㊂超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断㊂㊀㊀（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量㊁大小㊁形态㊁范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶㊂㊀㊀（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充㊂若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径ɤ１ ０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］㊂ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度㊂㊀㊀（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定㊁诊断是否存在肝内外转移病灶㊂㊀㊀（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者㊂㊀㊀（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值㊂㊀㊀（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体 透视 肝脏㊁病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像㊂借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉㊁肝动脉㊁胆管和肝静脉汇合方式㊁走行及变异情况，对病灶㊁涉及脉管流域㊁剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］㊂增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］㊂㊀㊀（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查㊂因其存在出血㊁恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段㊂对手术指征明确㊁但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据㊂㊀㊀推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查㊂复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断㊂应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估㊂２．２．３㊀评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估㊁脉管解剖评估㊁肝脏体积测算㊁毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据㊂（１）判定病灶性质㊂（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量㊁肝内分布，是否紧邻㊁压迫或累及重要脉管㊂（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管㊁发自左侧门静脉的右前支门静脉等㊂②是否受累，受累部位㊁范围及程度㊂③预留肝段脉管系统是否健全㊂④如预留肝段脉管受累，是否可重建㊂（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积㊁拟切除肝段体积㊁预留肝段体积，计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例，相关体积测算是手术决策的重要依据㊂（５）毗邻组织脏器评估：肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的，需对毗邻组织脏器行相应评估㊂常见易受累组织脏器包括右侧膈肌㊁右肺下叶㊁右肾，胃窦㊁胃小弯侧，十二指肠球部等㊂㊀㊀推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定㊁解剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异㊂２．３㊀基础肝脏疾病评估２．３．１㊀ＨＢＶ感染：外周血ＨＢＶ复制水平与围术期并发症发生率及ＨＢＶ相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关［１８－１９］㊂术前应常规行ＨＢＶ标志物和ＨＢＶＤＮＡ检测，评估病毒复制状态㊂尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将ＨＢＶ复制水平控制在何种程度，但对术前ＨＢＶ处于活跃复制状态的患者，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，应先行积极的抗病毒治疗㊂２．３．２㊀肝硬化和门静脉高压症：术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关㊂门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素㊂外周血ＷＢＣ㊁ＰＬＴ计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流等，ＣＴ检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况，以上均可用于评估门静脉高压症严重程度㊂合并严重门静脉高压症的患者，应慎重行大部分肝切除手术决策㊂２．３．３㊀梗阻性黄疸：梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能㊂胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低，进一步加重肝损伤㊂对胆道梗阻持续时间ȡ２周的患者，血清ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需行大部分肝切除术时，应于术前行胆道减压，可采用ＥＲＣＰ放置胆道支架或鼻胆管引流，或行ＰＴＣＤ㊂目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清ＴＢｉｌ目标值尚无统一认识，但一般认为控制＜１００μｍｏｌ／Ｌ，可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］㊂２．３．４㊀化疗相关肝损伤：各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续９个月，且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可持续存在，导致肝脏质地脆性大，增加术中出血量和手术难度，肝脏耐受打击能力下降㊂㊀㊀推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测㊂检出高病毒载量时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前应先行积极的抗病毒治疗㊂㊀㊀推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关㊂合并严重肝硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术㊂㊀㊀推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的耐受能力㊂㊀㊀推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤㊂２．４㊀肝脏储备功能评估㊀㊀肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外代偿潜能㊂肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性㊂评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力，为规划和施行安全手术提供依据，降低患者术后肝衰竭发生率㊂２．４．１㊀血清生化检测：有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断，不能作为术前精确评估肝脏储备功能和预测术后肝衰竭的可靠指标㊂２．４．２㊀临床综合评价系统：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ（Ｃｈｉｌｄ）评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率，Ｃｈｉｌｄ分级可作为预后评估的有效方法㊂ＣｈｉｌｄＡ级患者可较好地耐受肝切除术，Ｂ级患者应慎重选择，Ｃ级患者则应列为肝切除术禁忌证㊂终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于Ｃｈｉｌｄ分级，但术后１周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生［２１］㊂２．４．３㊀吲哚菁绿排泄试验：可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常（门静脉栓塞和肝内动㊁静脉瘘等）㊁胆红素水平升高㊁胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时，ＩＣＧＲ１５结果会出现严重偏倚而失去意义㊂应采用ＩＣＧＲ１５结合Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据［２２－２３］㊂２．４．４㊀肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）的最大允许肝切除量㊂ＳＬＬＲ取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即ＥＦＬＶ㊂全肝体积（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）减去ＥＦＬＶ即为ＳＬＬＲ㊂而ＥＦＬＶ主要取决于患者标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）和肝脏储备功能状态，即：ＥＦＬＶ＝αˑＳＬＶ㊂α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大㊂α值可以看做是ＥＦＬＶ与ＳＬＶ的比值，即必需功能性标准化肝体积比（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）正常肝脏α＝２０％ ２５％（ＲＥＳ＝０．２ ０．２５）；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化㊁重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，αȡ４０％（ＲＥＳȡ０．４）㊂当剩余功能性肝体积（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）ȡＥＦＬＶ时，就可以认为肝切除是安全的㊂㊀㊀推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能评估的重要内容㊂㊀㊀推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的判断依据㊂３㊀外科决策㊀㊀精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上，是寻求彻底去除病灶㊁最优化保护肝脏㊁最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程㊂这一决策过程以外科治疗的全局优化为目标，以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点，以控制关键不确定性流程和因素为重点㊂３．１㊀手术指征㊀㊀精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益，而非完整切除肝脏病灶，后者只是患者健康获益为手段㊂因此，判定患者是否具备手术指征，是行精准肝切除术临床实践的先决条件㊂（１）对无临床表现的良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤㊁肝局灶性结节增生等，应严格控制手术指征㊂（２）对肝脏恶性肿瘤，应进行完备的可切除性评估，一般应避免行预期的非Ｒ０切除术㊂（３）肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤，预期患者可长期荷瘤生存时，允许行预期的非Ｒ０切除术㊂㊀㊀推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否具备手术指征㊂避免对良性病灶施行不必要手术，同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非Ｒ０切除术㊂３．２㊀目标病灶可切除性３．２．１㊀基本条件：（１）患者能耐受腹上区手术创伤㊂（２）肝脏目标病灶可完全去除㊂（３）预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建㊂（４）测算剩余肝脏体积足够代偿㊂３．２．２㊀定量化肝切除术决策系统：判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积，是行精准肝切除术手术决策的关键环节㊂将ＩＣＧＲ１５水平㊁Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，采用ＲＥＳ来设定肝切除安全限量，构建定量化肝切除术决策系统：正常肝脏，ＲＥＳ可为０ ２；合并肝硬化的肝脏，随Ｃｈｉｌｄ分级与ＩＣＧＲ１５数值上升，ＲＥＳ值次第升高；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证（图１）㊂定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足㊁残留病变的同时，也避免切除过度㊁牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低肝切除术后肝衰竭风险㊂㊀㊀推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率㊂正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则ＲＥＳȡ０．４；若ＩＣＧＲ１５为１０％ ２０％，ＲＥＳȡ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％ ３０％，ＲＥＳȡ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％ ４０％，只能行限量肝切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证㊂图１㊀定量化肝切除术决策系统示意图㊀注：ＲＥＳ：必需功能性标准化肝体积比３．３㊀手术方式３．３．１㊀开腹和腹腔镜手术：除传统开腹肝切除术以外，目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展成熟㊂术者应根据肝脏病变性质㊁部位㊁大小及毗邻组织脏器，肝切除术范围，术者自身对各种手术方式的熟练程度，综合考虑，选择合适的手术方式㊂对肝脏良性病变，尤其是边界清晰㊁病变表浅㊁肝左外叶病变，首选腹腔镜肝切除术；对肝胆系统恶性肿瘤，需行大范围淋巴结清扫㊁血管主干或主要分支内癌栓形成者，推荐行开腹肝切除术㊂３．３．２㊀解剖性和非解剖性肝切除术：解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完整切除，符合肝脏解剖生理要求和病理学特点，可保证病灶清除的彻底性，适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术，操作相对简单，可保留更多肝组织㊂大部分肝脏良性病变，或基础肝脏疾病严重㊁肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤，应首选行非解剖性肝切除术［２４］㊂３．３．３㊀离体和在体肝切除术：对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变，可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术㊂体外肝切除术是一种激进的手术方式，应严格掌握手术指征，存在以下情况时可考虑行体外肝切除术：（１）预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建㊂（２）预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限［２５］㊂不符合上述情况的患者，应严格控制体外肝切除术指征；而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者，亦不应勉强行在体肝切除术㊂３．４㊀手术时机选择与分期手术㊀㊀肝脏目标病灶体积过大㊁涉及肝段过多，剩余肝脏体积过小㊁功能不良时，为提高目标病灶切除率，可行分期处理，寻找最佳手术时机㊂３．４．１㊀肿瘤降期处理：对范围广泛㊁体积巨大的肝脏恶性肿瘤，可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，选择行ＴＡＣＥ㊁新辅助化疗㊁精确放疗等处理，以降低二期手术难度和围术期风险，提高治疗效果㊂３．４．２㊀优化剩余肝脏功能：当ＲＦＬＶ达不到ＥＦＬＶ时，应设法增加ＲＦＬＶ：（１）选择性门静脉栓塞术：选择性栓塞拟切除肝段的门静脉，促使剩余肝脏增生至ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ㊂（２）去除可逆性肝损伤因素，改善剩余肝脏功能：如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术，对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等㊂（３）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术：适用于无严重肝硬化的患者，尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌［２６］㊂㊀㊀推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤㊂㊀㊀推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必须严格掌握手术指征㊂当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，可考虑行体外肝切除术㊂㊀㊀推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣，应根据肝脏目标病灶性质㊁基础肝脏疾病程度㊁剩余肝脏体积进行个体化选择㊂４㊀手术规划㊀㊀精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验，进行个体化手术方案设计㊂４．１㊀确定肝脏必须切除范围㊀㊀肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和㊂㊀㊀（１）肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范围限于病变的物理边界㊂㊀㊀（２）胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织㊂㊀㊀（３）肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则，确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织，必要时还应包括易转移㊁复发的肝组织［２７］㊂①一般应包括肿瘤周围１ ０ ２ ０ｃｍ的肝组织；②肝门部胆管癌应包括肿瘤周围１．５ｃｍ的肝组织，胆管轴向１ ０ｃｍ（至少０ ５ｃｍ）周边管壁；③进展期肝细胞癌，必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织㊂４．２㊀确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围㊀㊀评估预留肝脏体积㊁结构和功能，依照肝切除安全限量评估结果（ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ），确定必须保留的肝组织范围㊂４．３㊀确定肝实质离断平面㊀㊀肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素：（１）获得充分的阴性切缘㊂（２）节约功能性肝实质㊂（３）循肝段间乏血管间隙㊂（４）避免剩余肝脏脉管结构损伤㊂对复杂病例，可借助数字影像技术，进行三维立体重建以及虚拟手术规划㊂４．４㊀剩余肝脏脉管重建设计㊀㊀根据术前影像学检查评估结果，对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计㊂４．４．１㊀肝后下腔静脉：（１）预判重建必要性㊂下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环（奇静脉⁃半奇静脉系统）充分开放，多可安全切除受累下腔静脉段㊂可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判，若阻断前后患者循环稳定，无进行性加重的后腹膜水肿，则无需行重建㊂否则均应重建下腔静脉，以维持体循环稳定，避免肾脏损伤㊂（２）设计重建方式㊂病变累及ɤ１／３周径时，可切除后缝合修补；病变累及＞１／２周径，且纵向受累长度ɤ２ ０ｃｍ时，可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建；当超出上述范围时，需采用血管补片进行修补㊂优选自体血管，也可选用异体血管移植物，尽量避免使用人工血管㊂４．４．２㊀门静脉：当目标病灶累及预留肝段门静脉时，均应重建㊂门静脉一级分支受累时，因门静脉延展性较好，多可行受累门静脉切除后吻合重建；当二级甚至三级以上分支受累时，因缺损段过长，多需采用自体血管或异体血管移植物行重建㊂为充分暴露㊁便于操作，可在保持肝动脉血流开放前提下，切除目标病灶后再行受累门静脉段重建㊂４．４．３㊀肝动脉：当肝动脉一级分支受累时，若切除目标病灶不必离断肝门板，可不重建受累肝动脉㊂若必须离断肝门板，则必须重建预留肝段肝动脉㊂４．４．４㊀肝静脉：肝静脉受累时，以下情况必须重建肝静脉：（１）目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的㊂（２）边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道，以避免小肝综合征㊂㊀㊀推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正常功能的决定因素㊂对复杂肝切除术，手术规划过程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计㊂５㊀手术作业５．１㊀手术作业基本原则５．１．１㊀无瘤原则：手术作业应采取非接触分离技术㊁管腔内癌栓先期隔离技术㊁肿瘤整块切除技术，以获得充分的肿瘤阴性切缘，避免肿瘤医源性播散和残留㊂血管受累患者，联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率㊂对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶，应采用ＲＦＡ等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的㊂５．１．２㊀剩余功能性肝脏体积最大化：根据影像学检查评估结果及手术规划，操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建，确保剩余肝段㊁肝叶可正常发挥功能㊂同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤㊂５．１．３㊀最大限度控制损伤：（１）控制出血：肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支，合理选择肝脏血流阻断方式，精细处理肝断面血管结构㊂（２）减轻组织损伤：从手术切口㊁入路选择都应充分考虑控制损伤，操作轻柔，解剖精细，避免粗暴牵拉组织㊁大力挤压脏器和大块结扎㊁缝扎等野蛮操作㊂５．２㊀手术切口及入路选择５．２．１㊀手术切口选择：应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定㊂（１）肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压，在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小㊂肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间㊂（２）一般的右侧反 Ｌ 形切口可满足大部分肝切除术㊂需充分显露左季肋区时，可行左侧 Ｌ 形切口或腹上区 奔驰形 切口㊂（３）目标病灶位于第二肝门区时，切除剑突，充分牵开双侧肋弓，可增加第二肝门区可直视的显露㊂（４）对右侧膈顶下的巨大病灶，尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时，可行胸腹联合切口，以获得右半肝膈下手术野的充分显露㊂。
比较不同的治疗方法对普外科肝胆结石病患者的治疗效果
中国农村卫生96比较不同的治疗方法对普外科肝胆结石病患者的治疗效果刘 斌【摘要】 目的 比较不同治疗方法对普外科肝胆结石病治疗效果。
方法 抽选我院2017年11月~2018年11月普外科待手术肝胆结石患者96例，据随机数字法分分为2组，对照组行非规则肝切除术，研究组行精准肝切除术，对比两组临床疗效及术中、术后各指标。
结果 研究组临床治疗效果相比对照组明显更高（P ＜0.05）；且术中出血量及术后引流量相比对照组更短（P ＜0.05），但研究组手术时间明显多于对照组（P ＜0.05）。
结论 精准肝切除术手术时间相比非规则肝切除术更长，但可有效缓解胆结石病患者临床症状，并可有效降低手术出血量及引流量。
【关键词】普外科；肝胆结石病；肝切除术目前，在肝胆结石病临床中多以药物保守治疗及手术治疗为主，保守治疗方式较为简便，且无创伤，但具有较高残石率，难以适用于病症较重患者[1-2]；而手术方式可通过肝切除术清除结石，残石率较低，但肝胆结石病症复杂，且手术方式较多，合理选择科学有效手术方式对提高治疗效果，保障患者健康意义重大。
1 资料与方法1.1 一般资料 选取2017年11月~2018年11月我院普外科接收的96例肝胆结石病患者，据随机数字法分为对照组48例，男26例（54.17%），女22例（45.83%），年龄31~73岁，平均（46.58±9.75）岁，病程2个月~13年，平均（5.25±2.36）年；研究组48例，男25例（52.08%），女23例（47.92%），年龄32~74岁，平均（45.91±9.86）岁，病程3个月~14年，平均（5.71±2.48）年，对比两组资料（P ＞0.05）。
1.2 方法 对照组行非规则肝切除术，在手术切除中借助Pringle 法间断阻断入肝血流，阻断第一肝门，而非以肝段、肝叶为单位切除；通过操作钳对病变组织进行钳夹，迅速切除病变组织。
非规则性肝切除治疗巨大肝癌54例
非规则性肝切除治疗巨大肝癌54例
范仁根;单湘湘;查文章;蔡云辉
【期刊名称】《右江民族医学院学报》
【年(卷),期】2009(031)006
【摘要】目的探讨非规则性肝切除术治疗巨大肝癌的临床效果.方法对确诊的巨大肝癌54例患者采用非规则性肝切除治疗,随访1～5年,对其临床资料进行分析.结果在术后3个月5例死于肝肾功能衰竭,49例恢复良好.术后1、3、5年的生存率分别为85.71%、32.65%、26.53%.结论非规则性肝切除是治疗巨大肝癌的有效方法,特别对于合并肝硬化的患者更有临床应用价值.
【总页数】2页(P1018-1019)
【作者】范仁根;单湘湘;查文章;蔡云辉
【作者单位】江苏省盐城市第一人民医院普外科,江苏,盐城,224000;江苏省盐城市第一人民医院普外科,江苏,盐城,224000;江苏省盐城市第一人民医院普外科,江苏,盐城,224000;江苏省盐城市第一人民医院普外科,江苏,盐城,224000
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
【相关文献】
1.规则性左半肝切除与非规则性左肝部分切除治疗左肝内胆管结石的临床疗效比较[J], 张克志;高军业;臧金锋
2.规则性和非规则性肝切除术治疗50例原发性肝癌的病例分析 [J], 余斌;钱海鑫;
田力平;刘建夏
3.巨大肝癌的非规则性肝切除 [J], 王大强;许鸿雁;唐国洪
4.精准肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石疗效的对比研究 [J], 杨小兵
5.精准肝切除和非规则性肝切除术治疗肝癌的围手术期和随访情况探讨 [J], 刘伟元
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肝恶性肿瘤行规则性肝切除术与不规则肝切除术的相关因素比较
肝恶性肿瘤行规则性肝切除术与不规则肝切除术的相关因素比较寇昌华;钱海鑫;赵子明【期刊名称】《世界华人消化杂志》【年(卷),期】2013()32【摘要】目的:探究肝恶性肿瘤两种肝切除手术方式的围手术期相关因素,比较二者的临床应用优越性,从而为以后的治疗提高参考依据.方法:采取回顾性方法对我院2010-01/2012-12之间收录的120例肝恶性肿瘤肝切除手术患者的临床资料进行分析.结果:手术方式与围手术期多因素分析,两组的出血量、并发症发生率和死亡率以及住院时间比较无明显的差异(P>0.05),无统计学意义.非规则性肝切除术与规则性肝切除术手术手术时间分别为211.3 min±102.6 min、221.8min±101.7 min,规则性肝切除组中手术时间明显地高于非规则性肝切除组中手术时间,数据的比较具有明显的差异(P<0.05).结论:规则性肝切除的美学效果明显的优于非规则性肝切除的效果,但是对于肿瘤较小的患者,实施非规则性肝切除治疗更加简单有效,并且达到根治的效果,对于多数伴肝硬化的患者采取规则性肝切除的安全性更高.临床中应有效地掌握患者的病情状况,从而正确的采取非规则性肝切除和规则性肝切除治疗,提高安全性.【总页数】5页(P3566-3570)【关键词】肝脏恶性肿瘤;不同术式;肝切除术;相关因素【作者】寇昌华;钱海鑫;赵子明【作者单位】苏州大学附属第一医院;徐州市中心医院肿瘤外科;徐州医学院药学院【正文语种】中文【中图分类】R657.3【相关文献】1.不规则肝切除术和规则肝切除术在肝癌手术切除中的比较 [J], 卢天有;罗海军2.规则性肝切除与非规则性肝切除术后肝癌肝内复发的比较:Meta分析 [J], 叶甲舟;吴飞翔;赵荫农;黎乐群;游雪梅3.规则性肝切除与非规则性肝切除术后肝癌肝内复发情况比较 [J], 肖进;邓修民;钟腾猛4.规则性肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石的对比性分析 [J], 马吉安;刘维政;邹华;贾学峰5.肝硬化合并肝肿瘤患者行肝不规则切除术后再手术的相关因素研究 [J], 钟波;朱巧珍;刘小裕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
精准肝切除在肝中叶肿瘤切除中的应用
精准肝切除在肝中叶肿瘤切除中的应用
精准肝切除是一种高度特异性的手术技术，用于治疗肝中叶肿瘤。
这种手术技术在过去几年中得到了快速发展，而且在许多医院已经成
为了一种常规的手术方法。
精准肝切除适用于肝中叶肿瘤病人，这种
手术方法从肝脏的三个主要部分中分离肿瘤组织，然后将其完全切除。
这种手术方法不仅能够保留健康的组织，还能够最大程度地减少创伤
和出血的风险。
因此，精准肝切除成为肝中叶肿瘤切除中的首选方法
之一。
精准肝切除是一种高风险的手术方法，需要经验丰富的外科医生
来实施。
它需要在保证完整性的同时，准确切除肝中叶中的病变组织。
手术医生通过精细的双层补偿技术，实现了器械进入后的夹紧和锁定，发挥了很好的手术效果。
另外，精准肝切除还需要精准的三维显微镜，以便更好地观察和切除肿瘤。
与传统的肝切除手术相比，精准肝切除有很多优点。
首先，它能
够快速准确地定位肿瘤，使手术医生更容易找到病变组织并彻底切除。
其次，精准肝切除能减少创伤和出血的风险，使病人更快地恢复。
最后，由于切除了肿瘤，精准肝切除能够减少肝癌的重新发生率。
总的来说，精准肝切除是治疗肝中叶肿瘤的最好方法之一。
它具
有创伤小、风险低、病愈时间短等优点。
但是病人在选择这种手术方
法时需要充分考虑手术风险和手术后的注意事项。
同时，对于手术医
生来说，他们需要具备丰富的手术经验和高超的手术技巧，才能够顺
利地完成这种复杂的手术。
谈谈肝段为本的肝切除手术
谈谈肝段为本的肝切除手术发布时间：2021-07-01T09:54:56.957Z 来源：《医师在线》2021年12期作者：祝立刚[导读] 肝切除手术中有一规则性肝切除手术，它主要指的是将病患肝脏中存有病变的部位进行切除，在切除的过程中需要依据解剖中对肝脏的具体划分来进行。
祝立刚江油市人民医院肝胆外科，四川省江油市，621700肝切除手术中有一规则性肝切除手术，它主要指的是将病患肝脏中存有病变的部位进行切除，在切除的过程中需要依据解剖中对肝脏的具体划分来进行。
但是在规则性肝切除手术中，人们普遍认为会进行大面积的切除，这是一个极大的误解，而出现这一误解的原因在于人们对肝脏方面的解剖认识并不深入，可以说是极为浅显。
其实在规则性肝切除手术中只有五种，分别为左、右半肝脏切除手术；左、右三区肝脏切除手术以及肝脏左外区切除手术。
而且随着时间的推移，经过医学家们的努力，使得肝脏解剖变得越发的明朗。
1、理论方面当病患患上肝硬化这类疾病后，会进行肝切除手术，但一些病患在手术后却出现了死亡现象，究其原因在于病患自身肝脏功能出现了衰竭现象，甚至一些病患的肝脏部位存有出血现象。
在过去肝切除手术中大多采用的是不规则的肝切除手术，采取这样手术的目的在于减少对没有病变肝脏部位的切除，并使得手术后的死亡率得以下降。
但是在采用不规则肝切除手术时，也会存有一定的缺点，最大的缺点在于切除不够。
而且在做这一手术时往往会在手指的触摸下进行，因此无法准确估计肝脏肿瘤的范围，而且在做完不规则肝切除手术后发现，大约有30%的病患肝脏部位都还存有肿瘤。
后面又在手术过程中使用了超声定位的方式来确定肿瘤范围大小，但依然发现还是留有肿瘤，并未切除干净。
在对肝脏部位做切除手术最主要的目的就在于将肝脏部位中的肿瘤切除干净，并尽最大努力的保留病患维持生命体征的肝脏，而能够达成这些目的就在于肝段为本的肝切除手术。
对肝脏存有病变现象的病患进行肝段为本的肝切除手术的优势在于，首先肝段为本能够很好的避开肝脏中的血管或者胆管，然后在进行手术时，能够避免大出血现象的发生。
精准肝切除与普通肝切除对肝癌患者肝功能、应激指标及t细胞亚群
２００４
ＬａｂｅｌｅｄＩｍｍｕｎｏａｓｓａｙｓ＆ ＣｌｉｎＭｅｄ，Ｄｅｃ．２０１９，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．１２
ｌｏｓｓｏｆｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｔｉｍｅｔｏ ｇｅｔｏｕｔｏｆｂｅｄａｎｄｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ （Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｔｏｔａｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｂｕｔＡＬＢｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｎｄＡＬＢｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔ１ｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｗｅｒｅｌｏｗｅｒｉｎｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｔ１ｄａｙａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄＡＬＢｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎ ｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｒ，ＣＲＰａｎｄＷＢＣｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜ ０．０５），ａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｄａｔ３ｄａｙｓａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜ ０．０５）．Ｃｏｒ，ＣＲＰａｎｄＷＢＣｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｔ１ｄａｙ，３ｄ ａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅｌｅｖｅｌｓｏｆＣＤ３＋，ＣＤ４＋ ａｎｄＣＤ４＋／ＣＤ８＋ ｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｄｅｃｒｅａｓｅｄ ａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｂｕｔｔｈｅｓｅｌｅｖｅｌｓｉ��
精准肝脏分离技术在复杂肝脏切除术中的应用研究
【 ｓ ａｔ Ｏｂｅｔ ｅ ｏｅａ ａ ｅａ ｐｉ ｔ ｎｏ ｒｃｓ ｌ ｅ ｄｓｅｔ ｎｔ ｈ ｉｕ ｏ ｐｅ Ａｂｔ ｃ 】 ｒ ｊｃｉ Ｔ ｖｌ ｔ ｔ ｐ ｌ ａｏ ｆ ｅｉ ｉ ｒ ｉ ｃｏ ｃ ｎ ｅｉ ｃｍ ｌ ｖ ｕ ｅｈ ｃｉ ｐ ｅ ｖ ｓ ｉ ｅ ｑ ｎ ｘ
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ｈ ｐ ｔ ｃｏ ． Ｍ ｅｈ ｄ Ｓ ｘｙｃ ｓ ｓｏ ｏ ｌｘｈ ｐ ｔｃｏ ｏ Ｆ ｂ ｒｒ ０ ３ ｔ ｕ ｅ ２ ０ ｒ ｎ ｌｚ ｄ ｅ ａｅ ｔ ｍｙ ｔ ｏ ｓ ｉｔ ａ ｅ ｆ ｍｐ ｅ ｅ ａｅ ｔｍｙ ｆ ｍ ｅ ｕ ａ ｙ ２ ０ Ｊ ｎ ０ ９ ｗｅｅ ａ ａｙ ｅ ｃ ｒ ｏ ｒｔｏ ｐ ｃｉ ｅｙ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｌ，ｗｈ ｃ ｉ ｃｕ ｅ １ ｃ ｓ ｓ ｆ ｄ ｎ ｒ ｉ ｈ ｈ ｐ ｔ ｌｂ ｓ ａｖ ｓ ｄ ｎ ｉｉ ｇ ｏ ｏ ｌ ｅ ｖ ｉ ｈ ｎ ｌ ｄ ｄ ａ ｅ ｏ ｏ ｏ ｆ ｔ ｅ ａｉ ｏ ｅ ｈ ｒｅ ｔ ｉ ｌ ｎ ｄ ｎ ｒ ｉ ｒ ３ ｇ ｃ ｅ ｖ ｖ
引 刀 （ Ｕ Ａ） 行 精 准肝 脏 分 离 技 术 ， 右 半 肝 切 除 １ ＣＳ 进 行 ３例 、 右 三 叶切 除 ８ 、 右 后 叶 （ 肝 例 肝 Ⅵ段 ＋ Ⅶ段 ）
肝脏肿瘤行精准肝部分切除术的临床效果及经验总结
６０ｍ 。余患者术前术后未输血 。术后第 ２天患者若 无腹 胀 ０ ｌ
即可拔除 胃管进食 ， 复查血常规无 明显变化 ， 引流管平均 引流 液 ３０ｍ （０ ６０ｍ ） 考虑为腹腔积液。给予利 尿及补 充 ０ ｌ２０— ０ １ ，
白蛋 白治疗 。引流管于术后第 ３天 若积液量 少于 ５ ｒＬ即可 Ｏ ａ
部 彩 超 明确 有 无 腹 腔 积 液 ， 给予 利 尿剂 治疗 消 除腹 水 。
３ １ 精准肝部分切除术的理 念 ： ． 精准肝 切除的理 念是今年 我 国肝胆 外科 专家 董家鸿教 授提 出的 ， 广泛 适用 于成人 及婴幼 儿 的肝脏 手术口 。它 的核 心 内容 包括 ： ］ ①彻 底 清除 目标病
１１ 一般资料 ： ． 回顾分析吉林省 医院普外 科 ２０ ０ ８年 ｌ １月 ～ ２ １ 年 １ 的精准肝部 分切除术 ４ ０ １ Ｏ月 ０例 ， 中男 ２ 其 ８例 ， １ 女 ２
瘤， 边切边吸 ， 遇管道均结扎 、 所 切断 ， 利完整切 除肿瘤 。松 顺 开导尿管后检查 ， 见剩余 肝组织血运 良好 ， 肝脏断 面无 明显活 动性出血 ， 用肝叶缝合线缝合 、 拢肝脏 。于肝断面放 置胶管 合
３精 准肝 脏部分 切除术 ， 大 限度地 减少对肝 脏 的 最
创 伤。术后对 于合 并肝炎 后肝硬 化 的患者 ， 注意控 制总液 应 体人量 ， 同时控制钠盐摄 入。一般 来说 ， 肝脏部分切 除术后第 ２天 即可拔 除 胃管进食 ， 若进食差 ， 常规给予葡萄糖 盐水液体 即可 ， 若进食 极差 ， 可同 时给予 脂肪 乳 和多种 氨基 酸补充 能 量。术后定期复查 肝功 ， 若低 蛋 白注意补 充 白蛋 白。复查 腹
一
例， ２ —４ ， 年龄 ５ ６ 岁 平均 ４． 岁。 ３２
肝细胞肝癌手术中的规则性与非规则性肝切除的临床观察
６５ ９
的腹 膜 ， 含有 许 多 巨噬细胞 ， 有重 要 的 防御功 能 ， 具 能
参
考
文
献
将炎 症病灶 和细 菌包 围 、 噬 ， 炎症局 限 ， 吞 使 具有 丰 富 的血 管及 淋 巴管 ， 植 后 能 很 快 建 立 血 液 侧 支 循环 ， 移 具有 很强 的黏 附能力 ， 移植 覆盖 于 吻合 Ｉ后 与 吻合 口 Ｓ ｌ 粘连 ， 建立 侧支循 环 ， 加 吻合 口血运 ， 增 促进 吻合 口的 愈合 ｌ 。大网膜 具 有 吸 收 功 能 ， 助 于 胸 腔 积 液 的 ６ 】 有 吸 收 ， 而减少 吻合 口周 围 、 隔及 胸 腔 内感 染 的 机 从 纵
即 Ｐｉｇ ｒ ｌ ｎ ｅ用导尿 管束 紧肝 十 二 指肠 韧 带 。本 组 全
存率差异无统 计 学 意义 （ ００ ） Ｐ＞ ．５ 。小肝 癌 ５年生存
率： 规则性肝切除组高于非规则性肝切除组 （ ＝ ．３ ， ｘ ５ １９
Ｐ＝ ．２ ）大肝癌 ５年生 存 率 ， ００３ ； 非规 则性 肝切 除组 明
［ ］ 鲁世千 ， １ 涂仲 凡． 胸外科 学 ［ ． 普 Ｍ］ 武汉 ： 湖北科学 技术
出版 社 ２ ０ ：２ ． ０２３６
［］ 张 ２ ［］ 曹 ３
［］ 张 ４
憬， 洪志鹏 ， 黄
韬 ， 改 良食管癌根治术疗 效观 等．
察 （ ５例报告 ） Ｊ ． 附 ［ ］ 山东 医药 ，０ ８４ （ ６ ：０— １ ２ ０ ，８ ３ ）４ ４ ． 伟 ， 中彬 ， 王 杜雅琴 ， ． 等 食管 癌外科治 疗进展 ［ ］ Ｊ．
切 口， 口长 约 ２ ｍ， 切 ５ｃ 配合 框 架 式 拉 钩 使 肝 脏 得 到
精准肝切除在肝外科的临床应用
ｈ ｐ ｑｅ ｔｍｙ ｗａ ｓ Ｒｅ ｕｔ Ｔ ｅｅ ｗ ｓ ａ ｓｇ ｉｃ ｎ ｉ ｅｅ ｃ ｎ ｔｅ ｒｃ ｖｒ ｆｌ ｅ ｙ ｆｎ ｔ ｎ ａ ｄ ｔｅ ｅ ａ ｔｅｏ ｙ ． ｓ ｌ ｈ ｒ ａ ｉｎｆ ａ ｔｄｆ ｒｎ ｅ ｉ ｈ ｅ ｏ ｅｙ ｏ ｉ ｒ ｄ ｓｕ ｃｉ ｎ ｈ ｉ ｆ ｖ ｏ
Ｐ ｅ ｉ ｅ ａｅ ｔｍｙ ａ ｍｐ ｏ ｅ ｔｅ ｒ ｃ ｖ ｒ ｆ ｌ ｅ ｙｆｎ ｔ ｎ， ｒｄ ｃ ｈ ｉｃｄ ｎ ｅ ｏ ｅｉｐ ｒｔ ｅ ｒｃｓ ｈ ｐ ｔｃｏ ｃ ｎ ｉ ｒｖ ｈ ｅ ｏ ｅ ｏ ｉ ｒ ｄ ｓｕ ｃｉ ｅ ｙ ｖ ｏ ｅ ｕ ｅ ｔｅ ｎ ｉｅ ｃ ｆ ｐ ｒｏ ｅ ａｉ ｖ
［ ｂｔ ｃ Ｏ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｘｌ ｅｔ ｌ ｉ ｌ ａ ｅｏ ｐ ｃ ｅｈｐｔ ｔ ｙｉ ｌｅ ｓｒ ｒ．Ｍｅｈ ｄ Ａ ｓ ａｔ ｂ ｃｖ ｏｅｐ ｒ ｈ ｃｎ ａ ｖｌ ｆ ｒ ｉ ｅａ ｃ ｍ ｖｒ ｕ ｅ ｒ ］ ｅｉ ｏ ｅ ｉｃ ｕ ｅ ｓ ｅｏ ｎ ｉ ｇ ｙ ｔｏ ｓ
肝移植 的快速发展和技术成熟 ，使肝切除步 入 “ 精准”时代．肝移植新技术实施于肝外科精 准肝切除积累了初步经验并取得 了非常理想 的效 果 ，这 可 能也 是 未来 几年 肝 脏外 科 的发 展趋 势 之 随着 肝脏 外科 解 剖认 识 的深 入 ，现代 外科 技 术的进步 ，手术器械的发展 ，肝切 除理念已从过
ｉｃ ｅ ｃ ｆｃ ｍ ｌ ａｉ ｓ ｂ ｔｅｎ ｐｅｉ ｅ ａ ｃ ｍ ｎ ｒ ｇ ｅ ａ ｃ ｍ （ ＜０ ５ ． Ｃ ｎ ｌｓ ｎ ｎ ｉ ｎ ｅ ｏ ｏ ｐｉ ｔ ｎ ｅ ｅ ｒｃｓ ｈｐ ｔ ｔ ｙ ａ ｄ ｐｉ ｌ ｈ ｐ ｔ ｔ ｙ Ｐ ｄ ｃ ｏ ｗ ｅ ｅｏ ｎ ｅ ｅｏ ． ） ｏ ｃｕ ｉ ０ ｏ
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精准肝切除与不规则肝切除
长治市人民医院普通外科霍凌波
外科学在其发展过程中，历经了18世纪的古代外科、19世纪的传统外科以及20世纪的现代外科，而随着新的理念、技术手段以及设备的发展，全新的21世纪外科将要向何方发展成为摆在每一位外科医生面前的首要问题。
旨在追求最小创伤侵袭、最大脏器保护、最佳治疗效果的21世纪外科向我们提出了更高的要求，基于对医疗理念和技术的更高追求“精准外科时代”应运而生。
“精准外科”一词由解放军总医院(301)肝胆外科医院院长董家鸿教授提出，其产生的背景是新世纪人文医学、微创外科、循证医学和个体化医学的迅猛发展。
其含义是在信息技术支持下整合应用一系列现代科技，以对个体病例的病情做出定位、定时、定量的精确评估和循证决策为基础，高精度、高效度地实施以个体化、定量化、可视化、微创化为特征的手术及围手术期处理，旨在以最小的创伤侵袭、最大脏器保护获得最佳的外科治疗效果。
在这一全新的理念下催生出精准肝切除术这一手术理念。
作为肝脏肿瘤、肝内胆管结石、肝包虫病、肝脓肿、Caroli 病等肝脏疾病最有效治疗方式的肝切除术历经了不规则肝切除术、规则肝切除术以及精准肝切除术几个时期，其逐渐发展的基础是对肝脏解剖结构、生理功能和病理特征的深度认识。
精准肝切除是在以肝叶、肝段为基础的规则肝切除的基础上发展而来的。
肝脏疾病中肝癌呈沿载瘤肝段门静脉分支内播散而肝内胆管结石具有沿着病变胆管树区段性分布的特性，这些特性决定了解剖性肝切除才是彻底去除病灶的理想方式。
涵盖以手术为核心内容的精准外科治疗全过程包括精确的术前评估、精密的手术规划、精准的手术操作、精良的术后管理，兼容科学原则和人文原则，使肝切除术告别了“浴血奋战”、盲目大块结扎和一味追求手术速度的粗矿手术时代，实现了肝切除手术的安全、有效、微创的目标，这些全新的思想也正是精准肝切除的核心。
精准肝切除采用螺旋CT、核磁共振、3D数字影像技术等现代影像学技术、ICG试验为代表的肝储备功能测试、手术预切除模拟等手段使术前评估实现准确可靠。
术中超声技术、肝血流阻断技术、精确的肝段染色技术、CUSA、LigaSure、超声刀等断肝技术、胆管胰管血管重建技术、机器人辅助的腹腔镜技术等为术中精准的肝段、亚肝段切除提供了坚实的技术支持。
而围手术期的临床路径管理又为患者平稳渡过手术危险期、良好康复提供有效地保驾护航，同时还兼顾了医药经济学的要求。
肝脏具有独特的再生能力，部分肝脏手术切除后剩余肝脏会在术后半年到一年的时间再生接近原肝脏的大小，并具有相应的功能。
然而部分肝脏疾病患者多继发于乙型肝炎、肝硬化的基础上，严重肝硬化患者的肝脏再生能力下降的同时肝功能同样受损，因此大面积切除肝脏变为不安全，这时不规则肝切除就成为适宜的手术方式。
不规则肝切除是指距离肿瘤边缘1cm的不规则的小范围肝切除，此术式适应于肝硬化基础上合并小肝癌、小的转移癌、多中心的肝癌和多发转移癌，该术式在临床上应用并不少见，它是对以肝叶、肝段、亚肝段切除的精准肝切除术的有益补充。
两种肝切除术式有着各自的特点及适用范围，但无论选用何种术式都应在充分术前评估、保证手术安全的基础上做到完整切除病灶的同时使治疗达到最佳的效果。
随着人们的逐渐认识，精准肝切除及精准外科的理念必将带动整个外科的
发展，并影响深远。