精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念
肝胆外科新技术新项目
肝胆外科新技术新项目近年来，随着医疗技术的不断进步，肝胆外科领域也涌现出了许多新技术和新项目。
这些新技术和新项目不仅为肝胆外科的治疗提供了更多选择，同时也提高了治疗的效果和安全性。
本文将就肝胆外科的新技术和新项目进行详细介绍。
一、肝胆外科新技术1、微波消融技术微波消融技术是一种通过微波能量来破坏肿瘤细胞的技术。
这种技术可以在不开刀的情况下，通过针头将微波能量传导到病变部位，从而破坏肿瘤细胞。
这种技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝脏、胰腺、肺部等部位的肿瘤治疗。
2、肝脏移植技术肝脏移植技术是一种通过手术将捐赠者的肝脏移植到受体身上的技术。
这种技术适用于肝硬化、肝癌等疾病的治疗。
肝脏移植技术的难点在于手术操作的复杂性和术后的抗排斥治疗。
但是，随着医疗技术的不断进步，肝脏移植技术的成功率也在不断提高。
3、介入治疗技术介入治疗技术是一种通过介入手段来治疗疾病的技术。
这种技术可以通过血管介入的方式，将药物、栓塞剂等直接注入到肝脏、胰腺等部位的病变部位，从而达到治疗的效果。
介入治疗技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝癌、胰腺癌等疾病的治疗。
二、肝胆外科新项目1、肝脏3D打印技术肝脏3D打印技术是一种通过3D打印技术制作肝脏模型的技术。
这种技术可以帮助医生更加准确地了解肝脏的结构和病变部位，从而制定更加精准的治疗方案。
肝脏3D打印技术的优点是可以减少手术风险、提高手术效果、缩短手术时间等。
2、肝脏自体干细胞移植技术肝脏自体干细胞移植技术是一种通过将患者自身的干细胞移植到肝脏病变部位来治疗肝脏疾病的技术。
这种技术可以提高肝脏再生能力，从而加速肝脏的修复和恢复。
肝脏自体干细胞移植技术的优点是安全性高、术后恢复快、疗效好等。
3、肝脏切除术后支持治疗肝脏切除术后支持治疗是一种通过综合治疗手段来促进肝脏切除术后恢复的技术。
这种技术可以通过营养支持、免疫调节、疼痛管理等方式来减轻术后不适感，加速术后恢复。
现代科技在精准肝切除中的综合应用
的主要标准 ， 再进一步结 合计算 机辅助 下肝体 积精确 测量 ，
可 为 确 定 肝 切 除安 全 限量 提供 科 学 依 据 。 肝 切 除 安 全 限量 不 应 以肝 切 除 量 的 多少 来衡 量 ， 应 以 而
所必需 的剩余功能性肝体 积来 度量 。一般认 为 ， 正常肝脏 的 肝切除安全 限量是预 留肝 脏体积不 少于 ２ ％ ～３ ％标准肝 ５ ０ 体积 。根据亚洲和欧美 的临床研究 资料 ， 联合 Ｃ ｉ ｈｌ ｄ分级 、 门
过去， 对肝脏储备功 能评估 只能依靠 Ｃ ｉ ｈｌ ｄ分级等粗 略 的半定量方 法。近年来 ， 吲哚菁绿排 泄试验 （Ｃ 结合 常规 ＩＧ）
肝脏生化检查 以及 Ｃ ｉ ｈ ｄ分 级 成 为 综 合 评 定 肝 脏 储 备 功 能 ｌ
旨在追求彻底清除 目标病灶 的同时 ， 确保剩余肝脏解剖 结构 完整和功能性体积最大化 ， 并最大限度控制手术 出血 和全身 性创伤侵袭 ， 终使 手术病人获得最佳康复效果 。精准肝 最 切除不是特指某种高端外科手术技术 ， 也并非一个普适 于所 有病例 的标准肝切除术 式 ； 而是针对 不 同病情 的个体 病例 ， 在高精度和高效度标准的要求下 ， 一系列现代科学理论 和技 术与传 统外科方法在肝脏外科 中的综合优化应用 ， 包括 现代 影像技术发展 、 肝脏储备 功能定量检测方法 、 数字 外科平 台、
１８ ８ ８年德 国外 科 医 生 Ｌ ｎｅｂ ｃ 功 完 成 的 世 界 首 例 ａｇｎ ｕｈ成
择期肝 脏切除术 ， 标志着现代肝脏外科 的诞生 。肝脏外科 在
百 年演 进 历 程 中 ， 历 了楔 形 肝 切 除 、 则 性 肝 叶 切 除 、 规 经 规 不
本刊关于参考文献引用及著录的要求
第31卷第10期刘进衡，等：精准肝切除术治疗巨大肝血管瘤二例以及右肝部分，给予在右肝紧贴包膜开始离断肝实质，术中见血管瘤压迫肝中静脉，笔者在术中选择保留肝中静脉，给予边游离血管瘤边缝合重建肝中静脉。
例2患者采取前入路离断肝实质后处理第三肝门肝短静脉，见粗大肝短静脉，给予缝扎。
笔者觉得在例2患者中，第三肝门的处理非常关键，开腹直视手术条件下，较大肝短静脉建议缝扎，避免用钛夹，以免滑脱引起术中出血、术后出血再次手术等并发症。
术后实施加速康复外科有利于对精准肝切除的患者更精致化的管理。
本组研究中，给予患者进入加速康复外科管理流程，进行规范化的疼痛管理，鼓励患者术后早期进食和早期下床活动，同时早期拔除腹腔引流管[8]。
巨大肝血管瘤手术难度及风险较大，通过本组研究中对于此类患者实施精准的围手术期规范化治疗及管理，可让患者获得更好的手术效果、预后以及更佳的生活质量。
参考文献：[1] 李廷军. 争议之中的肝血管瘤治疗指征 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2017, 29(2): 173-176.[2] 吴若林, 耿小平. 巨大肝血管瘤外科切除方法的选择 [J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27(10): 861-863.[3] 董家鸿, 黄志强. 精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(21): 1601-1605.[4] 宋研, 禹亚彬, 祁付珍, 等. 三维重建可视化技术在腹腔镜精准肝切除中的运用 [J]. 中华普通外科杂志, 2018, 33(9):788-789.[5] 荚卫东. 精准肝脏外科时代肝癌多学科治疗 [J]. 实用肝脏病杂志, 2015(2): 120-123.[6] Lang H, De ES, Schlitt HJ, et al. 10th Anniversary of ALPPS-Lessons Learned and quo Vadis [J]. Annals of Surgery, 2018,5(1): 1-1.[7] Cai W, Fan Y, Hu H, et al. Postoperative liver volume was ac-curately predicted by a medical image three dimensional visu-alization system in hepatectomy for liver cancer [J]. SurgicalOncology-oxford, 2017, 26(2): 188-194.[8] 中华医学会外科学分会外科手术学学组, 中国医疗保健国际交流促进会, 加速康复外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版) [J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1876-1882.（本文编辑：鲁翠涛）·读者·作者·编者·本刊关于参考文献引用及著录的要求近年来，我刊稿件存在着忽视参考文献引用和参考文献著录的现象，直接导致论文学术水平的下降，同时也削弱了期刊的学术评价功能。
38例精细肝脏外科手术护理配合
［ 关键词 ］ 精 细肝脏 外科
精 细肝切 除 手术 护理
随着微 创观念 的提 出及微 创技术在 肝脏外科 中的成熟应 用 ， 肝脏 外科手 术已经从传 统模式 进入到精细 阶 段， 肝脏 外科逐渐 出现新 的发 展趋势——精 细肝脏 外科 。精细肝脏外科是现代 综合医学模式倡导 的 全新肝脏外科理念 和技术体系 ， 突 出体现 为精 准肝 切除 ， 它 以术前详细 手术规划 、 术 中精 确解剖 、 精细止血 、 精心维 护肝组 织为特点 ， 主张 以最 小创伤侵袭和最大 肝脏保护来获取最佳 的康复效 果。精准概念的提 出 对于手术室护士也提 出了更高 的要求 。 ２ ０ １ １ 年 ６月至 ２ ０ １ ２ 年８ 月， 我 院共 ３ ８ 例患者 在本手术室 进行 了精 细肝切除术 ， 术 中配合流畅 ， 效果满意 ， 现将手术配合 与体会 报告 如下。 １ ． 临床资料 本 组患者 ３ ８ 例， 其 中男 ２ ９ 例， 女９ 例。平均 年龄４ ７ 岁 。术 前诊断 均为肝癌 ， 其 中合并 肝 内胆管结 石 １ 例 ， 合 并肝硬 化者 １ ７ 例 。平均手 术时 间 ３ ～ ５ ｈ ， 术 中失 血量 ２ ０ ０ ～ ５ ０ ０ ｍ ｌ ， 术后均痊 愈 出院 ， 无 肝衰 、 术后 大出血 、 胆瘘等不 良并发症发生 。 ２ ． 普通肝脏 切除与精细肝脏外科手术方法区别 传 统肝切除 ： 手术～般采用 Ｐ ｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 人肝 血流阻断法 ， 每隔 １ ５ — ２ ０ ｍｉ ｎ 松 解阻断带 ３ － ５ ｍ ｉ ｎ 再继续 阻断 ； 在距离肿 瘤边界 １ － ２ ｃ ｍ用 电刀标记 肝 切 除线 ， 沿 线以钳夹法 离断肝实 质为主 ， 用蚊 式钳夹碎肝 实质 ， 将 显露 充 分的肝 内血 管 、 胆管逐 一钳夹 ， 结扎 ， 切断 ， 直至病 变肝 脏完全切 除 ， 肝 断面对拢缝合 ， 放置引流管。 精 细肝切除 ： 除传统肝切 除组各 项检查外 ， 术前进行单光 子发射型 计算机 断层显像 （ ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ ｐ ｈ ｏ ｔ ｏ ｎ ｅ ｍ ｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｃ ｏ ｍ ｐ ｕ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， ｓ Ｐ Ｅ Ｃ Ｔ ） 结 合 吲哚菁 绿试 验评估 肝脏 储备 功能 ， 应 用螺 旋 Ｃ Ｔ 对肝 脏进行 三维 重 建， 定量分析全 肝体积 、 肿瘤体积 、 预切肝脏体 积 、 剩余肝 脏体积等 ， 同 时在计算 机辅助下进 行手术规划 ， 选 择合适的手术方式 ； 术 中可采用 Ｂ 超 明确肿瘤 的位置 、 大小 以及肿瘤与周 围血 管的关系 ， 进行精细 的解 剖 性肝段切 除 ， 通过短暂阻断右肝动脉 与（ 或） 门静脉右支来显示左 、 右半 肝缺 血线 、 彩超 显示 中肝静脉 后 ， 在 其左侧 或右侧 以 电刀标记 肝切 除 线， 应用超声 吸引刀（ ｃ ａ ｃ ｉ ｔ ｒ ｏ ｎ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｌ ｌ ｆ ． Ｃ Ｕ Ｓ Ａ） 为主， 离 断肝实质 ， 少数患者 配合采用钳夹法断肝 ， Ｃ Ｕ Ｓ Ａ 分 离肝实质时 ， 一般细 小血管 及胆管 使用单极 电凝止 血 ， 直径 １ ｍ ｍ以上的管 道则使 Ｃ Ｕ Ｓ Ａ刀 头移动方 向与管道 方 向平行 ， 游离管道周 围 的肝 实质暴露该 管道结扎 并切断 ， 由此逐渐 由浅层 向肝脏实质深层进行操作 ， 直 至完全切下病变 肝脏 ； 较 大的 出血点或胆 漏以小针 ０ 号线或者 血管缝合 线“ ８ ” 或“ ｕ ” 形 缝合 ， 肝断面予 以氩 气刀喷凝 ， 盐水纱布垫热敷 ， 不予缝 合 ， 从而尽可能 的保护好 肿瘤周围脉管系统 。 ３ ． 洗手 护士配合要点 ３ ． １ 充 分的术前准备 ３ ． １ ． １ 更多理论 知识 的准备 除对患者 常规术前 访视之 外 ， 术前 一 日洗手护士应 进行专科 的访视 ， 与医生沟通 ， 更详细地 了解病变部 位 、 手术方式 、 所需特殊物 品并做好充 分的准备 ， 同时要评估术 中可能出现 的意外情况 ， 做好 应对准备。 ３ ． １ ． ２ 物品准 备 除 常规肝 切除器 械外 ， 另需 备 ： 超声 吸 引刀 （ Ｃ Ｕ — ｓ Ａ ） 、 血 管吊带 、 氩气刀 、 血管器械 、 血管缝合线 、 冲洗器 、 肝针 、 温 生理盐 水、 止血纱布 、 钛 夹等 。 ３ ． １ ． ３自身 准备 精 细肝脏 外 手术时 间较 普通肝 脏外科 手 术时 间 长， 洗手护士应做好充分准备 ， 保持体 力和精 力的持久供应 。 ３ ． ２仪器检查 与连接 洗手护士提前半小 时洗手 ， 与巡 回护士一起 常规清 点纱布 、 器械、 缝针 等物品 。先检 查氩气 电刀头 、 超声 吸引刀头 等仪器功能是否正常 ， 然后 准确连接各类仪器 导线及 吸引器等。 ３ Ｉ ３ 各类 电外科仪 器导 线的管理 铺无菌 巾后将各类 电外科仪器连 线准确 同定于合 适位置并 妥善放置 ， 防止脱 落或缠绕 。Ｃ Ｕ Ｓ Ａ、 氩气刀 及 电刀 、 超声刀 的同时应用 ， 手术 台上应 加强安全管 理 ， 防止漏 电。脚 踏开关应正确放置 ， 防止误踩误按 导致患 者或 手术人员烫 伤。 ３ ． ４ 特殊 电外科仪器 的使用 超声 吸引刀和氩气 刀在工作 过程 中， 刀头不可受压 和碰触 硬物 ， 以免损坏刀头 。工作 时 ， 刀头要避免正对着 台上医生 或护士 的手 ， 以防发 生意外损 伤。超声 吸引刀手持件 在工作 间隙 ， 需用无菌生理 盐水持续间断 冲洗管道 ， 以免破 碎组 织附着管壁难 以去除并 堵塞刀 头。氩气 电刀头应 随时清除焦痂 ， 保持洁净 。工作 间 歇刀头应妥善放置 ， 防止滑落及烫伤 。 ３ ． ５ ． 术 中配合 流畅性 的保证 最少 的出血是肝 脏外科 手术成 功 的 关键 ， 因此 术 中动作应敏捷果 断 ， 各类缝 针缝线分别用 长 、 短 持针器穿 好备用 ， 以快速高 效的完成配 合 。术 中注意力应高 度集 中， 精 准配合 。 根据手术进程 ， 随时按次序传递 医生所需要 的超 声吸引刀手柄 、 氩气刀
精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用
［ １ 】 方 可， 范 文华 ， 张 正君 ， 等． 初 期开 展 腹腔 镜 辅 助结 直肠 肿 瘤 手术
的临床体 会 ［ Ｊ ］ ． 腹腔镜 外科 杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ５ （ １ ） ： ３ ７ — ３ ９ ． ［ ２ ］ 李 明， 詹天成， 姚 云峰 ， 等． 手 辅助 腹 腔 镜在 结直 肠 肿瘤 手 术 中 的
挤压 程度偏低 以及能较快愈合伤 口等技术上 的可行性 ，但 单纯腹腔镜 手 术存在费用 昂贵 、操作难度 大、对医护人 员技术要求娴 熟以及患者 对 相关专业知 识了解匮乏等 缺点 ，我 院开展胸 腔镜微创辅 助新型系统 治疗 结肠肿瘤 效果 显而易见 。本研究表 明，腹 腔镜术后切 面感染 、吻
在肝 胆外科 中复杂肝 脏病变存 在很多挑 战 ，如累及范 围广 、解剖
位特殊 、伴肝 功能损坏等 。本文对２ ０ ０ ８ 年７ 月至２ ０ １ １ 年７ 月我院收治 的
１ ． ２ ． ２定量分析 肝脏体积 定量 分析 术全 肝 、肝脏 占位 病变 、预 切 除肝脏 、剩 余肝 脏等 体 积 。术后称 出切除肝脏标本的重量 ，１ ｍ Ｌ 换算成 １ ｇ ，将预 测的肝体积 和实 际肝质量 差异 进行 比较 ，已得 出预测误差率 。
降低 呼 吸道 并发感 染 ，利于 胃肠蠕 动加快 进食 ，达 到术 后快速 恢复 的 目的并提高 患者满意 度 。另 外 ，本组研 究发现 ，两组 跟踪随访 １ ￣ ３ 年 ，病死率 比较无统计学 意义 ，有待 今后进一步考察 细节 、积累 更多
随着 我 国人 １ ： ３ 逐 步老 龄化及 生 活节奏 的加 快 ，人群 生理 器 官衰 退 、消化系统 紊乱以及全身慢性 疾病的累积 ，结直肠肿瘤 随之呈现升 高 趋势 。传统开腹 存在手术耐受 力较低 、切 １ ３ 长、肠道恢复 缓慢 、并 发症 比率和病死率 较高等临床 缺陷 ，一定程度 影响临床治 愈率和该手 术 的开展 。 目前 ，临床广泛应用 腹腔镜辅助 下结直肠肿瘤 手术 ，其在 围手术期根治结肠 肿瘤腹膜切 口微小 、胃肠道 干扰系数低 、术 中肿瘤
肝脏外科技术的发展
肝脏外科技术的发展【摘要】肝脏外科技术的发展在近年来取得了巨大的进步，主要体现在微创肝脏外科技术的应用、机器人辅助肝脏手术的发展、影像引导下的肝脏手术技术改进、介入性肝脏治疗技术的创新以及基因编辑在肝脏外科技术中的应用等方面。
这些技术的不断创新和完善，为肝脏疾病治疗提供了更多选择，使手术更加安全、有效和精准。
肝脏外科技术的发展前景广阔，对于肝脏疾病的治疗具有重要意义。
未来，肝脏外科技术的发展方向将更加注重个性化治疗和定制化手术方案，为患者提供更好的医疗服务和治疗效果。
通过不断地技术创新和研究探索，相信肝脏外科技术将在未来取得更大的发展，为患者带来更多的福音。
【关键词】肝脏外科技术，微创手术，机器人辅助手术，影像引导，介入性治疗，基因编辑，发展前景，治疗意义，未来方向。
1. 引言1.1 肝脏外科技术的发展肝脏外科技术的发展是医学领域的一个重要方向，随着科技的不断进步，肝脏外科手术技术也在不断地创新与发展。
传统的肝脏手术往往需要大幅度的切口和长时间的手术时间，给患者带来很大的创伤和风险。
而现代微创肝脏外科技术的应用，可以通过小切口和精细的操作，实现对肝脏病变的治疗，减少患者的术后疼痛和恢复时间。
除了微创技术，机器人辅助肝脏手术的发展也成为了肝脏外科领域的热点。
机器人在手术中的精准操作和稳定性，可以帮助医生完成更复杂的手术操作，提高手术的成功率和患者的生存率。
影像引导下的肝脏手术技术改进，使医生可以更加清晰地看到患者的肝脏结构，帮助他们做出更准确的手术计划，减少手术风险。
介入性肝脏治疗技术的创新和基因编辑在肝脏外科技术中的应用，也为肝脏疾病的治疗带来了新的希望和可能性。
通过不断地创新和进步，肝脏外科技术将会在未来得到更广泛的应用和发展，为肝脏疾病的治疗带来更多的希望和可能性。
2. 正文2.1 微创肝脏外科技术的应用微创肝脏外科技术是指通过微小的切口或穿刺入路进行肝脏手术的一种先进技术。
随着手术器械与影像技术的不断发展，微创肝脏外科技术在肝脏疾病治疗中得到越来越广泛的应用。
精准肝切除术治疗肝肿瘤的临床价值及特点
切 除术 。现 报告 如下 。
１ 资料 与方 法
绕脐 切 口进腹 。先解 剖第 一 肝 门 （ Ｇ ｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ鞘 内 ） ， 解 剖 出切除 区域 的动 脉 、 门静 脉 、 胆管 ， 结 扎 相 应 的血 管， 肝 脏 表 面可 显 示 出 缺 血 区域 ； 然后 行 精 准 肝 切 除 。行肝 断面操 作 时 ， 用 带针无 损伤 缝线 、 小钛 夹精 细轻 柔操 作 ， 避 免 大 块结 扎 ； 严 密缝 合 门静 脉分 支 、 肝静 脉切 断后 的残 端 、 胆管 分 支 。术 中采 用缝 扎 止 血， 尽 量 减少 电刀 止 血 ， 以防血 痂 脱 落 、 组 织 坏死 引 起胆 漏和 出血 ； 提倡 阻断 切 除区域 ， 尽量减 少全 肝血 流 阻 断 。术 后 严 密监 测 肝 功能 、 血常 规 ， 注 意 出血 、 胆漏 、 肺 部感染 等 并 发症 ， 积极 纠正 低 蛋 白血 症 ， 确 保 引流通 畅 ， 加强护理 ， 鼓励 患 者 早 下 床 活 动 、 早 进
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随 着生 物 医学 科 学 的发 展 及 循 证 医学 、 人 文 医
等影像 学 检查 ， 对患 者 的肝 脏储 备功 能进行 评估 ， 确 定病 灶切 除范 围 。手术操 作 ： 患者取 平 卧位 ， 气 管插
董家鸿教授倡导 “精准肝切除理念”
准 的操作 ， 尽 可 能 完 整 去 除肝 脏 病 灶 ， 同 时 最 大 程 度 减轻患者 的创 伤 ， 从 而 为患者术后 顺利恢复创造最 佳
条件 。
董 家鸿 教授介绍说 ， 精准肝切 除以近 年来肝脏
解剖 学 、 生 理 学 、 病理 学 的深入 发展 为理 论基 础 ， 以解剖性肝段切 除为技术平 台 ， 重 视影像学 ( 2 D 和
室业 界 动态
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中科院院士 汪 忠镐 获首届 “ 吴 阶奖 前不 久 在 人 民大 会 堂 颁 发 。 二 炮 总 医 院名 誉 院长 、 胃食 管反 流病 中心 主任 、 血 管外 科 主 任 、 中科 院 院士 汪 忠 镐 成 为 获 此 殊 荣 的第 一 人 。
全 国 人 大 常 委 会 副 委 员 长 、 吴 阶平 医 学 奖 评 审 委 员 会 主 席韩启德 为其 颁 奖。
吴 阶平 医 学奖是 经 卫 生部和 科技部 批 准 、 由吴 阶 平 医 学 基 金 会 设 立 的奖 项 ， 主 要 奖励在 医 学 临床 、 科 研 、 教 育 、 公 共 卫 生 和 卫 生 事业 管理 等工 作 中有突 出 贡 献 的个人 。
了 突 出 贡 献 。 自2 0 0 6 年 起 ， 汪 忠 镐 院 士 致 力 于 胃 食 管 反 流 病 的 临床治疗 与 科研 工 作 。 2 0 0 6 年4 月 ， 在 二 炮 总 医 院成 立 国 内首 家 “ 胃食 管 反 流病 ” 专病 中心 。 该 中心 拥 有 国 内首 台美 国S t re tt a 微量 射频 治疗 仪 ， 日 本 电子 胃镜及 图 文 系统 、 荷 兰 2 4 JJ~ 时 胃食 管 p H监 测 仪 、 丹 麦 胃食管动力检测仪和 配 套 的重 症监 护仪器 等 先进 的仪器 设备。
计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统在精准肝切除中的应用
计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统在精准肝切除中的应用高伟;朱志军;魏林;曾志贵;杨涛;吴迪;李俊杰;王建【摘要】目的:探讨计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统在精准肝切除中的应用.方法:应用IQQA肝脏CT影像解读分析系统对17例拟行精确肝切除的患者进行肝脏三维重建,精确定位肝脏肿瘤并明确肿瘤与血管的解剖关系,计算全肝体积、拟切除肝脏体积、剩余肝脏体积,计算剩余肝脏体积与标准化全肝体积的比值(RSLVR),并据此设计手术方案.结果:17例患者的全肝体积平均为(1744.5+881.6)cm3,拟切除肝体积平均为(919.2±884.4)cm3,剩余肝体积平均为(825.3±228.6)cm3,RSLVR平均为(67.6±22.3)％.所有患者均行解剖性肝切除,手术过程顺利,术后并发症包括胆漏1例,胸腔积液6例,中等量以上腹水4例,肺感染1例.结论:计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统可精确定位肝脏肿瘤,并辅助设计最优化的手术方案.%Objective: To assess the effect of computer-assisted 3-dimensional quantitative assessment and virtual surgical system for precise hepatectomy. Methods: The clinical data of 17 patients who had undergone precise hepatectomy were retrospectively analyzed. EDDA's IQQA(g)-Liver was used for the constructed 3-dimensional imaging of liver. The anatomic relationship between hepatic vessel and tumor was analyzed. The total liver volume, predicted resection volume, the remnant liver volume and remnant-standard liver volume ratio (RSLVR) were calculated, and then the operative program was planned. Results: The mean value of total liver volume was(l 744.5±881.6) cm3, the predicted resection volume was (919.2± 884.4) cm'. The remnant liver volume was(825.3±228.6) cm3, and RSLVR was (67.6+22.3) % in 17 patients. All patients received anatomical hepatectomy. The postoperative complications included 1 case of bile leak, 6 of pleural effusion, 4 of moderate or massive ascites and 1 of pulmonary infection. Conclusion: The computer-assisted 3-dimensional quantitative assessment and virtual surgical system helped to determine the tumor localization and to plan optimal liver resection operation.【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2012(040)002【总页数】3页(P111-113)【关键词】肝切除术;计算机辅助设计;成像,三维;肝肿瘤【作者】高伟;朱志军;魏林;曾志贵;杨涛;吴迪;李俊杰;王建【作者单位】300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科【正文语种】中文近年来，随着现代科学技术的快速发展以及循证医学、人文医学的兴起，肝脏外科逐渐由传统经验外科模式向现代精准外科模式转变。
精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例
普通外科进展文章编号：1005-2208（2012）01-0025-02精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例姜洪池【摘要】精准肝切除术是近5年来肝脏外科领域炙手可热的话题，得到诸多肝胆外科医师的重视及兴趣。
精准肝切除术在原常规手术的基础上更加强调损伤小、出血少、恢复快、效果好。
简而言之，它是在原来手术基础上的完善与发展，是现代科学技术的转化与应用，是多学科合作治疗（MDT）的典范，是转化医学在肝脏外科的范例。
【关键词】精准肝切除术；肝切除；转化医学中图分类号：R6文献标志码：CConcept and surgical techniques of precise hepatectomy：A example of translational medicine JIANG Hong-chi. Digestive Disease Hospital,Center of Hepato-Splenic Surgery, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Key Laboratory of Hepatosplenic Surgery Ministry of Education, Harbin150001,China.Abstract Precise hepatectomy is a very hot and up-to-date topic in hepatobiliary surgery in the last5years,many surgeons are interested in this issue although there are different kinds of understanding and attitude to it.Precise hepatectomy much more concentrates on minimally invasive surgery techniques and less blood loss during operation,on fast track recovery and optimal outcome after surgery and Long-term survival.In a few words,precise hepatectomy presents development and improvement with advances and application of modern science and technology,with perfect performance and close cooperation of multi-disciplinary team treatment,which is a good example of translational medicine in liver surgery.Keywords precise hepatectomy;liver resection;translational medicine肝切除手术的外科操作技术奠基了肝移植外科操作技术的顺利及安全。
精准肝切除术专家共识
㊃指南与共识㊃精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ㊀ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；㊀Ｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓʌ关键词ɔ㊀肝肿瘤；㊀肝切除术；㊀精准；㊀外科；㊀共识㊀㊀肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益㊂精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估㊁外科决策㊁手术规划㊁手术操作㊁麻醉及围术期管理等多个层面㊂１㊀科学内涵㊀㊀精准肝切除术是建立在现代信息科技手段㊁传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式㊂它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了 可视化㊁可量化㊁可控化 的核心技术体系，以确定性㊁预见性㊁可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１㊀㊀通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ服传统经验外科难以预知㊁难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）㊁高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）㊁微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］㊂２㊀病情评估㊀㊀需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况㊁肝脏目标病灶㊁基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能进行精确评估㊂全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容㊂２．１㊀全身状况评估２．１．１㊀营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查㊂若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８ ５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％㊁持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）㊂（２）营养风险评分ȡ５分［２－３］㊂２．１．２㊀心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ）㊂合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ㊂（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率ȡ７０％），可即时安排手术㊂不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术㊂（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证㊂急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行㊂２．１．３㊀呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３０ ０ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］㊂（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ㊁ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］㊂（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％ ６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％ ４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］㊂２．１．４㊀肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标㊂肌酐清除率降至３１ ５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５ ３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备㊂２．１．５㊀糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３ ９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素㊂对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１０ ０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂２．１．６㊀老年患者：（１）定义：年龄ȡ６０岁㊂（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０ １分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３ ４分则列为手术禁忌证［８］㊂（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］㊂（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力㊂无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关㊂当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０ １６ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５ ８ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］㊂无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０ ２ｍＬ／（ｋｇ㊃ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］㊂（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２ ４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］㊂术前行颈动脉㊁锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险㊂㊀㊀推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理㊂㊀㊀推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７ ９ｍｍｏｌ／Ｌ㊂㊀㊀推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断㊂２．２㊀肝脏目标病灶评估２．２．１㊀肝脏目标病灶定义：为达到控制症状㊁治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变㊂单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织㊂２．２．２㊀评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质㊁肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断㊂超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断㊂㊀㊀（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量㊁大小㊁形态㊁范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶㊂㊀㊀（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充㊂若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径ɤ１ ０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］㊂ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度㊂㊀㊀（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定㊁诊断是否存在肝内外转移病灶㊂㊀㊀（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者㊂㊀㊀（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值㊂㊀㊀（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体 透视 肝脏㊁病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像㊂借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉㊁肝动脉㊁胆管和肝静脉汇合方式㊁走行及变异情况，对病灶㊁涉及脉管流域㊁剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］㊂增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］㊂㊀㊀（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查㊂因其存在出血㊁恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段㊂对手术指征明确㊁但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据㊂㊀㊀推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查㊂复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断㊂应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估㊂２．２．３㊀评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估㊁脉管解剖评估㊁肝脏体积测算㊁毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据㊂（１）判定病灶性质㊂（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量㊁肝内分布，是否紧邻㊁压迫或累及重要脉管㊂（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管㊁发自左侧门静脉的右前支门静脉等㊂②是否受累，受累部位㊁范围及程度㊂③预留肝段脉管系统是否健全㊂④如预留肝段脉管受累，是否可重建㊂（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积㊁拟切除肝段体积㊁预留肝段体积，计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例，相关体积测算是手术决策的重要依据㊂（５）毗邻组织脏器评估：肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的，需对毗邻组织脏器行相应评估㊂常见易受累组织脏器包括右侧膈肌㊁右肺下叶㊁右肾，胃窦㊁胃小弯侧，十二指肠球部等㊂㊀㊀推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定㊁解剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异㊂２．３㊀基础肝脏疾病评估２．３．１㊀ＨＢＶ感染：外周血ＨＢＶ复制水平与围术期并发症发生率及ＨＢＶ相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关［１８－１９］㊂术前应常规行ＨＢＶ标志物和ＨＢＶＤＮＡ检测，评估病毒复制状态㊂尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将ＨＢＶ复制水平控制在何种程度，但对术前ＨＢＶ处于活跃复制状态的患者，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，应先行积极的抗病毒治疗㊂２．３．２㊀肝硬化和门静脉高压症：术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关㊂门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素㊂外周血ＷＢＣ㊁ＰＬＴ计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流等，ＣＴ检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况，以上均可用于评估门静脉高压症严重程度㊂合并严重门静脉高压症的患者，应慎重行大部分肝切除手术决策㊂２．３．３㊀梗阻性黄疸：梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能㊂胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低，进一步加重肝损伤㊂对胆道梗阻持续时间ȡ２周的患者，血清ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需行大部分肝切除术时，应于术前行胆道减压，可采用ＥＲＣＰ放置胆道支架或鼻胆管引流，或行ＰＴＣＤ㊂目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清ＴＢｉｌ目标值尚无统一认识，但一般认为控制＜１００μｍｏｌ／Ｌ，可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］㊂２．３．４㊀化疗相关肝损伤：各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续９个月，且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可持续存在，导致肝脏质地脆性大，增加术中出血量和手术难度，肝脏耐受打击能力下降㊂㊀㊀推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测㊂检出高病毒载量时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前应先行积极的抗病毒治疗㊂㊀㊀推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关㊂合并严重肝硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术㊂㊀㊀推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的耐受能力㊂㊀㊀推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤㊂２．４㊀肝脏储备功能评估㊀㊀肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外代偿潜能㊂肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性㊂评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力，为规划和施行安全手术提供依据，降低患者术后肝衰竭发生率㊂２．４．１㊀血清生化检测：有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断，不能作为术前精确评估肝脏储备功能和预测术后肝衰竭的可靠指标㊂２．４．２㊀临床综合评价系统：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ（Ｃｈｉｌｄ）评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率，Ｃｈｉｌｄ分级可作为预后评估的有效方法㊂ＣｈｉｌｄＡ级患者可较好地耐受肝切除术，Ｂ级患者应慎重选择，Ｃ级患者则应列为肝切除术禁忌证㊂终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于Ｃｈｉｌｄ分级，但术后１周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生［２１］㊂２．４．３㊀吲哚菁绿排泄试验：可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常（门静脉栓塞和肝内动㊁静脉瘘等）㊁胆红素水平升高㊁胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时，ＩＣＧＲ１５结果会出现严重偏倚而失去意义㊂应采用ＩＣＧＲ１５结合Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据［２２－２３］㊂２．４．４㊀肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）的最大允许肝切除量㊂ＳＬＬＲ取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即ＥＦＬＶ㊂全肝体积（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）减去ＥＦＬＶ即为ＳＬＬＲ㊂而ＥＦＬＶ主要取决于患者标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）和肝脏储备功能状态，即：ＥＦＬＶ＝αˑＳＬＶ㊂α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大㊂α值可以看做是ＥＦＬＶ与ＳＬＶ的比值，即必需功能性标准化肝体积比（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）正常肝脏α＝２０％ ２５％（ＲＥＳ＝０．２ ０．２５）；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化㊁重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，αȡ４０％（ＲＥＳȡ０．４）㊂当剩余功能性肝体积（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）ȡＥＦＬＶ时，就可以认为肝切除是安全的㊂㊀㊀推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能评估的重要内容㊂㊀㊀推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的判断依据㊂３㊀外科决策㊀㊀精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上，是寻求彻底去除病灶㊁最优化保护肝脏㊁最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程㊂这一决策过程以外科治疗的全局优化为目标，以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点，以控制关键不确定性流程和因素为重点㊂３．１㊀手术指征㊀㊀精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益，而非完整切除肝脏病灶，后者只是患者健康获益为手段㊂因此，判定患者是否具备手术指征，是行精准肝切除术临床实践的先决条件㊂（１）对无临床表现的良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤㊁肝局灶性结节增生等，应严格控制手术指征㊂（２）对肝脏恶性肿瘤，应进行完备的可切除性评估，一般应避免行预期的非Ｒ０切除术㊂（３）肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤，预期患者可长期荷瘤生存时，允许行预期的非Ｒ０切除术㊂㊀㊀推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否具备手术指征㊂避免对良性病灶施行不必要手术，同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非Ｒ０切除术㊂３．２㊀目标病灶可切除性３．２．１㊀基本条件：（１）患者能耐受腹上区手术创伤㊂（２）肝脏目标病灶可完全去除㊂（３）预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建㊂（４）测算剩余肝脏体积足够代偿㊂３．２．２㊀定量化肝切除术决策系统：判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积，是行精准肝切除术手术决策的关键环节㊂将ＩＣＧＲ１５水平㊁Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，采用ＲＥＳ来设定肝切除安全限量，构建定量化肝切除术决策系统：正常肝脏，ＲＥＳ可为０ ２；合并肝硬化的肝脏，随Ｃｈｉｌｄ分级与ＩＣＧＲ１５数值上升，ＲＥＳ值次第升高；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证（图１）㊂定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足㊁残留病变的同时，也避免切除过度㊁牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低肝切除术后肝衰竭风险㊂㊀㊀推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率㊂正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则ＲＥＳȡ０．４；若ＩＣＧＲ１５为１０％ ２０％，ＲＥＳȡ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％ ３０％，ＲＥＳȡ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％ ４０％，只能行限量肝切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证㊂图１㊀定量化肝切除术决策系统示意图㊀注：ＲＥＳ：必需功能性标准化肝体积比３．３㊀手术方式３．３．１㊀开腹和腹腔镜手术：除传统开腹肝切除术以外，目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展成熟㊂术者应根据肝脏病变性质㊁部位㊁大小及毗邻组织脏器，肝切除术范围，术者自身对各种手术方式的熟练程度，综合考虑，选择合适的手术方式㊂对肝脏良性病变，尤其是边界清晰㊁病变表浅㊁肝左外叶病变，首选腹腔镜肝切除术；对肝胆系统恶性肿瘤，需行大范围淋巴结清扫㊁血管主干或主要分支内癌栓形成者，推荐行开腹肝切除术㊂３．３．２㊀解剖性和非解剖性肝切除术：解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完整切除，符合肝脏解剖生理要求和病理学特点，可保证病灶清除的彻底性，适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术，操作相对简单，可保留更多肝组织㊂大部分肝脏良性病变，或基础肝脏疾病严重㊁肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤，应首选行非解剖性肝切除术［２４］㊂３．３．３㊀离体和在体肝切除术：对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变，可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术㊂体外肝切除术是一种激进的手术方式，应严格掌握手术指征，存在以下情况时可考虑行体外肝切除术：（１）预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建㊂（２）预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限［２５］㊂不符合上述情况的患者，应严格控制体外肝切除术指征；而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者，亦不应勉强行在体肝切除术㊂３．４㊀手术时机选择与分期手术㊀㊀肝脏目标病灶体积过大㊁涉及肝段过多，剩余肝脏体积过小㊁功能不良时，为提高目标病灶切除率，可行分期处理，寻找最佳手术时机㊂３．４．１㊀肿瘤降期处理：对范围广泛㊁体积巨大的肝脏恶性肿瘤，可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，选择行ＴＡＣＥ㊁新辅助化疗㊁精确放疗等处理，以降低二期手术难度和围术期风险，提高治疗效果㊂３．４．２㊀优化剩余肝脏功能：当ＲＦＬＶ达不到ＥＦＬＶ时，应设法增加ＲＦＬＶ：（１）选择性门静脉栓塞术：选择性栓塞拟切除肝段的门静脉，促使剩余肝脏增生至ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ㊂（２）去除可逆性肝损伤因素，改善剩余肝脏功能：如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术，对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等㊂（３）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术：适用于无严重肝硬化的患者，尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌［２６］㊂㊀㊀推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤㊂㊀㊀推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必须严格掌握手术指征㊂当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，可考虑行体外肝切除术㊂㊀㊀推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣，应根据肝脏目标病灶性质㊁基础肝脏疾病程度㊁剩余肝脏体积进行个体化选择㊂４㊀手术规划㊀㊀精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验，进行个体化手术方案设计㊂４．１㊀确定肝脏必须切除范围㊀㊀肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和㊂㊀㊀（１）肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范围限于病变的物理边界㊂㊀㊀（２）胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织㊂㊀㊀（３）肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则，确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织，必要时还应包括易转移㊁复发的肝组织［２７］㊂①一般应包括肿瘤周围１ ０ ２ ０ｃｍ的肝组织；②肝门部胆管癌应包括肿瘤周围１．５ｃｍ的肝组织，胆管轴向１ ０ｃｍ（至少０ ５ｃｍ）周边管壁；③进展期肝细胞癌，必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织㊂４．２㊀确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围㊀㊀评估预留肝脏体积㊁结构和功能，依照肝切除安全限量评估结果（ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ），确定必须保留的肝组织范围㊂４．３㊀确定肝实质离断平面㊀㊀肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素：（１）获得充分的阴性切缘㊂（２）节约功能性肝实质㊂（３）循肝段间乏血管间隙㊂（４）避免剩余肝脏脉管结构损伤㊂对复杂病例，可借助数字影像技术，进行三维立体重建以及虚拟手术规划㊂４．４㊀剩余肝脏脉管重建设计㊀㊀根据术前影像学检查评估结果，对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计㊂４．４．１㊀肝后下腔静脉：（１）预判重建必要性㊂下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环（奇静脉⁃半奇静脉系统）充分开放，多可安全切除受累下腔静脉段㊂可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判，若阻断前后患者循环稳定，无进行性加重的后腹膜水肿，则无需行重建㊂否则均应重建下腔静脉，以维持体循环稳定，避免肾脏损伤㊂（２）设计重建方式㊂病变累及ɤ１／３周径时，可切除后缝合修补；病变累及＞１／２周径，且纵向受累长度ɤ２ ０ｃｍ时，可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建；当超出上述范围时，需采用血管补片进行修补㊂优选自体血管，也可选用异体血管移植物，尽量避免使用人工血管㊂４．４．２㊀门静脉：当目标病灶累及预留肝段门静脉时，均应重建㊂门静脉一级分支受累时，因门静脉延展性较好，多可行受累门静脉切除后吻合重建；当二级甚至三级以上分支受累时，因缺损段过长，多需采用自体血管或异体血管移植物行重建㊂为充分暴露㊁便于操作，可在保持肝动脉血流开放前提下，切除目标病灶后再行受累门静脉段重建㊂４．４．３㊀肝动脉：当肝动脉一级分支受累时，若切除目标病灶不必离断肝门板，可不重建受累肝动脉㊂若必须离断肝门板，则必须重建预留肝段肝动脉㊂４．４．４㊀肝静脉：肝静脉受累时，以下情况必须重建肝静脉：（１）目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的㊂（２）边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道，以避免小肝综合征㊂㊀㊀推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正常功能的决定因素㊂对复杂肝切除术，手术规划过程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计㊂５㊀手术作业５．１㊀手术作业基本原则５．１．１㊀无瘤原则：手术作业应采取非接触分离技术㊁管腔内癌栓先期隔离技术㊁肿瘤整块切除技术，以获得充分的肿瘤阴性切缘，避免肿瘤医源性播散和残留㊂血管受累患者，联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率㊂对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶，应采用ＲＦＡ等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的㊂５．１．２㊀剩余功能性肝脏体积最大化：根据影像学检查评估结果及手术规划，操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建，确保剩余肝段㊁肝叶可正常发挥功能㊂同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤㊂５．１．３㊀最大限度控制损伤：（１）控制出血：肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支，合理选择肝脏血流阻断方式，精细处理肝断面血管结构㊂（２）减轻组织损伤：从手术切口㊁入路选择都应充分考虑控制损伤，操作轻柔，解剖精细，避免粗暴牵拉组织㊁大力挤压脏器和大块结扎㊁缝扎等野蛮操作㊂５．２㊀手术切口及入路选择５．２．１㊀手术切口选择：应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定㊂（１）肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压，在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小㊂肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间㊂（２）一般的右侧反 Ｌ 形切口可满足大部分肝切除术㊂需充分显露左季肋区时，可行左侧 Ｌ 形切口或腹上区 奔驰形 切口㊂（３）目标病灶位于第二肝门区时，切除剑突，充分牵开双侧肋弓，可增加第二肝门区可直视的显露㊂（４）对右侧膈顶下的巨大病灶，尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时，可行胸腹联合切口，以获得右半肝膈下手术野的充分显露㊂。
肝脏外科的发展历程
肝脏外科是一个古老而又年轻的学科，说其古老，是因为第1例肝切除手术的开展距今已近3000年（1716年，Berta）;说其年轻，是因为我国肝脏外科起步至今仅40多年，肝脏外科的发展充满着坎坷和曲折，同时也充满着生机和活力，20世纪肝脏外科的发展，基本特点是从无到有（国内），从低级到高级（国外），不断提高，日趋完善，既迅速发展，又广泛普及的辉煌时代。
21世纪的肝脏外科将迎来更加辉煌发展的时期，肝脏移植的广泛开展和普及，使肝脏外科呈现前所未有的发展历程。
肝脏外科的发展离不开基础外科的支持，无菌术、麻醉、输血的发展使肝脏外科得益非浅，外科解剖学的进步更促使肝脏外科迅速发展，新材料、新技术的应用，带动肝脏外科突飞猛进发展。
1 历史的轨迹1888年Carl Langenbuch首先成功实施行肝左叶切除，Lucker（1891）首次报告从肝左叶切除一肿瘤而Wendell（1911）则切除右肝叶。
美国外科医生William Keen（1899）报告了3例成功的手术病例。
人体的肝脏从外表上看是浑然的整体，以往一直把镰状韧带作为肝脏的左右分界。
直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。
1898年Cantlie发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex-Cantlie线。
1909年V on-Haberer结扎肝左动脉切除肝左叶;1911年Wendell在肝门外结所右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。
随后，Wangensteen（1945）在阻断入肝血流下切除肝右叶;采取阻断入肝血流切肝相继开展。
2 肝脏外科解剖的发展肝脏解剖学方法的进步，促进了肝脏外科的发展。
1951年瑞士的Hjortsju ［1］首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察，提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。
精准外科时代的肝脏移植
精准外科时代的肝脏移植
汤睿;吴广东;张欢;郭喆;范铁艳;侯昱丞;卢倩
【期刊名称】《实用器官移植电子杂志》
【年(卷),期】2024(12)3
【摘要】肝移植是治疗各种良恶性终末期肝病的最有效方式[1-2]。
1963
年,Dr.Starzl完成了第一例人类肝脏移植手术,揭开肝移植时代帷幕。
此后,新型免疫抑制剂和器官保存液相继应用于临床,肝脏移植的数量与质量逐步提升。
自20世纪90年代末,肝移植技术体系的不断优化与完善、围手术期治疗理念的进步、移植相关学科的快速发展等共同推动了肝移植效果的进一步提高。
目前,各类复杂肝脏移植和新技术已经大规模开展应用,包括劈离式肝脏移植、活体肝脏移植、肝脏联合器官移植、复杂门静脉病变肝脏移植、双供体肝脏移植、无缺血肝脏移植等。
肝移植受者术后1、5、10年生存率已逾90%、80%、70%[3]。
【总页数】6页(P198-203)
【作者】汤睿;吴广东;张欢;郭喆;范铁艳;侯昱丞;卢倩
【作者单位】清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心
【正文语种】中文
【中图分类】R65
【相关文献】
1.基于 CT 扫描的肝脏三维可视化系统在精准肝脏外科中的应用进展
2.精准肝脏外科时代肝癌多学科治疗
3.精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用
4.肝脏三维重建技术应用于精准肝脏外科中的价值分析
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精准肝切除与普通肝切除对肝癌患者肝功能、应激指标及t细胞亚群
２００４
ＬａｂｅｌｅｄＩｍｍｕｎｏａｓｓａｙｓ＆ ＣｌｉｎＭｅｄ，Ｄｅｃ．２０１９，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．１２
ｌｏｓｓｏｆｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｔｉｍｅｔｏ ｇｅｔｏｕｔｏｆｂｅｄａｎｄｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ （Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｔｏｔａｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｂｕｔＡＬＢｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｎｄＡＬＢｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔ１ｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．ＡＬＴａｎｄＡＳＴｗｅｒｅｌｏｗｅｒｉｎｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｔ１ｄａｙａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄＡＬＢｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎ ｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｒ，ＣＲＰａｎｄＷＢＣｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜ ０．０５），ａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｄａｔ３ｄａｙｓａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜ ０．０５）．Ｃｏｒ，ＣＲＰａｎｄＷＢＣｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｔ１ｄａｙ，３ｄ ａｎｄ１ｗｅｅｋａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅｌｅｖｅｌｓｏｆＣＤ３＋，ＣＤ４＋ ａｎｄＣＤ４＋／ＣＤ８＋ ｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｄｅｃｒｅａｓｅｄ ａｔ１ｄａｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｂｕｔｔｈｅｓｅｌｅｖｅｌｓｉ��
精准医学ppt课件
疾病
慢性骨髓性白血病 肺癌 血栓形成 HIV/AIDS 冠状动脉病 囊性纤维化 移植排斥 C型肝炎 多发性内分泌腺瘤Ⅱ型 高脂血症 自身免疫脑病 酒精滥用性疾病 戒烟 先天性利伯氏黑蒙
生物标记物
介入
BCR-ABL融合基因
格列卫
EML4-ALK融合基因
赛可瑞（克唑替尼）
第五凝血因子 CD4细胞, HIV病毒定量检测 CYP2C19基因
当今临床医学已进入“精准医疗” 的新时代，总的目标是需求牵引， 降低重大疾病的发病率、病死率和 致残率为重点，以技术创新提升医 疗服务的品质，使人类生活得更健 康。
2019/8/1
26
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3. 精准医疗不能简单地等同于个体化医 疗，而应是标准化与个体相统一的医疗模式。
石远凯、孙燕报告精准医疗在肿 瘤治疗中的应用。作者认为，随着生 物医学技术的发展，肿瘤治疗理念的 不断更新和抗肿瘤药物的日新月异， 肿瘤治疗迎来了一个新的时代——精 准医疗。
内科肿瘤学的发展历程可分为三 个时期：细胞类药物主导，个体化 分子靶向治疗和基因驱动的精准治 疗。今后的肿瘤治疗可能不再以肿 瘤类型划分，如肺癌、食管癌等， 而是以基因变化的类型（，将采取包括招 募100万美国人参与健康研究在内的多项行动，推进 奥巴马总统2015年提出的精准医学计划。
希望在2019年前招募100万名志愿者，收集他 们的医疗记录、基因信息和生活方式等数据，其中 2016年的目标是招募7.9万名志愿者。
期望再过10年回头看时可以说，
精准医学
1
2011年，美国四大研究机构——科学 院、工程院、卫生研究院和科学委员会，
共同发出开展“精准医学”或“精准医疗”
（precision medicine）的研究计划。
肝脏外科新概念
------ 研究生外科学系列讲座
暨南大学附属第一医院外科学教研室 劳 学 军
引 言
肝脏外科是普通外科专业的一个高难度、 高风险、高死亡率的专科，随着社会进步和科 综和国内外有代表性的文献，归纳出以下技术
技飞速发展，其自身发展也表现出强劲的势头。
发展和新概念在临床中运用情况，以了解学科
肝脏肿瘤行精准肝部分切除术的临床效果及经验总结
６０ｍ 。余患者术前术后未输血 。术后第 ２天患者若 无腹 胀 ０ ｌ
即可拔除 胃管进食 ， 复查血常规无 明显变化 ， 引流管平均 引流 液 ３０ｍ （０ ６０ｍ ） 考虑为腹腔积液。给予利 尿及补 充 ０ ｌ２０— ０ １ ，
白蛋 白治疗 。引流管于术后第 ３天 若积液量 少于 ５ ｒＬ即可 Ｏ ａ
部 彩 超 明确 有 无 腹 腔 积 液 ， 给予 利 尿剂 治疗 消 除腹 水 。
３ １ 精准肝部分切除术的理 念 ： ． 精准肝 切除的理 念是今年 我 国肝胆 外科 专家 董家鸿教 授提 出的 ， 广泛 适用 于成人 及婴幼 儿 的肝脏 手术口 。它 的核 心 内容 包括 ： ］ ①彻 底 清除 目标病
１１ 一般资料 ： ． 回顾分析吉林省 医院普外 科 ２０ ０ ８年 ｌ １月 ～ ２ １ 年 １ 的精准肝部 分切除术 ４ ０ １ Ｏ月 ０例 ， 中男 ２ 其 ８例 ， １ 女 ２
瘤， 边切边吸 ， 遇管道均结扎 、 所 切断 ， 利完整切 除肿瘤 。松 顺 开导尿管后检查 ， 见剩余 肝组织血运 良好 ， 肝脏断 面无 明显活 动性出血 ， 用肝叶缝合线缝合 、 拢肝脏 。于肝断面放 置胶管 合
３精 准肝 脏部分 切除术 ， 大 限度地 减少对肝 脏 的 最
创 伤。术后对 于合 并肝炎 后肝硬 化 的患者 ， 注意控 制总液 应 体人量 ， 同时控制钠盐摄 入。一般 来说 ， 肝脏部分切 除术后第 ２天 即可拔 除 胃管进食 ， 若进食差 ， 常规给予葡萄糖 盐水液体 即可 ， 若进食 极差 ， 可同 时给予 脂肪 乳 和多种 氨基 酸补充 能 量。术后定期复查 肝功 ， 若低 蛋 白注意补 充 白蛋 白。复查 腹
一
例， ２ —４ ， 年龄 ５ ６ 岁 平均 ４． 岁。 ３２
精准肝切除在肝外科的临床应用
精准肝切除在肝外科的临床应用张新俊;王晓云;莫一我;王彦坤;刘俊;高波【期刊名称】《昆明医科大学学报》【年(卷),期】2011(032)007【摘要】目的分析精准肝切除在肝脏外科的临床应用价值及其特点.方法分析2009年至2010年对64例肝胆疾病患者行肝切除术的临床资料,比较不同的手术方法对术后肝脏功能的损害和对预后的影响.结果精准肝切除组与常规肝切除组术后肝功能恢复比较差异有统计学意义(P＜0.05),并发症发生率有显著差异.结论精准肝切除术后肝功能恢复好,围手术期并发症发生率低,住院时间短.%Objective To explore the clinical value of precise hepatectomy in liver surgery. Methods The clinical data of 64 patients with hepatobilillary diseases treated with hepatectomy in our hospital from 2009 to 2010 were retrospectively analyzed. The liver dysfunction and prognosis were compared between two different hepaqtectomy ways. Result There was a significant difference in the recovery of liver dysfunction and the incidence of complications between precise hepatectomy and pringle hepatectomy ( P < 0.05). Conclusion Precise hepatectomy can improve the recovery of liver dysfunction, reduce the incidence of perioperative complications and shorten the length of stay in hospital.【总页数】3页(P104-106)【作者】张新俊;王晓云;莫一我;王彦坤;刘俊;高波【作者单位】云南省第一人民医院肝胆外科,云南昆明650032;云南省第一人民医院肝胆外科,云南昆明650032;云南省第一人民医院肝胆外科,云南昆明650032;云南省第一人民医院肝胆外科,云南昆明650032;云南省第一人民医院肝胆外科,云南昆明650032;昆明医学院,云南昆明650031【正文语种】中文【中图分类】R657.3【相关文献】1.肝尾状叶的外科解剖及其临床应用 [J], 牛朝诗;耿小平;韩卉;余宏铸2.精准肝切除在结直肠癌肝转移中的临床应用研究 [J], 张健;彭勇;田云鸿;胡韬;马海;杜天祥;杨红春3.精准肝切除在结直肠癌肝转移同期切除中的临床应用 [J], 罗天平;秦锡虎;耿辉;须新涛;刘春;庄林渊;李建超4.经肝圆韧带裂入路精准肝切除术的临床应用 [J], 吴兆平;陈伟力;方宁波;袁国辉;戴超5.损伤控制外科理念在急诊肝破裂患者中的临床应用价值 [J], 韦雄盛;杨颖;颜文亮因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
精准肝切除在肝外科的临床应用
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肝移植 的快速发展和技术成熟 ，使肝切除步 入 “ 精准”时代．肝移植新技术实施于肝外科精 准肝切除积累了初步经验并取得 了非常理想 的效 果 ，这 可 能也 是 未来 几年 肝 脏外 科 的发 展趋 势 之 随着 肝脏 外科 解 剖认 识 的深 入 ，现代 外科 技 术的进步 ，手术器械的发展 ，肝切 除理念已从过
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作者单位：１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆 外科研究所 通信作者：董家鸿．Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎ医学和循证医
万方数据
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学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和 信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理 念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认
知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切 除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率 极高，直到１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ创用暂时性阻断肝蒂的 止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。 ２０世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝 脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除， 遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而 生并广泛应用。然而，受制于８０％以上肝癌患者伴 有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠 方法。２０世纪６０年代以后，以保留更多剩余肝实 质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术
肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急
性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损， 肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要
根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功 能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的
研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依
标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向 现代精准外科（ｐｒｅｃｉｓｅ ｓｕｒｇｅｒｙ）模式的转变ｕ引。随 着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代 科学技术平台跨入精准肝切除（ｐｒｅｃｉｓｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）时代。 肝切除术的历史演进 １８８８年德国外科医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ成功完成世 界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。
学两个层面提升了肝切除术的精度和效度Ｈ１。 ２０世纪９０年代，受益于现代医学影像技术的
决策和微创化手术才能代表２ｌ世纪的现代外科，对 患者整体健康和生命内在质量的关怀成为外科治疗 的新理念和新标准［＿Ｍ］。单纯追求手术治疗的物理
效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评
价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤 侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度 综合考量，从而导致传统经验外科模式向着现代精
肝脏解剖的复杂性在于肝脏存在肝动脉、门静
脉、胆管和肝静脉等四组彼此交织的脉管系统。对
肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及
其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特 征的精准肝切除奠定了解剖学理论基础。 肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学 基础【ｌｏ］。正常肝脏可以耐受７０％一８０％体积的肝 切除，且剩余肝脏能够迅速再生恢复到原本稳定的
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．夕卜科论坛．
精准肝切除——２１世纪肝脏外科新理念
董家鸿黄志强 方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外
随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、 人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以 最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目
据。肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在
荷瘤肝段内播散的特征，而肝胆管结石病具有沿病
变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解
质有助于减少肝切除术中出血。应用ＣＵＳＡ、超声
止血刀、水刀、ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ等精细肝实质离断器械也 可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血 流下的无血肝脏切除。Ｐｒｉｎｇｌｅ手法仍是目前肝切 除术中最常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法， 为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇 性Ｐｒｉｎｇｌｅ手法。与Ｐｒｉｎｇｌｅ手法相比，选择性半肝血 流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有 肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除患 者尤具实用价值¨６｜。
并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终 使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特 指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有
２
ｈ以上；肝脏血管隔离加冷灌注可以进一步显著
延长肝脏耐受缺血的时间。关于肝脏耐受血流阻断
时限的新发现为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断
方案提供了理论依据。 精准肝切除的技术支撑
合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术 为核心内容的外科治疗全过程，包括术前评估、手术
恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内 复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻
关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证
规划、术中操作和术后管理。
精准肝切除的理论基础
的选择和手术方案的设计提供重要依据。最近，先
精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达 的现代科学技术的支撑才能转化为现实。现代医学 影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶 形态增添了一只慧眼。超声、ＣＴ、ＭＰｄ等多种影像
检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、
病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体 病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代 科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综
外的分布及肝脏脉管系统受累状况。对于具有浸润
转移特性的肝胆系统恶性肿瘤，尚需要根据各类肿
瘤的生物学行为及个体病例的肿瘤分期，对现有影 像学手段尚不能辨明的侵袭范围做出合理的推断。 ２．不可切除肿瘤的降期处理：对于病变范围广 泛的肝脏恶性肿瘤，可以通过降期治疗使肿瘤侵袭 范围缩小，为治愈性肝切除创造条件。肝脏恶性肿 瘤的降期治疗方法包括术前肝动脉栓塞化疗、新辅
剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科
处理等已成为精准肝切除的核心内容。 腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微
助化疗、精确放疗等，可根据不同肿瘤对这些方法的
敏感性来选择应用ｍ Ｊ。 ３．遵循无瘤手术原则：精准肝切除术应遵循无 瘤原则以避免肿瘤残留和医源性播散。应依据肿瘤
创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。 机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三
准外科模式的悄然转变。
持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算
精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｎｕＬ
ｊ．ｉｓｓｒＬ ０５２９－５８１５．２００９．２１．００１
准肝切除。近年来，精准肝切除这一名词用于对肝 切除手术技术方法的描述偶见于国内外文献报 道一］。但是关于精准肝切除的概念及其内涵迄今尚
浸润转移特性在瘤体外无瘤浸润的正常肝组织中将
肿瘤整块切除。对于侵犯肝脏重要脉管结构的恶性 肿瘤病例联合血管切除重建可显著提高肿瘤的治愈 性切除率。对于主癌灶切除后微小残余病变，可以
通过射频消融、精确放疗、ＴＡＣＥ等作补救性治疗达
到彻底清除肿瘤的目的。 二、最大限度保护剩余肝脏的策略 剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定术 后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。 １．肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全 限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余 肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性 质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。
进的ＩＴ技术与现代医学影像技术及外科手术学融 合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临
外科学的发展高度取决于医学理论的创新和治 疗观念的演变，精准肝切除以对肝脏解剖结构、生理
功能和病理特征的现代认识为理论基础。
床¨３｜。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏
断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型， 进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量 分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术 规划。 过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Ｃｈｉｌｄ分 级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是 术前借助ＣＴ／ＭＲＩ影像粗略估算和术中对肝脏实体 的大体目测。近年来，肝功能定量检测方法吲哚菁 绿排泄试验（ＩＣＧ）结合常规肝脏生化检查以及 Ｃｈｉｌｄ分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标 准。肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确 测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提 供了可靠依据¨“。 目前，针对肝切除术中出血已经形成了一系列 成熟的处理方法Ｄ５］。由于肝段和肝叶之间的解剖 间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实
维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内
清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常
规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切 除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切 除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准 肝切除开辟了道路。 精准肝切除的外科策略 肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安 全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在 于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充 分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而 有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复 杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶 的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的 生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一 把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，安全 有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也
下降到９０年代的３％以下，甚至有连续１０００例以
上大宗肝切除病例零死亡的报道怕Ｊ。具有标志性 意义的肝癌切除术５年生存率由２０世纪７０年代的 约１６％提升至９０年代的４０％一５０％。然而，肝切 除术的手术安全性和对肝脏疾病的总体治疗效果仍 有待进一步提高。 精准肝切除理念的形成 ２０世纪后期肝脏外科学的辉煌成就诱导外科 医生以追求手术数量和挑战肝切除极限和禁区为时 尚和荣耀。然而人文医学和循证医学的兴起，迫使
因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡
量，而应以必需的剩余功能性肝体积来度量。一般 认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积 不少于２５％一３０％标准肝体积。根据亚洲和欧美 的临床研究资料¨０．１８ Ｊ，联合Ｃｈｉｌｄ分级、门静脉高压 征象和ＩＣＧ排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的 安全肝切除限量做出预测。Ｃｈｉｌｄ Ｃ级是任何肝切 除的禁忌证；Ｃｈｉｌｄ Ｂ级、Ｃｈｉｌｄ Ａ级伴有门静脉高压 征象或伴ＩＣＧ Ｒ，５清除率＞３０％的病例只能做亚肝 段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉 高压征象的Ｃｈｉｌｄ Ａ级病例，若ＩＣＧ Ｒ。５＜１０％，肝切 除后预留肝体积应不少于４０％一５０％标准肝体积； 如果ＩＣＧ Ｒ．，在１０％一２０％，预留肝脏应不少于 ６０％一７０％标准肝体积；如果ＩＣＧ Ｒ１５在２０％一 ３０％，预留肝脏应不少于７０％一８０％标准肝体积。 ２．增加剩余肝脏的功能性体积：如果预留肝脏