“关爱脊柱侧弯患者”慈善项目申请表
关爱残障儿童项目申请书
关爱残障儿童项目申请书英文回答：Introduction:Hello, my name is [Your Name], and I would like to apply for the Care for Disabled Children Project. This project aims to provide support and assistance to children with disabilities, ensuring they receive the care and resources they need to thrive. In this application, I will outline the reasons why I am passionate about this project and how I plan to contribute to its success.Passion for the Project:I have always had a deep empathy for children with disabilities. Growing up, I witnessed the challenges they faced in accessing education, healthcare, and social inclusion. These experiences have fueled my determination to make a difference in their lives. By participating inthe Care for Disabled Children Project, I hope to create a positive impact and improve the overall well-being of these children.Personal Experience:I have had the privilege of volunteering at a local organization that provides support to disabled children. During my time there, I witnessed the resilience and strength of these children, as well as the dedication of the staff in providing them with the necessary care. This experience further solidified my commitment to this cause and motivated me to take more active steps in advocatingfor their rights.Proposed Contributions:As a volunteer for the Care for Disabled Children Project, I aim to contribute in several ways. Firstly, I will assist in organizing events and activities that promote inclusivity and raise awareness about the challenges faced by disabled children. This could includeworkshops, sports events, or art exhibitions that showcase their talents and abilities.Secondly, I will work closely with families and caregivers to provide them with the necessary resources and support. This could involve connecting them with relevant organizations, providing educational materials, or offering counseling services. By empowering families, we can create a more inclusive and supportive environment for disabled children.Lastly, I will advocate for policy changes at the local and national level to ensure that disabled children have equal access to education, healthcare, and social services. This could involve meeting with policymakers, organizing awareness campaigns, or collaborating with other advocacy groups. By addressing systemic barriers, we can create a more inclusive society for all children.Conclusion:In conclusion, I am deeply committed to the Care forDisabled Children Project and believe that my passion, personal experience, and proposed contributions will make a meaningful impact. I am dedicated to improving the lives of disabled children and ensuring they have the opportunities and support they deserve. Together, we can create a more inclusive and compassionate society.中文回答：介绍：大家好，我叫[你的名字]，我想申请关爱残障儿童项目。
脊柱侧弯救助申请书
脊柱侧弯救助申请书关键信息项申请人信息姓名性别出生日期身份证号码联系电话现住地址救助项目救助目的申请金额具体治疗方案或救助措施病情描述诊断结果病情严重程度医生建议医疗费用预计医疗费用总额个人自负部分已获得的其他资助情况家庭经济状况家庭年收入家庭成员及其收入情况主要经济来源申请理由申请救助的具体原因申请人对救助的期望相关证明文件医疗证明收入证明个人身份证明其他相关材料申请人声明信息真实性声明自愿接受救助的声明其他声明内容申请书尊敬的救助机构：本人（姓名），性别（性别），出生日期（出生日期），身份证号码（身份证号码），联系电话（联系电话），现住地址（现住地址），因脊柱侧弯疾病向贵机构申请救助，具体情况如下：1. 救助项目申请目的：用于治疗脊柱侧弯及相关医疗支出。
申请金额：（具体金额）。
具体治疗方案：由医生制定的治疗计划，包括手术、康复等。
2. 病情描述诊断结果：（详细描述诊断结果）。
病情严重程度：（描述病情的严重程度）。
医生建议：（医生建议的治疗方案或措施）。
3. 医疗费用预计医疗费用总额：（金额）。
个人自负部分：（金额）。
已获得的其他资助情况：（列出已获得的资助情况及金额）。
4. 家庭经济状况家庭年收入：（具体金额）。
家庭成员及其收入情况：（详细列出家庭成员及其收入）。
主要经济来源：（列出经济来源）。
5. 申请理由详细描述申请救助的具体原因，以及对救助的期望。
6. 相关证明文件附上医疗证明、收入证明、个人身份证明及其他相关材料。
7. 申请人声明本人承诺提供的信息均真实有效，自愿接受贵机构的救助，并愿意配合贵机构的相关要求。
感谢贵机构的关注和帮助！此致敬礼申请人：（签名）日期：（填写日期）请根据具体情况填写上述内容。
脊柱侧弯救助申请书
脊柱侧弯救助申请书Dear Sir/Madam,I am writing to humbly seek your assistance for the treatment of scoliosis, a condition that has been causing significant discomfort and discomfort in my daily life. I am a young individual who has been struggling with this condition for quite some time, and the pain and discomfort it brings have been严重影响着我的生活质量和学习工作。
My scoliosis has gradually worsened over the years, causing my spine to curve in an abnormal manner. This not only leads to constant pain and discomfort but also affects my posture and appearance, causing me to feel insecure and embarrassed in social situations. I have tried various methods to alleviate the symptoms, including physical therapy and exercises, but they have proven to be ineffective in providing long-term relief.I am deeply aware of the financial burden that the treatment of scoliosis can bring, especially in light of the current economic situation. However, I believe that the importance of seeking professional medical treatment outweighs any financial considerations. I am willing to make every effort to contribute towards the cost of treatment, but I fear that it may still be insufficient.Therefore, I am writing to you in the hope that you may be able to assist me in this matter. I am seeking financial aid to cover the cost of my scoliosis treatment, which includes surgical intervention and post-operative care. Your support would mean the world to me and would greatly improve my quality of life.I am confident that with the right treatment, I will be able to overcome this condition and lead a normal, pain-free life. I am committed to making the necessary lifestyle changes and adhering to any post-treatment instructions to ensure a successful outcome. Thank you for considering my application. I am hopeful that you will be able to extend your kind support and assistance to me during this difficult time.---尊敬的先生/女士：我谦卑地写下这封信，寻求您对脊柱侧弯治疗的帮助。
“关爱行动”专项经费项目申请表-服务队
“关爱行动”专项经费项目申请表2011年11月3日注：1、“活动项目基本内容”只填写项目的简要信息，每个项目的详细活动开展情况以文字材料形式单独报送，要求真实、准确，有具体数据和活动图片。
2、其它关爱农民工子女志愿服务专项活动可单独报送申请材料。
“汇智返乡大学生，再造魅力新故乡”次滩村和四所小学计划书一、摘要这份计划是由定安县返乡大学生志愿服务队规划的，其主题为“汇智返乡大学生，再造魅力新故乡”。
这个计划将汇聚不同专业的大学生开展一系列的关爱农民工子女行动。
其中内容包括：1、启动流动儿童图书室；2、支持农民阅览室，给村里提供文化的支持；3、大学生与村里的小朋友一对一、结对子，书信交往提供智力支持；二、团队背景（一）团队名称及涵义团队名称：定安县返乡大学生志愿服务队团队名称涵义：以返乡大学生为主体，结合70、80、90后共同参与的志愿服务活动。
（二）团队的标志（LOGO）（三）团队的使命定安县返乡大学生志愿服务队秉承着“快乐奉献，共享成长”的主旨，致力于帮助改善和提高定安县居民的生活水平和知识水平，用心进行农村服务的同时不断推陈出新，旨在提高农村居民的生活水平、孩子教育水平以及我们队员本身的素质与责任感，追求培育高尚的社会道德和社会风气。
我们服务热情、乐观、持之以恒、尽心尽力。
团队每一位成员团结一致，为乡村居民带来物质和文化帮助，通过我们的积极理念，提高和改善人民的人生观和价值观，以实现在精神与物质方面提高，生活水平有所改善。
服务队成员为共同的理想信念“快乐奉献、共享成长”走到一起，让我们共享团队成员的成长，齐心协力服务社会，定安县返乡大学生志愿服务队，就是一支追求加上理想信念的大学生公益性组织！（四）团队的目标如果说服务队的9年是在打基础，那么团队的未来十年：1.创新“汇智返乡大学生，再造魅力新故乡”品牌项目；2.智力帮扶农村教育；（五）团队的历史2002年6月，定安籍热心人士胡诗泽先生从高考的热浪中解脱，心怀着对大学的向往的同时却发现很多和他一样刚从高考中解脱出来的同学沉迷网络、睡到日上三杆，很感触。
残疾人真挚关爱服务计划申请表
街道
社区
填报时间： 年 月 日
姓名 身份证号 家庭住址 监护人
性别
出生年月 残疾证号 工作单位 与残疾人关系
家庭人均月收入 是否低保家庭
联系电话 联系电话
□是 □否
残疾 类别 和等级
残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级 目前状态：□在机构康复训练 □住院治疗 □就读
申请 资助
接受教育/医疗/安养机构： 申请资助金额：
申请人签名：
最近一年内接受过何种资助 □项目：
□金额：
社
区
审
核
意
审核人：
见
区残联审批意见：
街
道
审核ຫໍສະໝຸດ 盖章：意见年月日
审核人：
盖章： 年月日
审批人：
盖章： 年月日
□肢体残疾 □就业 □在家
1、资助残疾儿童就读幼儿园□
5、资助听力残疾人人工耳蜗植入手术□
申 请 人
服务 需求
2、资助残疾人住院治疗□
6、资助智力残疾人机构安养□
3、资助在读残疾人大学生购置电脑□ 7、资助白内障患者复明手术□
4、资助精神和智力残疾人及街道职康 8、资助残疾人出版专辑□
中心残疾人会员购买社会保险□
中山一院新苗基金(脊柱侧弯)医疗救助金申请表
*表格填妥后，一式三份，我们将尽快安排初诊了解情况，并作回复。
中山一院新苗基金（脊柱侧弯）
医疗救助金申请表
市县（市、区）粤青基医字[20年]号病 来自 姓 名出生年月日
性 别
户籍所在地
家庭常住地址
联系电话
申请人亲属状况
关系
姓 名
年龄
工作单位
月收入
提供家庭贫困证明复印件（附后）
病人目前身体状况
主要治疗情况
诊病证明
现正式向新苗基金（脊柱侧弯）申请医疗救助金；并保证以上资料及附件真实，否则愿承担法律责任。
监护人签名：申请日期：年月日
专家组
审核意见
审核人签名：年月日
中山一院院长书记会意见
医院院长书记办公会意见：
审核人签名：
年月日
总审核确认意见
新苗基金管理委员会意见：
甲方主任签名：乙方主任签名：
年月日年月日
需提供资料（复印）
1、监护人申请报告书、签名及身份证复印件。
2、家庭贫困证明（需到户口所在地镇以上街道办、民政局以及单位盖章证明）
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表
患者应遵从医嘱，以规范治疗为原则，定期随访，及时接受治疗。中华慈善总会对患者的病情和治疗，以 及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务。
患者出组标准
已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时，将自动退出项目： 患者自动放弃援助资格。 经注册医生评估患者按照 RECIST 标准出现肿瘤进展。 经注册医生评估患者使用爱必妥引起不可逆转或不可耐受的严重不良反应。 患者不能按项目规定亲自按时领取援助药品。 患者不能按项目规定亲自按时到注册医生处开具处方、复查随访并进行 CT 或 MRI 检查。 患者受助期间，经济条件变化而不再符合项目援助范围。 患者将援助药品出售或转赠他人。 患者提供不实的医学、经济、身份证明等资料。 患者不能配合抽查或抽查结果不合格。 患者及家属严重干扰中华慈善总会、发药点、注册医生等项目相关人员正常工作秩序，或为了得到项目援 助，向上述机构或人员行贿的。 因不可抗力因素致使项目终止。
项目申请要求
患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。 患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线电话咨询、主动登录项目网 站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。 项目办公室每次收到患者资料后，审核时间为 10 个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来 电查询审核结果。
联系方式
项目热线：400-686-5525 项目网站：/（项目表格请从该网站下载 , 使用 A4 纸张打印或复印） 邮寄地址：北京市 100034 信箱 27 分箱 （请务必通过中国邮政 EMS 邮寄） 收件人：爱必妥项目办公室
慈善申请表2016年度
附3：(审计专用，注意留存)内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助申请表患者姓名：申请人姓名：与患者关系：邮编：联系电话：联系地址：就诊医院：填表日期：年月日申请须知内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助是由自治区民政厅、自治区慈善总会联合开展的旨在救助我区城乡贫困家庭中的重特大疾病患者的救助工作。
为规范救助程序，请申请人认真阅读本须知。
一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。
二、救助病种：（一）儿童白血病；（二）儿童先天性心脏病；（三）终末期肾病（尿毒症）；（四）乳腺癌；（五）宫颈癌；（六）重性精神疾病；（七）耐多药肺结核；（八）艾滋病机会性感染；（九）血友病；（十）慢性粒细胞白血病；（十一）唇腭裂；（十二）肺癌；（十三）结肠癌；（十四）直肠癌；（十五）布鲁士杆菌病；（十六）胃肠道间质瘤；（十七）肾癌；（十八）肝癌；（十九）多发性硬化症；（中枢神经系统脱髓鞘疾病）（二十）肺动脉高压；（肺血管疾病）（二十一）其他突发性、罕见性重特大疾病。
三、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助将结合治疗费用等因素，制定如下救助标准：（一）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在3万元以上5万元以下的（含5万元）报销20%；（二）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在5万元以上7万元以下的（含7万元）报销25%；（三）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在7万元以上9万元以下的（含9万元）报销30%；（四）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在9万元以上11万元以下的（含11万元）报销35%；（五）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在11万元以上13万元以下的（含13万元）报销40%；（六）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在13万元以上的报销6万元。
四、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助仅承担医疗资金补助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与就诊医院依照相关法律处理，与救助行动无关。
脊柱侧弯申请书格式
尊敬的领导：您好！我叫XXX，性别：男/女，年龄：XX岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX。
我因患有脊柱侧弯疾病，特此向贵单位申请免体及相应的医疗补助。
一、疾病情况介绍我于XX年XX月XX日在XX医院进行身体检查时，被诊断为脊柱侧弯畸形。
经过医生诊断，我的脊柱侧弯程度较为严重，需要进行长期的治疗和康复。
目前，我已经完成了初步的治疗，但病情尚未完全康复。
二、病情对日常生活的影响由于脊柱侧弯疾病，我的日常生活受到了一定程度的影响。
以下是我病情对日常生活的影响概述：1. 行走困难：由于脊柱侧弯，我在行走时会出现疼痛，长时间行走会导致疼痛加剧。
2. 学习工作受限：由于疾病原因，我在学习工作中需要频繁休息，影响了我正常的学习和工作效率。
3. 心理压力：面对疾病，我承受了较大的心理压力，担心病情加重，影响我的未来发展。
三、申请免体及医疗补助的原因1. 免体原因：鉴于我的病情，我无法承受正常体力的工作或学习任务。
为了减轻我的病情，我特此申请免体。
2. 医疗补助原因：由于治疗费用较高，我家庭经济状况较为困难。
为了确保我的病情得到有效治疗，我特此申请医疗补助。
四、申请事项1. 请求贵单位批准我免体的申请，以便我能够有更多时间进行康复和治疗。
2. 请求贵单位给予我医疗补助，以减轻我家庭的经济负担。
3. 请求贵单位在今后的工作中，给予我适当的关心和帮助，以便我能够更好地面对疾病。
在此，我衷心感谢贵单位对我的关心和支持。
我将以积极的态度面对疾病，努力康复，争取早日回归正常生活。
如有需要，我愿意提供相关医疗证明和资料。
敬请领导审批！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
中国梦·脊梁工程手术医疗费救助申请表-山东立医院
（基金会优先救助乐于助人者）
北京：中国人民解放军第 306 医院（ ） 北京儿童医院（ ） 北京大学第一医院（ ）
患者拟选择的 成都：成都市第三人民医院（ ）
四川大学华西医院（
）
手术医院
广州：南方医科大学南方医院（ 上海：上海长征医院（ ）
） 中山大学附属第一医院东院区（
）
济南：山东省省立医院（
）
在医院后面（ ） 西安：第四军医大学西京医院（
） 武汉：华中科技大学同济医学院附属同济医院（
）
沈阳：中国医科大学附属盛京医院（
）
内划√
其它医院请写在括号内:（
）
医生预估手术总费用
元。本人能够自筹
元，拟申请救助额度
元。
本人是脊柱侧弯患者，由于家庭贫困，向智善公益基金会申请手术费捐助，并保证提供的资料及附件真 实，得到捐助后按照要求向基金会提供与捐助额相符的发票，否则，退回全部救助金并承担相关法律责任。
中国梦·脊梁工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术医疗费救助申请表
患者姓名 学校或工作单位 证明人姓名及单位 患者户籍所在地 患者家庭地址
联系人电话 称谓
家 庭 成 员 情 况
性别
省
市
姓名
年龄
民族
出生日期
年月日
月收入
元
证明人电话
县(区)
乡镇(街道)
村(居)
家庭人口数
联系人与患者的关系？
所从事的职业及地点
年收入（元） 健康状况
诊断侧弯度数
患者医保类别 自费、新农合、城镇农合、医保 县医保办电话
您以何种方式帮助过其他未申请救助
请在以下相关序号上打“√”号。
1、将智善公益基金会的中国梦·脊梁工程救助信息传递给他们；
特殊困难人员慈善关爱资助申请表
申请人情况
姓名
身份证号
户籍状况
口福田户籍/口非福田户籍
联系电话
封控管控地址
人员类别
口孕妇
口失独老人（福田区在册特殊计划生育家庭）
口低保及低保边缘家庭成员（福田区在册低保及低保边缘对象）
口困境儿童（福田区在册孤儿、事实无人抚养儿童）
口享受残疾人两项补贴对象（福田区在册残疾人两项补贴对象）
慈善关爱资助发放情况
领取人
□本人/口非本人
领取人与申请人关系
开户银行
银行账号
诚信承诺情况
（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的慈善关爱资助费用并承担失信后果）
（签名）
社区初审意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，建议予以确认。
经办人：负责人：（单位盖章）
初审日期:年—月—日
街道办事处审核意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，予以确认。
经Hale Waihona Puke 人：负责人：（单位盖章）审核日期:年—月―日
中国梦·脊梁工程手术医疗费救助申请表-山东立医院
患者姓名 学校或工作单位 证明人姓名及单位 患者户籍所在地 患者家庭地址
联系人电话 称谓
家 庭 成 员 情 况
性别
省
市
姓名
年龄
民族
出生日期
年月日
月收入
元
证明人电话
县(区)
乡镇(街道)
村(居)
家庭人口数
联系人与患者的关系？
所从事的职业及地点
年收入（元） 健康状况
诊断侧弯度数
（基金会优先救助乐于助人者）
北京：中国人民解放军第 306 医院（ ） 北京儿童医院（ ） 北京大学第一医院（ ）
患者拟选择的 成都：成都市第三人民医院（ ）
四川大学华西医院（
）
手术医院
广州：南方医科大学南方医院（ 上海：上海长征医院（ ）
） 中山大学附属第一医院东院区（
）
济南：山东省省立医院（
）
在医院后面（ ） 西安：第四军医大学西京医院（
） 武汉：华中科技大学同济医学院附属同济医院（
）
沈阳：中国医科大学附属盛京医院（
）
内划√
其它医院请写在括号内:（
）
医生预估手术总费用
元。本人能够自筹
元，拟申请救助额度
元。
本人是脊柱侧弯患者，由于家庭贫困，向智善公益基金会申请手术费捐助，并保证提供的资料及附件真 实，得到捐助后按照要求向基金会提供与捐助额相符的发票，否则，退回全部救助金并承担相关法律责任。
患者签名：
法定监护人签名：
申请日期：2015 年 月 日
县民政局咨询电话
乡镇政府（办事处）电话
乡镇（办事处）民政所电话
村委会（居委）联系电话
新苗基金(脊柱侧弯)病患调查表
粤青基医字[20年]号
★基本资料★
姓名
出生年月
性别
民族
家庭地址
现居地
籍贯电话Biblioteka QQ/邮箱职业★就学/就业情况★
学校/公司名称
月收入
★家庭基本情况★
关系
姓名
年龄
工作单位
月收入
★相关信息★
是否有医保
是否有残疾证
是否是侨属
★备注★
★求助原因★
填表日期：年月日
(P.S:有医保者请在备注处注明是何种保险，并说明可以报销的百分比，详情请咨询当地相关部门；请申请者在求助原因处详细写明患病时间，就医过程，目前病情情况与生活情况等等求助原因)
球爱-儿童及青少年脊柱侧弯患者援助项目审批表
球爱-儿童及青少年脊柱侧弯患者援助项目审批表
村（居）委会审核意见
（盖章）
审核人签字： 年 月 日
乡镇/街道办事处
（盖章）
审核人签字： 年 月 日
代求助组织审核意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ通过其他法人公益组织代求助患者适用)
（盖章）
审核人签字： 年 月 日
北京球爱的天空慈善基金会
（盖章）
审核人签字： 年 月 日
注：1、申请表请用蓝黑钢笔或签字笔填写，逐项需签字盖章有效；请务必向北京球爱的天空慈善基金会递交此表原件，随同此表递交的相关材料请参见《球爱-儿童及青少年脊柱侧弯患者援助项目申请材料目录》。
山西红十字脊柱侧弯矫治救助申请表
山西省红十字脊柱侧弯矫治救助申请表
姓名
性别
民族
出生日期
身份证号
住院时间
诊断建议
拟行治疗
家庭住址
家庭经济 状况
享受医疗 保险情况
联系人姓名
联系电话
○享受城乡居民最低生活保障 ○其他
○享受城镇职工基本医疗保险 ○享受其他保险
○贫困户（建档立卡）
户口类别
○农业户 ○非农业户
○享受城乡居民基本医疗保险 ○无医疗保险
○享受医疗救助
申请理由
申请人签名：
时间： 年 月 日
市（县）红十字会 签名：
（单位公章） 时间： 年 月 日
时间： 年 月 日
省红十字会 审核意见
负责人签名：
（单位公章） 时间： 年 月 日
备注：此表一式两份，山西省红十字会和山医大二院各留存一份。 申请时需同时携带以下资料： ①申请患者的身份证（或户口簿本人页）复印件，如为患儿，则需提供申请患儿法定监护人的户口
脊柱侧弯救助申请书
脊柱侧弯救助申请书合同或协议书关键信息项合同编号签署日期甲方（救助方）名称地址联系方式法定代表人或负责人乙方（申请方）姓名/名称地址联系方式身份证号/注册号救助目的救助内容医疗费用手术费用其他相关费用救助金额救助方式直接支付报销方式申请条件救助申请材料合同履行期限责任与义务甲方的责任乙方的义务违约处理争议解决方式其他条款保密条款合同变更与终止联系方式更新脊柱侧弯救助申请书合同或协议书合同编号： [合同编号]签署日期： [签署日期]甲方（救助方）：名称： [救助机构名称]地址： [救助机构地址]联系方式： [救助机构电话/邮箱]法定代表人： [法定代表人姓名]乙方（申请方）：姓名/名称： [申请人姓名]地址： [申请人地址]联系方式： [申请人电话/邮箱]身份证号/注册号： [身份证号/注册号]一、救助目的甲方同意根据乙方的申请提供医疗救助，帮助乙方解决脊柱侧弯治疗过程中所需的费用问题。
二、救助内容医疗费用手术费用其他与脊柱侧弯治疗相关的费用（详见附件）三、救助金额甲方将向乙方提供的救助总金额为 [救助金额] 元人民币。
四、救助方式救助方式包括：直接支付：甲方将资金直接支付给医疗机构或相关费用提供方。
报销方式：乙方在支付相关费用后，提供有效凭证，甲方将进行报销。
五、申请条件经医院确诊为脊柱侧弯并需治疗。
提交完整的申请材料。
六、救助申请材料医疗诊断报告费用清单其他相关证明材料（详见附件）七、合同履行期限本合同自签署之日起生效，救助资金应在 [具体时间] 内完成支付。
八、责任与义务甲方的责任：按照合同约定提供救助金额。
保证救助金额的及时支付。
乙方的义务：提供真实有效的申请材料。
按时提交相关费用凭证（如适用）。
九、违约处理如任一方违反合同条款，违约方应承担相应的法律责任及赔偿损失。
十、争议解决方式合同履行过程中产生的争议，由双方友好协商解决；协商不成的，提交 [指定仲裁机构] 仲裁。
十一、其他条款保密条款：双方应对合同内容及申请材料保密，未经对方同意不得泄露。
山西省红十字脊柱侧弯矫治救助申请表
1 / 1 山西省红十字脊柱侧弯矫治救助申请表 备注：此表一式两份，山西省红十字会和山医大二院各留存一份。
申请时需同时携带以下资料：
①申请患者的身份证（或户口簿本人页）复印件，如为患儿，则需提供申请患儿法定监护人的户口 薄复印件、身份证复印件；
②申请患者在县级以上医疗机构的检查诊断报告（复印件）。
姓 名 性别 民族 出生日期 身份证号 住院时间 诊断建议
拟行治疗
家庭住址
联系人姓名 联系电话 家庭经济
状况
○享受城乡居民最低生活保障 ○贫困户（建档立卡） ○其他 户口类别 ○农业户 ○非农业户 享受医疗
保险情况 ○享受城镇职工基本医疗保险 ○享受城乡居民基本医疗保险 ○享受医疗救助 ○享受其他保险 ○无医疗保险
申请理由
申请人签名： 时间： 年 月 日
市（县）红十字会
复审意见 （单位公章）
负责人签名： 时间： 年 月 日
专家组
评审意见
时间： 年 月 日
省红十字会
审核意见
（单位公章）
负责人签名： 时间： 年 月 日。
华美紫馨·维纳斯公益援助计划
华美紫馨·维纳斯公益援助计划
资助申请表
求助者姓名：档案编号： 出生日期：年 月
通信地址：省市（县） 联系人：电话：
邮编：电子邮件： 申请人姓名(法定监护人)申报日期： 年 月 报 名 须 知
”项目管理办公室印制并负责解释。
“华美紫馨·
并保证所有资料的真实性和完整性。
本申请表的递交并不表明肯定获得资助。
“华美紫馨·维纳斯公益援助计划”项目管理办公室负责所有申报资料的审核和档案管理工作。
对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，项目管理办公室将不予资助。
获得资助的求助者或监护人均有责任和义务为项目管理办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合项目管理办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
求助者或求助者监护人签字：
年 月 日
华美紫馨·维纳斯公益援助计划
求助者医疗情况简述
附件一身份证明
附件二所需治疗改善部位图片。
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广东省红十字会中山大学附属第一医院“关爱脊柱侧弯患者”项目申请表
填报时间：年月日
注：家庭困难情况自述
要求： 1.手写。
2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。
3.必须本人在本页签名。
不会写字者可找人代写，代笔人需签名；患儿由监护
人签名并按手印确认。
乡（镇）政府、民政部门审核意见（农村患者）
备注：乡、镇政府和民政部门对申请人家庭情况是否属实进行审核街道办事处、民政部门审核意见（城镇患者）
备注：街道办事处和民政部门对申请人家庭情况是否属实进行审核。