跟骨骨折的术后护理

创一病区十一月份专科理论之老阳三干创作

跟骨骨折的术后护理

一、界说

以足跟部剧烈疼痛, 肿胀和瘀斑明显, 足跟不能着地行走, 跟骨压痛为主要暗示.跟骨为足的主要承重骨, 是足纵弓的后侧支撑点, 它与距骨协同承当足负重量的一半以上, 跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重, 有极其重要的意义.跟骨可分为体部及跟结节；跟结节为跟腱附着点, 有强年夜的蹠屈作用.跟骨体的上部有前, 中、后3个关节面, 与距骨相应关节面相对应, 构成跟距关节.使足有内翻、外翻、内收, 外展的活动.以适应往高低不服路途上行走.在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部份, 又为坚强的跟舟韧带附着部, 支持距骨头承当体重, 跟骨前端与骰骨构成跟骰关节.跟骨结节上缘与跟距关节面成40°左右的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标识表记标帜.跟骨骨折时, 此角常变小, 甚至呈负角, 如不矫正, 将降低腓肠肌的收缩力, 而影响足的功能.

跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者, 易发生于中年男性.由于跟骨骨

折可严重地破坏跟距关节, 引起粘连和僵硬, 以及骨刺形成和跟

骨畸形愈合等, 可遗留患足疼痛和运动功能障碍, 故在治疗时除

明确骨折类型外, 更须着重功能治疗, 即早期活动患足和逐渐承

重步行, 以到达满意的功能恢复, 而不宜过分强调骨折块的解剖

复位和坚强的固定.跟骨为松质骨, 血循供应比力丰富, 骨不连者

甚少见.但如骨折线进入关节面或复位不良, 后遗创伤性关节炎及

跟骨负重时疼痛者很罕见.

二、罕见原因

跟骨骨折多为间接暴力引起, 由高处坠下足跟着地为跟骨骨折的最罕见原因.由于坠地时, 足常不能平衡着地, 可招致分歧部位的骨折.如由高坠地, 身体重力沿胫骨经距骨向下传导至跟骨, 则跟骨可被垂直压缩或劈裂骨折.如由高坠下足踝外翻足跟着地时, 则可引起跟骨结节纵行骨折；内翻足跟着地时, 可引起跟骨载距突骨折；若由高坠下足蹠屈着地时, 可引起跟骨结节的横行撕脱；足的强力扭旋, 可引起跟骨的前突部骨折.

三、发病原因

跟骨骨折为跗骨骨折中最罕见者, 约占全部跗骨骨折的 60% .多由高处跌下, 足部着地, 足跟遭受垂直撞击所致.

(1)跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时, 足跟外翻位结节底部着地, 结节的内侧隆起部受剪切外力所致.很少移位, 一般不需处置.

(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折：为跟腱撕脱骨折的一种.如撕脱骨块小, 不致影响跟腱功能.如骨折片超越结节的 1/3 , 且有旋转及严重倾斜, 或向上牵拉严重者, 可手术复位, 螺丝钉固定. (3)跟骨载距突骨折：为足内翻位时, 载距突受到距骨内下方冲击而引起, 极少见.一般移位未几, 如有移位可用拇指将其推归原位,

用短腿石膏固定 4～6 周.

(4)跟骨前端骨折：较少见.损伤机制为前足强烈内收加上跖屈.应拍 X 线斜位片, 以排除跟骨前上突撕裂骨折, 短腿石膏固定 4～6 周即可.

(5)接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折, 损伤机制亦为高处跌下跟骨着地, 或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起.骨折线为斜行.X 线片正面看, 骨折线由内后斜向前外, 但欠亨过跟距关节面.因跟骨为骨松质, 因此轴线位观, 跟骨体两侧增宽;侧位像, 跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位, 使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状.

四、发病机制

1.垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致.视坠落时足部的位置分歧, 其作用力的方向亦纷歧致, 并显示分歧的骨折类型, 但基本上以压缩性骨折为主.另外尚依据作用力的强度及继续时间分歧, 其压缩的水平呈纷歧致性改变.

2.直接撞击为跟骨后结节处骨折, 其多系外力直接撞击所致.

3.肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱, 如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折, 但后者罕见.

五、分型

一般分为以下2型：

1.关节外型指不涉及跟距关节的骨折, 包括：

(1)跟骨后结节骨折：又有纵形骨折、横形骨折及撕脱性骨折之分.

(2)跟骨前结节骨折：如图所示, 其骨折线穿过跟骨前结节.

(3)载距突骨折：暗示为跟骨之载距突呈断裂状, 多陪伴移位.

(4)结节前方近跟距关节之骨折：实际上此处已涉及关节, 在处置上应注意.

2.关节型骨折视其形态及受损水平等又可分为以下4型：

(1)舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致.

(2)压缩型(depression type)骨折：亦因纵向垂直外力所引起.

(3)残株型(stump type)骨折：即涉及距骰及跟距关节的纵(斜)向骨折.

(4)粉碎型(crush type)骨折：多由强烈的压缩暴力所致

六、症状暗示

1.伤后足跟部疼痛, 不能站立和负重.

2.足跟横径增宽, 可有内翻或外翻畸形.并有水平不等的肿胀和瘀血斑.

3.可有前足增长和足纵弓低平, 多有外踝下膨出, 甚至足呈舟状畸形.

4.足跟两侧挤压和足跟底部按压及沿跟骨纵轴扣压均有明显疼痛.

5.踝关节背伸、蹠屈及内翻外翻活动, 均有明显受限.

6.跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失

七、诊断

患者足跟可极度肿胀, 踝后沟变浅, 整个后足部肿胀压痛, 易被

误诊为扭伤. X 线检查, 除摄侧位片外, 应拍跟骨轴位像, 以确定骨折类型及严重水平.另外, 跟骨属海绵质骨, 压缩后常无清晰的骨折线, 有时不容易分辨, 常须依据骨的外形改变, 结节 - 关节角的丈量, 来分析骨折的严重水平.仅个别病例需CT扫描或MRI检查.

八、治疗方法

(1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者, 用小腿石膏托制动4～6周.待临床愈合后即裁撤石膏, 用弹性绷带包扎, 增进肿胀消退.同时作功能熬炼.但下地行走不宜过早, 一般在伤后12周以后.

(2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开, 跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等.可在麻醉下行手法复位, 然后用小腿石膏固定于功能位4～6周.后结节骨折需固定于跖屈位.固定方法：无移位骨折一般不作固定.载距突骨折、跟骨前端骨折, 仅用石膏托固定患足于中立位4～6周.对跟骨结节关节角有影响的骨折, 可用夹板固定：跟骨两侧各置一棒形纸垫, 用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定, 前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位, 小腿后侧弓形板夹板作超踝关节固定, 前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位, 小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘, 足底放一平足垫.一般固定6～8周.此种固定适用于跟骨结节横形骨折、接近跟距关节骨折及涉及跟距关节而未用钢针固定者.如用钢针固定, 可采纳长腿石膏靴屈膝、足跖屈, 4周后去钢针, 改用短腿石膏靴再固定4周.