最新指南阅读PPT-非创伤性出血

人凝血酶原复合物PCC （也称因子IX复合物）
重组活化因子VII
促进凝血因子合成或释放 酚磺乙胺
促进凝血系统功能的药物
项目 血凝酶 蛇毒血凝酶 •可以静注、肌注或皮下注射，也可局部用药 •其无深静脉血栓和重度不良时间报告 •静脉注射后5min，血浆纤维蛋白原脓毒显著下降 •连续使用3-5天 •增加毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通 透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血 •缺少研究证据 •收缩血管作用，用于UGIB局部止血 •8mg加入冰生理盐水100-200ml，胃管推注 •直接抑制纤溶酶活性，更高剂量才有减少纤溶酶 形成的作用 •静脉滴注一次0.25-0.5，必要时每日1-2g，分1-2 次 作用
气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药、激光治疗、 电烙术
纠正了凝血障碍且支气管镜干预困难，仍持续 快速咯血时采用，成功率超过85%
手术处理
单侧、难以控制的出血患者应尽早由胸外科医 生评估 采取了上述措施后仍快速出血的情况下，可以 尽快开始随后的手术干预
药物过量导致的出血
华法林过量
肝素过量 抗凝血类灭 鼠剂
• 监测CVP、乳酸，监护心电、指脉氧、呼吸
止血措施
项目 每输注库存血600ml 活动性出血和血小板计数＜5万/dL 措施 补充葡萄糖酸钙10ml 输注血小板
纤维蛋白浓度＜1g/L，APTT或INR＞1.5倍正常 给予新鲜冰冻血浆 值 其他措施 止血药物 介入手术 去氨加压素、抗纤溶药物、血凝 酶、重组活化因子VII 对于危急出血常可起到关键性作 用，不是药物和输血所能替代
• 考虑标准开颅术清除血肿
急性上消化道出血
风险评估
低危 BUN＜6.5mmol/L Hb 男＞130g/L 女＞120g/L SBP≥110mmHg Hr＜100bpm 无黑便、晕厥、肝病、心力衰竭 高危 ＞60岁 休克 体位性低血压 意识障碍加重 急性消化性溃疡出血 食道胃底静脉曲张破裂出血 恶性肿瘤出血 合并凝血功能障碍的出血 慢性肝病出血
• 单侧肺出血，可 以患侧卧位、双 腔气管内导管
呼吸道咯血
措施 止血药物的选择 血管加压素0.1-0.2U/min 输注新鲜冰冻血浆 输注血小板 操作止血 监测血压，冠心病需配合硝酸甘油 服用抗凝药物、凝血酶原时间和APTT延长的患 者 血小板减少、尿毒症或服用抗血小板药物者 注意事项
支气管镜
动脉造影栓塞术
补液有效的征象 意识恢复； 四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（＜1℃）； 脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差＞30mmHg； 尿量＞0.5ml/(kg· h)； 中心静脉压改善
液体复苏
项目 液体的种类和输液量 1. 晶体液vs胶体液 2. 乳酸林格氏 3. 高渗淀粉溶液 4. 输红细胞或全血 指征 ① SBP＜90mmHg或较平时下降＞30mmHg ② Hb＜70g/L，Hct＜25% ③ Hr＞120bpm 低体温、酸中毒、高钾血症 限制性输血策略 单纯红细胞悬液，有时候需要配合血浆 积极补液的前提下，可以适当选用，如多巴胺、 去甲肾上腺素 有效性相当，用量为晶：胶比1.53：1 可避免单纯生理盐水造成的高氯血症 潜在的肾损伤风险，不推荐 措施
• 公式：剂量（ml或U）=［目标INR水平（%） -目前INR水平（%）］×体质量（kg） • 举例： 70kg患者，目前INR7.5，目标INR是1.5 计算结果需要450mlFFP或2450U的PCC
肝素过量
• 肝素治疗患者出血的处理取决于出血部位和严重程 度、VTE的复发风险以及 APTT 水平 • 如果存在严重或威胁生命的出血， 则需要使用鱼精 蛋白逆转肝素作用， 即通过静脉缓慢输注硫酸鱼精 蛋白 （ 速度≤ 2mg/min，并且任意 10min内的输注 量不超过 50mg） 。 • 硫酸鱼精蛋白的恰当给药量取决于所给予的肝素剂 量和距离最近一次肝素给药的时间。 • 每给予 100U肝素， 需采用 1mg硫酸鱼精蛋白来完 全中和其作用。 • 如果已通过皮下注射肝素， 则可能需要反复给予小 剂量鱼精蛋白
作用于血管及血管壁的药物 卡络磺钠
去甲肾上腺素 抗纤维蛋白溶解的药物 氨甲环酸
促进凝血系统功能的药物
项目 鱼精蛋白 鱼精蛋白 •用于肝素相关的出血险 •鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需量越少 •每拮抗100u肝素，即刻需1mg，30-60min时需 0.5-0.75mg，2h后只需0.25-0.375mg 血液提纯，具有凝血酶的生理作用 局部使用后是病灶局部表面血液中的纤维蛋白原 转变为纤维蛋白而形成稳定的凝血块 不能用于注射 一种无机物粉尘，为消化道止血喷剂 仅在部分国家获批使用 具有止血愈伤、活血散瘀、消炎消肿、排脓去毒 等作用 作用
4.5＞INR＜10（无出血并发症）停用，肌注维生素K（1.0-2.5mg），6-12h复查。 INR＜3后重新以小剂量开始治疗 INR≥10（无出血并发症） 停用，肌注维生素k（5mg），6-12h复查。INR＜3 后重新以小剂量开始治疗 若有出血高危因素，可考虑FFC或PCC或重组凝血 因子VIIa
外科手术
MDT的重要性
止凝血药物的应用
促进凝血系统 功能的药物
作用于血管及 血管壁的药物
抗纤维蛋白溶 解的药物
鱼精蛋白
ຫໍສະໝຸດ Baidu
局部或外用止 血药
止血药物
项目 促进凝血系统功能的药物 补充凝血因子类的药物 新鲜冰冻血浆FFP •含全部凝血因子和其他蛋白 •是凝血异常的合理选择，10-15ml/kg •存在过敏、输血传染病、容量符合过重等风险 •含凝血因子II、VII、IX和X •更加被推荐用于华法林引起的凝血异常 •易于给药，没有容量负荷过重、输血传染病的风 险 •1500-2000u，输注速度100u/min •用于严重出血无法控制时的挽救性治疗 •是广谱止血剂，有增加血栓栓塞风险 •静脉推注，起始剂量80ug/kg，2-3h后可再次使用 •收缩血管，降低毛细血管通透性，增强血小板聚 集性和粘附性，缩短凝血时间，达到止血效果 •用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血 作用
– 经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别 凶险者 – 或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时 可考虑剖腹探查， 在术中结合内镜检查，明确出 血部位后进行治疗 – 外科分流手术在降低静脉曲张性UGIB再出血率方面 非常有效
呼吸道咯血
• 大咯血：1次咯血 量超过100ml或 24h内咯血量超过 500ml以上者 • 大口径气管导管
抗凝血类灭鼠剂
• 没有凝血异常者， 若 48h 时的凝血检测正常， 则患者没有凝血障碍和出血风险。 • 有凝血异常但无出血者， 摄入长效抗凝剂后 有凝血障碍但无出血或少量出血的患者应口服 维生素 K1。
– 剂量可能更大， 10mg/d（15-600mg/d）的口服剂 量开始治疗， 同时持续监测凝血状态。 – 持续时间长（30-200d）
• 在发生危及生命的出血时， 应静脉给予维生 素 Ｋ１， 还应紧急给予 FFP、PCC或重组凝血 因子VIIa
其他危急的非创伤出血
疾病种类 主动脉夹层破裂 紧急措施 确诊者，立即行急诊开放手术或腔内修复术，术前控制 血压和心率在正常范围 疑似者，控制SBP至100-120mmHg，心率降至60bpm 临床一旦遇到宫外孕破裂需手术治疗。 腹腔镜手术可应用于出血性宫外孕， 也可急诊进行手 术， 不增加并发症发生率， 更适合年轻、 有生育要求 患者 如有严重内出血并发休克者， 应在积极纠正休克、 补 充血容量的同时， 进行手术抢救。 自体输血回输也是抢救异位妊娠的有效措施之一。 常出现致命性的出血， 在早期液体复苏的同时， 行增 强 ＣＴ 检查， 根据造影剂的外溢表现， 可明确 出血情况。 在药物治疗处理效果不好的情况下， 应考虑介入治疗， 予病变供血动脉栓塞， 或手术治疗止血。
非创伤性出血
王霆
概述
非创 伤性
出血
15-20%
术后 创伤 性
出血是急诊科常见病， 非创伤性出血占据半壁 江山。非创伤性出血是 急诊常见死亡原因之一， 约占总体死亡病例的 4.9-10.3%
概念
• 非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部 出血，这种出血本质上并非由创伤导致， 但其失血或控制过程都有血液成分参与其 中。
急诊内镜检查和治疗
• 可以明确十二指肠以上消化道病变的性质 并采取对应处理 • 对于非静脉曲张引起的出血， 可采用内镜 下药物注射法， 电凝止血， 止血钳或止血 夹等机械止血方法。
• 对于静脉曲张性出血，内镜治疗方法包括 食管静脉曲张套扎、 硬化及钳夹法或组织 黏合剂注射治疗.
介入治疗
• 对于非静脉曲张性出血患者
宫外孕
肿瘤破裂
急性非创伤性出血处理流程
• 一般包括颅脑出血、消化道出血、呼吸道 出血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血 等。
分类
出血危急程度 出血特点 常见急病
出血量大，造成 上消化道出血、 失血性休克、器 主动脉夹层破裂 官功能障碍 出血、宫外孕破 裂出血、肝癌破 裂出血等
危急出血
非危急出血
出血部位特殊， 大咯血、颅脑出 直接致命 血、椎管内出血 等 一般性出血 血尿、大便潜血
并发症 注意事项 血管活性药物
出血征象监测
症状
• 记录出血（呕血、黑便、咯血）的频度、颜 色、性质、次数和总量 • 定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比 容（会滞后1-3天）和血尿素氮 • 监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮 肤和加床色泽、周围静脉充盈情况、尿量
实验室检查 生命体征 循环状况
严重出血（无论INR水平如何） 停用，肌注维生素k（5mg），输注FFC或PCC或重 组凝血因子VIIa，随时监测INR。 病情稳定后需要重新评估应用华法林的必要性
当应用大剂量维生素 Ｋ１ 后继续进行华法林治疗时， 可以给予肝素直到维生素 Ｋ１ 的作 用消失， 患者恢复对华法林治疗的反应
华法林过量—— FFP或PCC的建议
局部或外用止血药 凝血酶
TC-325 云南白药
病因治疗
颅脑出血
急性上消化道 出血
呼吸道咯血
药物过量导致 的出血
其他危急的非 创伤性出血
颅脑出血
颅脑出血外科干预
病情恶化、或具有脑干受压和（或）脑室受阻 引起脑积水，且小脑出血直径大于3cm的患者
• 推荐进行手术治疗清楚血肿
对于幕上颅脑出血的手术存在争议，建议对距 离脑表面1cm以内的脑叶出血患者
急诊处理
• • • • 气道管理 液体复苏 出血征象监测 止血措施
气道管理
原因 失血性休克 临床问题 处理目的 意识障碍 气道保护 脑出血致颅内 意识障碍 气道保护 压增高 大咯血 窒息 气道清理、气道保护 （双腔气管插管） 所有出血 红细胞丢 吸氧，提高氧输送 失
液体复苏
项目 启动液体复苏 Hr＞100bpm； SBP＜90mmHg或较平时下降＞30mmHg； 四肢末梢冷； 血容量补充 • • • • 建立快速输液的静脉通道 休克者，快速输注1-2L等张晶体液 监测CVP指导液体输入量 警惕入液量过多引起急性肺水肿 措施
– 选择性行胃左动脉、 胃十二指肠动脉、 脾动脉 或胰十二指肠动脉血管造影
– 针对出血血管注射收缩血管药物或直接予以栓 塞治疗。
• 对于食管静脉曲张性出血患者
– 选择性血管造影及栓塞 （ ＴＡＥ） – 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术 （ ＴＩＰ Ｓ）
手术治疗
• 尽管有多重措施治疗消化道出血，但是仍有约 20%的患者出血不能控制 • 手术适应症：
• INR异常升高或出血的处理 • 应用FFP或PCC的建议
• 处理取决于出血部位和严重程度、 VTE复发风险以及APTT水平
• 溴敌隆为代表
华法林过量——INR异常的处理
INR异常升高或出血情况 INR＞3（无出血并发症） 需采取的措施 降低5-20%华法林剂量或停服一次，1-2天后复查， INR恢复目标值以内后调整剂量并重新开始 加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可 能使INR升高的因素