自费药品告知书(住院)

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医院履行自费药品及高值耗材知情告知再强调

医院履行自费药品及高值耗材知情告知再强调
近期出现多起因自付比例高、使用非医保诊疗项目未告知导致的纠纷，现根据医保、新农合协议规定，强调如下：
一、因病情需要须使用自费药品、诊疗项目、医用材料（目录外）须履行知情告知，如单项或单次日费用超过400元及医用耗材（目录内）单价超20000元限额的（限额以内费用按政策报销，限额以上费用自付），应告知参保人员及其家属，征得同意并签署知情同意书（内容包括：使用原因、使用数量、单价及费用总值等，并逐项签订文字协议，将协议书保留在病案中备查），否则参保人有权拒付相关费用，由经管医师个人或治疗组承担相应费用。

二、自费药品告知书表格下载方式：智能电子病历→新建病历→知情同意书→通用模板《自费药品、贵重药品、高值医用耗材使用知情同意记录单》→填写协议模板并打印→存于病历中备查
三、系统自动提醒：请临床医师逐条开具医嘱，并根据系统提醒使用目录内诊疗项目。

（备注：拷贝医嘱时不弹出系统提醒）。

自费耗材药品告知书JCI版

住院号：
患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人意见：有关此种药品/检查/耗材需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名：）同意签名
序号自费药品/检查/耗材 பைடு நூலகம்称我同意使用并同意个人承担此种药品/ 检查/材料的费用。
不同意签名
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任医生签名签名日期
YW-BD-0044-001
使用自费药品/检查/医用耗材告知同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人：根据有关规定，下列药品/检查/耗材不属于或者部分不属于基本医疗保险报销范围，因此其费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/检查/耗材。
患者姓名：
性别：
出生年月
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一式二联：一联存病历二联交患者或被授权委托人
科室：主管医生：
病区：

自费药品告知书

自费药品告知书自费药品告知书随着医疗水平的提高和人们对健康意识的不断提高，自费药品作为一种译如日中的购买方式，越来越受到人们的重视。

在购买自费药品时，药品知情同意书（又称自费药品告知书）被视为一种重要的保证。

自费药品知情同意书是一份详细说明，描述了药品的信息和人们需注意的事项。

今天，我们将探讨自费药品知情同意书的内容和意义。

自费药品是指未列入医保目录的药品，一般由病人自己购买和使用。

与医保药品不同的是，自费药品不受国家补助，需要病人自己掏腰包。

因此，在购买自费药品前，人们需要充分了解药品的功效、副作用、禁忌症等相关信息，以确保自己的用药安全。

自费药品知情同意书被视为一份重要的保险。

在其基本内容中，药品的名称、生产商、包装形式、适应症、用药方式、剂量、不良反应、禁忌症、注意事项等都需要详细地描述。

其中，禁忌症和不良反应是最容易被忽视的部分。

禁忌症指的是某些人群或疾病，不能使用该药物；而不良反应是指药物使用后的不良反应，包括头晕、恶心、皮疹、过敏等。

药品描述的完整性和准确性对于病人使用药物起着重要的作用。

购买自费药品需要注意的是，要选择正规的医院和已获得有关部门许可的药店，以避免购买到假冒伪劣药品。

在购买过程中，还需要注意药品的有效期、药品出厂日期、药品标识等信息，以保证药品的使用安全和有效性。

药品知情同意书的签署和保留也是非常重要的。

在签署时，医生或药店的工作人员要认真询问病人的用药习惯和药物反应，以帮助病人选择安全有效的药物。

在药品使用过程中，病人还需保留自费药品告知书，并定期复查和向医生做汇报，以确保药品的工作效果和稳定应用。

总之，自费药品告知书是一种重要的文献，显著影响了病人在药物使用上的选择和正确性。

在购买自费药品前，病人应认真阅读并了解自费药品知情同意书中的内容，并采取适当的措施以保证自己的用药安全。

药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书

药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
科室住院号床号姓名性别年龄
付费类型：（城乡居民医保、职工医保、离休、生育、工伤及其它）单位：元
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！感谢您对我院的信任和支持！
为了让您在住院期间看明白病、花明白钱，对下列基本医疗保险政策规定全部不予支付(自费药品、耗材、诊疗项目等)或限比例支付（单价≥500元的高值耗材、单次剂量药品费用超100元的贵重药品）的医疗服务项目，实行本院知情同意告知制度。

根据您的病情需要，医生拟给您使用下列医疗项目施行诊疗活动，若您同意医生诊疗方案并承担其相关医疗费用，请您签字！
医生签名签名日期年月日
我已知晓上述告知的全部内容。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意告知书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书

住院患者使用自费药品诊疗项目耗材
知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/
诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。

2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。

自费告知书

使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。

使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。

您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。

经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。

自费手术告知书(住院)-范本模板

自费手术告知书(住院)-范本模板尊敬的患者：您好！在您入院接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下告知内容，并在明确理解并同意后，签字确认。

1.手术名称根据医生的诊断结果，您需要进行如下手术治疗：[手术名称]。

2.手术目的该手术的目的是 [手术目的]。

3.风险与效果任何手术都存在一定的风险，包括但不限于以下方面：- 出血：手术可能导致出血，需要进一步处理或输血。

- 感染：术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗。

- 麻醉风险：手术需要使用麻醉，可能引发麻醉相关并发症。

- 瘢痕形成：手术可能导致瘢痕形成，影响外观。

- 长期效果：手术的治疗效果可能需要一段时间才能显现。

4.术前准备在手术之前，您需要满足以下条件：- 检查：按医嘱进行相关检查和评估，并将结果提供给医生。

- 饮食：遵循医生的饮食指导，避免进食禁忌食物。

- 药物：按医嘱停止或调整相关药物使用。

- 停止进食：在手术前指定时间内停止进食和饮水。

5.术后恢复与注意事项手术后，您需要注意以下事项：- 疼痛管理：根据医生的建议服用止痛药并注意疼痛程度，及时就医。

- 伤口护理：根据医生的指导进行伤口护理，避免感染。

- 饮食：在医生的指导下逐渐恢复正常饮食。

- 活动：根据医生的指导逐渐增加身体活动量，避免剧烈运动。

6.费用说明该手术属于自费项目，您需要承担相关费用，包括但不限于手术费、麻醉费、材料费等。

具体费用请咨询财务部门或与我们的工作人员进行确认。

请您确认已充分了解并同意上述内容，并自愿接受相应的医疗服务及费用支付责任。

患者（签字）：________________日期：________________医生（签字）：________________日期：________________本告知书为医患之间的重要合同，双方应当对其内容进行认真阅读和理解。

如有疑问，请及时与我们沟通。

感谢您的配合！请妥善保管本告知书副本。

以上所述内容，本人阅读后已经知悉并同意。

自费耗材告知书

******医院
使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/诊疗项目/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/诊疗项目/材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/材料。

序号自费药品/诊疗项目/医
用耗材
患者、患者家属或患者的法定监
护人、授权委托人意见：
有关此种药品/诊疗项目/材料需
要患者个人承担费用的情况，医
生已经向我们详细告知。

（患者或其授权的亲属在下面签
名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，
并同意个人承
担此种药品/
诊疗项目/材
料的费用。

我不同意使用，
对所发生的一
切后果我自行
承担责任。

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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

医保限制性用药自费告知书

医保限制性用药自费告知书
患者姓名性别年龄科别病案号
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用品/材料，使用该自费品/医用耗材的理由是。

但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。

您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。

特此告知。

使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。

关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。

您此次使用自费药品、耗材费为元（大写）。

我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：我（填"同意不同意字样）使用该药品/材料。

患者签字：签字时间：年月日时分
签字地点：
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：
与患者关系：
代签字原因：
签字时间：年月日时分
签字地点：
本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。

自费药物使用告知书

自费药物使用告知书第一篇：自费药物使用告知书自费药物使用告知书 ___________病员家属：该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。

为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。

所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。

谢谢您的配合。

患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日第二篇：自费告知书附件：三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名：科室：床号：病历号：：您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。

患者（代理人）签字：（如系代理人请注明与患者的关系）年月日第三篇：自费药品告知书自费药品（检查）使用知情告知书患者住院号因病在我科治疗，因病情需要，建议使用药元，特此告知。

该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。

患者或代理人签名（章）：经治医师：日期：品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需第四篇：会场使用条例告知书会场使用条例告知书以下条款适用于借用部门申请在会场开办会议时，需做好活动区域保护的工作。

1、公司级或部门级大型会议、活动等需要借用到总裁办管理的相关会场时，会场内不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等，若因业务开展需要布置会场氛围请与会场管理方联系报备，使用结束后撤除复原。

2、因部门工作需要，借用到总裁办管理的相关会场作为项目办公室时，需提前填写工作联系单递交至总裁办由接待中心经理签字核准并指派人员现场交接后方可使用，会场使用期间不得私自张贴相关宣传资料，氛围营造性贴纸以及乱涂乱画等。

同意使用自费药品告知书

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注：关于药品、耗材等其他告知内容详见具体使用说明书。
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号尊敬的患者、法定Fra bibliotek理人或授权委托人：
根据有关规定，下列/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术
□不属于或者部分不属于医保报销范围，此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术。
□下列药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术可能对您造成较大经济负担。
序号
自费/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术名称
患者、法定代理人或授权委托人意见：上述需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
医生
签字
主管部门负责人签字
签字日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者、法定代理人或授权委托人签字

医保患者住院告知书

基本医疗保险住院患者告知书
我院是日照市基本医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院及时结算，根据日照市医保部门的要求，现将您住院期间应做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：
一、本《告知书》相关内容，您在经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。

二、根据基本医疗保险就医结算流程需求，医院须在病人入院48小时内将患者有关信息上传市医保信息系统。

为此提醒您按规定及时办理。

医院为您代办入、出院、医保备案手续，请您核对您的参保信息，并在住院24小时内及时出具您的《居民身份证》或《社会保障卡》，因您的原因造成的延期登记不予报销责任，医院不予负责。

三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守基本医疗保险有关规定，市医保处将对您的住院情况随时进行稽查核实，如发现您无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。

因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住。

四、为减轻您的个人负担，请告诉您的经治医师在治疗效果相同的情况下，尽量使用基本医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。

经治医师为您使用自费药品或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属，并经签字同意后方可使用。

五、您在医院诊疗过程中，如发现医务人员有违反基本医疗保险规定的行为。

或服务态度不好，可拨打医院医保办电话8338685。

六、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已同意上述规定和要求，医院将存入您的病历中作为依据。

不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公室。

感谢您的信赖和配合，祝您早日康复！
经治医师(签名):
患者或家属（签名）：
年月日。