医院自费药物贵重药物使用告知书
自费药品知情同意书
用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
自费药品知情同意书模版
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
序号
自费药品、治疗费、 床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、 授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/ 材料需要患者个人承担费用的情况, 医生已经向我们详细告知。（患者或其 授权的亲属在此签名）
告知医 护人员 签字
签字 日期
我同意使用，并同意 个人承担此药品/材 料的费用。
我/、同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任。
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄:
病行号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医 疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、 床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗 费、床位费/材料。
自费药品使用告知书
女字旁：奶、妈、姑、妹姓名：性别：年龄：住院号：
例：西瓜长得那么大，那么圆。苹果那么香那么甜。
(2)、鸟蛋凉凉的——凉凉的鸟蛋小路长长的——长长的小路有—无对—错热—冷暖—冷弯—直目前诊断：
现患者病情危重，需要下述药物治疗，但下述药物不属于医保报销范围，费用贵，将导致患者医疗费用增加，且用此药物后患者仍可能病情继续加重，特向家属告知此情况。
药名
使用日期
家பைடு நூலகம்意见
家属签名
医师签名
自费药物使用告知书
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________
日期：___年__月__日
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书医药卫生专业资料暂无评价0人阅读0次下载举报文书
自费药物使用告知书
___________病员家属：
该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
自费用药告知书
乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 甘草酸二胺
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
□一次性使用心电电极
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
□我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
□我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医生签字：
日期：
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：
检 査：
□ 彩超
□ DR
自费Hale Waihona Puke 品：□硫软膏□维生素B12片
□五维甘草那敏胶囊□复方氨酚烷胺片
□复方硫酸软骨素滴眼液□醋酸氣轻松冰片乳膏
□重组人粒细胞刺激因子注射液
□刺五加
□覆盆子
□瓜萎仁
□蒺藜
□鸡冠花□石菖蒲
□藁本
耗 材：
□一次性医用输液瓶口贴□一次性换药包
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医
疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费
药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担
自费药品和医用耗材告知同意书
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年__ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名：_____________。
医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
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我不同意使用
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
自费药品和医用耗材告知同意书
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年 __ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知
我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名：_____________。
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
序 号
自费药品/医用耗材
有关此种药品/材料需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或授权的亲属在相应栏内签名）
医生 签字
我同意使用，并同 我不同意使用，对所
意个人承担此种药 发生的一切后果我自
品/耗材的费用。 行承担责任。
签名 日期
XX街道社区卫生服务中心
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部 分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须 有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。12来自345
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提示： 1、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。 2、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 3、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书我，________________，系本人的法定监护人，本人于____年____月____日入住____________医院，因病情严重需要使用指定的自费药品。
经过全面了解医生对我的病情的解释和建议，我理解并同意以下事项：1. 自费药品信息：我已了解并确认我将使用的自费药品的名称、用途、剂量和服用频率。
2. 知情同意：我知晓使用自费药品的风险和可能出现的副作用，包括但不限于药品可能引发的过敏反应、消化不良、中毒等。
我理解，医生已详细告知我每种药品的可能风险，并根据我个人的病情为我评估了风险与益处的平衡。
3. 自愿选择：我确认在知情的基础上，使用自费药品是我的自愿选择。
医生已明确告知我使用其他费用较低或可报销的药品的可行性，并给予了我选择的权利。
4. 费用承担：我知晓自费药品不在医保范围内，相关费用将由我个人承担。
我同意在药物购买和使用过程中支付全部相关费用，并不向医院申请报销。
5. 药品替代：如自费药品在医疗过程中出现供应短缺或药物质量问题，医生将根据实际情况推荐适当的替代药品。
我同意在医生指导下使用替代药品。
6. 病情变化：我将及时向医生报告任何病情变化，并且理解医生可能需要根据我的病情变化重新评估自费药品的使用情况。
7. 解释说明：我已详细阅读以上内容，并对其中的每一项都有清晰的理解。
我在签署本知情同意书之前向医生提出了所有相关问题，并对医生给出的解释和回答表示满意。
以上是本人自愿签署的病重患者使用自费药品知情同意书，谨此确认。
本人签字：________________日期：____年____月____日本人法定监护人签字（适用于未成年人）：________________ 日期：____年____月____日。
同意使用自费药品告知书
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注：关于药品、耗材等其他告知内容详见具体使用说明书。
姓名
性别
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科室
床号
病案号尊敬的患者、法定Fra bibliotek理人或授权委托人：
根据有关规定，下列/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术
□不属于或者部分不属于医保报销范围，此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术。
□下列药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术可能对您造成较大经济负担。
序号
自费/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术名称
患者、法定代理人或授权委托人意见：上述需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
医生
签字
主管部门负责人签字
签字日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者、法定代理人或授权委托人签字
贵重药品使用告知确认单
沈阳二四五医院贵重药品使用告知确认书
告知日期：年月日
使用科室：管床医师：科室主任：患者姓名：住院号：
药品名称：
生产厂家：
药品规格：
药品数量：
药品价格：
患者本人或授权人签字：
为保证临床患者用药安全，促进合理用药，医院规定临床科室要严格执行贵重药品医患双方确认制度。
贵重药品指片剂每最小零售单位100元及注射剂每最小零售单位1000元以上的药品,在使用上述药品前，医务人员有告知义务，应由患者或其授权人签字确认，特殊情况下紧急使用后应进行补签。
沈阳二四五医院
贵重药品和医用材料医患双方确认制度为保障患者切身利益，保证患者用药用械安全，促进合理用药，医院规定住院科室要严格执行贵重药品和医用材料医患双方确认制度。
贵重药品指口服剂型最小零售单位（片，粒等）20元及以上的药品，注射剂及其他不可拆分的最小零售单位200元及以上的药品,贵重医用材料指最小零售单位500元及以上的医用材料。
在使用上述药品及医用材料前，医务人员有告知义务，应由患者或其授权人签字确认，特殊情况下紧急使用后应进行补签。